特殊兒童早期干預Small

pureandfreshandteachingcourseware第十一章

注

意

缺

陷

多

動

障

礙

兒

童

早

期

干

預又被稱為“多動障礙”“注意力缺乏多動癥”“多動性障礙”"小腦功能失調""運動過度障礙"等，現在較通用的提法為“注意缺陷多動障礙”(AttentionDeficitHyperactivityDisorder,簡

稱ADHD),是指兒童表現出與其實際年齡不相稱的，以注意渙散、活動過度和行為沖動為主要

特點的行為障礙。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述一、概念界定《美國精神疾病診斷與統計手冊(第五版)》針對多動癥兒童的障礙特點，將其分成三種類型：①以注意缺乏為主的類型，其主要特點是難以集中注意力、易健忘和分神；②以多動—沖動為主的類型，其主要特點是坐立不安、話過多和難以安靜地活動；③兩者兼有的類型，是大部分多動癥兒童屬于的亞類型，其主要特點是長期的注意缺乏，同時伴有多動性和沖動性問題。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述一、概念界定康納斯(Keith

Conners)等人于1986年從神經生理特質出發將多動癥兒童分成六種亞類型，分別是：①額葉功能失調型，其主要特征為波斯特商數、視知覺任務及配對測驗得分低；②注意

缺陷或學習障礙型，其主要表現為學業成績低下、注意力不集中等；③動作沖動型，其主要表

現為視動知覺能力低下、注意力不集中、容易沖動等；④高認知功能型，其主要表現為智力得

分較高、學業成績優良，但是波斯特商數較低、視動協調能力比較差；⑤高注意功能型，其主要表現為注意力較集中，但視動協調能力及繪人測驗分數較差；⑥空間視知覺功能協調型，其

主要表現為空間視覺能力較差，但是不存在注意力缺陷問題。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述一、概念界定臺灣地區學者洪儷瑜于1991年從兒童的問題行為特點出發將多動癥兒童分成五種類型：①中庸型，占40.9%,其中男女比例約為10:1,其主要特征是沖動和違規行為比較明顯；②適應良

好型，占11.1%,其主要特征是問題行為不明顯，是普通兒童中比較好動的一群；③注意缺陷型，

占9.3%,其主要特征是不專注、懶惰、被動；④高焦慮型，其主要表現為違規行為、不專注、緊張和焦慮；⑤適應困難型，其主要特征是懶惰、違規行為、不專注和被動。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述一、概念界定第一節注意缺陷多動障礙兒童概述二、

流行率關于兒童多動癥的流行率，目前世界上許多國家與地區都有相應的流行病學調查的報告，但是

各個國家各個地區，甚至同一國家各個地區的兒童多動癥的流行率均呈現出巨大差異，這種

差異大概在1%—20%之間。究其原因，主要是不同的研究者、不同的調查者所采用的調查

方法及診斷標準有差異。以發表在國際權威雜志上的報道為例，高德曼(LarryGoldman)于1998年在《美國醫學學會雜志》的報道為1.7%—17.8%;艾麗婭(Josephine

Elia)于1999年在《新英格蘭醫學雜志》的報道為3%—6%;布羅恩(Thomas

Brown)于2001年在《兒科學雜志》的報道為4%—12%;波爾欽斯基(GuilhermePolanczyk)等人于2007年在《美國精神病雜志》的報道為5.01%—5.56%。徐桂鳳等人于2018年在《美國醫學學會雜志》的報道為9.6%—10.8%。流行病學研究顯示患病率在全球范圍內相近，兒童、青少年患病率為6.7%—7.8%,最新的數據為

7.2%。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述二、

流行率第一節注意缺陷多動障礙兒童概述二、

流行率2016年的數據顯示，美國2—17歲人群多動癥的患病率為8.4%,國際上較為公認的兒童多動癥的流行率為3%—9%。流行率的高低與研究人群、地域、評

估者、使用的診斷標準密切相關。我國從20世紀80年代就開始了對兒童多動癥的流行病學調查，調查的次數甚至超過了對其他

障礙類型兒童的調查次數總和，國內調查結果差異同樣巨大。高美好等人對深圳市的調查發現：7—14歲兒童多動癥患病率為5.4%,其中男孩高于女孩，7—9歲兒童患病率最高，其后隨年齡增長有下降趨勢。李斌等人對北京地區的調查發現：6—13歲兒童多動癥患病率為4.81%,其中男女兒童患病

率分別為6.99%和2.53%,性別差異顯著。王婷婷等人通過元分析研究發現：我國兒童與青少年多動癥患病率為5.36%—7.22%,流行

率的高低與地理位置和信息來源密切相關。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述二、

流行率現在通用的提法是：多動癥作為一種行為障礙，其主要的臨床表現包括注意分散、活動過度、任性沖動三大主要癥狀。但是，多動癥兒童的個體差異同樣巨大，一般來說，多動癥兒童都具

備上述三大癥狀，每一種癥狀的嚴重程度因人而異。此外，多動癥兒童還存在學習困難、言語

障礙和其他一些癥狀，其癥狀表現在各年齡段存在差異。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述三、

臨床特征第一節注意缺陷多動障礙兒童概述三、

臨床特征1.注意分散注意是指個體心理活動對一定對象的指向與集中。觀察研究表明：

一般情況下，2—3歲兒童

能聚精會神地注意某一事物的平均時間為10分鐘；5—7歲為15分鐘；7—10歲為20分鐘；10—

12歲為25分鐘；12歲以上為30分鐘。普通兒童在學齡前，其無意注意和有意注意都能得到

一定程度的發展。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述三、

臨床特征1.注意分散多動癥兒童很容易被無關刺激所吸引，在注意的分配和轉換方面有困難。在平時的生活中，對

來自各方面的刺激均有一定的反應，不能較好地過濾外界無關刺激，從而導致上課時不能堅持

認真聽講，做作業時不能全神貫注，而是一心數用。這是多動癥兒童注意分散的一種表現，即

指向外部世界，還有一部分兒童的注意容易分散，指向的是個體的內部心理世界。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述三、

臨床特征1.注意分散這一部分多動癥兒童通常表現為沒有生氣，長時間保持冷漠或活動性較弱。研究發現，這類

多動癥兒童傾向于把注意力集中在自己的內部心理世界，而不是外部世界。他們的思維可能

十分活躍，并且十分具有創造性，但是給人的感覺往往是較為懶惰、好靜惡動，似乎表現出“回

憶或提取概念”的困難，預后比其他類型多動癥兒童好。注意分散指向個體內部的多動癥兒

童沒有多動—沖動型的孩子那么有破壞性，在上課過程中也會表現出較好的行為規范，如正襟

危坐，但往往在開小差，沒有認真聽課。所以，此類兒童容易被教師忽略，很容易長時間地在

學業、社交和情緒上出現問題。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述三、

臨床特征2.活動過度活動過度是多動癥兒童的又一核心癥狀，是指在需要相對安靜的環境中，兒童的行為動作和活動內容比普通兒童多或比成人的預期明顯增加，在需要兒童自我控制和秩序井然的場合中顯

得尤為突出。多動癥兒童從小就顯得比較興奮活躍活動過度的癥狀最容易引起成人的注意，

也是懷疑孩子得了多動癥的最初依據。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述三、

臨床特征2.活動過度兒童的活動過度是很多家長來咨詢的直接原因，事實上很多多動癥兒童在嬰兒期，甚至在胎

兒期就開始有過度活動，表現為孕期胎動較為頻繁；出生后表現為比其他嬰兒更為活潑，手腳

不停亂動；在7—8個月的時候，會經常從搖籃或小車里向外爬，很少有安靜的時候；到了10—12

個月，學習獨立行走時常常以跑代走，喜歡喧鬧的環境，成人抱也抱不住；到了幼兒初期，經常表

現為不能靜坐，翻箱倒柜，經常到處搗亂，好破壞，不能將玩具整齊地收拾完畢并歸回原位；在學

齡前期，小動作尤其多，喜歡在不同的房間之間亂竄，對周圍的物件喜歡用手觸碰或用腳踢打；

在學齡階段，上課時喜歡在座位上扭來扭去，左顧右盼，甚至離開座位隨意走動、說話或叫喊

等，極大地影響了課堂秩序。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述三、

臨床特征2.活動過度多動癥兒童的這種活動過度主要有三個特點：第一，跨場合的穩定性，兒童的這種多動行為并非只出現在家里或學校中，甚至在到別人家做客、到公共場合看電影、到醫院就診等場合都會表現出活動過度，難以安靜。第二，跨時間的持續性，一方面多動癥兒童的這種多動行為，會

從胎兒期持續到青少年期，甚至持續到成人期。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述三、

臨床特征2.活動過度另一方面，多動癥兒童的這種活動過度在一天當中的不同時段都是如此，情況嚴重者甚至在

睡眠期間也會活動過度，如蹬踏被褥、從床的一端翻到另一端、掉到床下等。第三，不能自我

克制，大多數多動癥兒童無論在何種場合都處在忙碌不停之中，但是單一的動作從來不能持久，對于過多的動作，孩子不能自我克制。兒童的這種活動過度很難依靠自我控制來加以改善，同樣也難以接受環境的約束。所以，家長、教師的一般說教、批評等往往收效甚微。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述三、

臨床特征3.任性沖動任性沖動一般是指多動癥兒童在情況不明朗、信息不完整的情況下引發的快速、隨便、非

合理的行為反應。如：上課過程中，教師的問題還未呈現完畢就搶著回答，答案基本錯誤；在與

人交流的時候，無法做到認真傾聽，經常隨意插嘴；完成家庭作業時，經常忘記教師要求，不顧對

錯而匆匆了事；就餐時，不管湯是冷是燙，拿來就喝；過馬路時，不管有無汽車，都橫沖直撞；與他

人游戲時，經常不服從規則，急不可耐，隨心所欲。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述三、

臨床特征3.任性沖動同時，多動癥兒童的情緒常常很不穩定，極易沖動，做事憑興趣，感情用事，情緒波動很大。對自

己感興趣的事情容易過度興奮、激動。但是一旦受到挫折，遇到困難，則易被激怒、發脾氣、哭鬧。情緒極易因外界影響而變化。多動癥兒童的需求要立即滿足，否則就會大哭大鬧，甚至無緣無故地喊叫，在集體活動中很難遵守紀律等。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述三、

臨床特征4.學習困難一般情況下，多動癥兒童的智力水平大多為正常或接近正常水平，但是，注意分散、活動過度、任性沖動這三個癥狀的存在極大地影響了多動癥兒童的學業成績。多動癥兒童的注意分散，導致其不能把注意力集中在學習上，尤其是在教師的講解過程中，好動貪玩，經常錯過最佳聽

課期，對教師講授的知識一知半解。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述三、

臨床特征4.學習困難此外，一部分多動癥兒童存在認知功能缺陷。如：有的兒童在學習畫畫時，往往分不清主體與背景的關系，不能分析圖形的組合，也不能將圖形中各部分綜合成一體；有視覺—空間位置障

礙，分不清上下、左右，將“3"看成“8”,把"q”讀成"p"

等

。

巴

克

利(Russell

Barkey)的研究報道，幾

乎90%的多動癥兒童學習成績差；標準化成就測驗得分比同齡兒童低10%—15%;標準化測驗中的智商比同齡兒童低7%—15%;另外，多動癥與閱讀障礙的同病率為21%,與拼寫障礙的同

病率為6%,與計算障礙的同病率為28%。5.言語障礙一部分多動癥兒童會伴發言語語言障礙，

一方面表現為語言發育延遲而導致的表達性語言障

礙和接受性語言障礙；另一方面表現為特定性的言語異常，如發音異常與口吃。具體來說，多動癥兒童的口頭語言的發展明顯落后于普通兒童的水平，開口說話比較晚，有些兒童到了2歲還是不能說單詞句，在日常生活中，表達自己意愿和理解他人的意圖存在一定的困難。同時，

一部分兒童會出現發音異常，比如經常在以下音中出現錯誤：1/m/n/j/q/zh/ch/sh/s/z/c。

另一部分兒童會出現言語節律方面的異常，即通常所說的“口吃”現象，比如經常會出

現一些字音字詞的多次重復、不合理拉長與異常停頓等。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述三、

臨床特征第一節注意缺陷多動障礙兒童概述三、

臨床特征6.其他癥狀大部分多動癥兒童具有正常的體貌特征，但部分多動癥兒童會伴隨頭面部、軀干、肢體等的

不自主抽動；部分多動癥兒童會有吸吮手指、啃咬手指甲等不良習慣；大約一半的多動癥兒童

存在精細動作發展緩慢、手眼協調能力差，在系鞋帶、投球、寫字、拼圖、積木等任務中存

在一定困難；部分多動癥兒童會出現功能性遺尿、功能性遺糞及睡眠障礙(主要是夜驚)等異

常。此外，有研究者還發現，23%—64%的多動癥兒童伴有違抗性、攻擊性等品行問題。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述三、

臨床特征7.癥狀表現的年齡差異在嬰兒期(0—2歲),主要表現為不安寧、過分活躍、安撫困難、容易激惹、過分哭鬧、肢體

動作過多、睡眠無規律或喂食困難。需要指出的是，嬰兒期的孩子哭是一種正常的交流方式，

但是如果兒童過多哭鬧，應當引起家長足夠的重視。在學齡前期(3—6歲),主要表現為注意力集中時間極為短暫，多不足十分鐘，在幼兒園中，兒童

參加活動突兀且不經思考，對常規活動極為厭惡，情緒波動異常，好發脾氣，有明顯的破壞行

為、攻擊行為、挑釁行為及沖動行為。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述三、

臨床特征7.癥狀表現的年齡差異在學齡期(7—13歲),主要表現為多動行為影響課堂紀律，經常引發教師和家長的關注。小學

低年級的多動行為主要以小動作為主，如做鬼臉、不能自我控制地扭動身體等，有時還會出現

大范圍的活動，如站在桌子上或離開座位，在教室里隨意走動、敲打桌椅、吹口哨等；到小學高年級和中學階段，這種大范圍的多動癥狀會逐漸減少，以小范圍的注意缺陷癥狀與多動癥狀

并存為主，并且導致學習成績下降、學習困難。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述三、

臨床特征7.癥狀表現的年齡差異有研究發現，只有30%左右的兒童到了青春期之后，其多動行為會消失。學齡期多動癥兒童

如果沒有得到及時有效的干預，癥狀可以延續到青春期，甚至到成年期。不過，隨著年齡的增

長，兒童的自制力也就相應地增強，多動癥狀或多或少會逐漸減少甚至消失，但注意缺陷和繼

發性心理行為障礙(主要缺陷引發了其他相關缺陷)仍然有不同程度的存在。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述四、

成因分析多動癥是由多種生物因素、社會因素、心理因素等共同作用的結果。1.腦部異常核磁共振成像(MRI)、正電子發射斷層掃描(PET)、功能性核磁共振成像(fMRI)及單光子發射

計算機斷層掃描(SPECT)等技術的出現使多動癥成因的神經生理理論的預測成為可能。研究

發現多動癥兒童的腦部前額葉區域存在異常，主要包括前額皮質和位于腦皮層之下深處的灰

色物質的相互聯系區域。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述四、

成因分析多動癥是由多種生物因素、社會因素、心理因素等共同作用的結果。1.腦部異常研究者指出，這些區域的損傷會導致多動癥兒童的相應行為癥狀。比如說，教師在講課時，班上有一個多動癥兒童，這個學生很難控制自己的行為，會不合時宜地發言，在其他學生都在認真聽講時，他會脫口而出一些無關話語。一方面他會影響課堂秩序，另一方面周圍同伴的取笑

也使多動癥兒童本人感到難以接受。盡管教師對該學生的這種行為當場加以制止，但是，多

動癥學生還是經常會在之后的課堂中出現一些類似不合時宜的言論，根本不會從上次的錯誤

中吸取教訓。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述四、

成因分析2.遺傳因素多動癥的遺傳因素的病因探討主要體現在基因研究方面。早在20世紀70年代，國外學者席勒

溫(Larry

Silver)就發現近40%的多動癥兒童的父母、同胞和親屬也患有該癥，存在家族聚集

性。蘇林雁.兒童多動癥[M].

北京：人民軍醫出版社，2005:57.法諾旺(Stephen

Faraone)等

人的研究也顯示：多動癥兒童的父母為多動癥的概率是對照組的20倍，兄弟姐妹為多動癥的概率是對照組的17倍。著名的多動癥雙生子研究是由高德曼和史蒂文森(Jim

Stevenson)于1989年進行的，他們從普通人群中通過教師和父母填寫問卷的方式篩選多動癥雙生子患兒，

對相關資料的分析發現，同卵雙生子的同病率是51%,而異卵雙生子的同病率是33%。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述四、

成因分析3.神經化學因素患有多動癥的兒童與不患多動癥的兒童在某些神經化學方面的指標，如尿液、血漿和腦脊液

等方面，暫未發現顯著的差異。但現在的諸多研究發現，個體內的去甲腎上腺素、多巴胺和5-

羥色胺等神經遞質在多動癥的發生中有重要作用。有研究者指出，多動癥兒童的中樞神經遞

質及其代謝物和一般兒童的不同，如他們腦內的多巴胺、5-羥色胺、乙酰膽堿缺少，但至今沒

有確切的研究結論。神經遞質的功能運作受到心理刺激物質的影響，這在某種程度上為藥物

治療提供了依據，通過藥物(包括神經介質多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和血清胺)調整

神經遞質。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述四、

成因分析4.飲食和鉛中毒一些飲食因素也被認為是多動癥的可能病因。20世紀80年代，食用糖在美國被認為是兒童患

有多動癥的主要成因，后來研究者認為食用糖與兒童行為、注意力和學習問題之間并不存在

任何的關系，即食用糖不是多動癥的成因。目前，人們對于一些食品添加劑(使用色素、香料、

防腐劑)和某些飲料(如碳酸飲料)也存在一定的顧慮，認為它們增加了多動癥出現的可能性，但是目前研究還沒有發現它們與多動癥之間的直接關系。第一節注意缺陷多動障礙兒童概述四、

成因分析4.飲食和鉛中毒另外，嚴重的鉛中毒會導致神經系統損害，但輕微的鉛中毒是否會導致多動癥，并沒有定論，

不過鉛中毒一定會對兒童的健康產生不良影響。生活中的塑料、油漆、汽油都含有鉛，母親

在懷孕期間或者兒童在小的時候應該盡可能遠離上述物質。平時生活當中的細節問題也應

該引起家長的足夠重視，比如：兒童常啃指甲容易導致鉛中毒；薯片、雪餅、皮蛋等含鉛量

較高，應少給兒童吃；兒童不宜多吃爆米花、罐頭食品等。1.《美國精神疾病診斷與統計手冊(第四版)》的診斷標準將多動癥分為兩維度三亞型，命名為注意缺陷多動障礙。在9條注意障礙癥狀中，如果符合6

條以上，即可診斷“以注意缺乏為主的類型(Predominatly

InattentiveType,簡稱PI)”;

在9條多

動—沖動癥狀中，如果符合6條以上，即可診斷為“以多動—沖動為主的類型(PredominatlyHyperactiveImpulsiveType,簡稱HI)";如果兩個類型都符合，則診斷為“兩者兼有的混合類型

(Combined

type,簡稱CT)"。一種持續的注意障礙和/或多動—沖動的模式，干擾了正常的功能和發育，以下列①和/或②為特征：第二節注意缺陷多動障礙兒童評估一、

診斷標準第二節注意缺陷多動障礙兒童評估一、

診斷標準1.《美國精神疾病診斷與統計手冊(第四版)》的診斷標準①

注意障礙：至少符合下列注意障礙癥狀中的6條，持續至少6個月，達到與發育水平不相稱的程度，并

影響了社會、學業/職業活動。注：這些癥狀不是對立、違抗、敵意的表現，也不是因為不理解任務或指令所引起的。年齡較大的青少年和成人(17歲以上)至少需要符合下列癥狀中的5條。(a)在完成作業、工作中或從事其他活動時，常粗心大意、馬虎、不注意細節(如：經

常忽略或遺漏細節，工作常出錯)。(b)在完成任務或游戲活動的時候經常很難保持注意力集中(如：很難保持注意力在聽

課、談話或閱讀冗長的文章上)。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估一

、診斷標準1.《美國精神疾病診斷與統計手冊(第四版)》的診斷標準①

注意障礙：(c)當直接對他講話時，常像沒聽見一樣(如：思想好像在別處，盡管并沒有任何明顯

干擾他的東西存在)。(d)很難按照指令與要求行事，導致不能完成家庭作業、家務或其他工作任務(如：開始啟動某個任務后很快離開主題，轉而去做另一件事)。(e)經常難以組織好分配給他的任務或活動(例如：很難處理和保持有序的工作，難以

有秩序地收拾好資料和屬于他的物品；工作凌亂、沒有條理；時間管理能力差；不能在截

止日期前完成任務)。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估一

、診斷標準1.《美國精神疾病診斷與統計手冊(第四版)》的診斷標準(f)

經常回避、不喜歡、不愿意或做那些需要持續用腦的事情(例如：課堂或家庭作業；

年長兒童或成人不愿撰寫報告、繪制表格或閱讀冗長乏味的文章)。(g)經常丟失一些學習、活動中所需的東西(如：學習資料、鉛筆、書本、工具、錢包、

鑰匙、文件、眼鏡和手機等)。(h)經常容易因外界的刺激而分散注意力(年長兒童或成人可能是因無關的想法)。(i)

在日常活動中經常忘事(如：處理瑣事或辦事時，年長兒童或成人則會忘記回電話、

付賬單和赴約會)。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估一、診斷標準1.《美國精神疾病診斷與統計手冊(第四版)》的診斷標準②

多動—

沖動：至少符合下列多動性—沖動癥狀中的6條，持續至少6個月，達到與發育水平不相稱的程度，

并影響了社會、學業/職業活動。注：這些癥狀不是對立、違抗、敵意的表現，也不是因為不理解任務或指令所引起的。年

齡較大的青少年和成人(17歲以上)至少需要符合下列癥狀中的5條。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估一、

診斷標準1.《美國精神疾病診斷與統計手冊(第四版)》的診斷標準②

多動—

沖動：多動性

：(a)經常坐不住，手腳動個不停或者在座位上扭來扭去。(b)在教室或者其他需要坐在座位上的時候，經常離開座位(如：在教室、辦公室或其

他工作場所，或其他需要留在座位上的場合)。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估一

、診斷標準1.《美國精神疾病診斷與統計手冊(第四版)》的診斷標準②

多動—

沖動：(c)經常在一些不適合的場合跑來跑去或爬上爬下(注：年長兒童或成人可能僅有坐立不

安的主觀感覺)。(d)經常無法安靜地玩耍或從事休閑活動。(e)經常活動不停，好像“被發動機驅動著“一樣(例如：因在飯店就餐或開會需要在某處

停留較長時間時，不能保持安靜或感到不舒服，可能被其他人理解為煩躁不安、難以相處)。

(f)

經常話多。(g)經常在問題沒說完時就搶先回答(例如：在交談中搶話頭，不能等待按順序發言)。(h)經常難以按順序等著輪到他/她上場(例如：排隊等待)。(i)

經常打斷或干擾別人(例如：打斷對話、游戲或其他活動，不問或未經他人允許，

就開始使用他人物品；年長兒童或成人可能強行加入或接管他人正做的事情)。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估一

、診斷標準1.《美國精神疾病診斷與統計手冊(第四版)》的診斷標準

沖動性：第二節注意缺陷多動障礙兒童評估一、診斷標準1.《美國精神疾病診斷與統計手冊(第四版)》的診斷標準沖動性：其次，若干癥狀開始時間不晚于12歲。再次，若干癥狀必須在兩個或更多的情境中出現(如學校、家中)。接著，這種障礙在臨床上引起顯著的痛苦或造成社交、學業或職業方面的損害。最后，不只出現精神分裂癥或其他精神病性障礙，也不只是由心境障礙、焦慮障礙、分離

障礙、人格障礙、物質中毒或戒斷引起的。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估一、診斷標準1.《美國精神疾病診斷與統計手冊(第四版)》的診斷標準標注是不是：混合性表現：在過去的6個月內，同時符合診斷標準①(注意障礙)和診斷標準②(多

動—

沖動)。主要表現為注意缺陷：在過去的6個月內，符合診斷標準①(注意障礙),但不符合診斷

標準②(多動—

沖動)。主要表現為多動—沖動：在過去的6個月內，符合診斷標準②(多動—沖動),但不符合

診斷標準①(注意障礙)。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估一

、診斷標準1.《美國精神疾病診斷與統計手冊(第四版)》的診斷標準標注如果是：部分緩解：先前符合全部診斷標準，但在過去的6個月內不符合全部診斷標準，且癥狀仍然導致社交、學業或職業方面的損害。標注目前的嚴重程度：輕度：存在非常少的超出診斷所需的癥狀，且癥狀導致社交或職業功能方面的輕微損傷。

中度：癥狀或功能損害介于輕度和重度之間。重度：存在非常多的超出診斷所需的癥狀，或存在若干特別嚴重的癥狀，或癥狀導致明顯

的社交、學業或職業方面的損害。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估一

、診斷標準2.《中國精神障礙分類與診斷標準(第三版)》的診斷標準注意缺陷多動障礙(兒童多動癥)多發生于兒童時期(多在3歲左右),與同齡兒童相比，表現為同

時有明顯注意集中困難、注意持續時間短暫，及活動過度或沖動的一組綜合征。癥狀發生在各種場合(如家里、學校和診室),男童明顯多于女童。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估一、

診斷標準2.《中國精神障礙分類與診斷標準(第三版)》的診斷標準

【癥狀標準】(1)注意障礙，至少有下列4條①

學習時容易分心，聽見任何外界聲音都要去觀察。②

上課很不專心聽講，常東張西望或發呆。③

做作業拖拉，邊做邊玩，作業又臟又亂，常少做或做錯。④

不注意細節，在做作業或其他活動中常常出現粗心大意的錯誤。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估一

、診斷標準2.《中國精神障礙分類與診斷標準(第三版)》的診斷標準

【癥狀標準】(1)注意障礙，至少有下列4條⑥

難以始終遵守指令，完成家庭作業或家務勞動等。⑦

做事難以持久，常常一件事沒做完，又去干別的事。⑧

與他說話時，常常心不在焉，似聽非聽。⑨

在日常活動中常常丟三落四。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估一

、診斷標準2.《中國精神障礙分類與診斷標準(第三版)》的診斷標準(2)多動，至少有下列4項①

需要靜坐的場合難以靜坐或在座位上扭來扭去。②

上課時常做小動作，玩東西或與同學講悄悄話。③

話多，好插嘴，別人問話未完就搶著回答。④

十分喧鬧，不能安靜地玩耍。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估一、診斷標準2.《中國精神障礙分類與診斷標準(第三版)》的診斷標準(2)多動，至少有下列4項⑤

難以遵守集體活動的秩序和紀律，如游戲時搶著上場，不能等待。⑥

干擾他人的活動。⑦

好與小朋友打斗，易與同學發生糾紛，不受同伴歡迎。⑧

容易興奮和沖動，有一些過火的行為。⑨

在不適當的場合奔跑或登高爬梯，好冒險，易出事故。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估一、診斷標準2.《中國精神障礙分類與診斷標準(第三版)》的診斷標準【嚴重標準】對社會功能(如學業成績、人際關系等)產生不良影響。【病程標準】起病于7歲前(多在3歲左右),符合癥狀標準和嚴重標準至少已6個月。

【排除標準】排除精神發育遲滯、廣泛性發育障礙、情緒障礙。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估二、評估工具1.

康納斯行為評定量表(Conners

RatingScales,簡稱CRS)康納斯行為評定量表也被稱為康納斯兒童行為問卷，最早發表于1969年，經過50多年的應用

及多次修訂，如今已成為篩查兒童行為問題(尤其是多動癥)用得最為廣泛的工具。康納斯行

為評定量表根據評定人分為：父母量表、教師量表及父母一教師量表。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估二、

評估工具1.康納斯行為評定量表(Conners

Rating

Scales,簡稱CRS)施測時，先讓兒童父母或教師在每一條目中最符合兒童實際情況的程度上打鉤，量表采用四級計分法("無”“稍有”“相當多""很多"分別記為0分、1分、2分、3分)。然后，再將量表中的條目

按照相應因子歸類(父母量表中分為品行問題、學習問題、身心障礙、多動—沖動和焦慮五個因子；教師量表中分為品行問題、多動、不注意—被動三個因子),并計算各個因子的原始

分數。最后，施測者根據受測者的年齡和性別查常模表，計算各個因子的Z分數，用X±2SD來

代

表正常范圍，所以當Z

分數大于2SD

時，就表明兒童存在某方面的行為問題。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估二、

評估工具2.阿肯巴克兒童行為量表(Achenbach's

Child

Behavior

Checklist,簡

稱CBCL)阿肯巴克兒童行為量表是由美國心理學家阿肯巴克(Thomas

Achenbach)和伊德布魯克

(Craig

Edelbrock)于1976年編制的兒童行為量表，是目前人們評估兒童行為和情緒問題時最

常使用的量表之一。該量表主要由兒童父母填寫，包括兩個版本，

一個版本適用于2—3歲兒童，另一個版本適用于4—18歲兒童。在阿肯巴克兒童行為量表的基礎上，作者后來又相繼制

定了內容非常接近的教師用兒童行為評定量表、青少年觀察量表、青少年自我報告量表等。

運用阿肯巴克兒童行為量表不僅可以了解兒童多動癥的癥狀，而且還可以評估其同病情況。2.阿肯巴克兒童行為量表(Achenbach

s

Child

Behavior

Checklist,簡

稱CBCL)阿肯巴克兒童行為量表由三大部分組成：第一部分為兒童的背景信息，如性別、年齡、年級、

種族、父母職業等；第二部分為測量兒童的社會能力，由7個項目(參加運動情況、參加活動情

況、參加課余愛好小組情況、參加家務勞動情況、交友情況、與人相處情況、在校學習情

況)組成3個分量表(活動情況、社交情況、學校情況。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估二、評估工具第二節注意缺陷多動障礙兒童評估二、評估工具2.阿肯巴克兒童行為量表(Achenbach's

Child

Behavior

Checklist,簡稱CBCL)第三部分為測量兒童的行為問題，由120個項目組成攻擊行為、違紀行為、焦慮/抑郁行為、

體訴、社交不良、注意力不集中、思維障礙和退縮等分量表。該量表要求與兒童密切接觸

的家長或其他養育者填寫，具有小學五年級閱讀能力及以上的家長完成一份完整的量表大概

需要15—20分鐘。如果家長填寫有困難，可以由施測者進行相應的解釋與記錄。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估二、

評估工具3.兒童活動水平評定量表(WerryWeissPetersActivityRatingScale,簡

稱WWPARS)兒童活動水平評定量表是由美國學者羅思(Donald

Routh)修訂的用于評定兒童活動水平的

他評量表，可用于篩查多動癥兒童、評定兒童多動癥的癥狀程度及追蹤評估干預效果等。兒

童活動水平評定量表共包括22個項目，主要根據兒童在日常生活中的行為表現，如就餐、看電視、玩耍、睡眠、外出時的活動情況等，由兒童的家長綜合評估兒童的活動水平。家長主

要將行為項目的描述與兒童的實際行為表現相匹配，進行三級評定，即如果兒童無此行為可記

0分，有時有記1分，經常有記2分。如果有些項目對兒童不適用則忽略不計分。最后，將行

為項目的單項得分相加，得到兒童活動水平的總分。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估二、

評估工具3.兒童活動水平評定量表(WerryWeissPetersActivityRatingScale,簡

稱WWPARS)國內研究者譚立文、蘇林雁等人在全國20個大中城市選取了1728例樣本進行調查研究，制定

了我國城市兒童常模。其中，兒童活動水平評定量表總分間隔半個月的重測信度r=0.85,間

隔

3個月的重測信度r=0.60;關于內容效度方面，將多動癥組與常模組各項目分相比較，除第13

項“玩耍時尋求大人注意”、第17項“睡眠很少”兩組之間無顯著性差異外，其余各項多動癥組

均高于常模組。同時，該量表的總分與康納斯行為評定量表的各分量表得分及總分呈高度相

關。多動癥組的兒童活動水平評定量表的總分顯著高于常模組。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估二、

評估工具4.臨床試驗及其他量表(1)翻手試驗讓兒童將雙手并置于桌上，手心向下，拇指置于掌心，余四指均并攏，并將兩手的食指靠緊并攏，然后再把雙手都翻過來，將兩小指靠緊并攏，此后將雙手再次翻轉，就這樣限定在原位反復翻

動雙手，并漸漸加快速度。這時，要觀察肘部擺動的幅度、雙手翻動時的姿勢及雙手是否還能

并攏等。肘部擺動超過一個肘部的寬度，而且翻手姿勢笨拙、不協調的兒童應引起家長的高

度重視，需做進一步的檢查。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估二、評估工具4.臨床試驗及其他量表(2)指鼻試驗讓兒童先用左手食指，后用右手食指，指自己的鼻尖，睜眼和閉眼各指鼻5次，觀察兒童在指鼻過

程中的協調性和速度。多動癥兒童往往動作過重，笨拙，錯誤次數多，在閉眼時，錯誤尤為明顯。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估二、評估工具4.臨床試驗及其他量表(3)點指試驗讓兒童一只手握拳，另一只手用拇指依次接觸其他手指指端，然后，另一只手重復上述同樣的

動作，亦可正反兩方向接觸其他手指(即食指—中指—無名指—小指，或小指—無名指—中

指—食指)。此時，觀察兒童點指動作的協調性，如不能快速靈活地完成此項試驗，即為陽性。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估二、評估工具4.臨床試驗及其他量表(3)點指試驗此外，目前較為常用的兒童多動癥的評估工具還有：兒童大體評定量表(ChildrensGlobal

AssessmentScale,簡

稱CGAS)、

注意缺陷多動障礙測驗(AttentionDeficitHyperactivityDisorderTest,簡稱ADHDT)、家庭情境量表(HomeSituationsQuestionnaire,簡

稱HSQ)、學

校情境量表(School

Situations

Questionnaire,簡

稱SSQ)及耶魯綜合抽動嚴重程度量表(YaleGlobalTicSeverityScale,簡稱YGTSS)等。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估三、注意事項1.明確各階段評估任務在多動癥兒童的評估過程中，各階段的任務是不完全相同的。在干預初期，是為了篩查診

斷，整體了解兒童的異常行為，提供干預計劃；在干預進行的過程中，全面落實個別化教

育計劃，重點評估兒童的多動—沖動等典型行為；在干預后期，評估的主要任務是為了衡

量干預效果，服務于“轉銜”需要，最終提升多動癥兒童的學業成績及社會適應能力。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估三、注意事項2.步驟清楚，收集翔實信息一套完整的多動癥兒童評估程序應包含以下幾個步驟：第一，了解基本信息，包括兒童的年齡、

年級、民族、籍貫、家庭基本情況、養育者的職業、兒童生長發育史、健康史、既往史、家族史等；第二，了解兒童近期的主要癥狀表現及所產生的影響，希望達成的初步干預目標等；

第三，詳細的體格檢查及精神狀況檢查，包括兒童的生長發育情況、營養狀況、智力與社會適

應能力情況等。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估三、

注意事項2.步驟清楚，收集翔實信息第四，必要的腦部區域檢查，條件允許的話可借助腦電圖、大腦誘發電位等了解兒童的大腦發

育情況，通過核磁共振成像等檢查兒童的大腦局部代謝情況；第五，心理及行為評定，利用權威

的評估工具對兒童的情緒行為進行全面的評量；第六，確診及合理轉介，在上述步驟完成的前提下，對兒童進行準確的癥狀確診，同時，提供合理的干預建議，必要時提供關于教育安置方面

的參考信息，以供家長選擇。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估三、

注意事項3.注意細節，把握”兩重障礙”原則在兒童評估中尤其要注意細節行為，關注注意力分散和多動沖動是兒童多動癥評估的“兩重

障礙“原則。在評估兒童注意力是否分散時：要堅持用發展的觀點來評價兒童的注意力集中時間，其參照是

其相應年齡及智齡的兒童。此外，盡管多動癥兒童注意力集中困難，但在強大的內驅力作用下

會對其特別感興趣的活動保持相對較長時間的注意力，如參與一些游戲活動及觀看電影電視

等。第二節注意缺陷多動障礙兒童評估三、

注意事項3.注意細節，把握”兩重障礙”原則在評估兒童是否多動—沖動時：首先，要明確兒童的這種活動過度是具有跨情境和跨時間的穩

定性，即多動癥兒童在各種不同場合及不同時間都會存在一定程度的活動過度及行為沖動的

特點；其次，要注意兒童的年齡、性別與智力水平，將這種多動—沖動的行為與其同年齡、同

智齡、同性別的兒童進行比較；再次，兒童的這種多動—沖動行為往往帶有盲目性，雜亂無章

且具有破壞性，與普通兒童或一般的頑皮兒童、智力障礙兒童有著本質的區別。第三節注意缺陷多動障礙兒童早期干預方法一、

藥物治療法1.中樞興奮劑藥物藥物治療最有效的方法是服用興奮劑，可以快速改善兒童的癥狀，主要改善兒童的注意力分散，

隨之行為問題、學業問題都會在一定程度上得以改善，表現在增強兒童學習的堅持性，提高社

會交往能力，改善親子關系上等。興奮劑藥物主要有：哌甲酯(Meihyl

Phenidate,簡

稱MPH),

又名利他林(Ritalin);匹莫林(Pemoline),又名苯異妥英。此外，咖啡因(Caffeine)等也是較為常見的興奮劑藥。一

、

藥物治療法1.中樞興奮劑藥物使用上述藥物或多或少都存在一定的副作用，所以，在選擇藥物治療時應在兒科醫生或兒童精

神病醫師的指導之下使用。如果兒童年齡不滿48個月，或者存在一些精神障礙、心血管疾病

等，對于藥物的選擇就應更為慎重，原則上6歲以下和青春期以后不服此類藥物。同時，在進行藥物治療的過程中，家長應該在兒童生長表上記錄身高和體重，也可采用多動癥

兒童的評定量表進行及時的監控，

一旦兒童生理發育有異常(生長率有所下降)或出現一些異

常行為反應，就應該及時咨詢醫師或進行必要的藥物停服。從長遠來看，兒童不會形成對此類

心理刺激藥物的依賴性。第三節注意缺陷多動障礙兒童早期干預方法第三節注意缺陷多動障礙兒童早期干預方法一

、

藥物治療法1.中樞興奮劑藥物這些藥物，如果普通兒童和患有其他障礙的兒童服用后，活動水平也會有所降低，但只有表現出極度的多動和注意力缺失的兒童，才能從藥物的治療中獲得最好的療效。所以，在臨床實踐

中，最理想的劑量應該既有利于提高兒童的學業成績，又有利于改善兒童的常規及相關的社會適應能力。第三節注意缺陷多動障礙兒童早期干預方法一

、

藥物治療法2.非興奮劑藥物在國外，三環類抗抑郁藥(Tricyclic

Antidepressants,簡稱TCA)是除興奮劑外治療多動癥應用最

多的藥物，是一種常用的二線藥，主要用于中樞興奮劑治療無效或因不良反應不能耐受者。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是近20年來研制出的新型抗抑郁劑，以氟西汀(Fluoxetine)應

用最廣。此外，非興奮劑藥還有安非他酮(Bupropion)、

文拉法辛(Venlafaxine)、可樂定

(Clonidene)、托莫西汀(Atomoxetine)

及氯丙嗪(Chlorpromazine)等。一

、

藥物治療法2.非興奮劑藥物其中，托莫西汀是選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑，副作用小，2007年已在我國上市，

為非中樞神經興奮劑常用藥品。該藥通過增加前額葉皮質去甲腎上腺素和多巴胺的濃度發

揮治療作用。該藥選擇性地阻斷突觸前膜去甲腎上腺素轉運蛋白，使去甲腎上腺素不能再

攝取，突觸間隙的去甲腎上腺素濃度增高，使去甲腎上腺素對突觸后神經元的調控功能得

以增強，進而控制多動癥的癥狀。第三節注意缺陷多動障礙兒童早期干預方法第三節注意缺陷多動障礙兒童早期干預方法一

、

藥物治療法3.中成藥中國古代醫典中無“兒童多動癥”這一名稱，根據臨床表現為活動過多、注意渙散、煩躁不寧、

記憶減退、學習效率低下等癥候，多動癥屬中醫學“躁動”“失聰"“健忘”等范疇。宋代著名兒科專家錢乙對小兒心智的發育障礙，提出是由于先天或病后導致的腎氣虧虛，也難怪“地黃丸主治"。其弟子閻孝忠根據錢乙的"以腎為本，其用在神”的思想，在原來補腎的理論基礎上，提出

“以氣為本，心腦并治”,故后世對兒童心腦問題多用補腎、養心、健腦等治則。李雪榮經三十多年的臨床實踐的經驗方——參味益智顆粒劑，采用人參、五味子的純中藥組方制成，用于治

療多動癥心腎不足、腎精虧虛兒童。參味益智顆粒劑與哌甲酯雙盲對照研究顯示，二者療

效近似，不良反應比哌甲酯組少。第三節注意缺陷多動障礙兒童早期干預方法二、

行為訓練法1.全面評估，詳細了解兒童的行為功能一是指對兒童的多動行為發生的頻率、持續時間、發生場合等進行全面了解；二是關注兒童的興趣愛好、主要的氣質特點；三是了解兒童家庭和所在學校的基本情況；四是了解兒童本人對自身問題的意識；五是關注家長對于干預的期望及本身的配合程度等。2.明確合理的干預目標在行為評估的基礎上，臨床工作人員要根據兒童的實際情況，為其制定合理的干預目標。主要包括三個內容：一是長期目標，即整個干預療程結束之后，希望兒童所達成的理想狀態；二是

中期目標，即階段性的干預目標，在周期性的短程干預結束之后，希望兒童所達成的實際表現；

三是近期目標，可以具體到每天、每個時段的干預能達成的目標，近期目標要細化、具體化、

可操作化及評量化。第三節注意缺陷多動障礙兒童早期干預方法二、

行為訓練法第三節注意缺陷多動障礙兒童早期干預方法二、

行為訓練法3.選用合適的策略比如干預人員可以根據兒童的實際情況，選用正強化、負強化、正懲罰、負懲罰策略，也可以

選用消退、厭惡、隔離等策略。以正強化策略為例：首先，干預人員要明確近期目標，即需解

決的客觀存在的目標行為，如兒童隨意離開座位；其次，通過工序分析法，將目標行為細化成各

個明確的步驟，以期讓兒童有足夠的把握去完成；再次，選擇合理的強化物，根據兒童本身的喜

好獎勵其良性的行為表現等。第三節注意缺陷多動障礙兒童早期干預方法三、

自我指示訓練法最初是由美國心理學家美陳巴友姆(Donald

Meichenbaum)和高德曼于1971年提出的主

要用于提高兒童學習技能以及改善兒童社會技能的自我意識訓練和憤怒情緒處理訓練。該

方法的主要目標在于彌補多動癥兒童的內部語言缺陷。研究認為語言，尤其是內部語言和個

體的行為表現之間存在著密切的關系，內部語言一定程度上影響并控制著個體的行為，從外部

的出聲語言到外部的不出聲語言，再到內部的不出聲語言，是兒童發育發展的正常順序，但多

動癥兒童在從外部語言到內部語言的過渡環節中遇到了一定的困難，不能很好地掌控這一過

渡。第三節注意缺陷多動障礙兒童早期干預方法三、

自我指示訓練法需要指出的是，被選擇用來進行自我指示訓練的任務，在開始時應該為兒童勝任，

一旦兒童的

自我引導技能發展起來，則可以逐漸使用一些富有挑戰性的任務。自我指示語應該包括以下

幾方面的自我陳述：澄清任務("我要做什么");制定計劃("我要畫一幅畫");引導實施計劃(“我要

拿著鉛筆慢慢地畫");排除干擾("我要不理會噪音，堅持畫下去");對任務行為進行自我強化("完

成得很好")。第三節注意缺陷多動障礙兒童早期干預方法四、

飲食輔助療法研究表明：鋅、鐵等微量元素及多種維生素能在一定程度上改善兒童的注意水平。鼓勵兒童

多吃含鋅的食物，如雞蛋、動物肝臟、豆類、花生；含鐵的食物，如禽血、瘦肉等；富含維

生素的食物，如新鮮的蔬菜、水果等，有助于改善兒童的多動行為。但是，一些富含水楊酸鹽

類的蔬菜或水果不能過多食用，如番茄、蘋果、橘子和杏子等。當然這些只能是輔助的手段，對糾正兒童的多動行為來說，關鍵還在于綜合干預。第三節注意缺陷多動障礙兒童早期干預方法五、

綜合干預法單一的藥物療法存在一定的局限性，無法解決不同程度或不同障礙類型多動癥兒童的情緒與

行為問題，不能從根本上改善兒童的學業技能，幫助其提高學習成績、增長知識，從而幫助兒

童更好地應對實際問題，而藥物的副作用更是讓一些多動癥兒童家長或教師望而卻步。因此，

對于多動癥兒童的綜合干預逐漸成為實踐研究的一個熱點問題。20世紀90年代，美國精神衛生研究所(National

Institute

of

Mental

Health,簡稱NIMH)發起了對多動癥兒童綜合治療的課題研究，從引起疾病的根本原因上進行干預，以提高多動癥的療效。綜合干預法要求兒童、家長、醫院、學校、教師以及社會共同配合，用更大的耐心、周密的

計劃、合適的強化及獎懲手段培養和鞏固兒童的理想行為。需要指出的是，關注和重視學校

教師與兒童家長在多動癥兒童早期干預中的作用成為綜合干預法的一個重要理論前提。第三節注意缺陷多動障礙兒童早期干預方法五、

綜合干預法第三節注意缺陷多動障礙兒童早期干預方法五、

綜合干預法2002年2月開始，上海教育科學研究院普通教育研究所和上海精神衛生中心兒童行為研究室

合作開展了多動癥兒童的綜合干預法在我國的研究，其對綜合干預的界定為：通過以學校心理

學家、臨床心理學家、教師和家長共同參與干預，以自我控制訓練為主、藥物干預為輔，解決

多動癥兒童注意缺陷和多動行為問題的輔導模式。第三節注意缺陷多動障礙兒童早期干預方法五、

綜合干預法綜合干預法是行為輔導、家庭干預、藥物治療三種方法的綜合。其中，行為輔導是通過個別

輔導和團體輔導，提高多動癥兒童自我控制、自我調節和解決問題的技能；家庭干預，主要是

為了保證干預的連續性，除了在學校里采取干預措施外，也對家長進行培訓，讓家長在家里亦

能對兒童進行一定的干預，把家庭干預納入綜合干預的重要組成部分中；藥物治療，主要針對

重度障礙兒童。第十二章

腦

癱

兒

童

早

期

干

預1.定義腦性癱瘓(Cerebral

Palsy,簡稱CP),簡稱腦癱。2014年，中國殘疾人康復協會小兒腦

癱康復專業委員會提出最新定義：“腦性癱瘓是一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙

活動受限綜合征，這種綜合征是由于發育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致，腦性

癱瘓的運動障礙常伴有感覺、知覺、認知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發性肌肉骨骼

問題。"第一節腦癱兒童概述一、概念界定第一節腦癱兒童概述一、概念界定1.

定義從上述定義中可以看出：誘發腦癱的原因是在小兒大腦未發育成熟之前出現的，如大腦缺

氧、受傷、感染等都可能誘發腦癱；小兒腦癱是非進行性的，大腦畸形一般不會得到改善；

腦癱是有不同臨床表現的一組綜合征，而不是一種單一疾病。第一節腦癱兒童概述一

、概念界定2.分類腦癱可根據臨床神經病學表現、解剖學特征、運動障礙的程度以及病理學和腦損傷部位進

行分型。2014年第六屆全國兒童康復學術會議、第十三屆全國小兒腦癱康復學術會議討論

通過的分型標準為：按運動障礙類型及癱瘓部位分為6型和按粗大動作功能分級系統分為5

級各國腦癱兒童的流行率都很高，但不同的國家流行率不盡相同；同一國家不同類型、不同病因導致的小兒腦癱的流行率也有很大差異。腦癱的發病率在世界范圍內約為2%。2012—2013年，我國通過衛生行業科研專項項目(項目編號201002006)進行了大樣本流行病學

調查，對分布于中國東西南北中不同區域的12個省、自治區、直轄市的32萬0—6歲兒童進行調查，結果顯示：腦癱發病率為2.48%,患病率為2.46%;各類腦癱中痙攣型占55.45%,

不隨意運動型占9.28%,共濟失調型占6.27%,混合型占12.67%。第一節腦癱兒童概述二、

流行率運動障礙與姿勢異常是識別小兒腦癱的標志，也是腦癱兒童最主要的障礙。此外，小兒腦癱還可伴有不同程度的智力障礙、語言障礙、感覺障礙以及心理障礙等問題。1.運動障礙與姿勢異常(1)肢體的姿勢與運動功能障礙腦癱兒童都存在運動功能障礙和異常的姿勢反射，且腦癱程度越重，運動發育遲緩項目和運動

方式異常項目越多。如果腦癱兒童長期運用不正確的運動模式活動，會出現許多問題。如：骼

腰肌緊張變短，雙髖關節屈曲，雙下肢后伸困難，臀大肌無力；膝關節屈曲，伸直困難等。第一節腦癱兒童概述三、

臨床特征1.運動障礙與姿勢異常(2)口咽部的運動功能障礙除肢體運動障礙外，腦癱兒童還可能合并口運動功能障礙，并因此會造成進食困難、語言構音

障礙、體格發育障礙與營養不良等。第一節腦癱兒童概述三、

臨床特征第一節腦癱兒童概述三、

臨床特征1.運動障礙與姿勢異常(2)口咽部的運動功能障礙進食運動技能障礙：主要表現為拒絕接受口內食物、缺乏吃的能力和耐力、口運動障礙，以致

不能產生必需的進食運動技巧。腦癱兒童口腔原始反射殘存和刺激的減少常致口腔高敏感

性、口內實體辨別覺下降，而肢體運動障礙、受挫的進食經驗又導致兒童易缺乏食欲和厭食，

進而出現體格發育障礙與營養不良。1.運動障礙與姿勢異常(2)口咽部的運動功能障礙此外，腦癱兒童在進食過程中也伴有口顏面肌肉功能障礙，包括舌外推食物、吞咽不充分、

用口呼吸、口面肌不平衡等。唇關閉困難導致腦癱兒童多伴有流涎癥狀。我國湖南省兒童

醫院曾對2001—2007年就診的602例腦癱兒童進行腦癱合并癥回顧分析，發現攝食困難的出

現率為58.47%,而流涎的出現率為75.91%。第一節腦癱兒童概述三、

臨床特征1.運動障礙與姿勢異常(2)口咽部的運動功能障礙構音過程中常見的口部運動障礙包括下頜運動范圍過大，不同語音片斷舌位不恰當，尤其舌的

前后方向運動范圍縮小，軟腭上抬不穩定導致間歇性腭咽腔關閉不全，構音轉換時間長，下唇

后縮，構音不清、口唇控制不良，口腔器官主動運動幅度減小、速度減慢、力度減弱、不隨意或不協調運動等。口運動障礙導致腦癱兒童正確的構音運動完成困難，言語可理解性差，流暢

度、清晰度下降，嚴重者喪失言語能力。第一節腦癱兒童概述三、

臨床特征第一節腦癱兒童概述三、

臨床特征2.智力障礙許多學者研究發現，在各種類型的腦癱并發癥中，以智力障礙最多見，在47%—81%之間。湖南兒童醫院的研究結果顯示，智力障礙與小兒腦癱伴隨出現率為72.09%。智力障礙在混

合型腦癱中多見，在痙攣型中少見而在不隨意運動型和共濟失調型中更少。有嚴重運動功能

障礙的兒童，由于其全身運動功能極度受累，不能控制舌、吞咽以及手的運動，故雖智力正常，亦不能很好地完成這些動作。此外，伴有癲癇發作的腦癱兒童多有智力障礙。第一節腦癱兒童概述三、

臨床特征3.語言障礙腦癱兒童由于圍產期廣泛性腦損傷，

一方面直接損害語言腦區，另一方面常合并視力、聽力等

感覺系統異常，智能異常，口運動異常及行為異常等。這些出生時已存在的神經心理學問

題使語言的輸入、輸出和中樞處理過程受損，限制了正常模式的語言發育，而家庭和社會對兒

童的失望及不適當的補償更會導致語言障礙的發生。腦癱兒童常常伴隨有語言障礙，主要包

括語言發育遲緩和運動性構音障礙等。我國學者侯梅等人的研究報道，73.1%的腦癱兒童存在語言障礙，且不同類型的腦癱兒童語言發育遲緩和構音障礙的發生率不相同。第一節腦癱兒童概述三、

臨床特征4.感覺障礙(

1

)

聽

力

障

礙不同類型的腦癱兒童可能伴隨有不同程度的聽力障礙，其中不隨意運動型和共濟失調型腦癱

兒童有較高的聽力障礙發生率。徐玲等人的研究發現，74%的腦癱兒童腦干聽覺誘發電位結

果異常；而湖南兒童醫院對就診兒童的回顧調查顯示，進行聽覺誘發電位檢查可發現22.09%

的兒童伴隨聽力障礙。腦癱兒童的聽力障礙多屬于感音性耳聾，可合并有外周和中樞性聽力

障礙，并可有腦干功能的損害。主要表現為：嚴重聽力減退或喪失；對聲音的節奏、話語的辨

別有一定的困難，但對熟悉家庭成員的聲音分辨一般都無困難。三、

臨床特征4.感覺障礙(

2

)

視

力

障

礙腦癱兒童視力障礙的發生率為28.2%—47%,其視力障礙特征主要集中在：斜視發生率最高，

包括內斜、外斜、麻痹性斜視、廢用性斜視、共同性斜視；屈光不正，包括近視和遠視，且近

視居多；視神經萎縮；視網膜發育不全；視神經發育不全；黃斑發育不良；白內障；眼球震顫等。這

些特征在行為上具體表現為：視力下降、偏盲或全盲；視野縮小；對于各種物體、圖片、符號

的外觀特點及位置的辨別有不同程度的困難。第一節腦癱兒童概述第一節腦癱兒童概述三、

臨床特征4.感覺障礙(3)其他感覺障礙腦癱兒童除了合并有聽力、視力障礙外，在感覺上還合并有其他的障礙。約有10%的腦癱兒

童可能伴有觸覺障礙，表現為觸覺消失與實體覺消失，如伴有觸覺障礙的腦癱兒童僅用手的觸摸是無法區別各種物體或物體的形狀的。此外，多數腦癱兒童的關節覺遲鈍，少數腦癱兒童甚

至缺乏關節覺。痙攣型腦癱兒童存在明顯的深感覺障礙，而淺感覺基本正常。第一節腦癱兒童概述三、

臨床特征5.心理障礙腦癱兒童由于軀體姿勢異常和運動障礙，社會活動受限制，加上社會歧視與偏見，常易出現情

緒消沉、自卑、自棄，感到受挫、孤獨、無助、不幸、悲觀，缺乏安全感、失去信心、缺乏

動機、對事物沒興趣、變得被動等心理障礙，主要表現為情緒障礙、行為異常、氣質消極等。且隨著年齡的增長，腦癱兒童情緒行為障礙的發生率增高，消極氣質也明顯增強。按病因性質可將其分為遺傳的、物理的(如頭部外傷所致顱內出血)、生物的(如感染)、化學的(如缺血、毒素)因素；按腦損傷時期可分為產前因素(如遺傳、妊娠期感染等)、產時因素

(如早產、出生體重異常圍產期窒息)、產后因素(如高膽紅素血癥，失血、感染等原因引起

的新生兒休克、顱腦損傷及癲癇抽搐等)。第一節腦癱兒童概述四、

成因分析第一節腦癱兒童概述四、

成因分析1.產前因素(1)遺傳因素若同輩或上輩的母系及父系家族中有腦癱、智力障礙或先天畸形等遺傳病史，則小兒腦癱的

發病率高于普通嬰兒。此外，近親結婚出生的嬰兒中腦癱的發生率相對較高。第一節腦癱兒童概述四、

成因分析1.產前因素(2)妊娠期感染妊娠期感染是誘發胎兒神經發育異常的重要原因。宮內感染包括羊膜腔感染、絨膜羊膜炎、

臍帶炎、胎兒感染等。其中，絨膜羊膜炎是宮內感染致小兒腦癱的主要病因。發生于孕早期

的風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、弓形蟲感染等均可能引發胎兒的腦發育畸形，進

而引發小兒腦癱。1.產前因素(3)母體其他因素包括母親妊娠早期用藥史、不良孕產史、孕期營養不良以及母親暴露在不利健康的環境中

等因素，均可能成為胎兒腦癱的高危因素。此外，多胎妊娠易造成的早產和低出生體重兒也使

得腦癱的發生率增高。第一節腦癱兒童概述四、

成因分析第一節腦癱兒童概述四、

成因分析2.產時因素(1)早產、出生體重異常大量的流行病學調查顯示，早產和低出生體重是造成小兒腦癱的高危因素。隨著醫學的發展，

胎齡不足32周的早產兒存活率的提高，使得小兒腦癱的發生率明顯增加，早產兒腦癱發生率的可能性是足月兒的25—30倍。此外，低出生體重一直被認為是腦癱的另一個重要危險因素，

但出生體重過高也會增加患腦癱的危險性。最近研究表明，患腦癱的危險性隨著出生體重偏

離同胎齡標準體重的程度而增加。第一節腦癱兒童概述四、

成因分析2.產時因素(2)圍產期窒息圍產期窒息指由于產前、產時或產后各種病因，導致嬰兒出生后1分鐘內無自主呼吸或未建

立規律呼吸。研究表明，由圍產期窒息造成的腦癱占8%—10%。圍產期內羊水堵塞、胎糞

吸入、臍帶繞頸等都可能導致窒息，窒息后常使腦組織缺血缺氧，腦細胞水腫、壞死，進而引

發小兒腦癱。第一節腦癱兒童概述四、

成因分析3.產后因素(1)高膽紅素血癥嬰兒患高膽紅素血癥時，膽紅素通過血腦屏障，損害中樞神經系統的某些神經核，導致腦癱。腦癱的基本病理變化為大腦皮層神經細胞壞死、軟化、纖維化、萎縮、腦溝增寬、腦白質

喪失、神經細胞數量減少、神經髓鞘化延遲等，導致大腦傳導功能失常。四、

成因分析3.產后因素(2)失血、感染等原因引起的新生兒休克、顱腦損傷及癲癇抽搐等缺氧缺血性腦病是構成新生兒腦損傷的主要原因，可表現為有明顯的窒息史或出生后12小時

內有異常神經系統癥狀，如意識障礙、嗜睡或昏迷、肌張力減弱、原始反射異常等。病變

有腦水腫、腦組織壞死、缺氧性顱內出血等。第一節腦癱兒童概述1.早期篩查通過對小兒早期行為的觀察，可以初步篩查腦癱，

一般患兒在出生后6—9個月內表現出來的

腦性癥狀常有：①易激惹，持續哭鬧或過分安靜，哭聲微弱，吞咽困難、易吐，體重增加緩慢；②肌

張力低下，自發運動少；③身體發硬，姿勢異常，動作不協調；④反應遲鈍，不認人，不會哭；⑤痙攣

發作；⑥粗大動作發育滯后，出現手握拳、斜視等。第二節腦癱兒童評估一、

診斷標準隨著對腦癱研究的深入，小兒腦癱的診斷方法越來越多，各有特點，雖至今尚未形成統一的診斷標準，但對任何一例腦癱兒童的診斷均需符合小兒腦癱定義中的診斷條件，即：①發育性：腦

癱是腦組織在生長發育過程中受到的損傷。從受孕到出生后4周，由任何原因造成的腦損傷都是對發育中腦組織的損傷。②非進行性：腦癱的病變是非進行性的，癥狀是非進行性的，病

情以不再向前發展為特點，據此診斷時應排除進行性疾病所導致的運動障礙和暫時性的運動

發育遲緩。③永久性：腦癱是永久存在的中樞性運動功能障礙性疾病，大腦畸形一般不會得以

改

善

。第二節腦癱兒童評估一

、診斷標準2.診斷標準在發現腦癱的早期癥狀后應盡快進行相關的診斷評估，做到早發現、早診斷、早干預。對小兒腦癱的評估應堅持醫教結合、全面評估的原則，對其功能障礙的性質、部位、范圍、嚴重

程度、發展趨勢、預后和轉歸等進行全面的評定，為制定科學的康復治療計劃打下牢固的基

礎，同時評估康復治療的效果。1.一般的身體檢查了解兒童一般的健康指標，同時了解兒童的病史，掌握兒童障礙的基本內容和生理發展的現狀。第二節腦癱兒童評估二、

評估內容及工具第二節腦癱兒童評估二、

評估內容及工具2.腦癱影像學檢查醫學影像學的檢查是腦癱兒童診斷和評估中的重要部分，通過一系列醫學手段，以確保正確診

斷、評估兒童的腦癱病癥。常用的醫學手段包括：頭顱CT檢查，了解顱內的結構有無異常，以

及腦部結構、形態及骨骼的變化情況；腦超聲檢查，了解患兒腦部B超的異常情況；腦電圖檢查，

對于判斷腦癱是否合并癲癇及合并癲癇的風險具有特殊意義；神經誘發電位檢查，能更深層次

地診斷病情，更好地指導治療；核磁共振成像檢查，能準確地反映出腦癱兒童腦內病變的解剖

部位、范圍以及與周圍腦組織的關系，具有較高的組織分辨能力。第二節腦癱兒童評估二、

評估內容及工具3.康復醫學評估可使用儀器或借助量表，對腦癱兒童未來接受康復教育的各項因素進行康復醫學評估。評

估的內容主要包括：小兒體格發育狀況、神經發育綜合評定、神經肌肉基本情況評定(包括

肌張力及痙攣程度、肌力及癱瘓程度、原始反射和自動反應評定、運動的協調性等)、關節

活動評定、肢體功能評定(包括姿勢及平衡能力評定、步行能力及步態評定)、智力水平評

定、適應行為評定、言語功能評定、綜合功能評定、感知覺評定、口腔運動功能評定、功

能獨立性評定等。第二節腦癱兒童評估二、

評估內容及工具3.康復醫學評估(1)發育狀態評定格塞爾發育量表是評價嬰幼兒心理發展水平的量表，反映了小兒神經系統和功能的發育水平。

量表內容分為運動、適應行為、語言、個人一社會交際等行為領域能區。測試過程需60—

120分鐘，適用于0—3歲兒童。量表用于識別神經肌肉或感覺系統是否有缺陷，發現已存

在的但可以治療的發育異常，針對腦損傷高危兒童發現他們行為隨后的變化，具有診斷性。

我國的嬰幼兒發育檢查量表是根據格塞爾量表于1984年在北京制定的，并于1994年進行了

重新修訂。發育診斷是以正常行為模式為標準來鑒定觀察到的行為模式，以年齡表示。第二節腦癱兒童評估二、

評估內容及工具3.康復醫學評估(2)痙攣狀態評定對兒童痙攣狀態的評定可分為主觀評定和客觀評定。主觀評定常采用修正的Ashworth

量表

(Modified

Ashworth

Scale,簡稱MAS)和修正的Tardieu量表(Modified

Tardieu

Scale,簡稱MTS)。MAS

為徒手痙攣檢驗法，用于評定四肢各肌群，操作簡單，作為中樞神經系統損傷導致

痙攣的評估方法，對疾病程度和預后預測有一定的臨床應用價值；而MTS的可信度好于MAS