第18章醫(yī)療護理文件的記錄與管理

練習(xí)題

一、名詞解釋

1.醫(yī)囑

2.長期醫(yī)囑

3.臨時醫(yī)囑

4.長期備用醫(yī)囑

5.臨時備用醫(yī)囑

6.醫(yī)囑單

二、填空題

1.醫(yī)療護理文件包括和,是醫(yī)院和病人的重要檔案資料，也

是、、以及上的重要資料。

2.醫(yī)療護理文件必須,并妥善保管以保證其、和。

3.醫(yī)療護理文件記錄書寫的基本原則：、、、、

4.病人住院期間，排在住院病歷首頁的是：排在出院病歷首頁的是住院病

歷O

5.病人入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡的具體時間用縱行在之

間相應(yīng)的時間格內(nèi)填寫，時間應(yīng)使用制，一律用書寫。

6.在體溫單底欄記錄灌腸用表示。如灌腸1次后大便1次為,大便

失禁或人工肛門則用表示。

7.根據(jù)需要將所作皮試結(jié)果記錄在相應(yīng)欄內(nèi)，用寫陽性；寫陰性。

8.醫(yī)囑中st.表示該醫(yī)囑需要；pm表示該醫(yī)囑有效時間在以上，

必要時使用；s.O.S.表示該醫(yī)囑在內(nèi)有效，必要時使用。

9.一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在、或中醫(yī)師提出口頭醫(yī)

囑時，執(zhí)行護士應(yīng)先,雙方后方可執(zhí)行，事后應(yīng)由醫(yī)師補

寫在醫(yī)囑單上，并注明和0

10.執(zhí)行醫(yī)囑或處理醫(yī)囑時，護士不能機械，對有疑問的醫(yī)囑，必須在后方

可執(zhí)行。

11.出入液量記錄，當(dāng)日晨7：00到晚19：00用_記錄；晚19：00到次晨7：

00用記錄。

三、選擇題

（-）A型題

A1型題

1.下列不屬于醫(yī)療記錄的文件是（）

A.醫(yī)囑單

B.體溫單

C.入院記錄

D.病程記錄

E.出院記錄

2.下列屬臨時醫(yī)囑的一項是（）

A.安定5毫克qn

B.測體重biw

C.吸氧prn

D.肥皂水灌腸明晨

E.低鹽飲食

3.下列屬長期備用醫(yī)囑的一項是（）

A.阿托品0.5mgH.術(shù)前半小時

B.哌替咤50mgi.m.q.6h.prn

C.止咳糖漿10mltid

D.安定1片SOS8pm

E.去痛片0.5gq8h

（二）B型題

A.病危通知

B.青霉素皮試

C.安定1片sos8pm

D.度冷丁50mgi.m.q.6h.prn

E.酒精擦浴

1.臨時備用醫(yī)囑是（）

2.長期醫(yī)囑是（）

(三)X型題

1.處理重整醫(yī)囑應(yīng)()

A.重整醫(yī)囑將有效醫(yī)囑及其起始日期和時間抄錄下來

B.分娩或手術(shù)后應(yīng)予重整

C.處理轉(zhuǎn)科醫(yī)囑應(yīng)將抄錄紅線以上長期醫(yī)囑

D.重整醫(yī)囑須由醫(yī)師進行

E.核對后，填寫重整者的姓名

2.病室交班報告書寫的要求皓()

A.書寫內(nèi)容要簡明扼要

B.字跡清楚、不得隨意涂改

C.書寫完畢后，護士應(yīng)簽全名

D.護士交班后及時填寫

E.交班報告可從病歷中摘錄

3.日間用藍鋼筆、夜間用紅鋼筆書寫的表格是()

A.醫(yī)囑單

B.護理記錄單

C.入院記錄

D.病史記錄

E.病區(qū)交辦報告

四、簡答題

1.簡述醫(yī)療護理文件記錄的重要意義。

2.醫(yī)囑包括哪些內(nèi)容？處理或執(zhí)行時有哪些注意事項？

參考答案

一、名詞解釋

1.醫(yī)囑：是指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中根據(jù)病人病情的需要，為達到診治目的而下達的

醫(yī)學(xué)指令，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。

2.長期醫(yī)囑：是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑終止，有效時間在24小時以上的醫(yī)囑。

3.臨時醫(yī)囑：24小時以內(nèi)有效，需要嚴(yán)格在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需要立即執(zhí)行，一般

只執(zhí)行1次。

4.長期備用醫(yī)囑：指有效時間在24小時以上，必要時使用，兩次執(zhí)行之間有間隔時間，

經(jīng)治醫(yī)師注明停止時間后方為失效。

5.臨時備用醫(yī)囑：僅在醫(yī)師開寫時的12小時內(nèi)有效，必要時用。

6.醫(yī)囑單：是經(jīng)治醫(yī)師直接開寫醫(yī)囑所用，是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。

二、填空題

1.醫(yī)療文件；護理文件；教學(xué)：科研；管理；法律。

2.規(guī)范書寫；妥善保管；原始性；正確性；完整性。

3.及時：準(zhǔn)確；完整；簡要；清晰。

4.體溫單；首頁。

5.紅鋼筆；40c?42c橫線；24小時；中文。

6.E；'/E；

7.紅鋼筆；藍鋼筆。

8.立即執(zhí)行；24小時；12小時。

9.急診；搶救：手術(shù)過程；復(fù)誦一遍；確認(rèn)無誤；及時據(jù)實；給藥時間：補記時間。

10.仔細(xì)核對清楚。

11.藍鋼筆記錄；紅鋼筆。

三、選擇題

（一）A型題

A1型題

1.Bo答案分析：醫(yī)療護理文件包括醫(yī)療文件和護理文件。體溫單屬于護理文件。所

以B選項為正確答案。

2.D。答案分析：A..B、E為長期醫(yī)囑；C為長期備用醫(yī)囑：D為臨時醫(yī)囑。所以D

選項為正確答案。

3.Bo答案分析：A、C、E為長期醫(yī)囑；D為臨時備用醫(yī)囑；B為長期備用醫(yī)囑。所

以B選項為正確答案。

（二）B型題

1.Co答案分析：C選項中sos代表該醫(yī)囑臨時需要時限用一次，12小時內(nèi)有效。

2.Ao答案分析：B、E選項為臨時醫(yī)囑；C為臨時備用醫(yī)囑：D為長期備用醫(yī)囑；

A選項為長期醫(yī)囑。

（三）X型題

1.ABDE。答案分析：C選項當(dāng)病人手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后，需重整醫(yī)囑。并在其下用

紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”或“分娩醫(yī)囑”等，然后重新開寫新醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)

囑自行停止。

2.ABC。答案分析：交班報告的書寫應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病人病情的基礎(chǔ)上認(rèn)真書寫；

書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、簡明扼要、重點突出；字跡清楚、不得隨意涂改、粘貼；書寫完畢

后護士應(yīng)簽全名。

3.BEo醫(yī)囑單由醫(yī)生填寫，用藍鋼筆填寫。護理記錄單和病區(qū)交班報告，日間用藍鋼

筆、夜間用紅鋼筆書寫。入院記錄、病史記錄一律用藍鋼筆填寫。

四、簡答題

1.醫(yī)療護理文件記錄的意義：

1）可以提供病人的信息資料。

2）為教學(xué)與科研提供資料。

3）提供法律依據(jù)。

4）提供評價依據(jù)

2.醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、病危或病重、

隔離種類、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時間等）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和

醫(yī)生及護士的簽名。

處理或執(zhí)行時注意事項：①醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方為有效。