北京市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)

門診實時結(jié)算HIS改造

接口規(guī)范

（V2.00版）

首都信息發(fā)展股份有限公司

2013年11月

目錄

第一部分概述.........................................................5

1引言.........................................5

1.1編寫目的....................................5

1.2版本變更內(nèi)容...............................5

2門診內(nèi)嵌式改造接口規(guī)范.....................-........................................7

2.1接口模式說明...............................7

3名詞解釋....................................-........................................8

第二部分業(yè)務流程...................................................10

1目錄對照流程m

2費用處理流程概要...........................10

3費用上傳和對賬流程.........................-.......................................12

4費用申報流程................................12

5業(yè)務流程詳解.......................................................................12

5.1醫(yī)保門診掛號................................-............................12

5.2醫(yī)保普通門急診結(jié)算.........................13

5.3收據(jù)重打....................................-............................14

5.4門急診退費..................................-............................15

5.5門診轉(zhuǎn)診....................................15

5.6HIS系統(tǒng)與醫(yī)保代理服務器對賬流程...........15

5.7關于門診數(shù)據(jù)上傳...........................15

5.8關于門診發(fā)票................................16

5.9關于盈利性醫(yī)院改造.........................17

5.10關于費用明細與交易金額進位問題............-............................17

5.11意外情況處理................................17

6改造流程中需要特別注意的問題...............18

第三部分接口文件...................................................24

1約定........................................24

1.1記錄形式....................................24

2數(shù)據(jù)接口內(nèi)容.......................................................................24

3數(shù)據(jù)接口文件格式...........................25

3.1目錄對照導入文件............................25

3.2導入日志文件................................26

3.3目錄對照導出文件.........................................................27

3.4字典導出文件................................27

3.5門診結(jié)算交易信息導出文件...................28

3.6門診結(jié)算明細信息導出文件...................33

3.7門診診斷信息導出文件.......................34

第四部分接口函數(shù)...................................................36

1接口函數(shù)概述...............................-........................................36

1.1應用環(huán)境....................................36

1.2約定........................................36

2函數(shù)分類....................................36

3函數(shù)洞用通用流程...........................-.......................................38

4函數(shù)內(nèi)容....................................-.......................................39

4.1公用函數(shù)....................................-............................39

4.2門診實時結(jié)算交易對象的方法................-............................39

4.3查詢類方法..................................57

4.4門診實時結(jié)算交易對象的方法［工傷保險專用】.............................61

5函數(shù)報錯信息...............................-........................................77

5.1客戶端報錯信息...........................................................77

5.2服務端報錯信息..........................................錯誤!未定義書簽。

第五部分附錄........................................................93

1附錄一數(shù)據(jù)字典............................93

1.1劑型AKA070...................................................................,.........................................................93

1.2用藥頻次BKC229..........................................................96

1.3醫(yī)療參保人員類別AKC021..........................................-.........................................................97

1.4收費等級BKE006...........................................................98

1.5就診科別BKC053..........................................................98

1.6性別AAC004..................................................................100

1.7收費類別AKA063...........................................................-.......................................................100

1.8北京市社會保險險種類型BAE059...........................-.......................................................102

1.9醫(yī)療類別AKA130..........................................................102

1.10門診收據(jù)分類................................102

1.11門診收據(jù)分類【2013年新版】...............103

1.12社區(qū)慢性病病種分類BKC327.................................-...................................................103

2附錄二工傷保險門診實時結(jié)算改造說明...........................................104

2.1接口調(diào)用原則..............................104

2.2相關業(yè)務及系統(tǒng)實現(xiàn).......................-.........................106

2.3特殊情況處理..............................112

第一部分概述

1引言

1.1編寫目的

?制定統(tǒng)一的北京市基本醫(yī)療保險門診實時結(jié)算系統(tǒng)與HIS接口規(guī)范，所有醫(yī)保結(jié)算都需要遵循。

?指導HIS廠商在醫(yī)保統(tǒng)一規(guī)范、標準和要求下，改造HIS接口系統(tǒng)，為HIS開發(fā)、調(diào)試提供參考，使HIS

接口改造順利進行，盡快達到醫(yī)保門診實時結(jié)算的要求.

?本規(guī)范作為北京市基本醫(yī)療保險門診實時結(jié)算HIS接口改造進行醫(yī)保結(jié)算驗收的依據(jù)之二

?首都信息發(fā)展股份有限公司為定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)院端組件。

1.2版本變更內(nèi)容

?HIS接口規(guī)范V2.00的版本比VI.10的版本進行了以下的更新：

■在醫(yī)保費用分解及工傷費用分解函數(shù)輸入?yún)?shù)的費用信息中增加“藥品批準文號”數(shù)據(jù)項；

■增加了處方信息、診斷信息、費用信息間關聯(lián)的警告性檢驗詳細說明：#改造流程中需要特別注意何

問一：#報錯信息（改造說明詳見附錄三門診持卡結(jié)算掛號信息綁定改造說明）：

■增加對“藥品批準文號”進行警告性檢驗的詳細說明：柝攵造流程中需要特別注意的問題：#報借信息:

■對于門診持卡結(jié)于各函數(shù)調(diào)用后的相關警告錯誤信息進行了捺理整合（詳見笫四部分接「1函數(shù)5函

數(shù)報錯信息）

?HIS接口規(guī)范VI.10的版本比VI.9的版本進行了以下的更新：

■在醫(yī)保費用分解及工傷費用分解函數(shù)輸入的處方信息中增加掛號“掛號交易流水號”、“單據(jù)類型”字

段；

■在區(qū)保費用分解及工傷費用分解函數(shù)輸入的處方信息中，將“處方日期”的數(shù)據(jù)類型變更為“日期時

間里”，并變更處方日期的填寫規(guī)則；

■增加“掛號接診信息導入文件”（改造說明詳見一錄四門診掛號爽約信息上傳改造說明）:

?H1S接口規(guī)范VI.9的版本比VI.8的版本進行了以下的更新：

■根據(jù)工傷保險的業(yè)務需要，調(diào)整#獲取個人信息【GetPersonlnfoInjurv】輸出參數(shù)中“負傷經(jīng)過”、

“認定部位/職業(yè)病名稱”的字段長度：

?HIS接口規(guī)范VI.8的版本比VI.7的版本進行了以下的更新：

■力獲取個人信息的“在院信息”中增加了“生育住院、工傷住院”狀態(tài)：

■配合2013年新版門診發(fā)票啟動作以下變更：

工在#門診結(jié)算交易信息導出文件中增加“新單據(jù)分類匯總信息”：

工增加收據(jù)打卬函數(shù),用于打印及重打門診票據(jù)；

4同時去除#門診交易確認函數(shù)的票據(jù)打印功能:

工廢止原有的收據(jù)重打接口函數(shù):

4并費用分解的輸出部分增加“新單據(jù)分類匯總信息(medicatalog2013)：原有的I口版分類信息維

續(xù)保留；

4#初始化PB6輸入輸出格式部分增加了式據(jù)打印的漢字信息

■配合新增的工傷費用持卡結(jié)算業(yè)務作以下變更：

』#初始化PB6輸入輸出格式部分姻加了工傷業(yè)務特有的漢字信息:

』增加門診實時結(jié)算交易對象的方法【工傷保險專用】,包括獲取個人信息、費用分解、門診交易

確認、退費分解四個接口函數(shù):其中門診交易確認函數(shù)不具備票據(jù)打印功能,需要打印或重打工

工傷門診發(fā)票時，調(diào)用公用的收據(jù)打印即可。

』增加中附錄二工傷保險門診實時結(jié)算改造說明.

?HIS接口規(guī)范VI.7的版本比VI.6的版本進行了以下的更新：

■修訂了“費用分解”函數(shù)的“費用明細”輸入?yún)?shù)的“代開藥”、“備注”、“生育費用”等標識性字段

的字段名稱：#費用分解:

■增加對“處方日期”進行警告性檢驗的詳細說明：，改造流程中需要特別注意的問題；^H務端報錯信

息

■增加T基于“超轉(zhuǎn)人員”的數(shù)據(jù)字典項:#北京市社會呆險險種類型BAE059：*醫(yī)療參保人員類別AKC021

?HIS接口規(guī)范VI.6的版本比VI.5的版本進行了以下的更新：

■費用明細中的“數(shù)5r允許出現(xiàn)小數(shù)：#門診結(jié)算明細信息導出文件:胃費用分解;#退費分解

?HIS接口規(guī)范VI.5的版本比VI.4的版本進行了以下的更新：

■增加對藥品收費明細及相應的診斷信息進行警告性檢驗的詳細說明：#改造流程中需要特別注恚的何

贄#一務端報錯信息

?HIS接口規(guī)范VI.4的版本比VI.3的版本進行了以下的更新：

■用藥頻次BKC229字典進行了修訂

■升就診科別BKC053字典進行了修訂

■費用分解接U函數(shù)的輸入?yún)?shù),處方信息中增加了代開藥標識、備注；費用明細中增加了生育費用標

識【本次增加的內(nèi)容，悠院可根據(jù)本院情況決定是否使用，如否，則可以不改造現(xiàn)行接口，且不影響

門診結(jié)算業(yè)務】

■調(diào)整了特需診療費的結(jié)算業(yè)務要求一掛號)。

■增加了門診斷信息導出文件#門診診斷信息導出文件

?HIS接口規(guī)范VI.3的版本比VI.2的版本進行了以下的更新：

■劑里【AKA070】字典進行了修訂

■醫(yī)療參保人員類別［AKC021］字典進行了修訂

■門診結(jié)算交易信息導出文件中增加r公費醫(yī)療支付信息,供醫(yī)院使用：如醫(yī)院使用原接口，則此類人

員的基金補助金額合并到“補充保險支付金額字段”

?HIS接口規(guī)范VI.2的版本比VI.1的版本進行了一下的更新：

■由于發(fā)票格式發(fā)生變化，發(fā)票明細由原來的16條變更為10條,部分HIS需要判斷該數(shù)量打印明細的,

需要進行修改；

■用法（用藥頻次）BKC229字典進行了修訂，詳見附錄內(nèi)容（第59頁）

■針對HIS傳入內(nèi)容加強了校驗：

?Divide傳入內(nèi)容增加了校驗，詳見相關內(nèi)容（笫34頁）

?HIS接口規(guī)范VI.1的版本比VI.0的版本進行了以下的更新：

■門診實時結(jié)算費用分解中增加了“收跛員”信息。

?支持在門診票據(jù)中打印收費員的姓名或者工號，也可以為空。

?修訂了費用分解Divide和退費分解RefundmentDivide。其中對于退費分解必須增加一個入口參

數(shù),無法與原函數(shù)兼容。

?票據(jù)重打的時候仍然打印原收據(jù)的收費員信息，不需要重新傳收費員信息。

■診斷名稱字段長度改為41個漢字，病歷信息字段長度改為400個漢字。

2門診內(nèi)嵌式改造接口規(guī)范

2.1接口模式說明

北京市基本醫(yī)疔保險信息系統(tǒng)醫(yī)院端組件提供了一組軟件模塊一一“核心組件”（API）,HIS通過調(diào)用核心組件

實現(xiàn)北京市基本醫(yī)療保險門診實時結(jié)算的各項功能，包括持卡人身份認證，門診實時結(jié)算，門診退費等各項功能。

對于門診實時結(jié)算所用到的支持性的功能，如醫(yī)保目錄對照、門診結(jié)算費用對賬與申報等功能仍放在醫(yī)院端組

件中，提供醫(yī)睨型用；這部分內(nèi)容HIS不需要進行改造。對于正在進行門診數(shù)據(jù)上傳的醫(yī)院可以繼續(xù)使用其三大目

錄對照的結(jié)果。

系統(tǒng)構(gòu)架圖：

II

會用對策和

*報缺

北京醫(yī)保醫(yī)院墻組件

3名詞解釋

社保卡：根據(jù)勞動部的規(guī)范，發(fā)放的社會保障卡。

社保卡卡號：社保卡的卡片號碼，12位長，其生成規(guī)則如下：社保卡卡號為12位數(shù)字和字母組成，“9位身份

編碼”+“1位卡片發(fā)行版本號”+“1位補換卡標識”+“1位校驗位”組成。其中“9位身份編碼”對于醫(yī)保參俁

人來說是唯一的，醫(yī)院可以使用其作為院內(nèi)的身份ID,在一定程度上可以替代醫(yī)保患者院內(nèi)卡使用。

醫(yī)保應用號：12位長，其生成規(guī)則如下：醫(yī)保應用號為12位數(shù)字和字母組成，”9位身份編碼”+“2位補換

手冊序號”+“S”組成。

社會保障號碼：根據(jù)勞動部規(guī)范，公民身份號碼即為公民的社會保障號碼。

公民身份號嗎：公安部門為中國公民頒發(fā)的公民身份號碼，原則上是每個人唯一，但系統(tǒng)建設過程中發(fā)現(xiàn)有承

復的.

激活：卡片的發(fā)放是一個系統(tǒng)外的過程，這個過程需要一個相對較長的時間，在發(fā)放過程中個人的業(yè)務信息可

能出現(xiàn)變化，為了保證業(yè)務信息的準確，同時考慮發(fā)放到位情況，必須通過卡片應用激活來處理,系統(tǒng)在應用激活

后確保開通應用為業(yè)務.

門診應用激活：當參保人拿到社保卡后，在進行第一次門診持卡結(jié)算的業(yè)務時，系統(tǒng)必須聯(lián)網(wǎng)激活，同時從系

統(tǒng)后臺取得該參保人的門診年度待遇累計信息,并將結(jié)算后的待理信息寫入卡片中,以確保卡片實時結(jié)算的開通便

用。對于門診應用激活需要同時在卡片和后臺系統(tǒng)中記錄信息，以保證卡片離線結(jié)算以及后臺判斷持卡手工報銷的

正常使用.如果在第一次門診持卡結(jié)算時無法聯(lián)網(wǎng)，將無法進行激活操作，系統(tǒng)將按照不在待遇紅名單中處理，由

個人全額墊付事后手工報銷,待下次結(jié)算時具備聯(lián)網(wǎng)條件后再次進行激活操作。

醫(yī)院端組件：由首信公司提供，供醫(yī)院使用完成醫(yī)保業(yè)務的應用系統(tǒng)。包括醫(yī)院端業(yè)務組件和核心組件。

醫(yī)院端業(yè)務組件：昧院端組件中，用于完成住院業(yè)務和門診實時結(jié)算中基礎信息維護，申報等業(yè)務的應用系統(tǒng),

是原仃醫(yī)院端外掛接I」系統(tǒng)的升級和擴展。

醫(yī)院端核心杷件：醫(yī)院端組件中，提供給HIS改造時調(diào)用，實現(xiàn)門診實時結(jié)算功能的?組API集合。

第二部分業(yè)務流程

1目錄對照流程

對于門診實時結(jié)算，三大目錄對照的模式?jīng)]有調(diào)整，仍然采月由HIS導出收費字典,在醫(yī)院端業(yè)務組件中完成

對照，并將對照后的結(jié)果導出返回HIS系統(tǒng)。對于已經(jīng)完成住院改造和門診數(shù)據(jù)上傳改造的HIS系統(tǒng)，這部分可以

維續(xù)沿用.對于系統(tǒng)運行過程中，必須注意下列幾點。

1.三大目錄對照工作必須在醫(yī)院端業(yè)務組件中完成

2.HIS將本院藥品、診療項目、服務設施項目以文本文件的形式導出

3.醫(yī)院端業(yè)務組件導入HIS導出的文件，并根據(jù)藥品名稱進行自動目錄對照

4.導入的診療和服務設施項目可以手工進行目錄對照

5.對照完畢后將藥品、診療項目、服務項目以文本文件的形式導出

6.HIS將對照后的信息導入，并根據(jù)此目錄對照信息進行費用導出

7.系統(tǒng)運行期間，醫(yī)院的收費字典調(diào)整后，要及時進行三大目錄對照和維護工作,沒有時照的藥品和收

費項目無法進行醫(yī)保費用分解

2費用處理流程概要

1.醫(yī)院收費處操作員使用HIS系統(tǒng)，首先可以通過調(diào)用核心組件的【獲取個人信息】獲得卡內(nèi)的參保人的實

名信息及待遇狀況，如果該卡為掛失狀態(tài)，則返回相應的錯誤編碼.

2.使用HIS系統(tǒng)錄入處方以及項目明細信息進行劃價，需要注意的是使用醫(yī)生工作站的必須結(jié)合醫(yī)院藥品信

息采集藥品的規(guī)格、單位、數(shù)量以及用藥天數(shù)，同時采案科室信息、醫(yī)生信息、診斷信息以及病歷信息：

沒有使用醫(yī)生丁作站的可以只采袈收蹤相關項目名稱、總價、數(shù)量等信息.但也必須采鬼科室和醫(yī)生信息，

3.完成明細錄入后，通過調(diào)用核心組件的【費用分解】完成醫(yī)保費用的分解過程，在此過程中需要完成參俁

人待遇劃斷,醫(yī)保三大目錄審核以及醫(yī)保費用分解等操作,最后將醫(yī)保分解結(jié)果返回給HIS系統(tǒng),由HIS

負責顯示給操作員，操作員必須與參保人進行核實。

4,完成與參保人核實后，通過調(diào)用核心組件的【門診交易確認】完成醫(yī)保實時結(jié)算以及個人帳戶支付.同時

將結(jié)算信息寫入?yún)⒈Ｈ松绫？ǎ⒋蛴♂t(yī)保專用門診收羽和明細。

5.為了便于HIS將社保卡與院內(nèi)病人管理系統(tǒng)進行結(jié)合，核心組件特提供一個【讀取卡內(nèi)個人基本信息】功

能，HIS系統(tǒng)可以調(diào)用該功能，杳詢參保人個人基本信息。

需要進行門診退費業(yè)務操作時，要求必須通過社保卡獲取參保人的【獲取個人信息】通過門診收據(jù)上的門診

結(jié)算交易流水號調(diào)用【退費分解】功能,查詢出原交易的情況以及退費金額返回給HIS系統(tǒng)，完成門診收據(jù)核對以

及與參保人確認退費后，調(diào)用【門診交易確認】功能.完成退費，同時將退費交易的結(jié)果寫入卡片，并打印相應的

門診退費單據(jù)。

業(yè)務流程圖如下:

醫(yī)保門診實時結(jié)葩

掛號及劃價收費門診堤費

3費用上傳和對賬流程

1.完成日常的門診實時結(jié)算后，必須將門診實時結(jié)算的相關信息進行上傳和對賬。

2.上傳和付賬的操作由醫(yī)院的醫(yī)保操作人員在醫(yī)院端業(yè)務退件中完成，

3.完成上傳后，醫(yī)保后臺系統(tǒng)會將上傳入庫信息反饋給醫(yī)院端業(yè)務組件，由醫(yī)院的醫(yī)保人員通過醫(yī)院端業(yè)務

組件查看上傳情況，并進行對賬處理.

4費用申報流程

1.完成日常費用上傳和對賬后，可以進行費用申報，由醫(yī)院醫(yī)保操作人員在醫(yī)院端業(yè)務組件中完成費用申報

操作。

2.對于正常完成對賬的信息才可以進行申報，申報時生成申報批號，并可以打印費用申報單。

3,每天最多只能進行一次費用申報。

5業(yè)務流程詳解

5.1醫(yī)保門診掛號

門診診療費用于醫(yī)保報銷范圍，結(jié)算模式如下：

?HIS改造時需要在掛號確認的同時，完成門診診療費的結(jié)算（詳見普通門急診結(jié)算），掛號操作員根據(jù)系

統(tǒng)的提示收取忠者相應的現(xiàn)金，并給出具相應的定額發(fā)票。

?對于醫(yī)保系統(tǒng)來說，門診掛號與普通結(jié)算的區(qū)別是醫(yī)療類別不同，包括普通掛號和急診掛號。

?掛號不打印票據(jù),故沒有門診票據(jù)號。［啟用2013年新版發(fā)票后,門診掛號也要打印門診收費單據(jù),因此

也應提供門診票據(jù)號］

?掛號交易的交易明細中應當包括門診診療費（或醫(yī)事服務費），門診診療費應當根據(jù)醫(yī)院級別使用三級、

二級、一級和社區(qū)門診診療費：

?對于特需門診，結(jié)算掛號費用時,費用明細中包括掛號費和特需門診診療費即可，不再要求必須有單價為

零的普通門診診療費：【掛號費，可不收］

?對于簡易門診，為了實現(xiàn)醫(yī)保中心對于就診人次的統(tǒng)計工作，以及同時滿足醫(yī)院費用結(jié)算的要求，要求在

費用明細中，也應當包括一條單價為零數(shù)量為1的門診診療費，即簡易門診的費用明細為：掛號費和單位

為零的門診診療費。

?退號操作時，首先【讀取卡內(nèi)個人基本信息】，通過患者身份標識，在HIS系統(tǒng)中檢索掛號信息，并使用

交易流水號完成退號操作（詳見門急診退費），

醫(yī)保患者門診就醫(yī).要求出示社保卡，院內(nèi)HIS系統(tǒng)可以采矣（【讀取卡內(nèi)個人基本信息】J掃描社保卡卡號】.

【錄入社保卡卡號】）社保卡卡號，作為患者院內(nèi)的唯ID,完成院內(nèi)的業(yè)務流程。

5.2醫(yī)保普通門急診結(jié)算

1.將患者社保K插入讀R器,

2.醫(yī)院收費處操作員使用HIS系統(tǒng)，首先通過【獲取個人信息】獲得參保人基本信息和醫(yī)保相關信息.

?社保卡卡號：對于前9位，可以在院內(nèi)作為個人身份ID使用。

?醫(yī)保應用號：共12位長，前9位為個人唯一代碼，第10位和第11為補換手冊序號，末尾“S”。

?轉(zhuǎn)診醫(yī)浣編碼：根據(jù)醫(yī)保門診轉(zhuǎn)診政策規(guī)定，進行門診傳診時使用，視為個人醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，進行門

診就診，

?轉(zhuǎn)診時混：根據(jù)醫(yī)保門診轉(zhuǎn)診政策規(guī)定，進行門診轉(zhuǎn)診時使川，在此時限內(nèi)可以視為個人醫(yī)保定點醫(yī)療機

構(gòu)，進行門診就診.

?險種類型：參保人當前的隆種類型.

?預提人民標識：退休人員的預提標識.

?軍殘等級：軍殘人員報銷的等級

?在院標識：醫(yī)保對于住院期間不允許發(fā)生外院費用，當醫(yī)保住院辭記時，醫(yī)保醫(yī)院端系統(tǒng)在卡內(nèi)改寫“右

院標識”，供門診判斷使用。如果在院標識為1（在院）,門診實時結(jié)算流程中斷。

?參保人員類別：用丁?區(qū)分在職和退休人員，相應的結(jié)算的起付線和報銷比例不同.

?是否在紅名單：系統(tǒng)判斷是否享受門診結(jié)算待遇“如果醫(yī)保專網(wǎng)通暢.從系統(tǒng)后臺獲取，如果醫(yī)保專網(wǎng)不

通，則，艮據(jù)醫(yī)院代理服務器上的本地紅名單進行判斷對「代理服務器上的本地紅名單需要每天更新，如果

24小時沒有更新的，稱之為“過期紅名單對于過期紅名單仍然允許延期使用24小時，在系統(tǒng)延期便

用期間要求醫(yī)院盡快通過醫(yī)保專網(wǎng)或其他相應手段更新代理服務器上的本地紅名單，是否使用本地紅名單

進行了待遇判斷通過錯誤警告信息返回。

?是否本人定點醫(yī)院：如果醫(yī)保專網(wǎng)通暢，系統(tǒng)判斷是否本人定點醫(yī)院，如果醫(yī)保專網(wǎng)不通，系統(tǒng)默認該醫(yī)

院為參保人本人定點醫(yī)院。0：本地紅名單，默認為本人定點醫(yī)院：1：是本人定點醫(yī)院、A類醫(yī)院、專科

醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院：2：不是本人定點醫(yī)院3：轉(zhuǎn)診醫(yī)院。

?是否本人慢病定點醫(yī)院：true：本人慢病定點醫(yī)院：false：非本人慢病定點醫(yī)院

?個人賬臼余額：如果醫(yī)保專網(wǎng)通暢，從系統(tǒng)后臺獲取，如果醫(yī)保專網(wǎng)不通，系統(tǒng)不獲取，視為個人賬戶余

額為0,結(jié)算時不再扣減個人賬戶，通過錯誤警告信息返回。

?慢病編碼：參保人享受的慢病的相關病種編碼.

3.使用HIS系統(tǒng)錄入藥品處方以及項目明細信息進行劃價，需要注意的是必須錄入科室信息、醫(yī)生信息、

診斷信息,并且通過醫(yī)院藥品信息獲取藥品的規(guī)格劑量.便于醫(yī)保核算藥房.

4.完成明細錄入后，通過調(diào)用【費用分解】完成醫(yī)保貨用的分解過程，在此過程中需要完成參保人待遇

判斷，醫(yī)保三大目錄審核以及醫(yī)保費用分解等操作，最后將醫(yī)保分解結(jié)果返回給HIS系統(tǒng)，由系統(tǒng)顯示給

操作員,與參保人進行核實。

?醫(yī)療類別：忠者的醫(yī)療類別，對于醫(yī)保政策來說，普通門診和急診都執(zhí)行普通門診費用結(jié)算，急診留觀后

于住院類政策（急診掛號必須執(zhí)行急診結(jié)算）

?就診方式：0普通，1特殊病，2器官移植。根據(jù)目前的醫(yī)保政策屬于。普通

?收費單據(jù)號：此次結(jié)算的門診單據(jù)號。財政局及部隊的票據(jù)規(guī)定，18位長，地稅局票據(jù)規(guī)定20位長。

?處方數(shù)盤：至少有一個處方，每條處方包含的診斷數(shù)量不能超過10條，否則不予結(jié)算。

?用藥天數(shù)超200天，系統(tǒng)不予結(jié)算。

?處方類別：1：醫(yī)保內(nèi)處方，2：醫(yī)保外處方。根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，醫(yī)生在開具處方時，需要根據(jù)患者病情開具

醫(yī)保處方或者醫(yī)保外處方：對于部分藥品備注字段標注了適應癥的，符合適應癥的屬于醫(yī)保處方，不符合

適應癥均可以使用非醫(yī)保處方表明。

?分解狀態(tài)：對于每一條交易明細中均有分解狀態(tài)：0正常，1不符合特殊標識，2醫(yī)保目錄內(nèi)不存在（醫(yī)俁

外的情兄），3對照錯誤（未對照以及對照與交易的名稱發(fā)生變化），4不符合特殊定額管理要求，5未對照

（沒有對照直接發(fā)生交易），6醫(yī)保外處方。

?社區(qū)優(yōu)通金額與社區(qū)優(yōu)惠比例：按照目前醫(yī)保政策，社區(qū)部分項目有優(yōu)惠政策，具體表明優(yōu)惠的金額和匕

例。

?收費員信息，建議醫(yī)院使用收費員的ID

5.完成與參保人核實后，通過【門診交易確認】完成醫(yī)保實時結(jié)算以及個人帳戶支付，同時將結(jié)算信息

寫入?yún)⒈Ｈ松绫？ǎ⒋蛴♂t(yī)保專用門診收據(jù)。

?目前門診收據(jù)的空間只能打印10條明細，超過10條明細的醫(yī)保系統(tǒng)不再打印.HIS系統(tǒng)應當安排費用

明細的另行打印。

5.3收據(jù)重打

?提供給HIS重新打印門診票據(jù)的功能。

?收費員信息，建議醫(yī)院使用收費員ID

5.4門急診退費

1.將患者社保標插入讀k器，

2.醫(yī)院收費處操作員使用HIS系統(tǒng)或首信醫(yī)院端業(yè)務組件，首先通過【獲取個人信息】獲得參保人基本信息

和醫(yī)保相關信息。核對參保人基本信息與門診收據(jù)上的相關信息。

3.錄入門診收據(jù)上的門診交易流水號，調(diào)用【退費分解】功能，并進行退費計算。

?退費金額為負數(shù)，現(xiàn)金支付金額退給個人，基金支付金額退給基金.

?退費算法根據(jù)原交易的身份待遇，與退費當時年度待遇索計進行負值計算。

4.退貨金額與參保人確認后，調(diào)用【門診交易確認】，完成退費，并打印退費票據(jù)，

5.5門診轉(zhuǎn)診

1.門診轉(zhuǎn)出審批：

?將患者社保卡插入讀卡器。

?轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)保辦人員通過醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務系統(tǒng)進行門診傳診審批。

?系統(tǒng)將轉(zhuǎn)往醫(yī)院的編碼和轉(zhuǎn)診時限寫入社保卡，并將門令轉(zhuǎn)診情況上傳醫(yī)保中心備案。

2.門診轉(zhuǎn)入就診：

?轉(zhuǎn)入醫(yī)院就診時，系統(tǒng)判斷社保卡內(nèi)的轉(zhuǎn)診信息，完成個人定點醫(yī)療機構(gòu)和轉(zhuǎn)診時限的判定。

?轉(zhuǎn)入醫(yī)院就診時，業(yè)務流程和結(jié)算政策同普通門急診。

5.6HIS系統(tǒng)與醫(yī)保代理服務器對賬流程

?HIS系統(tǒng)應能按不同查詢條件進行醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)查詢功能,供醫(yī)院對賬和查詢使用。

?醫(yī)保醫(yī)院瞄業(yè)務系統(tǒng)提供醫(yī)保結(jié)算交易導出的功能，伏醫(yī)院業(yè)務人員核對醫(yī)保結(jié)算對賬使用，如果出現(xiàn)

HIS系琉丟失醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的，HIS系統(tǒng)必須提供醫(yī)院數(shù)據(jù)導入的功能導入丟失的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。

5.7關于門診數(shù)據(jù)上傳

?門診實時結(jié)算系統(tǒng)上線后，對于現(xiàn)有的門診數(shù)據(jù)上傳流程仍然保留。對于在發(fā)卡的過渡期間仍然會有部分

參保人使用手冊就醫(yī)，醫(yī)院仍然按照現(xiàn)有的門診數(shù)據(jù)上號流程處理；

?另外，對于持社保卡就醫(yī)的人員，有可能出現(xiàn)社保卡損壞無法讀取的情況，在這種情況下，需要采集社俁

卡K號進行門診數(shù)據(jù)上傳。由于社保卡卡號的生成規(guī)則中末位不再是“S"，請HIS開發(fā)商在進行系統(tǒng)改迨

時注意,

5.8關于門診發(fā)票

?門診票據(jù)仍然使用北京市財政局的普通門急診發(fā)票，在票據(jù)下半部分打印醫(yī)保分解結(jié)果,

?對于門診收費明細，由HIS系統(tǒng)負責另行打印。

財政局發(fā)票樣式：

（2010年5月1日開始啟用）

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（計劃于2013年9月1日開始啟用）

北京市醫(yī)療門診收費系據(jù)

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4t-?)|??A1"；

地稅同對于營利性醫(yī)院規(guī)定的票樣:

北京市醫(yī)療專用發(fā)票—211000672280

BcijinpS|Koal■■?>01350098

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二目

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5.9關于盈利性醫(yī)院改造

?由于他稅同的票據(jù)機不提供開發(fā)接口，只能通過二次錄入完成門診結(jié)算。

5.10關于費用明細與交易金額進位問題

延續(xù)原有門診數(shù)據(jù)上傳的相關計和原則：

?“橫平豎直”的計律原則，即費用明細中單價X數(shù)量.金額；明細的金額之和為總金額。

?費用明海中，單價允許母多小數(shù)點后四位，因此金額小數(shù)點最多為四位，允許醫(yī)院用戶根據(jù)醫(yī)院財務核算

制度，自行選擇小數(shù)點2-4位進行四舍五入,。

?總金額'醫(yī)保內(nèi)、基金支付、個人負擔、現(xiàn)金支付、個人賬戶支付、個人賬戶余額為四舍五入取小數(shù)點后

兩位。

?其中需要HIS改造注意的是HIS系統(tǒng)界面顯示、數(shù)據(jù)陳存儲以及生成的費用分解使用的XML中其費用明

細的小數(shù)點取位應當一致，否則會出現(xiàn)顯示與結(jié)果之間的計算誤差。

5.11意外情況處理

?為了保證分段式事務的一致性，系統(tǒng)設計模式中考慮在進行【費用分解】時盡可能的完成所有工作，包括

交易流水號的生成、醫(yī)保費用分解等，在進行【門診交易確認】時只是改寫交易結(jié)算標識，以減少確認過

程中意外的發(fā)生。建議HIS開發(fā)商在進行改造時也遵從這個設計原則，避免意外宕