二級醫(yī)院評審涉及的制度歸納?一、引言二級醫(yī)院評審是對醫(yī)院綜合實力和服務(wù)質(zhì)量的全面評估，旨在促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全。在評審過程中，涉及眾多制度，這些制度涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、護理服務(wù)、醫(yī)療安全、醫(yī)院感染防控等多個方面。本文將對二級醫(yī)院評審涉及的制度進行歸納總結(jié)，以便醫(yī)院更好地理解和落實相關(guān)要求。二、醫(yī)院管理相關(guān)制度（一）醫(yī)院管理制度1.醫(yī)院章程明確醫(yī)院的性質(zhì)、宗旨、功能任務(wù)、發(fā)展戰(zhàn)略、管理體制、運行機制等基本事項，是醫(yī)院運行的基本準(zhǔn)則。2.醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃包括中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，對醫(yī)院的規(guī)模、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、設(shè)備購置等方面進行規(guī)劃和指導(dǎo)。3.醫(yī)院組織架構(gòu)與崗位職責(zé)合理設(shè)置醫(yī)院組織架構(gòu)，明確各部門和崗位的職責(zé)，確保醫(yī)院工作有序開展。（二）醫(yī)院決策制度1.醫(yī)院決策程序規(guī)定重大決策、重要干部任免、重大項目安排和大額度資金使用等"三重一大"事項的決策程序，包括調(diào)研論證、征求意見、集體決策等環(huán)節(jié)。2.醫(yī)院決策監(jiān)督建立健全決策監(jiān)督機制，對決策執(zhí)行情況進行跟蹤評估，確保決策的科學(xué)性和有效性。（三）醫(yī)院信息管理制度1.醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)與管理建立完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)，涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)、財務(wù)管理等各個方面，實現(xiàn)信息的互聯(lián)互通和共享。2.信息安全管理制定信息安全管理制度，保障醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行，防止信息泄露和網(wǎng)絡(luò)攻擊。3.醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量管理加強醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集、錄入、存儲、分析等環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。三、醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)制度（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案、目標(biāo)和計劃，組織實施醫(yī)療質(zhì)量考核和評估等工作。2.科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進，定期開展質(zhì)量分析和討論。3.醫(yī)療質(zhì)量管理制度包括醫(yī)療質(zhì)量核心制度，如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、急危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等，明確各項制度的具體要求和執(zhí)行流程。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進1.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)管理制定醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系，定期對各項指標(biāo)進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取改進措施。2.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與評價運用多種方法對醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)測和評價，如病例組合指數(shù)（CMI）、住院患者滿意度、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等，根據(jù)評價結(jié)果制定針對性的改進計劃。3.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進措施針對醫(yī)療質(zhì)量存在的問題，制定改進措施并組織實施，定期對改進效果進行評估，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（三）臨床路徑管理1.臨床路徑制定與實施根據(jù)疾病診療規(guī)范和指南，制定臨床路徑文本，明確診斷、治療、護理等流程和標(biāo)準(zhǔn)，組織醫(yī)務(wù)人員按照臨床路徑實施診療服務(wù)。2.臨床路徑效果評估定期對臨床路徑的實施效果進行評估，包括住院天數(shù)、醫(yī)療費用、患者滿意度等指標(biāo)，分析存在的問題并進行改進。（四）單病種質(zhì)量管理1.單病種質(zhì)量控制指標(biāo)確定單病種的質(zhì)量控制指標(biāo)，如平均住院日、治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率等，對單病種質(zhì)量進行全程監(jiān)控。2.單病種質(zhì)量改進措施根據(jù)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的完成情況，分析原因，制定改進措施，提高單病種診療質(zhì)量。四、護理服務(wù)相關(guān)制度（一）護理質(zhì)量管理組織與制度1.護理質(zhì)量管理委員會負責(zé)制定護理質(zhì)量管理方案、目標(biāo)和計劃，組織開展護理質(zhì)量檢查和評估等工作。2.科室護理質(zhì)量管理小組負責(zé)本科室護理質(zhì)量的管理和持續(xù)改進，落實各項護理規(guī)章制度和操作規(guī)程。3.護理質(zhì)量管理制度包括護理質(zhì)量核心制度，如護理崗位責(zé)任制、護理分級制度、護理查對制度、護理交接班制度、護理安全管理制度等，明確護理工作的規(guī)范和要求。（二）護理質(zhì)量控制與持續(xù)改進1.護理質(zhì)量指標(biāo)管理制定護理質(zhì)量控制指標(biāo)體系，如基礎(chǔ)護理合格率、護理文書書寫合格率、急救物品完好率等，定期對指標(biāo)進行統(tǒng)計分析和考核。2.護理質(zhì)量監(jiān)測與評價運用多種方法對護理質(zhì)量進行監(jiān)測和評價，如患者滿意度調(diào)查、護理不良事件發(fā)生率等，根據(jù)評價結(jié)果及時調(diào)整護理工作策略。3.護理質(zhì)量持續(xù)改進措施針對護理質(zhì)量存在的問題，制定改進措施并組織實施，定期對改進效果進行評價，不斷提高護理質(zhì)量。（三）護理人力資源管理1.護理人員配備與崗位管理根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和護理工作量，合理配備護理人員，明確護理崗位設(shè)置和崗位職責(zé)，實施崗位管理。2.護理人員培訓(xùn)與發(fā)展制定護理人員培訓(xùn)計劃，開展多層次、多形式的培訓(xùn)，提高護理人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)，為護理人員提供職業(yè)發(fā)展機會。（四）護理風(fēng)險管理1.護理風(fēng)險識別與評估對護理工作中可能存在的風(fēng)險進行識別和評估，如跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤等，制定相應(yīng)的風(fēng)險防范措施。2.護理風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案制定各類護理風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練，提高護理人員應(yīng)對突發(fā)事件的能力，保障患者安全。五、醫(yī)療安全相關(guān)制度（一）醫(yī)療安全管理組織與制度1.醫(yī)療安全管理委員會負責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療安全管理方案、目標(biāo)和計劃，組織協(xié)調(diào)醫(yī)療安全管理工作，定期分析醫(yī)療安全形勢。2.科室醫(yī)療安全管理小組負責(zé)本科室醫(yī)療安全的管理和教育，落實醫(yī)療安全防范措施，及時報告醫(yī)療安全隱患。3.醫(yī)療安全管理制度包括醫(yī)療安全核心制度，如醫(yī)療安全不良事件報告制度、醫(yī)療糾紛處理制度、醫(yī)療投訴管理制度等，明確醫(yī)療安全管理的流程和要求。（二）醫(yī)療安全風(fēng)險評估與防控1.醫(yī)療安全風(fēng)險評估對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中的風(fēng)險進行全面評估，包括醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險、藥品不良反應(yīng)風(fēng)險、醫(yī)療器械風(fēng)險等，制定風(fēng)險防控措施。2.醫(yī)療安全隱患排查與整改定期開展醫(yī)療安全隱患排查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改，消除安全隱患，確保醫(yī)療安全。（三）醫(yī)療糾紛處理與防范1.醫(yī)療糾紛處理流程明確醫(yī)療糾紛的報告、調(diào)查、處理流程，及時妥善處理醫(yī)療糾紛，維護醫(yī)院正常秩序。2.醫(yī)療糾紛防范措施加強醫(yī)患溝通，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。（四）醫(yī)療投訴管理1.醫(yī)療投訴處理流程建立醫(yī)療投訴受理、調(diào)查、處理、反饋機制，及時處理患者投訴，提高患者滿意度。2.醫(yī)療投訴原因分析與改進定期對醫(yī)療投訴原因進行分析，查找管理漏洞和服務(wù)缺陷，采取針對性的改進措施，減少投訴的發(fā)生。六、醫(yī)院感染防控相關(guān)制度（一）醫(yī)院感染管理組織與制度1.醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計劃、制度和流程，組織協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理工作，定期召開會議研究解決問題。2.醫(yī)院感染管理部門具體負責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作，開展監(jiān)測、監(jiān)督、培訓(xùn)、指導(dǎo)等工作。3.科室醫(yī)院感染管理小組負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作，落實醫(yī)院感染防控措施，及時報告醫(yī)院感染病例。4.醫(yī)院感染管理制度包括醫(yī)院感染監(jiān)測制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)療廢物管理制度等，明確醫(yī)院感染防控的各項要求。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測與防控措施1.醫(yī)院感染監(jiān)測開展全面綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測等，及時掌握醫(yī)院感染的發(fā)生情況和變化趨勢，為防控措施的制定提供依據(jù)。2.醫(yī)院感染防控措施加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的感染防控，如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、消毒供應(yīng)中心等，嚴格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術(shù)操作等規(guī)范，做好醫(yī)療廢物管理。（三）醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置1.醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，按照規(guī)定及時報告，啟動應(yīng)急處置預(yù)案。2.醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置措施采取有效的控制措施，如隔離患者、加強消毒、調(diào)查感染源等，防止感染的進一步傳播，降低危害程度。七、其他相關(guān)制度（一）藥品管理制度1.藥品采購與供應(yīng)管理規(guī)范藥品采購流程，確保藥品供應(yīng)的及時性和質(zhì)量安全性，嚴格控制藥品庫存。2.藥品儲存與養(yǎng)護管理按照藥品儲存條件要求，妥善儲存藥品，定期對藥品進行養(yǎng)護檢查，防止藥品變質(zhì)。3.藥品使用管理規(guī)范藥品處方開具和調(diào)劑流程，加強合理用藥監(jiān)測和管理，促進臨床合理用藥。（二）醫(yī)療器械管理制度1.醫(yī)療器械采購與驗收管理嚴格醫(yī)療器械采購程序，做好驗收工作，確保醫(yī)療器械的質(zhì)量和安全。2.醫(yī)療器械使用與維護管理規(guī)范醫(yī)療器械的使用操作流程，定期進行維護保養(yǎng)，確保醫(yī)療器械的正常運行。3.醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測與報告建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測制度，及時報告不良事件，采取措施防范風(fēng)險。（三）輸血管理制度1.輸血申請與審核制度規(guī)范輸血申請流程，嚴格審核輸血適應(yīng)證，確保輸血安全。2.輸血前評估與準(zhǔn)備制度對患者進行輸血前評估，做好輸血準(zhǔn)備工作，包括血型鑒定、交叉配血等。3.輸血過程監(jiān)測與管理制度在輸血過程中密切觀察患者反應(yīng)，嚴格執(zhí)行輸血操作規(guī)程，確保輸血安全。（四）醫(yī)院財務(wù)管理制度1.預(yù)算管理制度編制醫(yī)院年度預(yù)算，加強預(yù)算執(zhí)行和監(jiān)督，提高資金使用效益。2.成本核算與控制制度開展成本核算工作，加強成本控制，降低醫(yī)療成本。3.財務(wù)內(nèi)部控制制度建立健全財務(wù)內(nèi)部控制