腹部損傷南方醫(yī)院普通外科林填概述腹部損傷平時(shí)發(fā)病率0.4%—2.0%

戰(zhàn)時(shí)發(fā)生率50%

概述分類(lèi)

閉合性：皮膚完好

開(kāi)放性：非穿透?jìng)焊鼓ね旰?/p>

穿透?jìng)焊鼓び衅茡p

貫通傷：入口+出口盲管傷：入口

病因（一）開(kāi)放性：銳性肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管

閉合性：鈍性脾、腎、小腸、肝、腸系膜

（二）嚴(yán)重程度暴力能量強(qiáng)度、速度著力部位作用方向解剖特點(diǎn)內(nèi)臟原有病理狀況和功能狀態(tài)

臨床表現(xiàn)（一）單純腹壁損傷（二）實(shí)質(zhì)性臟器損傷（肝、脾、系膜、大血管、胰腺、腎）主要表現(xiàn)為內(nèi)出血（三）空腔臟器損傷（腸、胃、膽囊、膀胱等）

主要表現(xiàn)為腹膜炎（四）空腔、實(shí)質(zhì)臟器兼有損傷一、有無(wú)合并內(nèi)臟損傷？

——外科醫(yī)師最關(guān)注的問(wèn)題分清輕重緩急，抓住主要矛盾病史（受傷史）查體（全面而有側(cè)重）必要的輔助檢查

發(fā)現(xiàn)下列情況之一者應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器損傷：

早期出現(xiàn)休克，尤其是出血性休克

持續(xù)甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐有明顯腹膜刺激征

有氣腹

腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音

有便血，嘔血，尿血者

直腸指檢指套染血，前壁有壓痛或波動(dòng)感者

二、什么臟器受到損傷：根據(jù)病史信息：受力部位癥狀最明顯之處

……根據(jù)查體信息：皮膚瘀斑體征最明顯之處

……根據(jù)輔助檢查：化驗(yàn)檢查影像學(xué)檢查

……實(shí)質(zhì)臟器空腔臟器

二、什么臟器受到損傷：1、有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，依打擊部位，腹膜刺激征最重處而確定胃、空腸、回腸、或結(jié)腸損傷2、有血尿，排尿困難，外陰或會(huì)陰牽涉痛者提示泌尿系損傷3、有膈面腹膜刺激征（同側(cè)肩部牽涉痛者），提示肝、脾傷4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能5、有骨盆骨折，提示直腸、膀胱損傷可能三、是否多發(fā)損傷：1、腹內(nèi)某一臟器有多處損傷

2、腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器多處損傷3、腹部以外的合并損傷（尤其是危及生命的）4、腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器四、診斷有困難：補(bǔ)充檢查，密切觀察，準(zhǔn)備探查1、實(shí)驗(yàn)室檢查2、B超3、X線4、CT5、放射性核素、DSA6、診斷性腹腔穿刺和灌洗7、腹腔鏡檢選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影

觀察：每30分鐘重復(fù)以下內(nèi)容

生命體征腹部體征血常規(guī)腹部B超必要時(shí)腹穿“三禁”、“三抗”剖腹探查（指征）1全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴，煩躁，脈快，體溫及白細(xì)胞總數(shù)上升者。2腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行加重或范圍擴(kuò)大者。3腸鳴音減弱，消失或出現(xiàn)明顯腹脹。4膈下有游離氣體者、肝濁音界消失、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。5積極抗休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。

剖腹探查（指征）6消化道出血。7腹腔穿刺吸出氣體，不凝血液，膽汁或胃腸內(nèi)容物者。8直腸指診明顯觸痛。外傷探查應(yīng)積極，寧可錯(cuò)殺一千，不可放過(guò)一個(gè)！非手術(shù)治療適應(yīng)癥：

未能明確有無(wú)內(nèi)臟損傷輕度單純實(shí)質(zhì)臟器損傷治療：輸血補(bǔ)液抗生素應(yīng)用禁食、胃腸減壓營(yíng)養(yǎng)支持手術(shù)治療出血探查：術(shù)前診斷、血凝塊集中處非出血探查：系統(tǒng)、有序

肝、脾等實(shí)質(zhì)臟器，膈肌、膽囊

胃、十二指腸球部、空腸、回腸、大腸及其系膜

盆腔

網(wǎng)膜囊、胃后壁

十二指腸降段、水平段、升段小結(jié)——腹部損傷的處理1、應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷2、首先處理實(shí)質(zhì)性臟器損傷，后處理空腔臟器損傷3、腹壁閉合性損傷和盲管傷的處理原則與其他軟組織的相應(yīng)損傷是一致的4、穿透性開(kāi)放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)第二節(jié)常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理原則★脾臟損傷占腹部損傷的40-50%，脾破裂20-40%病脾更易破裂。病理解剖分級(jí)治療1、中央形Ⅰ級(jí)：長(zhǎng)≤5cn，深≤1cm保守2、被膜下（可能致延遲性脾破裂）3、真性（累及被膜）膈面：脾上極，出血量中Ⅱ級(jí)：長(zhǎng)＞5cm,

深＞1cm保脾（兒童）臟面：：脾門(mén),出血量大Ⅲ級(jí)：傷及脾門(mén)、脾部分離斷切脾Ⅳ：廣泛破裂，脾蒂、脾A、V主干受損★脾破裂處理原則：1、出血量大的：邊抗休克，邊緊急手術(shù)，血液回輸2、保命第一，保脾第二（兒童盡量保）。3、保脾手術(shù)方式：修補(bǔ)、脾A結(jié)扎、部分切除＋生物膠、自體脾移植（兒童）探查協(xié)助診斷4、最新進(jìn)展：腹腔鏡鏡下治療保脾5、術(shù)后并發(fā)癥：脾切除后兇險(xiǎn)性感染OPSI（兒童），繼發(fā)感染出血，胰損傷胰瘺?！锲⑵屏岩?、特點(diǎn)：

1、右肝＞左肝

2、病理分型同脾破裂

3、腹膜炎較明顯（含膽汁）

4、中央型→繼發(fā)為肝膿腫、膽道出血。★肝破裂二、手術(shù)方式：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽漏、通暢引流1、肝門(mén)血流阻斷：每次＜20分鐘，肝硬化＜15分鐘，分次進(jìn)行。2、肝修補(bǔ)：結(jié)扎出血點(diǎn)、膽管，大網(wǎng)膜、明膠海綿填入裂口，不留死腔。3、肝總A、肝左、肝右A結(jié)扎術(shù)。4、肝部分組織切除術(shù)。5、紗布?jí)K填塞法。6、累及肝V主干、下腔V破裂的處理。三、術(shù)后并發(fā)癥：感染、出血（膽道）、膽瘺。★肝破裂★胰腺損傷

1、受傷機(jī)制：壓力→上腹→胰→脊柱（常累及體、頸部）

2、癥狀：上腹疼痛

3、體征：上腹壓痛、肌緊張→彌漫性腹膜炎

4、化驗(yàn)：血、尿淀粉酶↑

5、B超：胰回聲不均，胰周積液

6、CT：胰輪廓不完整，胰周積液一、診斷：二、手術(shù)方式：止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷

1、胰被膜完整：引流

2、胰部分破裂、主胰管未斷：修補(bǔ)

3、胰頸、體尾挫裂傷：胰近端封閉，胰遠(yuǎn)端切除

4、胰頭部挫裂傷：胰頭端封閉，遠(yuǎn)端與空腸R-Y吻合術(shù)

5、胰頭毀損：胰十二指腸切除三、術(shù)后并發(fā)癥：胰瘺。

處理：引流，生長(zhǎng)抑素，腸外營(yíng)養(yǎng)。★胰腺損傷★十二指腸損傷特點(diǎn)：位置深在，損傷少見(jiàn)，常于二、三部損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷損傷在腹膜后，早期常無(wú)明顯癥狀體征，易漏診處理困難、并發(fā)癥多

危險(xiǎn)性：死亡高達(dá)10-27.8％＜24H手術(shù)死亡率5-11%

＞24H手術(shù)死亡率40-50%有下述情況者可提示診斷:

１右上腹或腰部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪放射２右上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛３腹部體征相對(duì)輕微而全身情況不斷惡化４血清淀粉酶升高

★十二指腸損傷５平片見(jiàn)右腎及腰大肌輪廓模糊,時(shí)見(jiàn)腹膜后花斑狀收變(積氣)并逐漸擴(kuò)展６胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見(jiàn)外溢７直腸指檢時(shí)可在骶前捫及捻發(fā)感８手術(shù)見(jiàn)十二指腸附近腹膜后有血腫,組織染黃/

腸系膜根部捻發(fā)感★十二指腸損傷單純修補(bǔ)術(shù)帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方式損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù)胰十二指腸切除術(shù)

十二指腸憩室化（曠置）漿膜切開(kāi)血腫清除術(shù)(粘膜完整)★十二指腸損傷都應(yīng)附加十二指腸減壓措施★小腸、結(jié)腸破裂小腸結(jié)腸發(fā)生率高低診斷容易較困難彌漫性腹膜炎出現(xiàn)早出現(xiàn)晚手術(shù)方式修補(bǔ)為主右半：修補(bǔ)、切除吻合

切除吻合左半：外置、修補(bǔ)、切除吻合+造瘺/結(jié)腸灌洗術(shù)后并發(fā)癥少結(jié)腸瘺★直腸損傷表現(xiàn)手術(shù)盆底腹膜返折以上腹膜炎修補(bǔ)/切除吻合＋乙狀結(jié)腸造瘺盆底腹膜返折以下1、直腸周?chē)腥尽?、肛門(mén)排血、排尿。3、會(huì)陰部傷口溢糞。4、尿中帶糞。5、指檢帶血、破口。6、直腸鏡。

引流＋乙狀結(jié)腸造瘺，Ⅱ期手術(shù)：2～3個(gè)月后閉合造口。

★腹膜后血腫損傷器官:

腹膜后臟器、骨盆骨折、腹膜后大血管典型表現(xiàn)：內(nèi)出血、腰背痛、腸麻痹

處理：

1抗休克，抗感染

2剖腹探查：血腫進(jìn)