臨床常碰到的問題藥敏結果敏感藥物，目標治療無效或者經驗用藥有效，而藥敏結果耐藥>藥敏數據越大越敏感還是越小越敏感?>MIC有什么用?>藥敏結果沒有我想用的藥，怎么辦?病例1男，64,術后伴傷口疼痛1月余，加重尿常規(門診)05月17日—2018年病人姓名性別男年齡65歲樣本尿液診斷腎移植狀態就診卡號A16842846科室急診科門診備注隱血白細胞酯酶蛋白質膽紅素酮體尿膽原亞硝酸鹽葡萄糖pH值比重濁度顏色 顯微鏡檢查紅細胞白細胞--正常+亮黃色一/HP送檢醫生檢接收時間報告時間送檢醫生檢驗者審核者血常規(五分類)(急診)單病人姓名就診卡號A16842846科室急診科門診血液備注診斷腎移植狀態項目項目結果白細胞計數血紅蛋白86中性粒細胞(%)%紅細胞壓積26.7%淋巴細胞(%)%平均紅細胞體積92.783.9-99.1單核細胞(%)%平均血紅蛋白含量29.9嗜酸性粒細胞(%)0.5-5.0%平均血紅蛋白濃度322嗜堿性粒細胞(%)0.0-1.0%%中性粒細胞.淋巴細胞.血小板壓積0.150%單核細胞.平均血小板體積9.8嗜酸性粒細胞.嗜堿性粒細胞.0.00-0.10紅細胞計數L 科室急診科部位細菌名陰溝腸桿菌抗生素名結果解釋折點單位哌拉西林/他唑巴坦=12{Rug/ml頭孢呋新酯>=64R抗生素名頭孢哌酮/舒巴坦磷霉素結果解釋折點單位>=64R>=32R>=8Rug/mlug/mlug/ml備注S-敏感I-中介R-耐藥送檢醫生接收時間2018/05/17檢驗者注：本報告結果僅對收到標本負責。報告時間2018-05-1908:01:40審核者住院天數體溫1井井中伊中伊2國d通3電④4中中國5776■無尿頻尿急尿痛■導尿管■移植腎周積液導尿袋采集標本!!·痰培養：鮑曼不動桿菌大量●痰標本不合格，考慮定植，不予用藥。定植菌不需要治療!鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物環丙沙星紅霉素左氧氟沙星利奈唑胺喹奴普汀/達福普汀四環素萬古霉素誘導型克林霉素耐藥青霉素221RRSSSR克林霉素慶大霉素莫西沙星苯唑西林利福平復方新諾明呋喃妥因頭孢西丁篩選替加環素4IRSS痰分離的溶血葡萄球菌絕大部分沒有意義!神經外科居某：6.27:送檢腦脊液培養報陽，上午報告涂片結果，下午報告鑒定結果：鮑曼報陽，上午報告涂片結果，下午報告鑒定結果：鮑曼00000000鮑曼不動桿菌藥物頭孢他啶美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南頭孢吡肟環丙沙星左氧氟沙星阿米卡星慶大霉素替加環素多粘菌素E復方新諾明米諾環素外觀無色清晰度清晰潘氏試驗十有核細胞10結果參考范圍單位腦脊液氯葡萄糖(腦脊液)2.5-4.5蛋白(腦脊液)明確是否是責任菌?√無菌標本：常見的污染菌?采集方式：穿刺?引流?√非無菌標本：常見的正常菌群?口感染部位口炎癥指標、影像學口抗生素使用情況口以往微生物培養情況核對標本類型與病原菌，是否為有意義的病小■咽拭子有意義的病原菌包括：-咽炎：A、C、G群β溶血鏈球菌，溶血隱秘桿菌，淋病奈瑟菌-白喉：白喉棒桿菌-Lemierre綜合征：壞死梭桿菌一會厭炎：流感嗜血桿菌-百日咳：百日咳博德特菌核對標本類型與病原菌，是否為有意義的病原類型/免疫狀態最常見病原菌少見病原菌社區獲得性典型肺炎肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，肺炎克雷伯菌金黃色葡萄球菌，卡他莫拉菌，腦膜炎奈瑟菌社區獲得性非典型肺炎2肺炎支原體，呼吸道病毒，流感病毒，肺炎衣原體，軍團菌屬沙眼衣原體，結核分枝桿菌，真菌等吸入性肺炎厭氧菌，金黃色葡萄球菌，需氧革蘭陰性桿菌醫院獲得性肺炎革蘭陰性桿菌(腸桿菌屬/克雷伯菌屬/不動桿菌屬/假單胞菌屬),金黃色葡萄球菌，厭氧菌，社區獲得性肺炎的典型菌軍團菌，肺炎鏈球菌血液播散性肺炎金黃色葡萄球菌，鏈球菌需氧革蘭陰性桿菌免疫抑制宿主條件致病菌感染性肺炎社區獲得性肺炎典型菌，奴卡菌屬，念珠菌屬，條件致病真菌，曲霉菌環境暴露3引起的肺炎結核分枝桿菌、軍團菌屬、雙相真菌、曲霉屬、肺炎支原體、肺炎衣原體鼻疽假單胞菌，假鼻疽假單胞菌，鼠疫耶爾森菌，貝納柯克斯體、圖拉熱弗朗西斯菌急性氣管炎病毒，百日咳博德特菌，肺炎支原體和肺炎衣原體要結合痰涂片，評價痰是否合格，關注白細胞吞噬和伴行的細糞便需依據病人的臨床特征而定血平板?·沙門菌、志賀菌、致病性大腸埃希菌、小腸結腸炎耶爾森菌、霍亂弧菌、空腸彎曲菌、腹瀉·腹瀉陰道拭子不建議常規培養■陰道正常菌群：乳桿菌，鏈球菌，腸球菌，凝固酶陰性葡萄球菌4～6:過渡期表1細菌性陰道病實驗室診斷金標準——Nugent評分細菌形態中等或較大革蘭陽性桿菌不確定的桿菌不確定的桿菌00每種形態的評分個萌體/油鏡，4+為>30個菌體/油鏡生殖道有意義的病原菌包括：女性外陰拭子陰道拭子宮頸拭子/宮頸內拭子·A群β-溶血鏈球菌，酵母菌，淋病奈瑟菌，杜克雷嗜血桿菌，流感嗜血桿菌(<10歲)酵母菌，陰道毛滴蟲，人型支原體膿毒性流產時),放線菌，解脲脲原體，下列細菌很少為真正的致病菌(<5%)·棒狀桿菌下列細菌很少為真正的致病菌(<5%)·棒狀桿菌·痤瘡丙酸桿菌讓我們糾結彷徨的細菌下列細(真)菌常為真正的致病菌(>90%)抗菌藥物敏感實驗最低抑菌濃度(MIC):表示能夠完全抑制細菌生長的最低藥物濃度，以ug/ml為單位什么是抗生素的折點B頭孢吡肟BB頭孢噻肟或頭孢曲松22B頭孢替坦B頭孢西丁B頭孢呋辛(注射劑)C頭孢他啶8-抗菌藥物體內能夠抑菌病原菌-MIC高于“R”折點-抗菌藥物體內不能夠抑菌病原菌中介(1)-MIC接近折點-只有當劑量增多或感染部位，抗菌藥物濃度高時MIC與抑菌圈直徑的線性關系RTS阿米卡星氨曲南頭孢吡肟頭孢他啶環丙沙星慶大霉素亞胺培南美羅培南哌拉西林三唑巴坦藥物較低的“S”MICs...可采用較低劑量MRSA的清除率和Van的MICR病例54鏈霉素2000左氧氟沙星環丙沙星SR2S增加每次給藥量增加每日給藥次數延長點滴時間或持續給藥美羅培南不同劑量、不同給藥方案修訂后折點(μg/ml):FIG.2.Simulatedtargetattainmefrom[36].7Qeb電子病歷系統->基本功能工作站本機IP地址：192.168.15.28(正式)電子病歷系統信息查詢病區切換檢查趨勢圖：陳國正00931510-網頁對話框工工多氯胰特接種種化島殊觸氯化針氯化針人血白蛋白(奧克特琺瑪)針20%10克/50毫升*1瓶QD20靜滴20克統…統…7075鄭霞化班)比病人醫囑報告查詢內鏡報告醫生文書健康檔案·相當于獲得性或突變耐藥·某種細菌所有或絕大多數菌株具有的特征●通常無需藥敏試驗·出現敏感結果意味著菌種鑒定錯誤或藥敏結果錯誤●確認敏感怎么辦?(低水平表達)腸桿菌科細菌天然耐藥√腸桿菌科細菌對青霉素、達托霉素、夫西地酸、糖肽類(萬古霉素、替考拉寧)、利奈唑胺、大環內酯類(紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素)、林可霉素、鏈陽霉素、奎奴普汀-達福普汀和利福平天然耐藥，但沙門菌屬和志賀菌對阿奇霉素例外，阿奇霉素對治療傷寒熱非常有效，紅霉素也可以用于治療旅行者腹瀉。孢菌素、頭霉素、氨基糖苷類體外藥敏實驗可出現敏感，但臨床腸桿菌科細菌天然耐藥細菌氨芐西林阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦哌拉西林替卡西林一代頭孢菌素：頭孢唑林，頭孢噻吩頭孢西丁，頭孢替坦頭孢呋辛四環素/替加環素呋喃妥因多粘菌素素弗勞地枸櫞酸桿菌RRRRRR克氏枸櫞酸桿菌RRR產氣腸桿菌RRRRRR陰溝腸桿菌RRRRRR赫氏埃希菌RR蜂房哈夫尼亞菌RRRRR肺炎克雷伯菌RR摩根摩根菌RRRRRRR奇異變形桿菌RRR潘氏變形桿菌RRRRRR普通變形桿菌RRRRRR雷氏普羅維登斯菌RRRRRR斯氏普羅維登斯菌RRRRRR粘質沙雷菌RRRRRRRR小腸結腸炎耶爾森菌RRRR非發酵菌天然耐藥孢菌素(頭孢噻吩、頭孢唑林)、頭霉素(頭孢西丁、頭孢替坦)、頭孢孟多、頭孢呋辛、糖肽類(萬古霉素、替考拉寧)、利奈唑胺、大環內酯類(紅霉素、克拉霉素、利福平天然耐藥。非發酵菌天然耐藥細菌阿莫西林1克拉維酸氨芐西林1舒巴坦哌拉西林哌拉西林1他唑巴坦替卡西林替卡西林1克拉維酸頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢吡肟氨曲南亞胺培南美羅培南厄他培南多粘菌素8黏菌素氨基糖苷類四環素)替加環素環丙沙星甲氧芐啶復方新諾明氣霉素氣霉素磷磷霉素鮑曼不動桿菌復合群、皮特不動桿菌、醫院不動桿菌RRRRR1RRR洋蔥伯克霍爾德菌復合群2RRRRRRRRRRRRRRR銅綠假單胞菌RRRRR4RRRR嗜麥芽窄食單胞菌RRRRRRRRRRR5RR木糖氧化無色桿菌RRR腦膜敗血伊麗莎白菌RRRRRRRRRRRRRR人蒼白桿菌RRRRRRRRRRRR1.不動桿菌對四環素和多西環素天然耐藥，但不包括米諾環素和替加環素3.洋蔥和嗜麥芽度氨基糖苷類天然耐藥：通透性和外排泵，多數嗜麥芽產AAC(6')Iz4.銅綠假單胞菌對卡那霉素和新霉素耐藥(低水平APH(3')-Ilb嗜麥芽窄食單胞菌對四環素天然耐藥，但不包括多西環素、米諾環素、替加環素細菌夫西地酸頭孢他啶頭孢菌素(除頭孢他啶)氨基糖苷類克林霉素奎奴普汀-達福普汀萬古霉素替考拉寧磷霉素新生霉素磺胺類腐生葡萄球菌RRRR孔氏葡萄球菌木糖葡萄球菌RR頭狀葡萄球菌RR其他葡萄球菌R鏈球菌屬R糞腸球菌RRRRRR鶉雞腸球菌\鉛黃腸球菌RRRRRRR屎腸球菌RRRRR棒狀桿菌屬R產單核細胞李斯特菌RR明串珠菌屬\片球菌屬RR乳桿菌屬(部分菌種)RR細菌常見耐藥機制●作用靶位改變●膜通透性改變●泵出機制β-內酰胺類抗生素青霉素類青霉素類酰胺酶β內酰胺確酰胺確β內酰胺酶SRABS·抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結合蛋白酰胺類抗生素的敏感性不同耐藥機制andzwitterionic+葡萄球菌屬√產生β-內酰胺酶√青霉素敏感所有β-內酰胺類藥物敏感√青霉素耐藥苯唑西林敏感耐酶青霉素類、酶抑制劑復合制劑敏感√苯唑西林耐藥所有的β-內酰胺類耐藥除頭孢吡普(Ceftobiprole)、頭孢洛林(ceftaroline)腸球菌屬>耐藥機制√青霉素結合蛋白的改變√產生β內酰胺酶(非常少見)>藥敏解讀√頭孢菌素天然耐藥√氨芐西林耐藥—→脲基青霉素、碳青霉烯類耐藥肺炎鏈球菌對β-內酰胺類耐藥機制-耐藥機制：主要是PBPs的改變類抗生素親和力下降-PBP2x單一位點變異介導低水平青霉素、頭孢菌素耐藥，而多位點變異介導高水平青霉素、頭孢菌素耐藥-PRSP常見血清型：亞洲主要為19F和23F臨床意義青霉素、阿莫西林等β-內酰胺類高度敏感對紅霉素、克林霉素、氯霉素耐藥率較高青霉素耐藥，部分菌株對頭孢曲松等三代頭孢菌素耐藥；但對萬古霉素和碳青霉烯類等均呈敏感；多數菌株對紅霉素、克林霉素、氯霉素耐藥更高青霉素敏感—→氨基青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類敏感青霉素耐藥(產生鑲嵌型PBP)需測定氨芐西林(阿莫西林)、頭孢噻肟(或頭孢曲松)MIC●高產頭孢菌素酶(AmpC酶)除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環酰胺類氨曲南；·被β-內酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制。細菌是院內感染的主要致病菌之一。ESBLESBLS(-)和ESBLS(+)大腸埃希菌美洛培南厄他培南.阿莫西林/克拉.阿莫西林/克拉頭孢哌酮/舒巴坦■頭孢西丁頭孢吡肟慶大霉素 頭孢他啶復方新諾明氨曲南左旋氧氟沙星環丙沙星頭孢曲松頭孢唑啉氨芐西林腸桿菌科為可能病原體感染腸桿菌科為可能病原體感染重癥感染：碳青霉烯類降階梯治療：復合制劑頭霉素類，氧頭孢烯類S內酰胺類抗生素RSRRRSS·在“敏感”菌群中耐藥突變株已預先存在·第三代頭孢菌素殺滅了敏感菌頭孢唑啉頭孢噻肟頭孢西丁頭孢吡肟哌拉西林-三唑巴坦繼續培養-第三天繼續培養-第三天；選擇抑菌圈中的菌落重新測試O頭孢噻肟陰溝腸桿菌2號頭孢噻肟◆吲哚陽性變形菌群-摩根摩根菌