一例腦梗死患者循證護理

一例腦梗死患者循證護理查房

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2025-03-26XX

目錄患者基本信息03010204循證護理總結文獻匯總疾病相關知識05疾病相關知識第一部分BASICINFORMATIONOFPATIENTS腦梗死：是一種發病率、致殘率較高的常見病，是由內外各種因子刺激導致局部腦組織受到不可逆損傷與腦組織血供障礙，從而使得腦組織出現缺氧性壞死與缺血性壞死等【1】。病理分期：超早期：1-6h急性期：6-24h壞死期：24-48h軟化期：3d-3w恢復期：3-4w后[1]劉曉娟.如何區分短暫性腦缺血發作與腦梗死[J].家庭生活指南,2024,40(12):38-39.疾病介紹l腦梗死病因：導致腦梗死的機制有許多種，包括大動脈狹窄、心源性栓塞、血管夾層、腦血管畸形等。其中，大動脈粥樣硬化是導致腦梗死最常見的病因。疾病介紹隨著動脈粥樣硬化進程的加劇，當血管嚴重狹窄會導致腦部血流緩慢、血栓脫落或血管堵塞，從而引起腦細胞缺血壞死，也就是腦梗死的發生。腦梗死危險因素：疾病介紹不可干預危險因素：年齡性別種族家族遺傳低出生體重可干預危險因素：吸煙喝酒高血壓糖尿病心臟病其他不良生活方式其中，可干預的危險因素是腦梗死高危患者在平時重點關注和干預的，積極干預這些危險因素是預防腦梗死發生的重點措施。腦梗死臨床表現：疾病介紹1、多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病者；2、安靜或休息狀態發病，部分有前驅癥狀（肢體麻木、無力等）；3、起病緩慢，癥狀在數小時到3天達高峰；4、多無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。因梗死部位不同表現亦異最常見表現為：失語、偏癱、偏身感覺障礙診斷依據血液檢查：血常規、血糖、血脂、血流動力學、凝血功能、心肌酶譜等影像學檢查：1、CT檢查：通常作為首選檢查，發病當天多無改變，24h后腦梗死區域出現低密度灶。2、MRI檢查：可以早期顯示缺血組織的大小、部位及可以顯示皮質下、腦干和小腦的小梗死灶。3、超聲檢查、腦血管造影等腦梗死的治療首選靜脈溶栓治療[3]。腦梗死發生后溶栓的黃金時間一般小于4.5小時。溶栓治療對于急性腦梗死患者，是恢復血流，改善腦循環的主要治療手段。溶栓治療，就是通過靜脈注射藥物來溶解堵塞腦部血管的血栓，從而減少因血管堵塞引起的腦組織損害。靜脈溶栓藥物rt-PA(阿替普酶,替奈普酶)是治療急性缺血性卒中目前最為有效的藥物治療方法之一，可以使血栓中的纖維蛋白溶解，從而使被阻塞的血管再通。治療原則［3］蘇建,張津華,蔣超.阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死血管再閉塞的影響因素.中國老年學雜志,2019,39(4):775-777.腦梗死相關肺炎（Stroke-AssociatedPneumonia,SAP）是腦梗死患者常見的并發癥，發生率高達10%-30%，與患者死亡率增加、住院時間延長及神經功能恢復延遲密切相關（Smithetal.,2021）。其預防意義主要體現在以下方面：1.SAP使腦梗死患者30天死亡率增加3-5倍（Jietal.,2020）。2.肺炎可加重腦缺氧，導致神經功能惡化，預防SAP有助于提升患者康復質量（Westendorpetal.,2019）。3.SAP延長住院時間約7-10天，增加醫療費用30%-50%（Kumaretal.,2022）。誤吸因素腦梗死患者常存在吞咽困難，食物、口腔分泌物易誤吸入肺部，攜帶的細菌引發肺部感染。免疫力下降腦梗死后患者機體免疫功能受到影響，抵抗力降低，更易遭受病原體侵襲。呼吸道阻塞患者可能出現呼吸道分泌物增多、排出不暢等情況，導致呼吸道阻塞，細菌滋生。醫源性因素如氣管插管、機械通氣等醫療操作，可能破壞呼吸道防御屏障，增加感染風險。SAP患者基本信息第二部分BASICINFORMATIONOFPATIENTS患者基本信息患者:男70歲漢族

職業：退休人員病區：五病區（神經內科）

住院號：

主訴：突發言語不利、右側肢體無力1周現病史：患者長期就住護理院,1周前家屬探望時發現其言語不利、右側肢體無力,右上肢無力明顯,無明顯麻木,1月30日外院頭顱CT提示腦干、雙側基底節多發腔隙性腦梗死,予胞磷膽堿、川芎嗪輸液、氯吡格雷、阿托伐他汀口服治療,目前自覺癥狀較前改善不明顯,進食有嗆咳,無發熱,120送本院急診。患者排便,排尿正常,近期體重無明顯增減。入院時間：2025.02.0413:05病史簡介

既往史“高血壓、糖尿病”12年,最高血壓170/98mmHg,長期口服“苯磺酸氨氣地平、纈沙坦、伏格列波糖、二甲雙胍、尼莫地平、阿托伐他汀、氯吡格雷”,皮下注射“精蛋白人胰島素

早22u晚20u”吸煙飲酒,否認食物藥物過敏史。個人史婚育史否認長期外地居住史,否認血吸蟲疫水接觸史,飲酒、吸煙,無特殊化學品及放射線接觸史。適齡婚育,生育1子。家族史有“高血壓”家族遺傳性疾病史。基本生命體征TPRBP37℃94次/分18次/分164/94mmHg體格檢查一般情況：發育正常,營養中等,體重75Kg。皮膚及黏膜:全身皮膚及黏膜正常,毛發狀況:正常,皮膚彈性好,雙下肢無水腫。淋巴結及周圍血管:全身淺表淋巴結未觸及腫大，無水沖脈。患者基本信息頭部及頸部一般情況：發育正常,無畸形胸部皮膚及黏膜:胸部無畸形，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。腹部及四肢:腹部軟，無壓痛，肝、脾肋下未及，脊柱無畸形、無壓痛，四肢無畸形

。

專科檢查：

神志清，NIHSS評分5分，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右側肢體肌力4-級，左側肢體肌力5級，肌張力正常，雙側深淺感覺對稱，頸部檢查無強直，右側鼻唇溝偏淺，伸舌右偏，球麻痹，右側Babinski陽性。評估項目日期Braden壓瘡評分ADL巴氏指數評分防跌倒墜床評分非計劃拔管風險評估風險表Padua評分02-041340高風險13502-211330高風險13502-271330高風險135診斷急性腦梗死1腦動脈狹窄2高血壓2級

極高危32型糖尿病

4高鉀血癥5便秘6吸入性肺炎7陣發性心房顫動8凝血功能異常9心功能不全10動脈粥樣硬化11疾病診斷高脂血癥1112實驗室檢查血液檢查具體項目檢查時間結果及異常情況血細胞分析2025-02-04、05，14，21，25等白細胞、紅細胞、血小板計數有波動，2-5血紅蛋白115g/l（偏低）,2-11血紅蛋白129g/L,2-25血紅蛋白118g/L，2025-02-14白細胞計數10.21*10^9/L（偏高）2025-02-25白細胞計數9.59*10^9/L凝血系列(急診）2025-02-05，21，25多次檢查凝血酶原時間等指標異常，2025-02-04凝血酶原時間27s（↑）纖維蛋白原4.66g/l;2-21凝血酶原時間55.7s，纖維蛋白原6.87g/l;2-25凝血酶原時間23.3s，纖維蛋白原5.93g/l生化全套（血糖、鉀、鈉等）2025-02-04，05，14，21，25血糖（葡萄糖）多次偏高，2025-02-04為16.3mmol/L；血鉀、血鈉等指標有波動；2-5白蛋白39.2g/l（偏低）,2-11白蛋白38.2g/l，2-25白蛋白27.5g/L.2025-02-05糖化血紅蛋白8.04%（偏高）心肌三項2025-02-04肌紅蛋白119.7ng/ml（升高）B型鈉尿肽測定2025-02-04，21，25數值有升高情況，2025-02-21為196pg/ml（↑）血沉(ESR)2025-02-1478mm/h（↑，偏高）實驗室檢查檢查類型具體項目檢查時間結果及異常情況痰液檢查痰涂片2025-02-17找到革蘭氏陽性球菌痰培養2025-02-18結果正常糞便檢查糞常規+隱血2025-02-10糞隱血陽性(+)影像學檢查頸部血管超聲+MRA2025-02-25右側頸總動脈分叉處、雙側頸內動脈虹吸部等血管管腔狹窄，雙側頸總動脈及內外動脈有斑塊形成，左側椎動脈V4段局部狹窄顱腦MRI+TOF2025-02-25腦干、右側橋臂異常信號，華勒氏變性等腦部異常情況顱腦+胸部+腹部CT2025-02-04，07，25腦內多發腔隙性梗死，腦白質病變，鼻竇炎，雙肺炎性改變，雙側胸腔少量積液，主動脈及冠脈鈣化等多部位異常其他檢查血氣分析+乳酸2025-02-21氧分壓59.4mmHg，乳酸鹽2.0mmol/l，呼吸度319%,功能氧飽和度93.1%等心電圖2025-02-21心房顫動伴快心室率ST-T改變等異常治療經過2025-02-042025-02-162025-02-052025-02-142025-02-062025-02-19患者入院，完善各項檢查予阿加曲班+吲哚布芬抗栓阿托伐降脂,谷胱甘肽護肝清除氧自由基、丁苯酞改開放側枝、護胃、調控血壓、維持水電解質平衡、監控血糖等治療。患者現血糖控制不佳監測空腹、三餐后2小時、22點血糖:完善空腹、早餐后2小時C肽及糖尿病自身抗體，患者空腹血糖（7-11），餐后（9-16）加用達格列凈10mgqd患者低熱（37-37.8）,咳嗽、聲音嘶啞合并肺部感染予哌拉西林他唑巴坦抗感染,加用氯化銨棕色口服液止咳,血壓明顯升高,加用硝苯地平控釋片30mgqd降壓患者白細胞計數及中性粒細胞計數高予頭孢美唑鈉對癥治療患者抗感染治療后,呼吸道病情好轉,痰培養及咽拭子培養未見異常維持目前抗感染方案。患者再發腦梗死停用口服抗栓藥物,給予替羅非班持續泵入抗血小板聚集治療,患者用藥1小時后神經功能改善給予補液改善腦灌注,避免低血壓治療經過2025-02-212025-02-232025-02-262025-02-252025-02-27患者15:50氣喘、心率快、脈氧下降,多功能監護“心率156次/分,呼吸20次/分,血壓135/90mmg,脈氧88%”予以搶救（給予翻身拍背,痰液引流,予經鼻高流量氧療）患者昨日低氧今日癥狀加重,患者合并吸入性肺炎，高鈉血癥予翻身拍背,按需吸痰，上調經鼻高流量氧療參數再次建議鼻飼,患者及家屬拒絕，加強體位痰液引流頭顱CT排除腦出血,調整拜阿司匹林+替格瑞洛雙抗治療腸內營養無法建立,給予靜脈營養支持糾正電解質素亂患者心律恢復竇性,已停用替羅非班泵入引流物少,建議給予鼻飼流質（洼田4級）患者大便干結,給予通便藥物、灌腸療效不滿意阿加曲班聯合替格瑞洛抗栓治療中患者今日言語不利狀況較前改善，患者家屬外院咨詢后擬今日轉診進一步治療。予今日出院患者入院有便秘（腹部CT顯示：大量糞塊）,吸入性肺炎,予外用藥物通便,肥皂水灌腸等會診后予以維生素B1肌注qd,消毒石蠟油30mlbid鼻飼循證護理第三部分定義什么是循證護理？可以簡單的理解為遵循證據的護理。即以有價值的、可信的科學研究結果為證據。提出問題，尋找實證，用實證，對病人實施最佳的護理。其核心思想是批判性地接受現有的專業知識，并將其轉化為可應用于臨床實踐的證據，減少護理工作中的易變性，使以經驗為基礎的傳統護理向以科學為基礎的有證可循地現代護理發展。定義循證護理的實質審慎－審慎篩選文獻?對檢索出來的文獻結論進行質量評價和篩選明確－形成明確的推薦意見?對篩選出來的同類的文獻結論進行匯總和綜合明智－根據證據的有效性、對病人的適宜性、臨床情景的可行性明智地決定護理行為?結合專業判斷和病人需求，依據證據進行臨床決策患者核心問題：長期臥床患者吞咽功能障礙導致吸入性肺炎風險頑固性便秘，常規通便措施效果不佳多藥聯用下的出血風險與血糖管理

循證問題：吞咽功能障礙患者引起吸入性肺炎風險？循證護理-明確問題成立循證護理實踐小組成立循證護理實踐小組，共5人，其中護理管理者1人，臨床護士4人。確定循證問題采用復旦大學循證護理中心開發的PIPOST模式構建循證問題），P（證據應用目標人群）：腦卒中吞咽障礙患者，I（干預措施）：卒中后吸入性肺炎的相關預防措施以及管理方式；P（應用證據的專業人員）：神經內科以及其他相關科室的醫護人員；O（結局）：卒中后吸入性肺炎的發病率、卒中后吸入性肺炎患者的轉歸情況、醫護人員對吸入性肺炎管理方法的依從性；S（證據應用場所）：醫療機構；T（文獻類型）：臨床決策、指南、證據總結、系統評價、meta分析、隨機對照試驗、專家共識。循證護理-明確問題構建循證問題-PICO原則問題（吞咽功能障礙的肺炎的預防）PICOS內容P（研究對象）長期臥床吞咽功能障礙腦梗死患者I/E（干預措施）吞咽鍛煉+抬高床頭+口腔護理C（對照措施）常規護理O（結局指標）肺炎發生率、炎癥指標檢索策略根據“6S”證據模型，在BMJBestPractice、UpToDate、澳大利亞循證衛生保健中心（JBI）證據庫、Cochrane圖書館、PubMed、Embase、WebofScience、美國醫學會雜志、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM），以及卒中基金會(StrokeFoundation)、美國心臟協會／美國腦卒中協會（AmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation）、歐洲腦卒中組織（EuropeanStrokeOrganisation，ESO）、中國卒中學會

（ChineseStrokeAssociation）、世界衛生組織、國家衛生健康委員會

官

方網站中進

行

證

據

檢

索，英

文

檢

索

詞

為：“stroke/cerebralhemorrhage/subarachnoidhemorrhage/cerebralembolism/cerebralinfarction/ischemicstroke”“dysphagia/impairedswallowing/swallowingdisorder/swallowingdifficult”“pneumonia/pulmonaryinfection/strokeassociatedpneumonia/SAP”“preventi*/manage*”；中文

檢

索

詞為:“卒中/中風/腦血管意外/腦血管疾病/腦栓塞/腦梗/腦出血”“吞咽障礙/吞咽困難”“肺炎/肺部感染/卒中相關性肺炎”“護理／預防，防止／管理”。檢索時限為建庫至2025年3月檢索策略檢索關鍵詞英文關鍵詞SenileCerebralInfarction、Evidence-BasedNursing、AspirationPneumonia、SwallowingFunctionTraining、SwallowingDifficulty、PostureManagement、OralCare、AspirationPrevention中文關鍵詞老年腦梗死、長期臥床、腦梗死、吸入性肺炎、循證護理、吞咽功能訓練、吞咽困難、體位管理、口腔護理、誤吸預防檢索數據庫英文數據庫PubMed、CochraneLibrary、WebofScience中文數據庫中國知網、萬方數據、維普資訊、中國生物醫學文獻數據庫指南平臺美國國立指南庫（NGC）、中國臨床指南文庫檢索時限近5年（2019年1月1日—至今）選擇證據

研究對象為卒中患者，涉及吸入性肺炎的評估、藥物干預、非藥物干預、護理措施等。結局指標為吸入性肺炎的發生率、吸入性肺炎早期識別率、卒中后吸入性肺炎患者的轉歸情況等。I證據類型為系統評價、證據總結、指南、專家共識，以及高質量的隨機對照試驗、類實驗性研究。語種為中文或英文。報告、摘要、草案、研究計劃書。文獻信息不全。無法獲取全文。研究對象除吸入性肺炎還有其他并發癥。研究對象為卒中合并其他疾病的患者。納入標準排出標準共納入7篇文獻

臨床指南：3篇專家共識：2篇前瞻性研究：2篇

初步篩查文獻237篇排出標準評價證據目標評估文獻的科學性、可靠性和適用性。工具與方法質量評價工具：RCT：Cochrane偏倚風險評估工具（評估隨機化、盲法、數據完整性等）指南：AGREEII工具（評估制定方法、推薦強度）觀察性研究：紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）適用性評價：患者匹配度：研究人群是否與患者（老年、多并發癥）相似？可行性：干預措施是否適合本院護理條件？證據等級：參考牛津證據分級（如I級：RCT；II級：隊列研究）證據分級標準牛津循證醫學中心（OCEBM）證據分級標準證據等級證據類型描述1a系統綜述或Meta分析（納入同質性的隨機對照試驗）1b高質量的隨機對照試驗（RCT）（置信區間窄，結果明確）1c全或無效應研究（干預后死亡率或發病率顯著改變）2a系統綜述或Meta分析（納入同質性的隊列研究）2b單個隊列研究（含對照組）或低質量RCT（如隨訪率低）2c結局研究（基于結局的觀察性分析，如生態學研究）3a系統綜述或Meta分析（納入同質性的病例對照研究）3b單個病例對照研究4病例系列或低質量隊列/病例對照研究（無對照組或方法缺陷）5專家意見或實驗室研究（未經驗證的機制研究）證據匯總證據匯總降低吞咽功能障礙患者引起吸入性肺炎風險發生率干預措施證據等級推薦強度文獻來源（示例）咽功能訓練（如吞咽康復操）I級A級經典RCT：《EffectofSwallowingTrainingonAspirationPneumoniainBedriddenPatients》床頭抬高30°-50°體位管理I級A級系統綜述：《ImpactofBodyPositiononAspirationinCriticallyIllPatients》口腔護理（如氯己定溶液漱口）I級A級指南參考：美國感染病學會（IDSA）發布的《預防呼吸機相關性肺炎指南》早期腸內營養支持（根據患者情況調整）II級B級研究：《EarlyEnteralNutritionReducestheRiskofAspirationPneumoniainStrokePatients》誤吸評估與預警護理II級B級在CochraneLibrary中檢索“aspirationriskmonitoring”傳播證據1.非曲張靜脈上消化道大出血的止血措施該類出血是除了食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因所致的上消化道出血，病因中以消化性潰瘍出血最常見組織科室內部學習會議，講解循證護理方案，分享效果評價結果，鼓勵臨床應用。撰寫案例報告投稿至護理學術期刊，傳播經驗成果。將循證護理方案納入醫院護理質量改進項目，通過培訓、查房等推廣。引入證據營養支持口腔護理措施每日脫機時間從14小時逐步延長（根據耐受性調整）。聯合體外膈肌起搏治療（30分鐘/次，2次/日）。加強痰液引流（乙酰半胱氨酸霧化）、定期更換氣切套管。吞咽功能訓練計劃體位管理床頭抬高標記線（30°角），每班檢查體位。口腔護理納入每日護理清單（早、晚使用氯己定）。誤吸評估與預警護理進行吞咽功能訓練，每班交接檢查患者當天訓練情況，及給予心理及社會支持及時有效的給予腸內營養或者腸外營養支持，檢測患者的營養狀況及電解質指標定期評估，對高風險患者實施預警護理措施。應用證據每日上午進行吞咽訓練：包括空吞咽練習（10次）、冷刺激（冰棉簽觸碰咽后壁）及聲門上吞咽法。每班使用Gugging吞咽功能評估表（GUSS）記錄嗆咳次數和進食量。吞咽功能訓練空吞咽練習：指導患者進行空吞咽練習，每次10次，以增強咽部肌肉的力量和協調性。冷刺激：使用冰棉簽觸碰咽后壁，以刺激咽部的感覺神經，促進吞咽反射。聲門上吞咽法：指導患者在吞咽時輕輕閉合聲門，以減少食物或液體進入氣管的風險。吞咽功能評估：每班使用Gugging吞咽功能評估表記錄患者的嗆咳次數和進食量，以評估吞咽功能的訓練效果。【1】中國康復醫學會吞咽障礙康復專業委員會.中國吞咽障礙康復管理指南(2023版)[J].中華物理醫學與康復雜志,2023,45(12):1057-1069.DOI:10.3760/311892-20231220-00XXX.應用證據:腸內營養支持1.營養評估：?在開始腸內營養前，對患者進行全面的營養評估，包括體重、BMI、血清蛋白水平等。2.營養支持的時機：?根據患者的病情和營養評估結果，確定開始腸內營養的時機。3.營養支持的方式：?選擇適當的腸內營養輸注方式，如鼻飼、胃造口等。4.輸注速度和量：?鼻飼前確認床頭抬高30°，輸注速度≤50ml/h（使用鼻飼泵控制），以減少吸入性肺炎的風險。5.監測和調整：?每4小時回抽胃殘留量，若>200ml，暫停鼻飼1小時并報告醫生，根據患者的耐受情況調整輸注速度和量。6.營養支持的監測：?定期監測患者的營養狀況、血糖、電解質等指標，及時調整營養支持方案。【2】中國急診危重癥患者腸內營養治療專家共識組.中國急診危重癥患者腸內營養治療專家共識[J].中華急診醫學雜志,2022,31(3):281-290.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.03.004.應用證據:體位管理1.床頭抬高：?使用角度測量儀標記床頭抬高30°，每班交接時檢查角度偏移（允許誤差±5°）。2.定期翻身：?翻身時使用楔形墊維持體位，避免平臥位持續時間>1小時。?每2小時翻身一次，夜間至少翻身3-4次，以促進肺部分泌物的移動和排出。口腔護理每日早晚使用0.12%氯己定溶液，依次清潔舌面、頰黏膜、牙齒及咽后壁，操作后30分鐘內禁止鼻飼或飲水。對口腔黏膜破損者改用生理鹽水擦拭。【3】劉偉,王芳,李娜.體位管理在預防長期臥床患者肺部感染中的作用[J].中華護理雜志,2021,56(5):678-682.【4】張麗,陳強,趙敏.口腔護理對降低長期臥床患者吸入性肺炎發生率的影響[J].護理研究,2019,33(10):1115-1118.應用證據:誤吸評估與預警護理1.定期評估吞咽功能：?每4小時使用Gugging吞咽篩查表評估患者的吞咽功能。?記錄患者的嗆咳頻率，監測吸入性肺炎的風險。2.預警護理：?根據評估結果，對高風險患者實施預警護理措施。?包括床頭抬高、定期翻身、使用楔形墊等，以減少誤吸風險。3.教育與培訓：?對患者及其家屬進行教育，提高對誤吸風險的認識。?培訓護理人員掌握吞咽功能評估和預警護理的技能。【5】張曉梅,周春蘭,周宏珍,羅彥嗣,張欽娣,陳良清,羅冬華,曹猛,宋學梅.腦卒中病人誤吸預防的標準化護理流程及措施——基于循證及德爾菲函詢法的專家共識[J].護理研究,2020,34(1):1-8.DOI:10.12102/j.issn.1009-6493.2020.01.001。效果評價目標動態監測護理措施的有效性和安全性。肺炎預防主要指標體溫、WBC、CRP（每日監測）次要指標肺部聽診濕啰音減少（護理評估表）安全性監測出血風險（觀察牙齦、皮膚瘀斑）血糖波動（記錄三餐后血糖值）情景演練（一）洼田飲水試驗的評估時間2025-02-21地點病房患者

（護理助理）床位護士

（N0）床位組長

（N2）1.非曲張靜脈上消化道大出血的止血措施該類出血是除了食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因所致的上消化道出血，病因中以消化性潰瘍出血最常見

有誤吸的危險：與吞咽功能障礙有關（首優）1.選擇容易吞咽的食物，如流質或半流質食物，避免過硬或過大的食物。確保在進食時采取適當的體位，控制進食速度，緩慢咀嚼并小口進食，以降低誤吸或窒息的風險。2.做好吞咽功能訓練和攝食指導，要指導患者和家屬注意識別誤吸的癥狀和體征。3.由于吞咽困難可能導致產生焦慮恐懼等情緒，家屬應給予他們足夠的心理支持，幫助保持積極的心態護理評價：2025-02-25患者住院期間未發生誤吸護理措施：護理目標：及時發現患者誤吸的表現并采取措施1.非曲張靜脈上消化道大出血的止血措施該類出血是除了食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因所致的上消化道出血，病因中以消化性潰瘍出血最常見

自理能力下降：與肢體偏癱有關（中優）1.協助和指導患者完成日常生活，如洗漱、進食、穿脫衣服等，做好口腔護理，保持患者皮膚清潔。2.注意加強巡視，協助患者攝入充足的營養，保證患者的身體需求。定時給患者翻身拍背，預防壓瘡。3.每周評估ADL能力，根據分值，給患者提供相應的生活照顧。4.鼓勵患者進行康復運動訓練，增強患者信心，以提高患者生活質量。護理評價：2025-02-25患者恢復部分自理能力護理措施：護理目標：患者通過治療和訓練，生活能逐漸自理，或恢復原來日常生活自理水平1.非曲張靜脈上消化道大出血的止血措施該類出血是除了食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因所致的上消化道出血，病因中以消化性潰瘍出血最常見1.保持呼吸道通暢：床旁備吸引器，及時吸出分泌物、嘔吐物。每2小時翻身拍背，避免痰液淤積。對于清醒患者，應給予高枕臥位或半側臥位，指導有效咳嗽和腹式呼吸。同時配合霧化吸入，促進痰液排除。2.注意口腔衛生：積極的口腔護理可以減少潛在致病微生物的定植，減少細菌負荷，從而減少吸入肺炎的發生。3.對于吞咽障礙的患者，盡早給予鼻飼：鼻飼時搖高床頭大于30°或采用半臥位，減少食物返流和嗆咳。鼻飼后繼續保持該體位30分鐘，利于排空和消化。。護理措施：護理目標：幫助患者有效的改善吸入性肺炎的癥狀，促進康復潛在并發癥：吸入性肺炎與吞咽功能障礙有關（次優）1.非曲張靜脈上消化道大出血的止血措施該類出血是除了食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因所致的上消化道出血，病因中以消化性潰瘍出血最常見4.清楚并能配合的患者，予以指導各種吞咽功能訓練，如舌肌訓練、咽收縮練習及喉上提練習等。5.衛生宣教：對依從性差的患者家屬做好疾病相關知識宣教，告知鼻飼患者鼻飼營養液能滿足患者的營養需要，避免擅自進食、進水，以防誤吸。護理評價：2025-02-25患者吸入性肺炎好轉護理措施：護理目標：幫助患者有效的改善吸入性肺炎的癥狀，促進康復潛在并發癥：吸入性肺炎與吞咽功能障礙有關（次優）情景演練（二）

吞咽功能障礙患者的出院宣教時間2025-02-27地點病房患者尚鴻雁（護理助理）床位護士

（N0）床位組長

（N2）1.非曲張靜脈上消化道大出血的止血措施該類出血是除了食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因所致的上消化道出血，病因中以消化性潰瘍出血最常見根據患者所需，設計合理的膳食結構，增加營養的攝入量。進餐后囑患者不要立即平臥，保持坐位或半坐位15-30分鐘。病情監測，注意檢測患者體重，血紅蛋白，白蛋白等指標的變化。維持體液平衡，合理輸液并記錄24h出入量，輸液期間嚴密觀察患者病情變化，準確記錄出入量，根據患者病情及時調整輸液速度及攝入量。護理措施：護理目標：改善患者營養狀況提高生活質量營養失調：低于機體需要量與吞咽功能障礙有關（首優）1.非曲張靜脈上消化道大出血的止血措施該類出血是除了食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因所致的上消化道出血，病因中以消化性潰瘍出血最常見4.及時采集血標本，測定電解質等及時糾正酸，堿中毒，保持酸堿平衡。5.密切觀察患者病情變化，定時檢測患者神志及生命體征變化，發生異常時及時報告醫生處理。護理措施：護理目標：改善患者營養狀況提高生活質量營養失調：低于機體需要量與吞咽功能障礙有關（首優）護理評價：2025-02-25患者營養狀況良好，滿足基本需求1.非曲張靜脈上消化道大出血的止血措施該類出血是除了食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因所致的上消化道出血，病因中以消化性潰瘍出血最常見

知識缺乏：與缺乏腦梗死相關知識有關（中優）1.了解病人知識缺乏的程度，有針對性的進行指導2.提供適合病人的學習材料，根據病人的身體和心理狀態選擇合適的護理計劃，可鼓勵病人參與制定護理計劃3.鼓勵病人提出問題，耐心給予解答護理評價：2025-02-25病人及家屬對疾病的治療、護理、預后有一定程度的了解，對治療充滿信心，安全感增強。護理措施：護理目標：病人及家屬對疾病的治療、預后有一定程度的了解，對治療充滿信心。1.非曲張靜脈上消化道大出血的止血措施該類出血是除了食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因所致的上消化道出血，病因中以消化性潰瘍出血最常見1.指導家屬24h陪護，勿自行下床活動2.告知患者床頭鈴的使用，如需幫助時呼叫護理人員3.生活用品放在力所能及的地方4.夜間下床時開啟夜燈，穿合適的衣褲，穿防滑拖鞋，

活動時如有頭暈不適靠墻

站立或蹲下，遇到地面濕滑時避免不必要的走動，改變體位時動作宜慢。護理措施：護理目標：患者住院期間未發生跌倒墜床護理評價：2025-02-25患者住院期間未發生跌倒墜床

有跌倒受傷的風險：與肢體偏癱有關（次優）總結與體會在對老年腦梗死患者實施的循證護理中，我們采取了一系列綜合措施來管理降低吞咽功能障礙患者引起吸入性肺炎風險的發生率。為了降低吸入性肺炎的風險，我們制定了吞咽功能訓練計劃，通過每班交接檢查患者當天的訓練情況，確保訓練的連續性和有效性。同時，我們提供了適當的營養支持，并嚴格執行體位管理，如床頭抬高30°，以及每日的口腔護理措施，使用氯己定進行口腔清潔，以減少口腔微生物的滋生。我們還進行了誤吸評估與預警護理，以及時發現并干預潛在的誤吸風險。這些護理措施的實施，不僅提高了患者的生活質量，也有效預防了并發癥的發生，體現了循證護理在提升護理效果和患者安全中的重要作用。反饋與改進：每周匯總數據，對比基線值，調整護理計劃（如增加按摩頻次）