呼吸系統影像學診斷溫州醫科大學附屬二院影像科陳雪鵬

第三章呼吸系統

1、良好的自然對比2、檢查方法簡單、效果佳、應用廣3、易發現病變，定性難4、X線檢查最普遍，CT檢查效果最佳、漸普及第一節、檢查技術

（一）常規X線檢查

透視胸片體層攝影（肺門、病灶）高千伏攝影造影（二）CT檢查（平掃、增強）（三）MR檢查（平掃、增強）透視

方法簡單多體位、動態觀察不易發現細小病變沒有永久記錄RADIOGRAPHY

攝影正位（P-A位A-P位）側位（左右側）斜位前弓位臥位Frontalview

暗盒CASSETTE正位胸片優點：射線較透視少；有永久記錄，便于復查。Lateralview

暗盒CASSETTEX-ray側位胸片缺點：不能動態觀察肺門體層攝影高千伏攝影≥120kv、5-7mAs減少胸壁、軟組織及肋骨對肺部病變的干擾。

（五）造影檢查1、支氣管造影

適應癥：支擴、狹窄、腫瘤等禁忌癥：感染、結核、心功不全、碘過敏；2、血管造影肺動脈、支氣管動脈等；（動脈瘤、動靜脈瘺、發育不良等）支氣管造影

二、CT檢查方法：1、普通掃描（平掃）

2、增強掃描：血管還是非血管；了解血供，鑒別良、惡性；明確縱隔病變與心臟大血管關系；

3、高分辨力CT，層厚1-2mm、高分辨重建；(肺窗觀察細微結構）4、動態掃描：5、CT灌注成像：6、多層面CT掃描：冠脈造影、支氣管仿真內窺鏡檢查。

三、MRI檢查

T1WI、T2WI優點：多平面掃描流空效應特點縱隔病變較好缺點：對肺部病變診斷較差，費用較貴

四、USG胸水定位，穿刺使用。

第二節正常影像表現一、X線檢查：正常胸部X線影像（平片）是胸部各種組織和器官相互重疊的綜合投影。是胸部影像診斷的基本方法。胸廓、肺、縱隔、膈肌。（一）胸廓（軟組織、骨骼、胸膜）1、軟組織胸大肌、胸鎖乳突肌、乳房、皮膚皺褶2、骨骼：（1）胸椎（1—4清晰，橫突），（2）肋骨：前后肋不在同一水平,前肋扁薄、不如后肋清晰、1—10前肋有軟骨與胸骨相連，可出現鈣化1—10—2，先天變異。（3）胸骨：胸骨柄兩側外上角（4）鎖骨：胸鎖關節對稱—位置正，菱形窩（5）肩胛骨：內緣、二次骨化中心正常男性胸片正常女性胸片右第三前肋叉狀畸形正常變異3、胸膜：壁層、臟層，二層之間為胸膜腔。葉間胸膜：斜裂、水平裂（兩層臟層胸膜組成）（二）、肺肺野、肺門、肺紋理、肺葉肺段肺小葉、氣管支氣管、肺實質和肺間質

1、肺野（LungField）

含有空氣的肺在胸片上所顯示的透明區域。肺野縱分三等份：內、中、外帶。水平分為：上、中、下野。肺野劃分外帶內帶中帶上中下

2、肺門（hilar）:是肺動、靜脈，支氣管及淋巴組織的總合。位置：肺中野內帶第2-5前肋間左側比右側高1-2cm

上部和下部之間形成肺門角

3、肺紋理（Lungmarking）:自肺門向肺野呈放射狀分布的干樹枝狀影。由肺動、靜脈組成，主要成分是肺動脈分支，支氣管及淋巴管亦參與.肺門肺紋理4、氣管和支氣管

Tracheaandbronchi隱約能顯示氣管與肺門區的主支氣管。小支氣管平片上不能顯示氣管隆突分叉60~850，右20~300，左30~450支氣管右上：尖、前、后，中間段中：內、外下：背、內、前、外、后左上：上部：尖后、前。下部：上、下舌支下：背、內前、外、后氣管分支

5、肺葉、肺段及肺小葉肺葉,右三左二肺段,右10左8肺小葉,.具有小葉間隔的最小肺組織單位。中心為小葉細B及小葉A，小葉細B分出3~5支終末細B，終末細B以遠的肺結構為腺泡。每支末梢細支氣管所支配的范圍為腺泡(acinus),為肺部病理改變的基本單位。6、肺實質和肺間質肺實質：肺部具有氣體交換功能的含氣間隙結構包括肺泡及肺泡壁.肺間質：支氣管和血管周圍,肺泡間隔及臟層胸膜

下由結締組織所組成的支架和間隙.正常肺葉右側左側（三）、縱隔

1、范圍：胸骨后—胸椎前，介于兩肺之間

上為胸廓入口、下為橫膈。

2、內容：心臟、大血管、氣管、食管、淋巴結及胸腺、神經、脂肪等

3、分區：前、中、后；上、下區（圖）

（四）橫膈（1）均呈圓頂狀、右膈高、左膈低（2）內高、外低（3）心膈角、肋膈角（前、側、后）（4）局限性膈膨升，波浪膈。（5）三個裂孔：食道、主動脈、腔靜脈（6）兩個薄弱區：胸骨旁裂孔、胸腹膜裂孔膈疝

二、正常胸部CT表現CT上肺組織與縱隔有較大密度差、因此、觀察時要用肺窗（窗位：-700~-600；窗寬：1000~1500）；縱隔窗（窗位：30~40；窗寬：300~400）骨窗縱隔分區：分前、中、后；主動脈弓上、下區；1、胸壁：皮下脂肪、肌肉、骨骼2、縱隔：胸腺、淋巴結、食道3、肺：墜積效應，葉間裂：在常規CT片上表現為透明帶，在高分辨力是線狀影。（肺葉標志）4、橫膈：為觀察縱隔結構選用縱隔窗觀察：選擇6個基本的縱隔層面1．縱隔胸腔入口平面：6血管平面，氣管兩旁偏前可見雙側頸總動脈，頸總動脈外前方為兩側頭臂靜脈，頸總動脈之外后方為兩側鎖骨下動脈。2．胸骨柄平面：5血管平面，相當于主動脈弓上水平。氣管前方較粗的血管斷面為無名動脈，氣管左側為左頸總動脈，其外后方為左鎖骨下動脈。無名動脈與左頸總動脈支前方分別為右及左側頭臂靜脈。右頭臂靜脈呈圓形斷面，左頭臂靜脈可呈水平走行于無名動脈前方。3．主動脈弓平面：主動脈弓自氣管前方沿氣管左壁斜向左后方走行。氣管之右前方，主動脈之右側為上腔靜脈。氣管左后方，主動脈弓右側為食管。4．主動脈窗平面：升主動脈在氣管的右前方，其右側為上腔靜脈，氣管的左后方為降主動脈。奇靜脈弓自椎體前方向右繞氣管右側壁向前走行匯入上腔靜脈。氣管左側為主動脈窗內的脂肪組織。5．氣管分叉平面：可見隆突與左、右主支氣管。肺動脈干位于左主氣管的左前方，兩側肺動脈呈人字形分叉，左肺動脈向左后方斜行位于左主支氣管的前外側。右側肺動脈向右后方走行，介于升主動脈與右主支氣管之間，右主支氣管后方為奇靜脈食管隱窩。6．左心房平面：脊柱左前方為降主動脈，降主動脈前方為左心房。左心房前部為主動脈根部，其右側為右心房，其左前方為右心室及流出道。為觀察肺野及肺門結構需采用肺窗：1．氣管分叉平面：氣管分為兩側主支氣管右側主支氣管外側可見右上葉尖段支氣管。2．右上葉支氣管平面：右肺門可見右主支氣管、右上葉支氣管及其分出的前、后段支氣管。3．中間支氣管平面：右肺門可見較粗的中間支氣管，左肺門可見左主支氣管及左上葉支氣管。4．中葉支氣管口平面：右側同時可見右中葉支氣管及右下葉支氣管，并可見向后走行的下葉背段支氣管，左側可見向前走行的舌葉支氣管、下葉支氣管起始部、向后走行的下葉背段支氣管。5．心室平面：可見較細的基底段支氣管分支及下肺靜脈影。

第三節、胸部基本病變表現一、肺部病變：1、阻塞性肺氣腫和阻塞性肺不張；2、肺實變；3、空洞與空腔；4、結節與腫塊；5、網狀、細線狀與條索狀影；6、鈣化。二、胸膜病變：1、胸腔積液；2、氣胸與液氣胸；3、胸膜肥厚、粘連及鈣化；4、胸膜腫塊。三、縱隔改變：形態、位置改變。

1、支氣管阻塞及其后果腔內阻塞腫塊,異物,先天性狹窄,分泌物郁積,水腫,血塊及痙攣收縮等原因腔外阻塞外在壓迫,如腫瘤,增大的淋巴結部分阻塞引起阻塞性肺氣腫完全阻塞引起阻塞性肺不張阻塞性肺氣腫

Obstructiveemphysema

—終末細支氣管以遠的含氣腔隙過度充氣、異常擴大，可伴有肺泡壁的破壞。多個肺泡壁破裂,合并----肺大泡(bullae)局限性彌漫性縱隔擺動：支氣管異物引起一側主支氣管不完全阻塞時，一側胸腔形成阻塞性肺氣腫，兩側胸腔壓力失去平衡，呼氣時，縱隔向健側，吸氣時，恢復原位，稱為~。彌漫性肺氣腫胸片特點:⑴兩肺透光度增加,呼、吸氣時相差不大,可見肺大泡,⑵肺紋理稀疏,變細,變直⑶桶狀胸,前后徑增寬,肋間隙增寬⑷膈位置低平,動度減弱⑸側位見胸骨后間隙增寬⑹垂位心肺氣腫圖片正位側位彌漫性阻塞性肺氣腫CT特點：

1、可顯示阻塞部位、原因，

2、可發現早期肺氣腫。

（1）小葉中央型肺氣腫

（2）全小葉型肺氣腫

（3）間隔旁型肺氣腫肺不張

Atelectasis

支氣管完全阻塞后,肺內氣體多在18~24小時內被循環的血液吸收,肺葉萎縮,同時肺泡產生一定量的滲液.⑴一側性atelectasis

肺野均勻致密,隔升高,縱隔移向患側,肋間隙變窄,對側代償⑵葉性atelectasis肺葉縮小,密度均勻增高,葉間裂呈向心性移位.縱隔及肺門可有不同程度的向患側移位,鄰近肺葉出現代償.右上葉不張左上葉不張右肺中葉不張下葉不張⑶肺段不張,呈三角形影⑷小葉性不張,呈小片影阻塞性肺不張一側肺不張右下葉肺不張右肺上葉不張正位側位右中葉肺不張左上葉中央型肺癌--上葉不張左上葉中央型肺癌--上葉不張左上葉中央型肺癌--上葉不張2、肺實變終末細支氣管以遠的含氣腔隙內的空氣被病理性液體、細胞或組織所代替。累及腺泡、小葉或段、葉。X線及CT表現：腺泡結節影、片狀模糊影、肺段、葉實變影等、蝴蝶狀大片影、磨玻璃樣影、含氣支氣管征；肺實變常見于肺炎、支氣管肺炎、肺泡性肺水腫、肺挫傷、出血、肺梗死等；少見于肺泡癌等支氣管氣像（airbronchogram）在實變的高密度影像中可見到含氣的支氣管分支影，稱支氣管氣像或空氣支氣管征。

肺實變圖片右中葉實變（肺炎）CT：支氣管氣像兩肺滲出實變滲出實變-支氣管氣象3、肺結節與腫塊（2cm）邊緣清楚的類圓形陰影。良、惡性腫瘤及非腫瘤性病變。CT優點：（1）能發現隱蔽部位的病變；（2）能發現腫塊內的壞死、脂肪、鈣化；（3）增強掃描可見腫塊的血供情況；（4）腫塊邊緣的細微改變、與周邊的關系；

惡性結節與腫塊特點：（1）邊緣分葉或切跡；或放射狀短毛刺；（2）近胸膜處可見臟層胸膜向腫塊凹陷；（3）近肺門側可見紊亂聚攏的血管紋理影；（4）支氣管直達腫塊邊緣或支氣管壁增厚；（5）肺門、縱隔淋巴結腫大，＞10~15mm；（6）骨破壞；偏心空洞；小泡征、含氣B征等；腫塊

良性結節與腫塊特點：（1）圓或類圓影，邊緣銳利無毛刺，密度均勻；（2）爆玉米花樣鈣化或脂肪組織，如錯構瘤；（3）增強見輕度強化（20HU以內）（4）多在3cm以下，周圍有衛星灶；（5）近胸膜處有粘連帶及胸膜增厚等。4、空洞與空腔陰影(cavityandaircontainingspace)

空洞：為肺內病變組織發生壞死、液化，壞死組織經引流支氣管排出而形成。空腔：肺部原有腔隙的病理性擴大，如肺大泡肺囊腫

（1）厚壁空洞：壁厚>3mmX線表現：（急性肺膿腫）空洞形態規則或不規則,周圍有密度高的實變區，內有液平；（癌性空洞)空洞內壁凸凹不平，可有壁結節（2）薄壁空洞：壁<3mm,多見于肺結核X線表現：邊界清晰，內緣光整透明區。

(3)蟲蝕樣空洞:見于干酪性肺炎X線表現：空洞腔較小，大片壞死區內多發不規則透光區。

胸部病變的基本X線征象空洞表現薄壁空洞厚壁空洞蟲蝕樣空洞厚壁空洞空腔左上葉下舌段肺癌—空洞癌性空洞癌性空洞左上葉下舌段肺癌—空洞癌性空洞癌性空洞空腔5、網狀、細線狀及條索狀陰影（纖維化）病理基礎：肺間質病變

X線：肺紋理增粗模糊，條索狀、網狀、蜂窩狀陰影;CT表現(1)小葉間隔及小葉中心結構增厚(2)胸膜下線影(3)支氣管血管束增粗(4)長瘢痕線(5)蜂窩樣改變

(6)支氣管擴張可見于特發性肺纖維化、老慢支、癌性淋巴管炎、結締組織病、塵肺、間質性肺水腫等。胸部病變的基本X線征象6、鈣化（calcification)陰影通常發生于退變或壞死組織內可見于肺、淋巴結干酪性結核灶，肺錯構瘤，縱隔畸胎瘤，肺寄生蟲病等

X線表現：斑點狀、塊狀邊緣銳利的高