住院診療管理與持續(xù)改進制度部分?一、總則1.目的規(guī)范住院診療工作流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)水平，滿足患者需求。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室及相關(guān)輔助科室的住院診療活動管理。二、住院診療工作流程1.患者入院入院接待患者持住院證到住院處辦理入院手續(xù)，住院處工作人員核對患者身份信息、病情資料等，安排病房并通知責(zé)任護士。責(zé)任護士接到通知后，做好病房準(zhǔn)備工作，包括床位、設(shè)備、用物等，熱情接待患者，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度等。入院評估責(zé)任護士在患者入院后24小時內(nèi)完成全面的入院評估，包括患者的基本信息、生命體征、病情、心理狀態(tài)、自理能力、營養(yǎng)狀況等。評估結(jié)果記錄在護理病歷中，為后續(xù)的護理計劃制定提供依據(jù)。醫(yī)囑下達(dá)管床醫(yī)生在患者入院后及時查看患者，下達(dá)醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范、完整，包括診斷、治療措施、用藥、檢查檢驗等。醫(yī)囑下達(dá)后，護士及時執(zhí)行，并在執(zhí)行后準(zhǔn)確簽名。2.診療計劃制定與實施診療方案討論管床醫(yī)生組織科室討論，根據(jù)患者病情、檢查檢驗結(jié)果等，制定個體化的診療方案。對于疑難、復(fù)雜病例，應(yīng)組織多學(xué)科會診，共同商討最佳治療方案。診療計劃執(zhí)行各科室嚴(yán)格按照診療計劃執(zhí)行各項治療措施，確保治療的及時性、有效性和安全性。醫(yī)生應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時調(diào)整診療方案。護士應(yīng)認(rèn)真落實護理措施，觀察患者生命體征、病情變化、治療效果及不良反應(yīng)等，并及時報告醫(yī)生。檢查檢驗根據(jù)診療需要，及時開具檢查檢驗申請單，護士協(xié)助患者做好檢查檢驗前的準(zhǔn)備工作，確保檢查檢驗順利進行。檢查檢驗結(jié)果回報后，醫(yī)生應(yīng)及時查看并分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整診療方案。3.病程記錄首次病程記錄管床醫(yī)生應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄，內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等。首次病程記錄應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)生對患者病情的初步分析和處理思路。日常病程記錄管床醫(yī)生應(yīng)每天至少記錄一次病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化、治療措施及效果、上級醫(yī)生查房意見、會診情況等。對于病情變化較快的患者，應(yīng)隨時記錄病程。病程記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、及時、完整，能夠反映患者病情的動態(tài)變化和診療過程。上級醫(yī)生查房記錄上級醫(yī)生應(yīng)定期查房，對患者病情進行評估和指導(dǎo)。查房記錄應(yīng)包括查房醫(yī)生對患者病情的分析、診療意見、下一步治療計劃等。上級醫(yī)生查房記錄應(yīng)體現(xiàn)對下級醫(yī)生診療工作的指導(dǎo)和監(jiān)督。4.護理工作基礎(chǔ)護理責(zé)任護士按照護理級別為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)，包括生活護理、病情觀察、管道護理、皮膚護理等。確?；颊呱钍孢m，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。專科護理各科室根據(jù)?？铺攸c，為患者提供?？谱o理服務(wù)，如心血管內(nèi)科的心血管護理、神經(jīng)內(nèi)科的神經(jīng)功能護理等。專科護士應(yīng)具備扎實的?？浦R和技能，為患者提供專業(yè)的護理指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練。護理記錄護士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的護理情況，包括生命體征、病情變化、護理措施及效果、患者及家屬的需求等。護理記錄應(yīng)與醫(yī)生的病程記錄相互印證，共同反映患者的診療過程。5.患者安全管理身份識別在診療過程中，嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識別制度，采用兩種以上方式確認(rèn)患者身份，如姓名、年齡、住院號、身份證號等。確保對正確的患者實施正確的治療和護理。跌倒、墜床防范對易發(fā)生跌倒、墜床的患者進行風(fēng)險評估，采取有效的防范措施，如設(shè)置警示標(biāo)識、加床檔、加強護理巡視等。對跌倒、墜床事件及時進行報告和處理，分析原因，采取改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。壓瘡預(yù)防對長期臥床、年老體弱、營養(yǎng)不良等易發(fā)生壓瘡的患者進行風(fēng)險評估，采取有效的預(yù)防措施，如定期翻身、使用減壓床墊、保持皮膚清潔干燥等。對發(fā)生的壓瘡及時進行治療和護理，記錄壓瘡情況及處理過程。輸血安全嚴(yán)格執(zhí)行輸血管理制度，確保輸血安全。輸血前對患者進行血型鑒定、交叉配血試驗等，輸血過程中密切觀察患者反應(yīng)，輸血后做好輸血記錄和隨訪。6.出院出院評估患者病情穩(wěn)定，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時，管床醫(yī)生和責(zé)任護士應(yīng)進行出院評估。評估內(nèi)容包括患者的病情恢復(fù)情況、治療效果、康復(fù)指導(dǎo)需求等。出院指導(dǎo)責(zé)任護士根據(jù)出院評估結(jié)果，為患者及家屬提供詳細(xì)的出院指導(dǎo)，包括飲食、休息、用藥、康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時間等。出院指導(dǎo)應(yīng)書面告知患者及家屬，并進行口頭講解，確保患者及家屬理解并掌握。出院結(jié)賬患者辦理出院手續(xù)時，住院處工作人員核對患者費用明細(xì)，辦理出院結(jié)賬手續(xù)?；颊呓Y(jié)清費用后，領(lǐng)取出院小結(jié)等資料離院。三、住院診療質(zhì)量控制1.質(zhì)量控制組織成立醫(yī)院住院診療質(zhì)量控制委員會，由醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任，各臨床科室主任為成員。質(zhì)量控制委員會負(fù)責(zé)制定住院診療質(zhì)量控制方案，定期對住院診療質(zhì)量進行檢查、評估和分析，提出改進措施并監(jiān)督實施。2.質(zhì)量控制指標(biāo)住院患者死亡率住院患者并發(fā)癥發(fā)生率手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率抗菌藥物使用強度住院患者平均住院日甲級病歷率入出院診斷符合率手術(shù)前后診斷符合率臨床路徑管理執(zhí)行率患者滿意度3.質(zhì)量控制方法定期檢查質(zhì)量控制部門定期對各臨床科室的住院診療工作進行檢查，包括病歷質(zhì)量、診療規(guī)范執(zhí)行情況、護理質(zhì)量、患者安全管理等。檢查結(jié)果及時反饋給科室，要求科室限期整改。病例點評每月組織病例點評，選取典型病例進行分析討論，重點點評診療過程中的合理性、規(guī)范性和安全性。通過病例點評，發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。數(shù)據(jù)分析利用醫(yī)院信息系統(tǒng)收集住院診療相關(guān)數(shù)據(jù)，定期進行數(shù)據(jù)分析，了解住院診療質(zhì)量指標(biāo)的變化趨勢。通過數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)潛在問題，及時采取針對性的改進措施。患者滿意度調(diào)查定期開展患者滿意度調(diào)查，了解患者對住院診療服務(wù)的評價和意見。對患者提出的問題和建議進行分析整理，及時反饋給相關(guān)科室，督促科室改進服務(wù)質(zhì)量。四、住院診療持續(xù)改進1.持續(xù)質(zhì)量改進機制建立住院診療持續(xù)質(zhì)量改進機制，定期對住院診療質(zhì)量控制結(jié)果進行分析總結(jié)，查找存在的問題和原因，制定針對性的改進措施并組織實施。對改進措施的效果進行跟蹤評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整改進策略，形成持續(xù)質(zhì)量改進的閉環(huán)管理。2.不良事件管理不良事件報告鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告住院診療過程中發(fā)生的不良事件，包括醫(yī)療差錯、事故、并發(fā)癥、跌倒、墜床等。不良事件報告應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，不得隱瞞不報。不良事件分析對報告的不良事件進行及時分析，查找原因，確定責(zé)任。分析內(nèi)容包括事件發(fā)生的經(jīng)過、原因、影響因素、防范措施等。通過不良事件分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，采取有效的防范措施，防止類似事件再次發(fā)生。不良事件改進根據(jù)不良事件分析結(jié)果，制定改進措施并組織實施。改進措施應(yīng)具有針對性和可操作性，能夠有效降低不良事件的發(fā)生率。對改進措施的效果進行跟蹤評估，持續(xù)改進住院診療質(zhì)量。3.培訓(xùn)與教育業(yè)務(wù)培訓(xùn)定期組織住院診療相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括疾病診療指南、臨床路徑、診療新技術(shù)、護理規(guī)范等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)臨床實際需求和醫(yī)學(xué)發(fā)展動態(tài)進行更新，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和診療能力。法律法規(guī)及職業(yè)道德教育加強醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)及職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識和職業(yè)道德水平。教育內(nèi)容包括醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)療糾紛防范與處理、職業(yè)道德規(guī)范等。通過教育，使醫(yī)務(wù)人員自覺遵守法律法規(guī)和職業(yè)道德規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)，廉潔行醫(yī)?；颊甙踩嘤?xùn)開展患者安全培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的患者安全意識和防范能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括患者身份識別、跌倒墜床防范、壓瘡預(yù)防、輸血安全等。通過培訓(xùn)，減少患者安全不良事件的發(fā)生。五、溝通與協(xié)調(diào)1.醫(yī)患溝通入院溝通患者入院時，管床醫(yī)生和責(zé)任護士應(yīng)主動與患者及家屬進行溝通，介紹患者病情、診療方案、住院注意事項等，解答患者及家屬的疑問，取得患者及家屬的理解和配合。診療過程溝通在診療過程中，醫(yī)生應(yīng)及時向患者及家屬通報病情變化、診療措施及效果等，聽取患者及家屬的意見和建議。對患者及家屬提出的問題，應(yīng)耐心解答，做好解釋工作。出院溝通患者出院時，管床醫(yī)生和責(zé)任護士應(yīng)與患者及家屬進行出院溝通，告知患者出院后的注意事項、康復(fù)指導(dǎo)、復(fù)診時間等，聽取患者及家屬的意見和建議，對患者及家屬進行滿意度調(diào)查。2.醫(yī)護溝通病情溝通醫(yī)生和護士應(yīng)保持密切的病情溝通，及時交流患者的病情變化、治療措施及效果等信息。護士發(fā)現(xiàn)患者病情變化時，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行處理。診療計劃溝通醫(yī)生制定診療計劃后，應(yīng)及時與護士溝通，確保護士了解診療計劃的內(nèi)容和要求，以便準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。護士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，共同協(xié)商解決。護理問題溝通護士在護理工作中遇到的問題，如患者病情特殊、護理措施落實困難等，應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，尋求醫(yī)生的指導(dǎo)和幫助。醫(yī)生應(yīng)積極配合護士解決護理問題，共同提高護理質(zhì)量。3.科室間溝通會診溝通各科室之間應(yīng)建立良好的會診溝通機制，當(dāng)患者病情需要多學(xué)科會診時，會診科室應(yīng)及時組織會診，邀請相關(guān)專家參加。會診前，管床醫(yī)生應(yīng)將會診患者的病情資料準(zhǔn)備齊全，提供給會診專家。會診過程中，各科室專家應(yīng)充分發(fā)表意見，共同制定診療方案。會診后，管床醫(yī)生應(yīng)及時將會診意見記錄在病歷中，并按照會診意見執(zhí)行。轉(zhuǎn)科溝通患者需要轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)與轉(zhuǎn)入科室進行溝通，詳細(xì)介紹患者的病情、治療情況、護理措施等信息。轉(zhuǎn)入科室應(yīng)及時做好接收患者的準(zhǔn)備工作，包括病房、設(shè)備、用物等?；颊咿D(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室的醫(yī)生和護士應(yīng)做好交接工作，確?；颊咴\療的連續(xù)性和安全性。六、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機制醫(yī)院設(shè)立住院診療管理監(jiān)督小組，定期對各臨床科室的住院診療工作進行監(jiān)督檢查。監(jiān)督小組由醫(yī)療質(zhì)量管理部門、護理管理部門、醫(yī)院感染管理部門等相關(guān)人員組成，檢查內(nèi)容包括診療規(guī)范執(zhí)行情況、病歷質(zhì)量、護理質(zhì)量、患者安全管理等。對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達(dá)整改通知書，要求科室限期整改。2.考核制度建立住院診療工作考核制度，對各臨床科室的住院診療工作進行量化考核?？己酥笜?biāo)包括住院患者死亡率、住院患者并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物使用強度、住院患者平均住院日、甲級病歷率、入出院診斷符合率、手術(shù)前后診