第一篇癥狀學常見癥狀

意識障礙（１課時）

長沙醫學院內科教研室

概述

意識是大腦高級功能活動的綜合表現.人對環境及自我的認知能力以及認知的清晰程度。

意識包括:◆覺醒狀態:對外界及自身的認識狀態◆精神活動:思維情感記憶意志等心理活動

◆意識定義:

是指人們對客觀環境和主觀自身狀態的認識能力，是人腦反映客觀現實的最高級形式。

意識分類:1.自我意識，又稱人格意識:對主觀自身狀態及其活動的辨認能力稱自我意識，又稱人格意識.2.周圍意識或環境意識對客觀事物的辨認能力稱周圍意識或環境意識。

◆意識障礙定義:P67

是指人對周圍環境及自身狀態的認識和覺察能力出現障礙.意識障礙是由高級神經中樞活動受損所引起。腦的原發性疾病，全身性疾病引起

一、病因１．重癥急性感染◆傷寒◆敗血癥

◆中毒性肺炎

◆中毒性痢疾◆顱腦感染休克型流腦：圖片◆

腦型瘧疾,腦膜炎

２．顱腦非感染性疾病◆腦缺血

◆腦出血：圖片◆腦腫瘤

◆外傷性顱內血腫,腦震蕩◆癲癇大發作等

３．內分泌與代謝障礙◆肝性腦病

◆肺性腦病

◆糖尿病酮中毒昏迷

尿毒癥，低血糖4．心血管疾病◆急性心肌梗塞◆重度休克◆心律失常Adams-Stokes綜合征

阿斯綜合征（Adams-Stokes綜合征）(心原性腦缺血綜合征)

是指突然發作的嚴重的、致命性的緩慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短時間內銳減，產生嚴重腦缺血、神志喪失和暈厥等癥狀。

5.水、電解質平衡紊亂◆稀釋性低鈉血癥◆低氯血癥堿中毒：輕度堿中毒可使用等滲鹽水靜滴即可收效，鹽水中Cl-含量高于血清中Cl-含量約1/3，故能糾正低氯性堿中毒。◆高氯性酸中毒

１.如長期應用速尿易導致

A.代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.呼吸性堿中毒

D.低氯性堿中毒E.低氯性酸中毒

２.幽門梗阻的病人，因長期嘔吐常易發生

A.低鉀低氯性堿中毒B.低鉀高氯性堿中毒C.高鉀高氯性堿中毒D.高鉀低氯性堿中毒E.高鉀高氯性酸中毒

６．外源性中毒◆安眠藥

◆麻醉藥◆有機磷中毒：圖片

７．物理性及缺氧性損害◆高溫中暑（室外溫度大多數超過38℃

）◆觸電：圖片◆溺水：圖片

二．發生機制（一）發生機制腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常腦細胞代謝紊亂網狀結構功能減退，腦活動功能減退意識障礙

（二）意識的組成１．意識內容（大腦皮質功能活動）◆記憶◆思維◆定向力◆情感◆與外界保持聯系能力若大腦半球損害或半球下移壓迫丘腦或中腦時

意識障礙

２．意識的開關系統

（１）包括◆感覺導系統◆腦干網狀結構（２）作用

開關系統可激活大腦皮質使大腦保持一定水平興奮狀態機體處于覺醒狀態：從而產生記憶、思維、定向力、情感、與外界保持聯系能力，

若開關系統有損害，可產生意識障礙。

三．臨床表現1.啫睡定義:◆是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷于持續的睡眠狀態，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應，但當刺激去除后很快又再入睡。注意：

定向力基本完整，能配合檢查，

常見于顱內壓增高或器質性腦病的早期。

定向力:是指一個人對時間、地點、人物及自已身狀態的認識能力。

2.意識模糊定義：◆是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙。注意：

為時短暫

定向力發生障礙

醒后定向力、注意力、思維內容均無變化

但情感反應強烈，如哭泣、躁動等◆常見于車禍引起的腦振蕩或強烈的精神創傷后。

3.昏睡定義

是接近人事不省的意識狀態。患者處于熟睡狀態，不易喚醒。雖在強烈刺激下可被喚醒，但很快又入睡。醒時答非所問。強烈刺激：壓眶上神經、搖動

4.昏迷定義

是嚴重的意識障礙，表現為意識持續中斷或完全喪失。昏迷程度分為３級◆淺昏迷◆中昏迷◆深昏迷

輕度昏迷：◆意識大部分喪失◆無自主運動

◆對聲、光刺激無反應

◆對疼痛刺激可出現痛苦表現，肢體退縮反應。◆生理的反射存在：

角膜反射、瞳孔對光反射眼球運動、吞咽反射存在

中昏迷：

對周圍事物及各種刺激均無反應，對強烈刺激可出現防御反應。角膜反射減弱瞳孔對光反射遲鈍眼球無運動

深昏迷：

◆全身肌肉松弛◆對各種刺激全無反應◆深淺反射均消失

多選題１．淺昏迷的表現包括下列哪些？

A．對疼痛刺激有反應

B．存在無意識自發動作

C．腱反射存在

D．瞳孔對光反射正常

E．生命體征無變化

２．下列哪些是深昏迷的表現？

A．對疼痛刺激有反應

B．無自發動作

C．生理反射存在

D．對光反射消失

E．生命體征平穩

極度昏迷：又稱腦死亡。

病人處于瀕死狀態，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續在24小時以上，排除了藥物因素的影響。

5.譫妄狀態(deliriumstate)以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態，稱為譫妄狀態。（１）特征：高級神經活動急性失調興奮性增高（２）表現：◆意識模糊

◆定向力喪失◆感覺錯亂

：幻覺、錯覺◆躁動不安

◆語言雜亂

臨床上見于：◆高熱◆中毒，如阿托品類藥物中毒◆酒精中毒◆肝性腦病

◆循環障礙◆中樞神經系統疾病去大腦皮質狀態

特殊類型的意識障礙。大腦皮質受到嚴重的廣泛損害，功能喪失，大腦皮質下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態。有覺醒和睡眠周期。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發作持續狀態、各種腦炎、嚴重顱腦外傷后等。

四、伴隨癥狀１．意識障礙伴發熱◆發熱在前，意識障礙在后

中毒性痢疾、流腦、腦型瘧疾

◆發熱在后，意識障礙在前腦出血、蛛網膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒

２．伴呼吸緩慢◆嗎啡中毒◆巴比妥類藥物中毒

◆有機磷農藥中毒：圖片

◆銀環蛇咬傷：圖片

３．伴瞳孔散大◆顛茄類中毒

◆酒精中毒

◆氰化物中毒

◆低血糖狀態

４．伴瞳孔縮小◆嗎啡中毒

◆巴比妥類中毒◆有機磷農藥中毒

５．伴心動過緩

◆顱內壓過高

◆房室傳導阻滯

◆嗎啡中毒◆毒蕈中毒：圖片

６．伴高血壓◆高血壓腦病

◆腦血管意外◆尿毒癥昏迷７．伴低血壓◆失血性休克

◆中毒性休克◆過敏性休克

８．伴皮膚粘膜改變◆出血點◆瘀斑：圖片◆紫癜◆一氧化碳中毒：口唇呈櫻桃紅色

９．伴腦膜刺激征◆流腦◆乙腦◆結腦◆蛛網膜下腔出血

五．問診要點１．起病時間，發病前后情況、誘因、病程２．有無伴隨癥狀３．有無急性感染休克、高血壓、外傷等４．有無服毒及毒物接觸史作業：一．名詞解釋１．意識障礙２．意識模糊二．簡答題１．如何鑒別輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷？

休克型流腦患者

有機磷農藥中毒

兩男子游泳溺水

急救溺水者

觸電急救

觸電心外心臟按摩

男孩患晚期腦腫瘤：意識障礙

右額頂葉動靜脈畸形伴出血。CT掃描（左圖）示右額頂葉等、低密度的條點狀團塊影，內有斑點狀高密影。增強（右圖）示病灶斑點條狀團狀強化。

銀環蛇

致命白毒傘哈蟆菌各種毒蕈

瘀斑13～14分為輕度障礙，9～12分為中度障礙，3～8分為重度障礙（多呈昏迷狀態）。

Glasgow昏迷量表總分15分，最低3分。最佳睜眼反應自發性地4口頭命令3疼痛刺激2無反應1Glasgow昏迷量表最佳的口語反應定向和對答

5失定向

4不恰當的詞匯

3含混的發音

無反應

21Glasgow昏迷量表最佳的運動反應服從口頭命令6對疼痛的局部反應5對疼痛的逃避反應4屈曲反應（去皮層強直）伸展反應（去大腦強直）無反應3219、青少年是一個美好而又是一去不可再得的時期，是將來一切光明和幸福的開端。。4月-254月-25Saturday,April5,202510、人的志向通常和他們的能力成正比例。23:55:4623:55:4623:554/5/202511:55:46PM11、夫學須志也，才須學也，非學無以廣才，非志無以成學。4月-2523:55:4623:55Apr-2505-Apr-2512、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。23:55:4623:55:4623:55Saturday,April5,202513、志不立，天下無可成之事。4月-254月-2523:55:4623:55:46April5,202514、古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有堅忍不拔之志。05四月202511:55:46下午23:55:464