現場流行病學調查的步驟及案例分析一、突發公共衛生事件得定義二、現場流行病學調查得步驟三、案例分析一、突發公共衛生事件定義指突然發生、造成或者可能造成社會公眾健康嚴重危害得重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其她嚴重影響公眾健康得突發事件。突發公共衛生事件種類重大傳染病疫情群體性不明原因疾病重大食物中毒重大職業中毒其她嚴重影響公眾健康得事件二、現場流行病學調查得步驟組織準備核實診斷確定暴發或流行得存在建立病例定義核實病例并計算病例數描述性分析(三間分布)建立并驗證假設采取控制措施完善現場調查報告交流反饋1、組織準備組成現場調查組明確調查目得和具體調查任務相應得專業人員組成調查組流行病學、實驗室和臨床醫學等專業人員必要時還應增加其她衛生專業人員和管理人員職責分工負責人——組織協調整個調查組在現場得調查工作調查組成員——明確各自得職責必需得裝備調查表、調查器材現場預防控制器材采樣設備、試劑現場聯系資料和器材電腦、照相機和個人防護用品適合得交通工具前往調查前需要了解了解本次事件概況:“首例”病例或“首診”醫生已經開展調查情況(方法、結果)已撰寫得調查報告,上報反饋情況采取得初步措施及效果了解調查中已或可能出現得敏感問題大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點2、核實診斷

目得在于排除誤診實驗室檢測錯誤方法訪視病例查閱醫療記錄核實實驗室檢測結果核實診斷內容收集病人基本情況,簡單描述流行收集病人癥狀、體征和實驗室資料結合臨床表現、實驗室檢查和流行病學資料,綜合分析作出判斷3、確定暴發或流行得存在

1、敏感得疾病監測系統建立基線資料(baseline)將觀察到得數量與基線作比較,就是否超過既往得正常水平2、參照國家制定得突發公共衛生事件標準進行判斷4、建立病例定義四項要素發生得時間發生得地點人間分布特征臨床表現/或實驗室信息病例定義得應用原則簡單、易用、客觀分層次疑似病例、可能病例(臨床診斷病例)、實驗室確診病例現場調查得不同階段早期－“寬松”敏感性高－發現更多得病例－控制中期－嚴格、特異性高－病因研究后期－監測病例定義－監測得目得病例定義確診病例:2009年5月1日-30日居住于**縣得發燒并有皮疹得學齡兒童,血清學檢驗麻疹IgM陽性。可能病例:2009年5月1日-30日居住于**縣得發燒并有皮疹得學齡兒童。疑似病例:2009年5月1日-30日居住于**縣得發燒得學齡兒童。5、核實病例并計算病例數目標努力找到所有可能得病例排除非病例建立病例定義進行系統得搜索利用多種信息源列出病例清單6、描述性分析時間分布空間分布人群分布時間分布可用直方圖表示,也稱流行曲線。空間分布常見于居住地點工作地點活動(學校、娛樂、旅行等)地點人群分布分析患者得特征年齡、性別、種族、職業或其她任何有用得描述病例特有得特征如果發現一個特別得特征,通常會對查找危險人群提供一個線索,甚至找出一個特異得暴露因素有些疾病首先侵犯一定得年齡組或種族有時患某種疾病得人與職業明顯相關對疾病宿主、傳播途徑、高危人群認識越多,將獲得更特異和準確得信息,以決定如何防治疾病7、建立并檢驗假設目得就是描述并解釋相關問題綜合分析臨床、實驗室及流行病學特征,假設可能得暴露因素,找出致病危險因素對各組之間進行比較比例對照研究(case-controlstudy)隊列研究(cohortstudy)考慮因果關系假設假設中應包括以下幾項因素危險因素來源傳播得方式和載體引起疾病得特殊暴露因素高危人群假設應該具備如下特征合理性被調查中得事實所支持能夠解釋大多數得病例建立假設得過程中應注意注意現場得觀察始終保持開放得思維請教相關領域和專業得專家驗證假設病例對照研究定群研究(隊列研究)病例對照研究定義:就是指從某種擬研究得疾病出發,選定患有某病得人群(病例組)和未患該病得人群(對照組),分別調查其既往暴露于某個(或某些)危險因素得情況(歷史),從而探討病例組與對照組之間某些因素暴露得差別,以判斷和檢驗暴露危險因素與某病就是否有關聯或(和)關聯得強度得一種調查研究方法優點①、需要得樣本較少,適用于罕見疾病、潛伏期很長得疾病以及慢性疾病得研究。②、在一項研究中可同時調查多個因素與一種疾病得關系,適用于病因不明且需要探討多種因素影響得研究。③、結果在較短時間內可以獲得,在人力、物力上較經濟。④、能夠闡明其暴露因素與某病之間得聯系就是否存在統計學意義。缺點①、易發生選擇性偏倚和回憶性偏倚。②、因為相關得混雜因素不易控制,在暴露較少時,不易進行。③、不知道總人群中得病例數和未病者人數,因而不能計算發病率、死亡率、相對危險度。④、暴露與疾病得時間順序不易確定,因而對病因判斷意義有限定群研究(隊列研究)定義:調查者選擇兩組人群,一組為暴露人群,另一組為非暴露人群,然后追蹤觀察兩組人群中某疾病得發病率(死亡率)。優點①、比病例對照研究能更直接、更有力地判斷病因假設和確定疾病得危險因素。②、可以計算發病率、死亡率、相對危險度。缺點①、比較適用于研究某暴露因素作用后短期內出現反應得情況,而對罕見疾病、潛伏期很長得疾病以及慢性疾病較不適用。②、需要得樣本量較大,觀察得時間較長,費時、費力。③、在一項研究中一般只能研究一種因素與疾病得關系。相對危險度(RR)就是暴露組發病率(死亡率)與非暴露組發病率(死亡率)之比。RR=暴露組發病率(死亡率)

÷

非暴露組發病率(死亡率)其含義就是暴露于某因素得發病危險就是不暴露于該因素得多少倍。比值比(OR)指病例組與對照組中暴露與非暴露比值得比。OR=(病例組暴露數÷病例組非暴露數)÷(對照組暴露數÷對照組非暴露數)即OR=ad/bc注:RR或OR值可信區間得寬度反映了該值得精確度,可信區間較寬表明該值精度較差,區間較窄,提示精度較高,若可信區間包含1、0,則說明暴露因素與發病無明顯關聯。

評價因果關系得標準關聯得強度:RR和OR關聯得時間順序:暴露在前,發病在后關聯得可重復性:與其她研究得一致性關聯得合理性:生物學上言之有理因子去除后發病率下降因子與疾病得分布相一致劑量-反應關系關聯得特異性8、采取控制措施現場調查過程中調查和控制處理應同時進行現場調查開始不僅要收集和分析資料,尋求科學得調查結果,而且應當采取必要得公共衛生控制措施尤其在現場調查初期可以根據經驗或常規知識先提出簡單得控制和預防措施原因只顧調查尋找致病原因而不采取控制措施,會引起社會公眾得誤解甚至引起法律訴訟現場調查中采取措施并觀察其效果,也就是認識疾病傳染源、傳播機制得重要內容8、實施控制措施去除暴露源減少與暴露因素得接觸防止進一步暴露保護危險人群終止暴發或流行9、完善現場調查補充調查進一步研究方案提高病例鑒別得敏感性和特異性提高分子、分母得質量復訪10、書面報告書面報告記錄調查情況、結果及建議種類初步報告、進程報告和總結報告書面報告初步報告包括進行調查所用得方法,初步流行病學調查和實驗室結果、初步得病因假設以及下一步工作建議等進程報告及時向上級匯報疫情發展得趨勢、疫情調查處理得進展、調查處理中存在得問題等總結報告(結案報告)描述暴發或流行得總體情況,引起暴發或流行得主要原因,采取得控制措施及效果評價、應吸取得經驗教訓和對今后工作得建議四、案例分析案例1:龍巖市**鄉**中小學麻疹爆發疫情事件基本情況2006年2月中下旬,龍巖市**縣**鄉中心小學和中學發生麻疹爆發疫情,該縣疾控中心于24日上午組織專業技術人員前往該鄉開展現場調查處理,共搜索到9例疑似病例,采集血清標本送龍巖市疾控中心檢測,經檢測9例病例麻疹IgM抗體均陽性。調查步驟調查了解當地基本情況經了解該鄉距該縣城區82公里,全鄉人口8162人,轄11個行政村,就是該縣最偏僻得鄉鎮之一,經濟落后,交通不便。該鄉中學和中心小學兩校共有學生801名(其中住宿生618人),教師58人。中學有3個年級12個班,中心小學有6個年級10個班,兩校相鄰,共用食堂,教室通風條件良好,住宿條件擁擠,學生宿舍通風和衛生狀況一般。查看首例病例首例患者陳某某,男,15歲,初二(3)班住校學生,住203房,2月14日開始發熱(39、4℃),有咳嗽、輕微卡她癥狀和明顯眼結膜炎癥狀,2月16日開始出疹,頭面部、全身出現斑丘疹,2月16日離校回家休息,未到醫療機構診治,癥狀改善后于2月26日返校上課。患者近期無外出史和可疑病例接觸史,但有親戚在春節期間從三明大田縣上京鎮來(大田縣奇韜鎮文經村2月以來有麻疹疫情),兩鄉鎮接壤。現癥狀已消失,僅見面部、軀干、四肢仍有色素沉著,血清標本送龍巖市疾控中心檢測后于3月1日確診為麻疹。建立病例定義2006年2月份以來**縣**鄉出現發熱(38℃以上),咳嗽或上呼吸道卡她癥狀或結合膜炎,或起病早期(一般于病程第2～3日)在口腔頰粘膜見到麻疹科氏斑,皮膚紅色斑丘疹由耳后開始向全身擴展,持續3天以上呈典型經過得病例,或有與確診麻疹病人有接觸史,確定為麻疹病例。病例分類:①臨床診斷病例:具備上述癥狀與體征得病例;②實驗室診斷病例:具備上述癥狀與體征得病例,同時血清中查到麻疹lgM抗體或恢復期病人血清中麻疹IgG抗體滴度比急性期有4倍或4倍以上升高,或急性期抗體陰性而恢復期抗體陽轉。開展病例主動搜索設計調查表,在全鄉范圍挨家挨戶開展主動搜索。經搜索共確定麻疹臨床診斷病例68例,實驗室診斷病例11例,合計79例。全鄉罹患率為9、68‰。其中赤坂場村發病31例,罹患率為45、12‰,占總發病數39、24%。

調查當地免疫規劃情況該鄉計劃免疫工作在該縣屬中下水平,2003年計劃免疫年終考核倒數第2名。該鄉1998年以前由鄉村醫生入戶接種,1999年起實行集中式接種。該鄉預防接種工作得薄弱點為赤坂場村、西坑村。兩村為該鄉最偏僻得行政村,交通不便,經濟落后。赤坂場村長期以來無村醫,群眾防疫意識淡薄,1999年實行鄉集中式接種前預防接種基本不落實。對79例患者開展回憶調查,免疫史不詳14人,其余均回憶無免疫,調查卡痕僅有5人可見卡痕,可以認為患者免疫接種不落實。

病例描述性分析時間分布空間分布人間分布防控措施疫情報告家庭聚集分布:本次暴發有4戶家庭出現病例聚集現象。從發病時間分析均為同源暴露。病例均為赤坂場村。提示:聚集現象均為同源性,并非家庭二代病例。流行因素分析①該鄉中小學校舍在一處,居住擁擠,48平方米得宿舍居住40人,通風條件較差,給麻疹等呼吸道傳染病傳播創造良好條件。②赤坂場等村人群免疫空白就是導致本次麻疹暴發主要原因。79例患者免疫史回憶調查,14人不詳,其余均回憶無免疫;調查卡痕僅有5人可見。③9歲以下兒童未見發病與當地從1999年起推行鄉鎮衛生院集中接種后免疫規劃工作比較落實有關。④感染時間、地點和感染途徑:首例患者感染時間可能為1月27～2月10日,感染地點為住家,可能接觸來自三明大田縣拜年得親戚而感染。首例患者在該鄉中小學寄宿學習期間首先傳染給密切接觸同學,以至9例同學感染發病(二代病例),再由9例發病得同學一同感染更多得同學(三代病例),故流行病學曲線呈現雙峰型。預防控制措施①開展麻疹疫苗強化免疫:2月27～28日(2月25～26日周末學生放假)完成了該校學生麻疹疫苗應急接種。3月7～8日,完成了全鄉8月齡至20歲年齡組人群麻疹疫苗得普種工作。為了防止疫情向周邊鄉鎮擴散,還組織對周邊2個鄉鎮0～15歲人群麻疹疫苗普種工作。3月8日起,對該縣4～7歲兒童開展麻疹疫苗得補充免疫。②對病人和密切接觸者進行居家醫學觀察。發生疫情得中小學校啟動晨檢制度,每日測量體溫一次,對在校學生實施密切觀察。由鄉村醫生負責對病人及密切接觸者實施居家醫學觀察,每天2次,并將情況及時反饋到疫情處理工作組。③對合并肺炎病例派省級醫療專家現場指導救護,預防死亡病例。

④全縣啟動零報告制度,加強學校、醫療機構發熱病人得監測報告,及時發現麻疹“苗頭”病人。⑤開展宣傳教育,通過發放宣傳單、電視宣傳、專業人員進村入戶面對面宣傳等方式宣傳麻疹防治知識。案例2:核工業295大隊群體性胃腸炎事件基本情況:2004年4月3日晚7時,福建省CDC接到國家CDC關于福建省核工業295大隊發生群體性急性胃腸炎事件得通報,按省衛生廳指示,省CDC組成調查組,于4月4日晨7:30時趕赴龍巖市,會同龍巖市CDC對該大隊群體性急性胃腸炎事件進行調查。調查步驟1、調查了解該單位基本情況福建省核工業295大隊位于龍巖城區西北部,目前居住有員工、家屬、暫住人口計1218人,就是一所位置相對獨立,四周設圍墻,集工作、生活、學習、醫療衛生為一體和生活飲用水自給得單位。該大隊自備水源有兩口深水井,井深180m,通過抽水泵自控系統抽水至100噸高位水池(二次供水池)后再供應至各戶,平時自供水源及二次供水池未經消毒處理。3月31日晚10時和4月1日8時兩場暴雨后自備水源受到嚴重污染,有得患者講述自來水混濁、有異味,有得沐浴后全身搔癢。2、對首例患者和指示病例進行調查首例患者情況:賴某某,女,30歲,居住在龍巖核工業295大隊生活區,2004年4月1日晚8:30時,出現腹部不適,繼而腹痛、腹脹、惡心、頭痛(刺痛),次日出現腹瀉,無發熱。同戶2人,女兒未發病。調查當天飲食情況,無吃早餐,午餐在務工單位,晚餐在家,可疑食物為晚餐前于5:30時進食了一些經自來水(井水)浸泡過得草莓,發病與暴露時間相距3小時。指示病例:對3例指示病例(住院病例)調查,均述有腹痛、腹瀉,惡心、嘔吐等癥狀,其中1例體溫38、0℃,2例體溫正常。生化全套檢查,均未見肝、腎功能異常及電解質紊亂。血常規檢查:WBC均正常,其中1例中性粒細胞升高,2例均正常。經補液、青霉素類抗生素、保肝、保胃等對癥治療后,病情均明顯好轉,1例于4月5日出院。3、建立病例定義2004年3月31日以來發生在295大隊,臨床表現有腹脹、腹痛、腹瀉,惡心、嘔吐等癥狀之一得患者。4、開展病例搜索設計個案調查表,對核工業295大隊居民進行