病歷質量質控管理制度?一、總則1.目的為加強病歷質量管理，提高醫療質量，保障醫療安全，依據《醫療質量管理辦法》《病歷書寫基本規范》等相關法律法規和規范性文件，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室及相關醫務人員在醫療活動中形成的門（急）診病歷、住院病歷等各種病歷資料的質量管理。3.基本原則病歷質量管理遵循客觀、科學、全面、持續改進的原則，以保障醫療質量和醫療安全為核心目標。

二、組織管理1.病歷質量管理委員會成立以醫院院長為主任，醫療管理部門負責人、護理管理部門負責人、質量控制部門負責人等為成員的病歷質量管理委員會。其職責包括：制定和修訂病歷質量管理制度、質量控制標準和考核辦法。定期召開會議，研究解決病歷質量管理中的重大問題。對病歷質量進行定期檢查、分析和評估，提出改進措施并監督實施。2.病歷質量控制小組由醫療管理部門、護理管理部門、質量控制部門及各臨床科室主任、護士長等組成病歷質量控制小組。具體職責如下：負責日常病歷質量檢查工作，按照病歷質量控制標準對每份病歷進行檢查評分。對檢查中發現的問題及時反饋給責任科室和責任人，并督促整改。定期總結病歷質量檢查情況，分析存在的問題及原因，向病歷質量管理委員會匯報。3.科室病歷質量管理責任人各臨床科室主任為本科室病歷質量管理第一責任人，負責本科室病歷質量的全面管理。指定專人（一般為科室質控員）負責本科室病歷質量的日常檢查和督促整改工作。

三、病歷書寫規范與要求1.基本要求病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.門（急）診病歷書寫規范門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻狀況、出生地、工作單位、住址、藥物過敏史等）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。門（急）診病歷書寫應重點突出，條理清楚。初診病歷記錄應包括現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、診斷、治療意見等。復診病歷記錄應包括前次診療后的病情變化、檢查結果、診斷、治療措施等。3.住院病歷書寫規范住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。入院記錄分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄應及時、準確、完整，一般每天至少記錄1次，對病重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次。手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。

四、病歷質量控制標準1.完整性病歷資料應齊全，包含門（急）診病歷、住院病歷各組成部分，不得缺項。各種檢查檢驗報告、醫學影像資料等應按規定粘貼或整理在病歷相應位置。2.準確性患者基本信息、診斷、治療措施等應準確無誤。病情描述、檢查結果記錄、診斷依據等應真實、客觀、準確，避免虛假信息。3.及時性門（急）診病歷應在就診時及時書寫，急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。住院病歷各部分應按規定時間完成，如入院記錄應于患者入院后24小時內完成，病程記錄應每天至少記錄1次等。4.規范性病歷書寫應符合《病歷書寫基本規范》及相關診療指南的要求，包括格式、字體、用語、簽名等。各種醫療文書的書寫應規范、完整，如手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等應簽署齊全、規范。5.邏輯性病歷內容應前后連貫，邏輯清晰。病情演變、診療過程、檢查結果與診斷、治療措施之間應具有合理的關聯性。上級醫師查房意見、會診意見等應與病情分析和診療決策相呼應。

五、病歷質量檢查與評價1.檢查方式定期檢查：病歷質量控制小組每月對歸檔病歷進行隨機抽樣檢查，每次檢查數量不少于當月歸檔病歷總數的[X]%。不定期抽查：病歷質量管理委員會或質量控制部門不定期對運行病歷或歸檔病歷進行抽查。專項檢查：針對特定時間段、特定科室或特定類型病歷開展專項質量檢查，如手術病歷專項檢查、疑難病例病歷檢查等。2.檢查內容依據病歷質量控制標準，對病歷的完整性、準確性、及時性、規范性、邏輯性等方面進行全面檢查。3.評分方法采用百分制評分，各項檢查內容按照相應分值進行評分，最后計算每份病歷的總分。具體評分標準如下：完整性（20分）：病歷資料齊全，無缺項得1620分；缺12項得1115分；缺3項及以上得10分以下。準確性（25分）：基本信息、診斷、治療等準確無誤得2125分；存在12處不準確得1620分；存在3處及以上不準確得15分以下。及時性（15分）：各項記錄按規定時間完成得1215分；有12項未按時完成得811分；有3項及以上未按時完成得7分以下。規范性（30分）：嚴格符合書寫規范得2530分；存在12處不規范得1924分；存在3處及以上不規范得18分以下。邏輯性（10分）：病歷內容邏輯清晰得810分；存在一定邏輯問題得57分；邏輯混亂得4分以下。4.評價標準甲級病歷：總分≥90分，且各項檢查內容得分均不得低于該項滿分的80%。乙級病歷：70分≤總分＜90分。丙級病歷：60分≤總分＜70分。丁級病歷：總分＜60分。

六、病歷質量缺陷的反饋與整改1.反饋病歷質量控制小組對檢查中發現的問題進行詳細記錄，形成病歷質量檢查反饋表。將反饋表及時反饋給責任科室和責任人，明確指出存在的問題、缺陷等級及整改要求。2.整改責任科室和責任人收到反饋表后，應認真分析問題原因，制定整改措施，并在規定時間內完成整改。科室病歷質量管理責任人負責督促本科室人員落實整改措施，對整改情況進行跟蹤檢查。3.跟蹤復查病歷質量控制小組對整改后的病歷進行跟蹤復查，檢查整改效果。對整改不到位的科室和責任人，再次提出整改意見，并進行重點跟蹤檢查，直至問題徹底解決。

七、病歷質量考核與獎懲1.考核醫院建立病歷質量考核檔案，對各臨床科室和醫務人員的病歷質量進行考核記錄。病歷質量考核結果納入科室綜合目標管理考核和醫務人員績效考核體系。2.獎勵對病歷質量優秀的科室和個人進行表彰和獎勵。如評選病歷質量先進科室，給予一定的物質獎勵；對病歷書寫規范、質量高的醫務人員在職稱晉升、評優評先等方面予以優先考慮。3.懲罰對病歷質量不達標的科室和個人進行相應懲罰。乙級病歷科室：給予全院通報批評，科室負責人向醫院提交書面整改報告。丙級病歷科室：除全院通報批評外，扣除科室當月績效考核分數的[X]%，科室負責人在醫院質量分析會上作檢討。丁級病歷科室：加倍扣除科室當月績效考核分數的[X]%，暫停該科室新入院患者收治權限[X]天，科室負責人向醫院作出深刻書面檢討，并組織科室人員進行病歷書寫專項培訓。對連續出現丙級及以上病歷的醫務人員，給予警告、誡勉談話等處理；情節嚴重的，暫停執業活動直至吊銷執業證書。

八、病歷質量持續改進1.定期分析總結病歷質量管理委員會定期召開會議，對病歷質量檢查情況進行分析總結，找出存在的共性問題和薄弱環節。2.制定改