病理生理學案例版休克本章主要內容病因分類概述器官功能的變化防治原則

發病機制

多器官衰竭

休克2病理生理學案例版休克大綱要點1掌握休克的概念、休克的發病機制2熟悉MODS、休克的病因分類3了解防治的病理生理基礎3病理生理學案例版休克主訴：某男，45歲，車禍致左腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：患者面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，煩躁不安，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。

案例4病理生理學案例版休克

案例治療情況：手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續輸注5％葡萄糖溶液

。術后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素，血壓維持在85/60mmHg。術后患者神志模糊，持續無尿，皮膚發紺、花斑。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。5病理生理學案例版休克思考題

1.該患者發生休克了嗎？屬于哪種類型？2.為什么入院時血壓基本正常？屬于哪一期？3.為什么手術縫合血管，摘除脾臟并輸血補液后血壓反而下降？4.該患者為什么神志模糊？屬于休克哪一期？5.為什么后期給縮血管藥物血壓不回升？6.上述治療過程還有改進的方面嗎？6病理生理學案例版休克是暈過去嗎？第一節概述Whatisshock？7病理生理學案例版休克

是血壓下降？8病理生理學案例版休克休克研究的發展史1731年－法國醫生Dran首次用法語secousseuc描述因創傷引起的臨床危重狀態，英國醫生Clare譯成英語shock。并將其應用于醫學領域。1895年－Waren作了經典描述：面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、脈壓縮小、尿量減少、神志淡漠。低血壓。40年代－認為休克時血壓下降是血管擴張導致急性循環衰竭，應使用血管收縮藥物---“休克腎”60年代－觀察到休克是血管痙攣導致微循環缺血、灌流障礙，應使用血管擴張藥物---“休克肺”80年代－休克研究進入到細胞、分子水平階段，認為多種體液因素和休克因子起重要作用，應使用保護細胞藥物

9病理生理學案例版休克面色蒼白皮膚濕冷脈搏細速尿量減少神志淡漠休克綜合癥體征血壓下降休克臨床表現10病理生理學案例版休克conceptofshock休克是各種強烈的致病因素引起的急性循環障礙，使組織血液灌流量嚴重不足以及某些休克動因直接損傷細胞，導致重要器官的功能和代謝發生嚴重障礙的全身性病理過程。11病理生理學案例版休克第二節休克的病因與分類12病理生理學案例版休克失血與失液：發病環節：血容量減少>25%.燒傷：發病環節：血漿丟失、疼痛、感染.創傷：發病環節：失血、疼痛、組織損傷.感染(內毒素性、敗血癥性休克)：發病環節：內毒素及多種炎癥介質（如TNF等）有重要作用.過敏：發病環節：抗原抗體反應、血管容積增大.心源性休克--心梗、心包填塞;發病環節：心泵功能障礙，CO

，Bp在早期即明顯.

強烈神經刺激（神經源性）--劇烈疼痛、脊髓損傷;發病環節：交感縮血管功能降低.

一、休克的病因(Etiology)

(七)13病理生理學案例版休克過敏性休克

(AnaphylacticShock)

組胺等

血管擴張、通透性

外周阻力

、血漿外滲、心輸出量

、Bp

變應原14病理生理學案例版休克二、分類(Classification)（一）按病因分類：7種（二）按起始環節分類：3種（三）按血流動力學：2種15病理生理學案例版休克失血性失液性心源性創傷性

燒傷性

感染性

過敏性

神經源性（一）按病因分類16病理生理學案例版休克血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環（二）按始動環節分類17病理生理學案例版休克血容量

低血容量性休克心泵功能障礙心源性休克血管容量

血管源性休克休克共同發病環節：有效循環血量、灌流量↓18病理生理學案例版休克低血容量性休克

失血失液燒傷血容量減少靜脈回流不足心輸出量減少血壓下降壓力感受器負反饋減弱交感神經興奮外周血管收縮組織灌流減少三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑19病理生理學案例版休克血管源性休克血管活性物質→小血管擴張→血管床容積↑、血液淤滯→有效循環血量↓→休克感染性、過敏性、神經性休克20病理生理學案例版休克心源性休克心肌源性：

心梗，心肌病，嚴重的心律失常等非心肌源性：

急性心臟壓塞

心臟射血受阻21病理生理學案例版休克

血容量減少

血管床容積增加心泵功能障礙有效循環血量減少失血失液過敏強烈的神經刺激感染心臟大血管異常創傷燒傷微循環障礙SHOCK22病理生理學案例版休克（三）按血流動力學特點分類高排低阻型低排高阻型心輸出量增高降低總外周阻力降低增高血壓稍降低稍降低脈壓差增大減小皮膚血管血管擴張血管收縮皮溫溫度高溫度低暖休克冷休克23病理生理學案例版休克主訴：某男，45歲，車禍致左腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：患者面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，煩躁不安，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。1.該患者發生休克了嗎？屬于哪種類型？

案例24病理生理學案例版休克

案例治療情況：手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續輸注5％葡萄糖溶液

。術后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素，血壓維持在85/60mmHg。術后患者神志模糊，持續無尿，皮膚發紺、花斑。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。25病理生理學案例版休克第三節休克的發病機制一、微循環障礙學說26病理生理學案例版休克微循環結構27病理生理學案例版休克微循環結構：微動脈→后微動脈→毛細血管前括約肌→真毛細血管→直捷通路→微靜脈→小靜脈28病理生理學案例版休克一、正常微循環微循環：是指微A與微V之間微血管的血液循環,是組織與血液物質交換的最小功能單位。微循環組成1個功能單位：物質代謝交換2種調節：神經、體液縮舒血管3條通路：營養、直捷、短路3個閘門：前~(微動脈）、后~（微靜脈）分~(毛細血管前括約肌)29病理生理學案例版休克后微動脈分閘門后閘門↑↓三個閘門微循環組成:三條通路↑前閘門

直捷通路

動靜脈短路(A-V短路)

營養通路(真毛細血管通路)七個部分cap前阻力cap后阻力30病理生理學案例版休克微循環開放和關閉的調節

體液因素：

縮血管：兒茶酚胺，ADH，AngⅡ，ET，MDF等

擴血管：乳酸、腺苷、組胺、激肽等

神經因素:

交感神經興奮→關閉31病理生理學案例版休克Cap前括約肌與后微A收縮Cap灌流的局部反饋調節真Cap網血流↓局部代謝產物聚積平滑肌對縮血管物質反應性↓Cap前括約肌與后微A舒張真Cap網血流↑局部代謝產物被稀釋或沖走平滑肌對縮血管物質反應性↑

32病理生理學案例版休克以失血性休克為例，按照休克的發展過程分為三期：

休克代償期

休克進展期

休克難治期33病理生理學案例版休克（一）休克代償期（缺血性缺氧期、休克早期）34病理生理學案例版休克1.微循環的變化35病理生理學案例版休克

毛細血管前阻力↑↑>后阻力↑

血液經A-V短路和直捷通路迅速流入微V

微循環小血管持續收縮

開放的毛細血管數減少特點：后微動脈灌流特點：少灌少流，灌少于流組織細胞缺血性缺氧36病理生理學案例版休克2.微循環缺血機制兒茶酚胺

AngⅡMDFETADH37病理生理學案例版休克

（1）交感-腎上腺髓質系統興奮→CA↑微動脈和毛細血管前括約肌強烈收縮（α受體密度大）→毛細血管前阻力↑→微循環灌流↓.腦血管無明顯改變（α受體密度小）.冠狀動脈擴張（β受體密度大，腺苷↑)38病理生理學案例版休克失血、創傷等交感-腎上腺髓質系統強烈興奮CA大量釋放α受體興奮微血管顯著收縮β受體興奮動-靜脈短路開放vv1.兒茶酚胺的作用39病理生理學案例版休克（2）其他血管活性物質作用AngⅡ：腎素－血管緊張素系統釋放，收縮血管，休克早期有代償意義.血管加壓素（ADH）：收縮內臟血管、抗利尿作用，在休克早期保鈉保水，增加循環血量.內皮素（ET）：血管收縮及正性心肌肌力作用.血栓素A2（TXA2）：血管收縮，血小板聚集.心肌抑制因子（MDF）：來源于缺血、壞死胰腺，抑制心肌收縮性、收縮腹腔內臟血管.40病理生理學案例版休克兒茶酚胺、內毒素RAAS興奮AngII腎血流量

TXA2

血小板ET

內皮細胞血管加壓素

stress垂體小血管收縮41病理生理學案例版休克

整體代償意義：(1)血液重新分布，有利于心腦血供.①腦血管：交感縮血管纖維分布稀疏；α受體密度低.②冠狀動脈:β受體興奮→擴血管效應強于α受體興奮→縮血管效應.3.

微循環改變的代償意義皮膚、腹腔內臟和腎臟等器官組織缺血、缺氧.42病理生理學案例版休克（2）促回心血量增加，維持動脈血壓①快速自身輸血:肌性小靜脈收縮、肝脾儲血庫緊縮、A-V短路開放增加回心血量.

休克時增加回心血量的“第一道防線”②緩慢自身輸液:毛細血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降，組織間液進入毛細血管.

休克時增加回心血量的“第二道防線”③心肌收縮力增強，外周阻力增加：交感神經的興奮和兒茶酚胺的作用。

④鈉水潴留---循環血量增加:

由醛固酮和ADH增多而引起。

43病理生理學案例版休克

主要臨床表現面色蒼白四肢濕冷脈搏細速尿量減少神志清楚血壓略降脈壓減小44病理生理學案例版休克交感-腎上腺髓質系統興奮兒茶酚胺↑

出冷汗腹腔內臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經系統興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢濕冷煩躁不安心率↑心肌收縮力↑“自身輸血”“自身輸液”45病理生理學案例版休克盡早消除休克的動因，補充血容量，防止向休克淤血性缺氧期發展。治療原則：46病理生理學案例版休克主訴：某男，45歲，車禍致左腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：患者面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，煩躁不安，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。2.為什么入院時血壓基本正常？屬于哪一期？

案例47病理生理學案例版休克治療情況：手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續輸注5％葡萄糖溶液

。術后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素，血壓維持在85/60mmHg。術后患者神志模糊，持續無尿，皮膚發紺、花斑。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。

案例48病理生理學案例版休克

（二）淤血性缺氧期（可逆性失代償期、休克進展期、休克中期）49病理生理學案例版休克1.微循環的改變50病理生理學案例版休克

微動脈擴張，微靜脈持續收縮

毛細血管前阻力<后阻力

開放的毛細血管數目增多

灌流特點：多灌少流，灌大于流

組織細胞淤血性缺氧后微動脈特點：51病理生理學案例版休克微循環淤血機制酸中毒內源性阿片肽組胺，激肽舒血管物質↑內毒素血液流變學改變52病理生理學案例版休克2.微循環淤血機制(1)酸中毒：微循環缺血→缺氧→局部酸中毒→微動脈松弛，微靜脈收縮→微循環灌大于流→微循環淤血→回心血量減少→血壓下降

53病理生理學案例版休克微動脈收縮微靜脈收縮酸中毒對微血管舒縮的影響微動脈擴張微靜脈仍收縮休克早期休克期54病理生理學案例版休克長時間缺血、缺氧組織CO2、乳酸↑血[H+]↑平滑肌對兒茶酚胺反應性↓微A、后微A、cap前括約肌舒張微V、小V收縮cap前阻力＜后阻力微循環淤血55病理生理學案例版休克2.微循環淤血性缺氧的機制（themechanismofmicrocirculatorystasis)組胺，激肽，局部擴血管物質堆積：腺苷;Ca2+內流↓血管平滑肌舒張毛細血管擴張缺血缺氧酸中毒肥大細胞組胺細胞解體細胞外K+Ca2+通道抑制ATP分解腺苷56病理生理學案例版休克失血、創傷等肥大細胞腸黏膜屏障↓內毒素入血↑革蘭陰性菌感染組胺↑巨噬細胞、白細胞NO、TNF-α等↑激肽系統激肽↑血管擴張，通透性↑微循環淤血內毒素作用57病理生理學案例版休克包括內啡肽和腦啡肽等內啡肽存在腦、交感神經節、腎上腺髓質和消化道，具有降低血壓、CO和心率等心血管效應。休克時，腦組織及血中β-內啡肽顯著↑，因而通過其擴血管和降壓作用而加重微循環淤血。用阿片肽受體的阻斷劑納絡酮（naloxone）治療休克大鼠，能明顯恢復血壓和提高生存率。內源性阿片肽58病理生理學案例版休克休克時血液流變學變化紅細胞聚集增多：血小板激活、粘附、聚集：

血液粘度↑:主要由于血流慢、比積高血小板的激活物主要有CA、PAF、TXA2等白細胞塞粘著和嵌塞休克時血流緩慢，導致白細胞滾動、貼壁、粘附于內皮細胞，血流受阻，毛細血管后阻力增加組胺使cap透性↑

，血漿外滲，血粘度↑59病理生理學案例版休克6血小板聚集7紅細胞聚集8微靜脈白細胞附壁9毛細血管白細胞嵌塞微血栓形成微循環阻力增加血液流變學的改變：60病理生理學案例版休克白細胞附壁、滾動、嵌塞61病理生理學案例版休克

3.微循環改變的后果（1）

“自身輸液”、“自身輸血”作用停止流體靜壓升高毛細血管通透性增高血漿外滲，血液濃縮，血流淤滯靜脈系統容量血管擴張“自身輸血”作用停止血管床容積增大回心血量減少“自身輸液”作用停止62病理生理學案例版休克回心血量

心輸出量自身輸血停止cap流體靜壓

cap通透性血漿外滲血流阻力自身輸液停止

BP進行性

酸中毒等微循環血管床大量開放血液淤滯在cap組織器官灌注量，缺氧加重，功能障礙惡性循環（2）惡性循環的形成63病理生理學案例版休克4.休克進展期的主要表現TheSymptomofMicrocirculatoryStagnantStage64病理生理學案例版休克微循環淤血心輸出量↓回心血量↓BP進行性↓腦缺血神志淡漠發紺、花斑皮膚淤血腎血流量↓少尿、無尿冠脈充盈不足心搏無力心音低鈍65病理生理學案例版休克微循環淤血心輸出量↓回心血量↓BP進行性↓腦缺血神志淡漠發紺、花斑皮膚淤血腎血流量↓少尿、無尿冠脈充盈不足心搏無力心音低鈍4.休克進展期的主要表現花斑66病理生理學案例版休克主訴：某男，45歲，車禍致左腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：患者面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，煩躁不安，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。

案例67病理生理學案例版休克

案例治療情況：

手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續輸注5％葡萄糖溶液

。術后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素，血壓維持在85/60mmHg。術后患者神志模糊，持續無尿，皮膚發紺、花斑。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。68病理生理學案例版休克3.該患者為什么手術縫合血管，摘除脾臟并輸血補液后血壓反而下降？4.該患者為什么神志模糊？屬于休克哪一期？Questions69病理生理學案例版休克治療原則:針對微循環淤滯，對癥治療a糾酸b擴容:“需多少，補多少”c疏通微循環70病理生理學案例版休克

（三）休克難治期（衰竭期、不可逆性期、休克晚期）71病理生理學案例版休克1.微循環的改變72病理生理學案例版休克微循環血管麻痹擴張血細胞粘附聚集加重，微血栓形成灌流特點：不灌不流，灌流停止

組織細胞無血供后微動脈特點：小A小V73病理生理學案例版休克血細胞聚集成團塊，似淤泥狀，在血管內擺動74病理生理學案例版休克（1）微血管反應性顯著下降

嚴重缺氧酸中毒微血管平滑肌麻痹對任何血管活性藥物均失去反應，加上微血管壁通透性升高，使血漿大量外滲，血液濃縮，血液淤滯，血流緩慢。（2）DIC的發生激活凝血系統纖維蛋白原增加血細胞聚集血液粘滯度高血液高凝血液流速減慢DIC酸中毒

2.

微循環改變的機制感染性休克—單核、內皮細胞創傷性休克—TF75病理生理學案例版休克循環衰竭：血壓極度降低，甚至可為零，昏迷狀態重要器官衰竭：微循環淤血不斷加重，DIC的發生，使全身微循環灌流量嚴重不足，細胞受損死亡。心、腦、肺、腎、腸等臟器出現功能障礙或衰竭。腎功衰竭－無尿心功衰竭－心律紊亂、心音低弱呼吸衰竭－呼吸困難3.主要臨床表現76病理生理學案例版休克4.

休克難治的機制

(1)DIC形成：①微血管阻塞，血容量減少、器官栓塞衰竭②凝血與纖溶系統產物增加血管通透性，致血管舒縮功能紊亂③DIC時出血導致循環血量進一步減少，加重循環障礙(2)全身失控炎癥反應休克→腸道缺血缺氧→腸粘膜屏障破壞→細菌內毒素入血→炎癥細胞釋放炎癥介質→引發全身炎癥反應綜合癥(SIRS)→細胞損傷→多器官功能障礙77病理生理學案例版休克主訴：某男，45歲，車禍致左腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：患者面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，煩躁不安，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。

案例78病理生理學案例版休克

案例治療情況：手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續輸注5％葡萄糖溶液

。術后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素，血壓維持在85/60mmHg。術后患者神志模糊，持續無尿，皮膚發紺、花斑。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。5.為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？79病理生理學案例版休克始動環節低血容量血管擴張心泵功能障礙起始三環節微循環缺血代償性血壓正常灌小于流微循環淤滯失代償性低血壓灌大于流微循環衰竭頑固性低血壓血壓為零不灌不流細胞損害器官衰竭MODS休克代償期休克進展期休克難治期80病理生理學案例版休克全身炎癥反應細胞機制微循環學說

交感-腎上腺系統興奮，微循環灌流不足引起的細胞損害和器官功能障礙。

促炎和抗炎體液因子的泛濫直接引起微循環障礙和細胞、組織器官損害。

致休克因素直接或間接作用于組織、細胞，引起某些細胞的代謝和功能障礙，甚至結構破壞。休克的發生機制81病理生理學案例版休克二、細胞機制

從微循環學說到細胞機制的進展休克時細胞膜電位變化發生在血壓降低之前細胞功能恢復促進微循環恢復器官微循環恢復，但功能不一定恢復促細胞代謝的藥物具有抗休克療效休克細胞（shockcell）是器官功能障礙的基礎82病理生理學案例版休克（一）細胞損傷的變化最早易受損傷；膜離子泵功能障礙水腫,膜電位下降細胞自溶，消化基底膜激活激肽系統促進MDF的生成功能損害：ATP合成減少形態改變：腫脹，嵴消失，崩解83病理生理學案例版休克（二）細胞損傷的機制1．促炎細胞因子和炎癥介質的作用

內毒素可激活單核-巨噬細胞、中性粒細胞和內皮細胞等，產生大量的促炎細胞因子和炎癥介質，造成細胞損傷、死亡。2．氧自由基的作用

內毒素可激活單核-巨噬細胞、中性粒細胞和內皮細胞等，產生大量的氧自由基。84病理生理學案例版休克

抑制腺苷酸環化酶，cAMP生成↓→影響細胞代謝，造成細胞損傷，死亡。4．細胞凋亡

氧化應激、鈣穩態失衡以及線粒體損傷，均可激活凋亡相關基因，導致細胞凋亡。

細胞凋亡既是細胞損傷的一種表現，也是重要器官功能衰竭的基礎之一。糖酵解ATP鈉泵功能細胞水腫高鉀血癥供氧不足糖酵解ATP鈉泵功能細胞水腫高鉀血癥Ca2+超載供氧不足3．能量代謝障礙和環磷酸腺苷（cAMP）↓

85病理生理學案例版休克(補充)細胞的壞死necrosis和凋亡apoptosis細胞壞死

2細胞和細胞器腫脹、核染色質邊集

3細胞膜、細胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶細胞凋亡

4細胞和細胞器皺縮，胞質致密，核染色質邊集

5胞質分葉狀突起并形成多個凋亡小體，并與胞體分離

6鄰近巨噬細胞等包裹、吞噬凋亡小體86病理生理學案例版休克

(補充)凋亡檢測方法87病理生理學案例版休克三、全身炎癥反應綜合征

（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）

1980’以前認為休克的炎癥反應是細菌感染所致。最終發現休克患者并非必然存在細菌感染，其共同的特征性變化是血漿中炎癥介質增多。1991年，美國胸病醫師學會（ACCP）和美國危重病醫學會（SCCM）提出SIRS：機體失控的自我持續放大和自我破壞的炎癥.炎癥介質泛濫到血漿并在遠隔部位引起SIRS.播散性炎癥細胞活化

對休克時炎癥的認識88病理生理學案例版休克炎癥細胞巨噬細胞中性粒細胞嗜酸性粒細胞血小板內皮細胞89病理生理學案例版休克【定義】指因感染或非感染病因作用于機體而引起的失控的自我持續放大和自我破壞的全身性炎癥反應臨床綜合征。炎癥反應失控表現為：

▲播散性炎癥細胞活化

▲炎癥介質泛濫到血漿,并通過級聯放大反應引起全身性炎癥全身炎癥反應綜合征（SIRS）

90病理生理學案例版休克美國胸科醫師學會（ACCP），1991指標程度體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或過度通氣使PaCO2<32mmHg血象WBC>12×109/L,<4.0×109/L,或桿狀核>10%具備上述4項中的2項即可判斷為SIRSSIRS診斷標準91病理生理學案例版休克1.嚴重感染：革蘭氏陰性菌感染時由內毒素（少見外毒素）刺激炎癥介質產生而引起2.非感染性打擊無感染時由變性壞死的組織細胞及其產物引起炎癥介質釋放引起全身炎癥反應綜合癥的原因92病理生理學案例版休克（一）炎細胞激活

炎癥啟動的特征是播散性炎癥細胞的激活。炎細胞激活后的共同變化為：

①細胞變形；

②細胞表面表達大量黏附分子或黏附分子激活。中性粒細胞和單核細胞在黏附分子介導下，歷經沿血管內皮滾動-與內皮細胞黏附-穿出血管的過程，向炎癥部位浸潤；③分泌大量炎癥介質、促炎細胞因子、溶酶體酶等。炎細胞激活后產生的多種促炎細胞因子可導致炎細胞進一步激活，形成炎癥瀑布，使炎癥反應不斷放大。SIRS發病機制93病理生理學案例版休克（二）促炎介質泛濫

氧自由基溶酶體酶花生四烯酸代謝產物（LTS、PGS等）炎癥細胞激活后能產生大量促炎介質:

內皮細胞損害血管壁通透性增加微血栓形成---并可引起遠隔器官的損傷。作用94病理生理學案例版休克（三）抗炎介質產生失控

炎細胞代償性產生抗炎介質，主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和可溶性TNFα受體和內源性IL-1受體拮抗劑抗炎介質過多，抑制免疫反應，容易招致感染95病理生理學案例版休克

(四）促炎-抗炎介質平衡失控96病理生理學案例版休克

第四節休克時細胞代謝障礙與器官功能的變化97病理生理學案例版休克糖酵解↑脂肪分解↑蛋白質分解↑合成↓一過性高血糖和糖尿血中游離脂肪酸和酮體↑尿氮排泄↑，負氮平衡

物質代謝變化一、細胞代謝障礙休克時微循環嚴重障礙，組織低灌流，細胞缺氧98病理生理學案例版休克原因變化后果ATP不足，鈉泵失靈鈉、水流入細胞細胞水腫ATP不足，鈉泵失靈細胞外K+↑高血鉀癥無氧酵解↑肝臟不能充分利用乳酸堆積代謝性酸中毒休克后期休克肺通氣不良呼吸性酸中毒休克后期休克腎排酸障礙加重酸中毒

能量不足與水、電解質、酸堿紊亂99病理生理學案例版休克

(一)腎功能的變化發生率：最早易受損害的器官之一。有腎功能衰竭者多死亡，無腎功能衰竭即使有3個器官衰竭也有希望存活。主要表現：少尿、無尿，伴有高鉀血癥、代謝性酸中毒和氮質血癥。腎血流灌注↓GFR↓少尿功能性腎衰早期二、器官功能的變化100病理生理學案例版休克器質性腎衰（parenchymalrenalfailure)

持續腎缺血及微血栓形成少尿無尿急性腎小管壞死晚期101病理生理學案例版休克呼吸中樞興奮呼吸加快通氣過度低碳酸血癥呼吸性堿中毒早期間質性肺水腫通氣/血流失調彌散障礙ARDS急性呼吸衰竭嚴重休克后期交感興奮縮血管物質作用肺血管阻力升高進一步發展發生率：83%~100%.主要表現：急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssydromeARDS）。肺部病理變化：休克肺（有肺水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張以及肺泡內透明膜形成等.）(二)肺功能的變化102病理生理學案例版休克(二)肺功能變化發生率：83%~100%。發生時間

：創傷、感染后24~72小時。主要表現：呼吸性堿中毒是其特征性血氣表現，急性呼吸窘迫綜合征*：進行性呼吸困難、低氧血癥(PaO2<50mmHg)等。肺部病理變化：肺泡內毛細血管DIC、肺水腫形成、肺泡微萎陷、肺泡內透明膜形成。103病理生理學案例版休克休克時ARDS的發病機制①中性粒細胞激活：釋放氧自由基、蛋白酶和炎癥介質等，損傷肺泡上皮及毛細血管內皮細胞，使肺泡-毛細血管膜通透性增高，發生肺水腫；②肺內DIC形成：微血栓形成阻斷血流加重肺損傷，形成纖維蛋白降解產物及釋放TXA2等進一步使肺血管通透性增高；104病理生理學案例版休克③血管活性物質的作用：

兒茶酚胺使肺血管收縮，

5-羥色胺、組胺和激肽等使肺血管收縮并使肺微血管壁通透性增強。

5-羥色胺使終末氣道收縮，導致肺不張；④肺泡表面活性物質減少：Ⅱ型肺泡上皮受損使表面活性物質生成減少，肺水腫使肺泡表面活性物質破壞增多。肺泡表面活性物質減少使肺泡易發生萎陷而導致肺不張。105病理生理學案例版休克肺易受累的原因循環血液的重要濾器，從全身組織流出的代謝產物、活性物質及血中的異物都要經過或被阻留在肺。血中活化的中性粒細胞也都要流經肺的小血管，可與內皮細胞粘附。肺富含巨噬細胞，SIRS時可被激活，產生促炎介質，引起炎癥反應。106病理生理學案例版休克(三)心功能的變化早期：除心源性休克外，無明顯改變晚期：嚴重和持續時間較長的休克，可出現功能障礙.其機制：冠脈血流量減少、代酸、高鉀血癥、MDF、心肌內DIC形成、內毒素作用→心功能衰竭107病理生理學案例版休克(四)腦功能的變化

血液重新分布腦自身調節煩躁不安無功能障礙早期腦組織缺血缺氧能量衰竭有害代謝物堆積離子轉運紊亂腦細胞損傷神經功能損害進一步發展腦血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高昏迷腦水腫,腦疝嚴重休克后期108病理生理學案例版休克(五)胃腸道功能的變化

腸源性敗血癥屏障功能

內毒素入血

胃粘膜損害、腸缺血和應激性潰瘍（stressulcer）臨床表現：腹痛、消化不良、嘔血黑便。

胃腸粘膜損傷109病理生理學案例版休克(六)肝功能的變化早期：肝缺血→肝細胞受損→肝功能↓.晚期：肝功能障礙→毒物蓄積→內毒素休克和代謝障礙（代酸，低血糖，低蛋白血癥）主要表現：黃疸和肝功能不全，肝性腦病發生率不高。110病理生理學案例版休克1、MODS的臨床類型單相速發型（原發性）：

▲由明確的損傷因子直接引起.▲器官損害同時或者相繼.▲病情發展快，只有一個時相，損傷只有一個高峰.雙相遲發型（繼發性）：并非損傷直接引起，主要是機體異常反應的結果。

▲第一次打擊(firsthit)后出現一個緩解期.▲其后1～3周又受到第二次打擊發生MODS.▲病情發展呈雙相，出現兩個損傷高峰.112病理生理學案例版休克表現為：播散性炎癥細胞活化和炎癥介質泛濫溢出到血漿，并在遠隔部位引起全身性炎癥升高的幅度越大，持續時間越長，預后越差炎癥細胞的激活和釋放;促炎介質失控性釋放，炎癥介質泛濫，以及促炎與抗炎介質平衡失控.（1）全身炎癥反應失控:2、MODS的發生機制113病理生理學案例版休克

（2)器官微循環灌注障礙

微血管內皮腫脹,通透性增加

組織間水潴留

毛細血管與線粒體距離增加

ATP生成減少細胞功能障礙114病理生理學案例版休克創傷→交感-腎上腺髓質系統高度興奮→全身氧耗、能量消耗.微循環灌注障礙、組織攝取氧能力.(3)高代謝狀態--加重心肺負擔，增加氧的需求.115病理生理學案例版休克創傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復蘇血液再灌注氧自由基(4)缺血－再灌注損傷116病理生理學案例版休克117病理生理學案例版休克第五節休克防治的病理生理基礎118病理生理學案例版休克一、病因學防治：積極防治原發病二、發病學治療：迅速搶救,改善微循環(一)糾正酸中毒:補堿(二)補充血容量：量需而入(三)

合理應用血管活性藥：擴血管藥物、縮血管藥物聯合應用119病理生理學案例版休克臨床上補液原則是“需多少，補多少”

特別在低血容量性休克Ⅱ期

，微循環淤血，血漿外滲，補液量應大于失液量。“及時和盡早”，并充分擴容感染性和過敏性休克血管容量擴大，雖無明顯失液，有效循環血量也顯著減少。正確估計補液總量，動態觀察靜脈充盈程度、尿量、血壓和脈搏等指標CVP(12cmH2O)、PAWP(10mmHg)

120病理生理學案例版休克（四）防治細胞損傷自由基清除劑：SOD，GSHPX穩定溶酶體膜：GC，654-2（五）拮抗體液因子糖皮質激素－拮抗炎性介質單克隆抗體－拮抗免疫反應（六）防止器官功能障礙與衰竭保護和改善重要器官功能：強心，利尿，吸氧，呼吸興奮劑，透析121病理生理學案例版休克三.支持與保護療法（一）營養與代謝支持高糖，高蛋白，高氨基酸成分輸入，鼓勵病人盡早進食。（二）連續性血液凈化連續性血液濾過、內毒素吸附柱血液灌注等技術122病理生理學案例版休克主訴：某男，45歲，車禍致左腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：患者面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，煩躁不安，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。

案例123病理生理學案例版休克

案例治療情況：手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續輸注5％葡萄糖溶液

。術后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素，血壓維持在85/60mmHg。術后患者神志模糊，持續無尿，皮膚發紺、花斑。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。6.上述治療過程還有改進的方面嗎？124病理生理學案例版休克125病理生理學案例版休克病理生理學案例版休克本章主要內容病因分類概述器官功能的變化防治原則

發病機制

多器官衰竭

休克127病理生理學案例版休克大綱要點1掌握休克的概念、休克的發病機制2熟悉MODS、休克的病因分類3了解防治的病理生理基礎128病理生理學案例版休克主訴：某男，45歲，車禍致左腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：患者面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，煩躁不安，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。

案例129病理生理學案例版休克

案例治療情況：手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續輸注5％葡萄糖溶液

。術后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素，血壓維持在85/60mmHg。術后患者神志模糊，持續無尿，皮膚發紺、花斑。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。130病理生理學案例版休克思考題

1.該患者發生休克了嗎？屬于哪種類型？2.為什么入院時血壓基本正常？屬于哪一期？3.為什么手術縫合血管，摘除脾臟并輸血補液后血壓反而下降？4.該患者為什么神志模糊？屬于休克哪一期？5.為什么后期給縮血管藥物血壓不回升？6.上述治療過程還有改進的方面嗎？131病理生理學案例版休克是暈過去嗎？第一節概述Whatisshock？132病理生理學案例版休克

是血壓下降？133病理生理學案例版休克休克研究的發展史1731年－法國醫生Dran首次用法語secousseuc描述因創傷引起的臨床危重狀態，英國醫生Clare譯成英語shock。并將其應用于醫學領域。1895年－Waren作了經典描述：面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、脈壓縮小、尿量減少、神志淡漠。低血壓。40年代－認為休克時血壓下降是血管擴張導致急性循環衰竭，應使用血管收縮藥物---“休克腎”60年代－觀察到休克是血管痙攣導致微循環缺血、灌流障礙，應使用血管擴張藥物---“休克肺”80年代－休克研究進入到細胞、分子水平階段，認為多種體液因素和休克因子起重要作用，應使用保護細胞藥物

134病理生理學案例版休克面色蒼白皮膚濕冷脈搏細速尿量減少神志淡漠休克綜合癥體征血壓下降休克臨床表現135病理生理學案例版休克conceptofshock休克是各種強烈的致病因素引起的急性循環障礙，使組織血液灌流量嚴重不足以及某些休克動因直接損傷細胞，導致重要器官的功能和代謝發生嚴重障礙的全身性病理過程。136病理生理學案例版休克第二節休克的病因與分類137病理生理學案例版休克失血與失液：發病環節：血容量減少>25%.燒傷：發病環節：血漿丟失、疼痛、感染.創傷：發病環節：失血、疼痛、組織損傷.感染(內毒素性、敗血癥性休克)：發病環節：內毒素及多種炎癥介質（如TNF等）有重要作用.過敏：發病環節：抗原抗體反應、血管容積增大.心源性休克--心梗、心包填塞;發病環節：心泵功能障礙，CO

，Bp在早期即明顯.

強烈神經刺激（神經源性）--劇烈疼痛、脊髓損傷;發病環節：交感縮血管功能降低.

一、休克的病因(Etiology)

(七)138病理生理學案例版休克過敏性休克

(AnaphylacticShock)

組胺等

血管擴張、通透性

外周阻力

、血漿外滲、心輸出量

、Bp

變應原139病理生理學案例版休克二、分類(Classification)（一）按病因分類：7種（二）按起始環節分類：3種（三）按血流動力學：2種140病理生理學案例版休克失血性失液性心源性創傷性

燒傷性

感染性

過敏性

神經源性（一）按病因分類141病理生理學案例版休克血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環（二）按始動環節分類142病理生理學案例版休克血容量

低血容量性休克心泵功能障礙心源性休克血管容量

血管源性休克休克共同發病環節：有效循環血量、灌流量↓143病理生理學案例版休克低血容量性休克

失血失液燒傷血容量減少靜脈回流不足心輸出量減少血壓下降壓力感受器負反饋減弱交感神經興奮外周血管收縮組織灌流減少三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑144病理生理學案例版休克血管源性休克血管活性物質→小血管擴張→血管床容積↑、血液淤滯→有效循環血量↓→休克感染性、過敏性、神經性休克145病理生理學案例版休克心源性休克心肌源性：

心梗，心肌病，嚴重的心律失常等非心肌源性：

急性心臟壓塞

心臟射血受阻146病理生理學案例版休克

血容量減少

血管床容積增加心泵功能障礙有效循環血量減少失血失液過敏強烈的神經刺激感染心臟大血管異常創傷燒傷微循環障礙SHOCK147病理生理學案例版休克（三）按血流動力學特點分類高排低阻型低排高阻型心輸出量增高降低總外周阻力降低增高血壓稍降低稍降低脈壓差增大減小皮膚血管血管擴張血管收縮皮溫溫度高溫度低暖休克冷休克148病理生理學案例版休克主訴：某男，45歲，車禍致左腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：患者面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，煩躁不安，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。1.該患者發生休克了嗎？屬于哪種類型？

案例149病理生理學案例版休克

案例治療情況：手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續輸注5％葡萄糖溶液

。術后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素，血壓維持在85/60mmHg。術后患者神志模糊，持續無尿，皮膚發紺、花斑。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。150病理生理學案例版休克第三節休克的發病機制一、微循環障礙學說151病理生理學案例版休克微循環結構152病理生理學案例版休克微循環結構：微動脈→后微動脈→毛細血管前括約肌→真毛細血管→直捷通路→微靜脈→小靜脈153病理生理學案例版休克一、正常微循環微循環：是指微A與微V之間微血管的血液循環,是組織與血液物質交換的最小功能單位。微循環組成1個功能單位：物質代謝交換2種調節：神經、體液縮舒血管3條通路：營養、直捷、短路3個閘門：前~(微動脈）、后~（微靜脈）分~(毛細血管前括約肌)154病理生理學案例版休克后微動脈分閘門后閘門↑↓三個閘門微循環組成:三條通路↑前閘門

直捷通路

動靜脈短路(A-V短路)

營養通路(真毛細血管通路)七個部分cap前阻力cap后阻力155病理生理學案例版休克微循環開放和關閉的調節

體液因素：

縮血管：兒茶酚胺，ADH，AngⅡ，ET，MDF等

擴血管：乳酸、腺苷、組胺、激肽等

神經因素:

交感神經興奮→關閉156病理生理學案例版休克Cap前括約肌與后微A收縮Cap灌流的局部反饋調節真Cap網血流↓局部代謝產物聚積平滑肌對縮血管物質反應性↓Cap前括約肌與后微A舒張真Cap網血流↑局部代謝產物被稀釋或沖走平滑肌對縮血管物質反應性↑

157病理生理學案例版休克以失血性休克為例，按照休克的發展過程分為三期：

休克代償期

休克進展期

休克難治期158病理生理學案例版休克（一）休克代償期（缺血性缺氧期、休克早期）159病理生理學案例版休克1.微循環的變化160病理生理學案例版休克

毛細血管前阻力↑↑>后阻力↑

血液經A-V短路和直捷通路迅速流入微V

微循環小血管持續收縮

開放的毛細血管數減少特點：后微動脈灌流特點：少灌少流，灌少于流組織細胞缺血性缺氧161病理生理學案例版休克2.微循環缺血機制兒茶酚胺

AngⅡMDFETADH162病理生理學案例版休克

（1）交感-腎上腺髓質系統興奮→CA↑微動脈和毛細血管前括約肌強烈收縮（α受體密度大）→毛細血管前阻力↑→微循環灌流↓.腦血管無明顯改變（α受體密度小）.冠狀動脈擴張（β受體密度大，腺苷↑)163病理生理學案例版休克失血、創傷等交感-腎上腺髓質系統強烈興奮CA大量釋放α受體興奮微血管顯著收縮β受體興奮動-靜脈短路開放vv1.兒茶酚胺的作用164病理生理學案例版休克（2）其他血管活性物質作用AngⅡ：腎素－血管緊張素系統釋放，收縮血管，休克早期有代償意義.血管加壓素（ADH）：收縮內臟血管、抗利尿作用，在休克早期保鈉保水，增加循環血量.內皮素（ET）：血管收縮及正性心肌肌力作用.血栓素A2（TXA2）：血管收縮，血小板聚集.心肌抑制因子（MDF）：來源于缺血、壞死胰腺，抑制心肌收縮性、收縮腹腔內臟血管.165病理生理學案例版休克兒茶酚胺、內毒素RAAS興奮AngII腎血流量

TXA2

血小板ET

內皮細胞血管加壓素

stress垂體小血管收縮166病理生理學案例版休克

整體代償意義：(1)血液重新分布，有利于心腦血供.①腦血管：交感縮血管纖維分布稀疏；α受體密度低.②冠狀動脈:β受體興奮→擴血管效應強于α受體興奮→縮血管效應.3.

微循環改變的代償意義皮膚、腹腔內臟和腎臟等器官組織缺血、缺氧.167病理生理學案例版休克（2）促回心血量增加，維持動脈血壓①快速自身輸血:肌性小靜脈收縮、肝脾儲血庫緊縮、A-V短路開放增加回心血量.

休克時增加回心血量的“第一道防線”②緩慢自身輸液:毛細血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降，組織間液進入毛細血管.

休克時增加回心血量的“第二道防線”③心肌收縮力增強，外周阻力增加：交感神經的興奮和兒茶酚胺的作用。

④鈉水潴留---循環血量增加:

由醛固酮和ADH增多而引起。

168病理生理學案例版休克

主要臨床表現面色蒼白四肢濕冷脈搏細速尿量減少神志清楚血壓略降脈壓減小169病理生理學案例版休克交感-腎上腺髓質系統興奮兒茶酚胺↑

出冷汗腹腔內臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經系統興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢濕冷煩躁不安心率↑心肌收縮力↑“自身輸血”“自身輸液”170病理生理學案例版休克盡早消除休克的動因，補充血容量，防止向休克淤血性缺氧期發展。治療原則：171病理生理學案例版休克主訴：某男，45歲，車禍致左腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：患者面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，煩躁不安，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。2.為什么入院時血壓基本正常？屬于哪一期？

案例172病理生理學案例版休克治療情況：手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續輸注5％葡萄糖溶液

。術后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素，血壓維持在85/60mmHg。術后患者神志模糊，持續無尿，皮膚發紺、花斑。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。

案例173病理生理學案例版休克

（二）淤血性缺氧期（可逆性失代償期、休克進展期、休克中期）174病理生理學案例版休克1.微循環的改變175病理生理學案例版休克

微動脈擴張，微靜脈持續收縮

毛細血管前阻力<后阻力

開放的毛細血管數目增多

灌流特點：多灌少流，灌大于流

組織細胞淤血性缺氧后微動脈特點：176病理生理學案例版休克微循環淤血機制酸中毒內源性阿片肽組胺，激肽舒血管物質↑內毒素血液流變學改變177病理生理學案例版休克2.微循環淤血機制(1)酸中毒：微循環缺血→缺氧→局部酸中毒→微動脈松弛，微靜脈收縮→微循環灌大于流→微循環淤血→回心血量減少→血壓下降

178病理生理學案例版休克微動脈收縮微靜脈收縮酸中毒對微血管舒縮的影響微動脈擴張微靜脈仍收縮休克早期休克期179病理生理學案例版休克長時間缺血、缺氧組織CO2、乳酸↑血[H+]↑平滑肌對兒茶酚胺反應性↓微A、后微A、cap前括約肌舒張微V、小V收縮cap前阻力＜后阻力微循環淤血180病理生理學案例版休克2.微循環淤血性缺氧的機制（themechanismofmicrocirculatorystasis)組胺，激肽，局部擴血管物質堆積：腺苷;Ca2+內流↓血管平滑肌舒張毛細血管擴張缺血缺氧酸中毒肥大細胞組胺細胞解體細胞外K+Ca2+通道抑制ATP分解腺苷181病理生理學案例版休克失血、創傷等肥大細胞腸黏膜屏障↓內毒素入血↑革蘭陰性菌感染組胺↑巨噬細胞、白細胞NO、TNF-α等↑激肽系統激肽↑血管擴張，通透性↑微循環淤血內毒素作用182病理生理學案例版休克包括內啡肽和腦啡肽等內啡肽存在腦、交感神經節、腎上腺髓質和消化道，具有降低血壓、CO和心率等心血管效應。休克時，腦組織及血中β-內啡肽顯著↑，因而通過其擴血管和降壓作用而加重微循環淤血。用阿片肽受體的阻斷劑納絡酮（naloxone）治療休克大鼠，能明顯恢復血壓和提高生存率。內源性阿片肽183病理生理學案例版休克休克時血液流變學變化紅細胞聚集增多：血小板激活、粘附、聚集：

血液粘度↑:主要由于血流慢、比積高血小板的激活物主要有CA、PAF、TXA2等白細胞塞粘著和嵌塞休克時血流緩慢，導致白細胞滾動、貼壁、粘附于內皮細胞，血流受阻，毛細血管后阻力增加組胺使cap透性↑

，血漿外滲，血粘度↑184病理生理學案例版休克6血小板聚集7紅細胞聚集8微靜脈白細胞附壁9毛細血管白細胞嵌塞微血栓形成微循環阻力增加血液流變學的改變：185病理生理學案例版休克白細胞附壁、滾動、嵌塞186病理生理學案例版休克

3.微循環改變的后果（1）

“自身輸液”、“自身輸血”作用停止流體靜壓升高毛細血管通透性增高血漿外滲，血液濃縮，血流淤滯靜脈系統容量血管擴張“自身輸血”作用停止血管床容積增大回心血量減少“自身輸液”作用停止187病理生理學案例版休克回心血量

心輸出量自身輸血停止cap流體靜壓

cap通透性血漿外滲血流阻力自身輸液停止

BP進行性

酸中毒等微循環血管床大量開放血液淤滯在cap組織器官灌注量，缺氧加重，功能障礙惡性循環（2）惡性循環的形成188病理生理學案例版休克4.休克進展期的主要表現TheSymptomofMicrocirculatoryStagnantStage189病理生理學案例版休克微循環淤血心輸出量↓回心血量↓BP進行性↓腦缺血神志淡漠發紺、花斑皮膚淤血腎血流量↓少尿、無尿冠脈充盈不足心搏無力心音低鈍190病理生理學案例版休克微循環淤血心輸出量↓回心血量↓BP進行性↓腦缺血神志淡漠發紺、花斑皮膚淤血腎血流量↓少尿、無尿冠脈充盈不足心搏無力心音低鈍4.休克進展期的主要表現花斑191病理生理學案例版休克主訴：某男，45歲，車禍致左腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：患者面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，煩躁不安，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。

案例192病理生理學案例版休克

案例治療情況：

手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續輸注5％葡萄糖溶液

。術后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素，血壓維持在85/60mmHg。術后患者神志模糊，持續無尿，皮膚發紺、花斑。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。193病理生理學案例版休克3.該患者為什么手術縫合血管，摘除脾臟并輸血補液后血壓反而下降？4.該患者為什么神志模糊？屬于休克哪一期？Questions194病理生理學案例版休克治療原則:針對微循環淤滯，對癥治療a糾酸b擴容:“需多少，補多少”c疏通微循環195病理生理學案例版休克

（三）休克難治期（衰竭期、不可逆性期、休克晚期）196病理生理學案例版休克1.微循環的改變197病理生理學案例版休克微循環血管麻痹擴張血細胞粘附聚集加重，微血栓形成灌流特點：不灌不流，灌流停止

組織細胞無血供后微動脈特點：小A小V198病理生理學案例版休克血細胞聚集成團塊，似淤泥狀，在血管內擺動199病理生理學案例版休克（1）微血管反應性顯著下降

嚴重缺氧酸中毒微血管平滑肌麻痹對任何血管活性藥物均失去反應，加上微血管壁通透性升高，使血漿大量外滲，血液濃縮，血液淤滯，血流緩慢。（2）DIC的發生激活凝血系統纖維蛋白原增加血細胞聚集血液粘滯度高血液高凝血液流速減慢DIC酸中毒

2.

微循環改變的機制感染性休克—單核、內皮細胞創傷性休克—TF200病理生理學案例版休克循環衰竭：血壓極度降低，甚至可為零，昏迷狀態重要器官衰竭：微循環淤血不斷加重，DIC的發生，使全身微循環灌流量嚴重不足，細胞受損死亡。心、腦、肺、腎、腸等臟器出現功能障礙或衰竭。腎功衰竭－無尿心功衰竭－心律紊亂、心音低弱呼吸衰竭－呼吸困難3.主要臨床表現201病理生理學案例版休克4.

休克難治的機制

(1)DIC形成：①微血管阻塞，血容量減少、器官栓塞衰竭②凝血與纖溶系統產物增加血管通透性，致血管舒縮功能紊亂③DIC時出血導致循環血量進一步減少，加重循環障礙(2)全身失控炎癥反應休克→腸道缺血缺氧→腸粘膜屏障破壞→細菌內毒素入血→炎癥細胞釋放炎癥介質→引發全身炎癥反應綜合癥(SIRS)→細胞損傷→多器官功能障礙202病理生理學案例版休克主訴：某男，45歲，車禍致左腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：患者面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，煩躁不安，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。

案例203病理生理學案例版休克

案例治療情況：手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續輸注5％葡萄糖溶液

。術后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素，血壓維持在85/60mmHg。術后患者神志模糊，持續無尿，皮膚發紺、花斑。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。5.為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？204病理生理學案例版休克始動環節低血容量血管擴張心泵功能障礙起始三環節微循環缺血代償性血壓正常灌小于流微循環淤滯失代償性低血壓灌大于流微循環衰竭頑固性低血壓血壓為零不灌不流細胞損害器官衰竭MODS休克代償期休克進展期休克難治期205病理生理學案例版休克全身炎癥反應細胞機制微循環學說

交感-腎上腺系統興奮，微循環灌流不足引起的細胞損害和器官功能障礙。

促炎和抗炎體液因子的泛濫直接引起微循環障礙和細胞、組織器官損害。

致休克因素直接或間接作用于組織、細胞，引起某些細胞的代謝和功能障礙，甚至結構破壞。休克的發生機制206病理生理學案例版休克二、細胞機制

從微循環學說到細胞機制的進展休克時細胞膜電位變化發生在血壓降低之前細胞功能恢復促進微循環恢復器官微循環恢復，但功能不一定恢復促細胞代謝的藥物具有抗休克療效休克細胞（shockcell）是器官功能障礙的基礎207病理生理學案例版休克（一）細胞損傷的變化最早易受損傷；膜離子泵功能障礙水腫,膜電位下降細胞自溶，消化基底膜激活激肽系統促進MDF的生成功能損害：ATP合成減少形態改變：腫脹，嵴消失，崩解208病理生理學案例版休克（二）細胞損傷的機制1．促炎細胞因子和炎癥介質的作用

內毒素可激活單核-巨噬細胞、中性粒細胞和內皮細胞等，產生大量的促炎細胞因子和炎癥介質，造成細胞損傷、死亡。2．氧自由基的作用

內毒素可激活單核-巨噬細胞、中性粒細胞和內皮細胞等，產生大量的氧自由基。209病理生理學案例版休克

抑制腺苷酸環化酶，cAMP生成↓→影響細胞代謝，造成細胞損傷，死亡。4．細胞凋亡

氧化應激、鈣穩態失衡以及線粒體損傷，均可激活凋亡相關基因，導致細胞凋亡。

細胞凋亡既是細胞損傷的一種表現，也是重要器官功能衰竭的基礎之一。糖酵解ATP鈉泵功能細胞水腫高鉀血癥供氧不足糖酵解ATP鈉泵功能細胞水腫高鉀血癥Ca2+超載供氧不足3．能量代謝障礙和環磷酸腺苷（cAMP）↓

210病理生理學案例版休克(補充)細胞的壞死necrosis和凋亡apoptosis細胞壞死

2細胞和細胞器腫脹、核染色質邊集

3細胞膜、細胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶細胞凋亡

4細胞和細胞器皺縮，胞質致密，核染色質邊集

5胞質分葉狀突起并形成多個凋亡小體，并與胞體分離

6鄰近巨噬細胞等包裹、吞噬凋亡小體211病理生理學案例版休克

(補充)凋亡檢測方法212病理生理學案例版休克三、全身炎癥反應綜合征

（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）

1980’以前認為休克的炎癥反應是細菌感染所致。最終發現休克患者并非必然存在細菌感染，其共同的特征性變化是血漿中炎癥介質增多。1991年，美國胸病醫師學會（ACCP）和美國危重病醫學會（SCCM）提出SIRS：機體失控的自我持續放大和自我破壞的炎癥.炎癥介質泛濫到血漿并在遠隔部位引起SIRS.播散性炎癥細胞活化

對休克時炎癥的認識213病理生理學案例版休克炎癥細胞巨噬細胞中性粒細胞嗜酸性粒細胞血小板內皮細胞214病理生理學案例版休克【定義】指因感染或非感染病因作用于機體而引起的失控的自我持續放大和自我破壞的全身性炎癥反應臨床綜合征。炎癥反應失控表現為：

▲播散性炎癥細胞活化

▲炎癥介質泛濫到血漿,并通過級聯放大反應引起全身性炎癥全身炎癥反應綜合征（SIRS）

215病理生理學案例版休克美國胸科醫師學會（ACCP），1991指標程度體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或過度通氣使PaCO2<32mmHg血象WBC>12×109/L,<4.0×109/L,或桿狀核>10%具備上述4項中的2項即可判斷為SIRSSIRS診斷標準216病理生理學案例版休克1.嚴重感染：革蘭氏陰性菌感染時由內毒素（少見外毒素）刺激炎癥介質產生而引起2.非感染性打擊無感染時由變性壞死的組織細胞及其產物引起炎癥介質釋放引起全身炎癥反應綜合癥的原因217病理生理學案例版休克（一）炎細胞激活

炎癥啟動的特征是播散性炎癥細胞的激活。炎細胞激活后的共同變化為：

①細胞變形；

②細胞表面表達大量黏附分子或黏附分子激活。中性粒細胞和單核細胞在黏附分子介導下，歷經沿血管內皮滾動-與內皮細胞黏附-穿出血管的過程，向炎癥部位浸潤；③分泌大量炎癥介質、促炎細胞因子、溶酶體酶等。炎細胞激活后產生的多種促炎細胞因子可導致炎細胞進一步激活，形成炎癥瀑布，使炎癥反應不斷放大。SIRS發病機制218病理生理學案例版休克（二）促炎介質泛濫

氧自由基溶酶體酶花生四烯酸代謝產物（LTS、PGS等）炎癥細胞激活后能產生大量促炎介質:

內皮細胞損害血管壁通透性增加微血栓形成---并可引起遠隔器官的損傷。作用219病理生理學案例版休克（三）抗炎介質產生失控

炎細胞代償性產生抗炎介質，主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和可溶性TNFα受體和內源性IL-1受體拮抗劑抗炎介質過多，抑制免疫反應，容易招致感染2