膀胱壓力測定

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院楊勇

膀胱壓力測定主要有兩種形式，最常用的為充盈期膀胱測壓，亦簡稱膀胱測

壓(Cystometry),顧名思義即指測定充盈期膀胱逼尿肌的活動，通常用于小兒尿

動力學檢查或神經原性膀胱的危險性評估；完全性膀胱測壓，又稱排尿期膀胱測壓

(VoidingCystometry),不但測定充盈期膀胱逼尿肌的活動，也測定排尿期逼尿

肌的排尿功能，并根據逼尿肌壓力和尿流率的相關性判斷有無下尿路的梗阻。從定

義上看似乎完全性膀胱測壓可兩者兼顧，在實際臨床工作中其實很多時候都是按照

完全性膀胱測壓而準備的。在對于多數神經原性膀胱而言，膀胱測壓時并不能誘發

逼尿肌反射，所以所得尿動力學結果也多為充盈期膀胱測壓。如對于一脊髓栓系伴

排尿困難的兒童，尿動力學檢查的最主要目的是了解充盈期膀胱的順應性、穩定

性、膀胱和容量，以及有無膀胱輸尿管反流，單純充盈期膀胱測壓或加同步X影

像即可滿足臨床需要，因為對大多數主訴為排尿困難的脊髓栓系的患兒來說并不存

在排尿期，平時多依靠腹壓輔助排尿。我們也可以將充盈期膀胱測壓理解為完全

性膀胱測壓的充盈期，從定義上講并無沖突，只是單純進行充盈期膀胱測壓時并不

需要準備尿流率儀，膀胱壓的測定也可盡量簡易。而完全性膀胱測壓則需要準備

尿流率和肌電圖等等。為便于描述，我們將以完全性膀胱測壓為例，詳盡描述膀胱

充盈期和排尿期的尿動力學特征，及其膀胱尿道功能障礙時其充盈期和排尿期尿

動力學特征的變化。

膀胱測壓的準備

(-)病人的準備

在進行尿動力學檢查之前，首先應大致了解病人的病史、癥狀和體征，并事先大

致確定希望能從尿動力學檢查得到何種信息。比如對于前列腺明顯增生同時合并糖

尿病的患者準備行TURP前，希望了解的是患者膀胱逼尿肌的功能有無明顯的損

害。每個病人的癥狀體征不同，可能需要從尿動力學中得到不同的資料?，需要不同

項目的尿動力學檢查。因此在開始尿動力學檢查之前，應該遵循以下三項原則：

①開始檢查前確定需要尿動力學回答的問題；②設計相關的尿動力學檢查項目以

盡可能滿足回答這些問題的需要；③根據需要來設定尿動力學設備。遵循以上的

原則，可以盡可能地獲得有用的信息，如果通過一次檢查不能回答某一特定的問

題，則應重復一次檢查。如一主訴為尿頻伴急迫性尿失禁的患者檢查中未能發現

不穩定膀胱或逼尿肌反射抗進現象，則應再重復一次檢查，在這次檢查中盡可能囑

咐受試者咳嗽，刺激膀胱以誘發充盈期逼尿肌不穩定收縮或逼尿肌反射。

為使尿動力學檢查能回答所需的問題，對產生癥狀的可能原因和相應的尿動力學

表現需要有一定的了解。單純從解剖定義上來說，排尿障礙可分為：①膀胱功能

障礙(過度活動或活動低下)；②膀胱出口功能障礙(過度活動或活動低下)；

③混合性功能障礙。可以將以上三個解剖上的問題從功能上理解為：①儲尿障

礙；②排尿障礙；③儲尿排尿障礙。尿動力學評估可以了解是否存在膀胱或膀胱

出口是否存在功能障礙(或混合性障礙)，或了解是否存在儲尿障礙或排尿障礙

（或混合性障礙）等。比如一位主訴尿頻、尿急和急迫性尿失禁的患者，同時伴

有良性前列腺增生，尿動力學檢查需要回答的問題有：①是否存在儲尿障礙（不

穩定膀胱或逼尿肌反射抗進）造成尿頻、尿急和急迫性尿失禁；②有無排尿障礙

（如有無膀胱出口梗阻）以了解良性前列腺增生對排尿的影響。尿動力學評估僅僅

是患者全面評估的一部分，患者的病史、體檢和其他相關的檢查都不應忽視。排

尿日記對尿動力學檢查有很大的幫助，比如了解患者平均排尿量和最大排尿量有助

于確定膀胱測壓時膀胱的最大灌注容量，排尿日記還應記錄了每次受試者飲水時

間、飲水量、每次排尿時間、每次排尿量和是否伴隨相關的下尿路癥狀，能為尿動

力學檢查提供可靠的信息。檢查中應盡可能針對產生癥狀的相應的尿動力學改

變，而且這種尿動力學改變應該是可重復的。比如患者主訴尿頻、尿急伴急迫性尿

失禁，尿動力學檢查應通過患者咳嗽或加快灌注速度盡可能在充盈期誘發逼尿肌

不穩定收縮或反射，但并非都能重復出患者的癥狀，因此不同的環境和時間，癥狀

也有可能不出現，必要時可在不同的時間重復檢查。反之，檢查中發現的異常也

并非一定有臨床意義，比如一位排尿困難為主的女性，檢查中發現有不穩定膀胱，

這對該患者來說并無多大臨床意義，因為其平時并無尿頻和尿急的主訴，出現這類

異常的常見原因可能與膀胱測壓導管刺激有關。因此為了更好的解讀尿動力學結

果，應遵循以下三條原則：①檢查中發現的異常不能解釋患者的癥狀，這種異常

則無診斷價值；②未能記錄到可能解釋癥狀的異常并不能出外這種異常的存在；

③并非所有的異常都是有臨床意義的。尿動力學檢查時所記錄的資料是客觀的，

但對資料的解讀常常是主觀的。資料解讀可受到檢查方法、檢查時出現的情況（如

查測壓導管時損傷尿道或或病人不能理解醫生的意圖而為能正確收縮尿道括約肌

以抑制逼尿肌反射等）的影響。因此，由親自做檢查或監視檢查過程的醫生對資料

進行分析才能得到良好的尿動力學檢查結果。

（-）檢查項目的確定

尿動力學檢查需要根據受試者可能病情的需要進行檢查項目的設定，這應該是尿

動力學中最重要的一環，也是檢查者的專業性提出了很高的要求。比如一位標準的

良性前列腺增生患者因排尿困難嚴重而留置尿管者，病史提示患者有數年的糖尿

病病史，需要了解患者排尿困難是否與逼尿肌功能有關，此時尿動力學檢查的重點

應測定排尿期逼尿肌壓力，如有良好的逼尿肌反射，尿潴留的主因應為下尿路梗

阻。而壓力性尿失禁患者尿動力學檢查的重點應在逼尿肌功能和尿道固有括約肌功

能的評估，因此檢查項目應包括完全性膀胱測壓和腹部漏尿點壓力測定/尿道壓力

描記。

（三）檢查材料的準備

對于確定只進行單純充盈期膀胱壓力測定的舐髓栓系的患者，由于充盈期一般腹

部不會有很強的活動，單純的單腔測壓管測定膀胱壓力即可，需要直腸插管測定直

腸壓。對于一般完全性膀胱測壓，需準備F8.0以內的雙腔膀胱測壓管，氣囊直腸

測壓管和灌注用的生理鹽水。還需準備肌電圖和尿流率測定的相關材料和設備。

二.膀胱壓力測定的參數

膀胱壓力測定充盈期和排尿期，一般充盈期測定參數有膀胱穩定性、膀胱順應

性、膀胱感覺和膀胱最大測壓容積；而排尿期主要有最大尿流率時逼尿肌壓力（或

膀胱等容收縮壓）和壓力流率分析等。

正常情況下，隨著膀胱的充盈，膀胱壓力并不會隨之升高，由于膀胱內灌注液的

作用、受試者檢查時的體位和開始檢查時置零的影響，在充盈期末膀胱壓力僅升高

5~10cmH2O不等。正常的完全性膀胱測壓，逼尿肌壓力的變化可以分為IV期(圖

3-3-1),第I期為充盈開始時膀胱逼尿肌最初的反應，壓力略有升高，但很快進

入占充盈期大部的第H期。第II期膀胱逼尿肌處于一種持續低張力狀態，直至因

膀胱粘彈性處于極限出現第III期為止；第HI期處于充盈期末，因膀胱壁粘彈性

處于極限，膀胱內壓開始有所升高，但并未出現逼尿肌反射；第IV期出現即逼尿

肌反射。只有灌注速度很低并接近生理狀態時膀胱逼尿肌壓力的變化才會出現以

上各期典型的表現。根據國際尿控學會的標準，膀胱灌注速度分為慢速、中速和快

速三種，其中慢速的速度為＜10ml/m,基本上接近生理灌注速度；中速為

l()ml/m-l()()ml/m,是膀胱測壓時最常用的速度范圍，通常選定的速度為

50~60ml/m,速度過快會明顯影響到膀胱的順應性，過慢則會延長測定時間；快速

指灌注速度＞l()()ml/m,常用于刺激膀胱誘發可能存在的逼尿肌不穩定。

容積

S3-3-1：完全性膀胱測壓中正常逼尿肌壓力變化示意圖：I期為充盈開始時膀胱逼

尿肌最初的反應,壓力略有升高。第11期膀胱逼尿肌處于一種持續低張力狀態,

直至因膀胱粘彈性處于極限出現第Ill期為止。第山期處于充盈期末,因膀胱壁粘

彈性處于極限,膀胱內壓開始有所升高,但并未出現逼尿肌反射;第IV期出現即

逼尿肌反射。

1.逼尿肌穩定性：逼尿肌的穩定性是膀胱充盈期最重要的參數之一。正常情況下

除非膀胱充盈期一定容量而出現逼尿肌反射，逼尿肌一般都處于靜止狀態。而逼

尿肌在膀胱充盈期出現期和性收縮并且"并不受病人的控制"，即為逼尿肌不穩定或

反射抗進現象。目前國際尿控學會將充盈期出現大于15cmH2O逼尿肌期相性收縮

即定義為逼尿肌不穩定（如為非神經因素所致）（圖3-3-2）或逼尿肌反射亢進

（如為神經因素所致）（圖3-3-3）；國際尿控學會也將兩者現象統稱為膀胱過度

活動癥（OveractiveBladder,簡稱OAB）。但也有很多學者將充盈期出現的任何

期相性收縮同時伴有尿頻和尿急癥狀者定義為膀胱不穩定或反射亢進，理由是這種

判斷更能反映患者的臨床癥狀。臨床主訴尿頻、尿急和急迫性尿失禁者尿動力學

常表現為膀胱充盈期逼尿肌不穩定或反射亢進。但是并非所有的OAB患者能在尿

動力學中明顯有逼尿肌不穩定或亢進；因此在對可疑OAB患者進行尿動力學檢查

時需要囑咐患者咳嗽或加快灌注速度，以刺激膀胱誘發OAB。或者對無尿頻尿急

和急迫性尿失禁的受試者進行尿動力學檢查時發現逼尿肌不穩定現象，更可能的

原因與膀胱插管測壓刺激有關，及時重復尿動力學檢查時這種不穩定現象往往會消

失，即使作出OAB診斷對患者也無特殊臨床意義。

圖332：逼尿機不穩定示意圖:該病人,男性,63歲。主訴尿頻、尿急,伴排尿

困難。尿動力學檢查示充盈期出現三次逼尿肌期相性收縮,囑患者深呼吸后收縮

均得到抑制,為有急迫性尿失禁出現。排尿期逼尿肌壓力超過110cmH2O,最大尿

流率不到10ml/s,提示出現明顯的膀胱出口梗阻。

急迫性尿失禁

圖333：逼尿肌反射亢進示意圖:該患者17歲,自幼脊膜膨出伴尿頻、尿急和急

迫性尿失禁。尿動力學檢查示充盈期膀胱反復出現明顯的無抑制收縮(即患者不能

控制)，從肌電圖看盡管病人盡量收縮尿道括約肌,仍出現急迫性尿失禁。

2.膀胱順應性：膀胱順應性是膀胱儲尿功能的主要參數。從計算公式來說順應性

的定義為膀胱內壓力每升高lcmH2O所需的膀胱灌注量。正常情況下膀胱灌注至

充盈期末，膀胱壓力仍維持在極低水平，也就說膀胱順應性很好。膀胱順應性是膀

胱壁很特殊的特征，由膀胱壁的粘彈性所決定的。膀胱壁內組織成分的任何改變

都將影響到膀胱的順應性。膀胱順應性的高低直接影響到膀胱儲尿期的壓力，順應

性過低可導致儲尿期壓力的明顯升高，如儲尿期壓力長期超過4()cmH2O將明顯增

加上尿路損害的危險性(圖3-3-4)。因此膀胱順應性數值的價值遠不如充盈期膀

胱壓力的記錄，這就是為什么這么一個眾所周知的參數文獻中確很少能找到很規

范的正常值范圍。以目前的臨床發表的資料顯示，膀胱順應性的高低主要取決于儲

尿期膀胱壓力是否超過4()cmH2O。如儲尿期壓力超過尿道閉合壓，將會出現漏

尿，臨床上將此時的膀胱壓力稱之為逼尿肌漏尿點壓力，該壓力對神經原性膀胱的

評估極為重要，如逼尿肌漏尿點壓力低于40cmH2O,則出現上尿路功能損害的危

險性明顯減低。由于膀胱順應性與膀胱灌注的速度有關，速度過快時可以造成人為

的膀胱壓力升高，因此在懷疑出現順應性減低時，應及時減低膀胱灌注速度，盡

量接近生理灌注速度(l()ml/s),臨床上通常將速度降低至3()ml.s,速度過低會明

顯延長檢查的時間。如果速度降低后膀胱壓力降低至基線，提示順應性的減低為

鷹像，而膀胱壓力并未減低，甚至持續緩慢上升，則提示可能存在低順應膀胱。對

于雙腎積水的患者，在判斷膀胱順應性時應慎重。由于膀胱輸尿管反流會明顯緩

解膀胱內壓力的上升，即使存在低順應性膀胱，普通尿動力學檢查可能只顯示良好

的順應性曲線，臨床判斷需要結合其他檢查。如膀胱反流造影或影像尿動力學檢

查顯示存在膀胱輸尿管反流，逼尿肌反射不能伴膀胱輸尿管反流本身即提示低順應

性膀胱，此時尿動力學檢查所測定的順應性因為不可排除的魔像而無多大臨床意

義。對于有腎積水的神經原性膀胱，最好采用影像尿動力學檢查，因為需要判斷出

現輸尿管反流時的膀胱壓力，在出現輸尿管反流時.，上尿路將處于受損的危險狀

態，而這種診斷只有依靠能將膀胱壓力和膀胱輸尿管形態同步顯示的影像尿動力學

才能實現（圖335）。

圖3-3-4：低順應性膀胱示意圖。該病人為脊髓栓系患者。充盈期膀胱測壓顯示灌

注90ml左右時膀胱壓力達到40cmH2O.從木圖中可以看出,盡管該病人的膀胱

容量大約300ml左右,但90ml以上的膀胱容量其壓力均超過40cmH2O,提示該病

A的膀胱安全容量僅為90ml。

圖3-3-5：低順應性膀胱伴輸尿管反流影像尿動力學示意圖。該病人為脊髓栓系患

者。影像尿動力學檢查顯示膀胱灌注至354ml時,膀胱壓力仍在30cmH2O；但結

合影像尿動力學檢查,膀胱灌注至146ml時即出現右側輸尿管反流,此時膀胱壓力

僅為3CMH2O,故該病人的膀胱安全容量應為146ml左右,而尿動力學曲線所示

的順應性因出現輸尿管反流而成為鷹像。

3.膀胱的感覺：膀胱感覺為主觀參數，因此膀胱感覺的判斷需要醫生的耐心和受

試者的理解。事實上，膀胱感覺的準確判斷很困難，而且受灌注的速度、灌注液

溫度、病人對檢查關注的程度有關。比如，病人理解并能集中精力關注檢查，充盈

感覺出現會早的多。很多學者認為膀胱灌注超過8()()ml?l()O()ml時仍未能有所感

覺，可診斷為膀胱感覺低下或膀胱感覺消失；而灌注僅至50ml患者即有明顯的排

尿感，則診斷為膀胱感覺過敏；其中有很大的灰區。有經驗的醫生并不特別關注

膀胱感覺的實際值，更重要的是了解這些感覺的出現是否與患者的臨床表現有關或

感覺變化時是否伴隨逼尿肌壓力的改變。為此，國際尿控學會規定了有關各種程

度膀胱感覺的確切定義，但并未規定各感覺所在位置的正常值。

(1)首次膀胱充盈感(thefirstsensationofbladderfilling):顧名思義，指患者首

次感覺到膀胱有充盈感時的膀胱灌注量。這種感覺變化很大，由于經尿道插管或受

試者緊張，很多受試者在灌注一開始即有明顯的感覺，隨著膀胱灌注的繼續，充

盈感覺反而減低。

(2)排尿感覺(Desiretovoid)：指患者自覺需要排尿時的膀胱灌注量。排尿感

覺根據程度不同分三個階段：①首次排尿感；②正常排尿感。指方便時患者將要

排尿的感覺，但如果不方便時患者也能延遲排尿時間。③強烈排尿感。指患者有

持續強烈排尿感覺，但不用擔心漏尿。

(3)急迫排尿感：指有持續強烈的排尿感覺同時擔心漏尿。

(4)疼痛：膀胱過度充盈產生下腹疼痛的感覺，因與排尿痛有所區別。

4.膀胱最大測壓容積：指充盈期末膀胱容積。由于膀胱測壓時所測定的容積受

膀胱的灌注速度和病人的情緒影響，很難直接作出判斷。在檢查前通常參考排尿日

記所記載的最大排尿量最為尿動力學檢查時膀胱測壓容積(膀胱灌注量)的參考

值。從目前的文獻看，膀胱灌注量小于350ml為膀胱測壓容積減低，正常范圍為

350?650ml,超過650ml則為膀胱測壓容積增大。對神經原性膀胱來說，單純了

解膀胱容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內

壓力小于4()cmH2O時的容量，只有在膀胱安全容量范圍內儲尿，上尿路的功能才

能得到保護。至于膀胱安全容量的正常值也沒有明確的規定，而取決于病人對療

效和生活質量的要求。如對一神經原性膀胱患者而言，如其膀胱安全容量在

4(X)ml,則4()()ml的容量足以進行自家間歇導尿而不至于導尿過頻引起不必要的合

并癥。如果神經原性膀胱的安全容量在150ml左右，每次膀胱充盈至150ml即需

要導尿，顯然會明顯影響到患者的生活質量和泌尿系感染等合并癥出現的危險性

也明顯增加，因此需要進行膀胱擴大術以提高神經原性膀胱患者的膀胱安全容量。

對有膀胱輸尿管反流的患者應特別注意膀胱充盈期出現反流的時間或膀胱灌注

量，因為只有在膀胱輸尿管反流出現之前的膀胱受液容量才是安全的，要作出如此

準確而復雜的診斷，正如先前的章節所示需要同步透視影像尿動力學檢查設備。

5.逼尿肌收縮力評估：逼尿肌收縮力的評估是排尿期膀胱測壓最重要的檢查參

數之一。根據國際尿失禁標準化定義，所謂的排尿期正常逼尿肌功能指能自主啟動

的逼尿肌反射，在無下尿路梗阻的情況能在一定的時間內將膀胱尿液排盡的能

力。排尿期逼尿肌功能不正常者指收縮力下降或收縮時間縮短導致膀胱不能完全排

控，稱之為逼尿肌活動低下(detrusorunderactivity)；或尿動力學未能誘發逼尿

肌反射，定義為逼尿肌收縮不能(acontractiledetrusor)(＞由于尿動力學檢查只能

測定因逼尿肌收縮所產生的逼尿肌壓力(即Pves-Pabd),逼尿肌壓力的大小不但

取決于逼尿肌收縮力本身，還與下尿路阻力有關。因此在實際了解逼尿肌真正的

收縮力并不簡單。對于有一定阻力的下尿路來說，正常的逼尿肌收縮力常用最大尿

流率時逼尿肌壓力來表示(PdetatQmax),適用于良性前列腺增生男性患者逼尿

肌收縮力的判斷。PdetatQmax一般在40~60cmH20之間。但是對于女性而言，情

況有明顯的不同。原因在于女性尿道短粗，阻力極低，正常女性排尿期膀胱測壓時

盡管尿流率很高，但逼尿肌壓力極低，有時甚至接近0,因此依靠單純排尿期膀胱

測壓評估女性逼尿肌收縮力是不可靠的。有學者認為可以采用等容壓(Piso)來評

估女性逼尿肌收縮力。Piso測定的方法是在尿流率接近最大時，或采用氣囊測壓

管阻塞膀胱頸，或經陰道壓迫阻塞尿道，也可以讓病人迅速收縮尿道括約肌阻斷尿

流，此時由于膀胱容量的固定，正常情況下逼尿肌壓力會迅速上升至60cmH2O以

上(圖3-3-6,圖3-3-7),很多受試者可高達100cmH20以上。目前國際尿控學

會并未規定出Piso的正常值范圍，但是Piso大于60cmH2O以上提示逼尿肌收縮力

基本正常是多數學者可接受的參考標準。

圖336：正常Piso圖形。如圖所示,尿流率接近最大時,囑受試者緊縮括約肌夾

閉尿道,從肌電圖可以看出,排尿期間肌電圖驟然升高為受試者緊縮括約肌所致。

尿流隨之停止,逼尿肌壓力急劇上升至80cmH2O,括約肌松弛后尿流恢復,逼尿

肌壓力也隨之下降。

圖337：異常Pls。圖形。如圖所示,檢查者用大母指壓住夾閉該女性受試者尿

道,尿流率中斷,但逼尿肌壓力并無明顯上升,盡管最大尿流率正常范圍,但由于

Pis。明顯減低,提示該受試者逼尿肌收縮力明顯受損。

6.壓力流率分析

壓力流量分析即指同步測定排尿期逼尿肌壓力和尿流率，并分析兩者之間的相關

性以確定尿道阻力的方法，是目前診斷有無膀胱出口梗阻的金標準。早在1897年

就有學者通過簡易測壓方法分析壓力流量關系以確定是否存在尿道梗阻，采用當時

的流體力學方法，并將尿道假設為-硬性管道，并因此得出許多尿道阻力因子。直

至60年代末，人們認識到膀胱出口或尿道是一種可擴張性的管道，而在此基礎上

建立了新的分析原則，同時對逼尿肌的特性有了進一步的了解，最終建立了以兩個

變量為主的壓力流量分析方法，即排尿期逼尿肌壓力和尿流率的相關性(即P—Q

圖)。以后還有許多學者推算出各自的分析方法如，線性被動尿道阻力相關性

(Linearizedpassiveurethralresistancerelation,簡稱LinPURR),和國際控尿協會

壓力流率圖，但這些方法均基于同一理論基礎，只是在計算經驗公式時考慮了不同

的方面，在臨床工作中可以根據不同的需要進行選擇。

(1)原理及方法

排尿期膀胱產生排尿的壓力來自于膀胱壁內逼尿肌的收縮，逼尿肌收縮和其他肌

肉收縮一樣遵循著希爾平衡定律(Hillequation)(圖3-3-8),該定律為肌肉收縮

力和肌肉縮短速度的最基本的相關性。對膀胱來說，希爾平衡定律可解釋為膀胱出

口相關性(Bladder-outletrelation,簡稱BOR),肌肉收縮力即為逼尿肌壓力,而

肌肉縮短速度可用尿流率來反映，盡管尿流率不能真正反映逼尿肌的縮短速度，但

是從目前的技術來看，尿流率是可以測定的最能反映逼尿肌縮短速度參數。如圖1

所示，如果膀胱出口無梗阻，將尿液排出所需的逼尿肌壓力必定很低，因此根據希

爾平衡定律，產生的尿流率一定很大；如果膀胱出口存在明顯梗阻，則將尿液排

出所需的逼尿肌壓力一定很大，故根據希爾平衡定律，尿流率相應降低。如梗阻隨

時間逐漸發展而成，排尿狀態的變化應從低壓/高流量逐漸過渡到高壓/低流量。

逼尿肌功能的變化會明顯影響膀胱出口相關性(即希爾平衡)，如逼尿肌出現失

代償，逼尿肌壓力不能隨著阻力增加而升高，希爾曲線即會相應減低(圖3-3-

9)。

圖3-3-8：希爾平衡定律一反映肌肉收縮力和肌肉縮短速度相關性的定律,肌肉收

縮力相當于逼尿肌壓力,而肌肉縮短速度相當于尿流率。

圖339：膀胱出口相關性曲線(簡稱BOR曲線)。隨著逼尿肌功能的改變,BOR

曲線會發生相應的變化,如逼尿肌失代償收縮力下降時,不能隨阻力增加而升高,

BOR曲線相應減低。

其實膀胱出口相關性代表了尿道阻力，表示需要多大逼尿肌壓力才能排出尿

液。如圖3-3-8所示，曲線的兩個極端分別表示尿道阻力為完全梗阻和完全無梗阻

狀態。可以通過記錄排尿期同步測定逼尿肌壓力和尿流率，并分別以兩參數為XY

軸繪出壓力流量對應相關圖。由于尿液需流經尿道才能到達尿流率，尿流率值變

化相對滯后，這種相對滯后時間大約0.5?1秒，目前尿動力學儀能事先設定滯后

時間(一般為().8秒)，即將尿流率變化時間前移0.8秒，以便電腦能基本上進行

同步分析壓力流量的相關性。

排尿時腹壓的變化會影響膀胱內的壓力，由于尿道本身是軟性管道，故腹壓對膀

胱壓力的影響因尿道同樣受到腹壓的影響而抵消，因此腹壓的變化一般情況下對尿

流率無明顯的影響。這也是現有大多的壓力流量分析方法將逼尿肌壓力而非膀胱壓

力作為壓力變化參數。

(2)壓力流率測定時的注意事項

壓力流率測定其實為膀胱壓力測定的一部分，用于壓力流率分析的參數來自排

尿期膀胱測壓時的逼尿肌壓力和尿流率。同時記錄排尿期逼尿肌壓力和瞬時的尿流

率可以得出壓力流率曲線。通常采用小于F8的膀胱測壓導管來進行壓力流率測定

時，經尿道的測壓導管一般不會影響尿流率的大小。如檢查中發現尿流率明顯低于

自由尿流率（即無插管尿流率），則提示尿道可能存在瘢痕，或稱尿道順應性減

低。在進行壓力流率分析前，首先要注意排尿量是否大于150mL否則尿流率的結

果會出現人為過低現象，也會造成P-Q圖假性梗阻震像。

（3）參數和結果判斷

根據希爾平衡定律和大量臨床資料所得的經驗公式，目前常用的壓力流率圖有

A-G圖，國際控尿協會暫定標準壓力流率圖和Shaffer圖（LinPURR）等。

1.A-G圖

AbramsP.和GriffithsDJ提出的一-種壓力流率曲線分析圖，因此稱AG圖（圖3-

3-10）o如圖所示虛線部分為上升支，即逼尿肌壓上升至一定高度，尿道開放并出

現尿流，將瞬時尿流率對應的逼尿肌壓連續描計即成虛線部分的上升支曲線，達

到最大尿流率后，尿流率開始下降，曲線轉為實線部分，隨著逼尿肌反射的逐漸消

退，尿流率逐漸下降即成實線部分的下降支，上升支和下降支組成了A-G圖中

壓力流率曲線。盡管可以進行手工繪制，但目前的尿動力學儀均能自動繪出壓力流

率曲線。根據大量的臨床資料人為將A—G圖劃分為三個區，兩斜線之上為梗阻

區，兩斜線之間為可疑區，而兩斜線之下為無梗阻區。虛實線轉折處為最大尿流率

時逼尿肌壓力，簡稱為PdetatQmax,即為尿流率達到最大時瞬時所對應的逼尿肌

壓力。PdetatQmax如位于無梗阻表示無梗阻，在可疑區表示可疑，而在梗阻區表

示梗阻。如PdetatQmax位于可疑區可以有以下三種情況（圖3-3-11）：①下降

支斜率小于或等于2,而且最小排尿期逼尿肌壓（Pmuo,或稱最小尿流率是逼尿

肌壓力，有時兩者有差異）小于等于40cmH2O,表示無梗阻；②下降支斜率大于

2,表示梗阻；③無論下降支斜率如何，如Pmuo大于40cmH2O則表示梗（圖3-3-

12）o下降支斜率的計算公式為（其中pQSlope）。因為下降支斜率壓力流率曲線

只反映了自膀胱頸到尿道外口尿道全長的阻力狀態，并不能進行梗阻解剖部分的定

位，因此如梗阻成立只能表明膀胱出口梗阻（Bladderoutletobstruction,簡稱

BOO）o

加100

尿80梗阻區

肌

壓

力

可疑區

無梗阻區

0----------------------------------------------------------------------------------------

051015202530

尿流率

圖3-3-10：A-G圖。分三個區,兩斜線上方為梗阻區,之間為可疑區,而下方為

無梗阻區。最重要參數為最大尿流率時逼尿肌壓（PdetatQmax,圖中黑點），根

據PdetatQmax所在的位置判斷膀胱出口是否梗阻。

逼

尿

肌

壓

力

Pmuo

尿流率

S3-3-11：PdetatQmax位于可疑區可以有以下三種情況:①下降支斜率小于或等

于2,而且最低排尿期逼尿肌壓(Pmuo)小于等于40cmH2O,表示無梗阻;②下

降支斜率大于2,表示梗阻。

尿流率

圖3-3-12：Pmuo為最小排尿期逼尿肌壓,如Pmuo大于40cmH20,無論斜率大小

均表示膀胱出口梗阻。

A-G圖只是一種定性的診斷，不能說明梗阻的嚴重程度，為便于定量分析尿

道阻力大小、比較病人之間梗阻的嚴重程度和統計學計算，AbramsP.和Griffiths

提出了AG數的概念⑶。AG數計算公式為：AG數=PdetatQmax—2Qmax。如

AG數大于40,表明膀胱出口梗阻，相當于A—G圖的梗阻區，AG數越大表示梗

阻越嚴重；如AG數在15?4()之間，表示可疑，相當于A—G圖的可疑區；如

AG數小于15,表示無梗阻，相當于A—G圖的無梗阻區，因已不存在梗阻，在此

范圍的AG數變化即失去實際臨床意義［8］。

由于A-G圖可疑區較大，尤其是位于A-G圖左下角斜線區的壓力流率曲線多

存在逼尿肌收縮力減低因素。A—G圖是建立在逼尿肌反射正常的狀態下，在逼尿

肌反射受損，尿道不能充分反射性擴張時A-G圖也不能真正反映尿道阻力狀

態，而且這類病人臨床上多采用保守治療，以上種種原因國際控尿協會(ICS)簡

化了A-G圖，取消斜線部分可疑區，稱為ICS暫時標準壓力流率圖，有待于大量

臨床實踐的檢驗。其他判斷標準與A—G圖相同(圖3-3-13)。

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尿流率

圖3313：1CS暫定標準壓力流率圖,從A—G圖中去除圖中深色區以較小可疑區

范圍,其他判斷標準與A—G圖相同。

2.LinPURR圖（乂稱Shaffer圖）

該壓力流率圖主要用于BPH引起的膀胱出口梗阻。根據不同程度前列腺增生的

分布情況，梗阻程度分為七級即0?VI,將LinPURR圖分成七個區，0?I為無梗

阻，II為輕度梗阻，IH?VI隨著分級增加梗阻程度逐漸加重［9］。而壓力流率曲線

下降支自最大尿流率到最小排尿期逼尿肌壓和零尿流率用直線歸納成LinPURR曲

線，該直線頂端（即PdetatQmax）位于某一區即表示該LinPURR的梗阻程度；

由于逼尿肌的收縮強度參與PdetatQmax在LinPURR圖中的位置的定位，但一般

壓力流率圖并未反映出逼尿肌壓力在其中所起的作用，因此LinPURR圖考慮了逼

尿肌收縮力所起的作用，將該圖進行分區以表示逼尿肌收縮的強度，從VW（很

弱），W-（弱減），W+（弱加），N-（正常減），N+（正常加I）和ST（強

烈）共七個等級（圖3-3-14）。也是根據PdetatQmax所處的區來確定逼尿肌收縮

的強度。因此LinPURR圖充分考慮了梗阻嚴重程度的不同和逼尿肌收縮力對壓力

流率關系的影響，采用該圖可得出半定量的梗阻嚴重程度和逼尿肌收縮力，便于

臨床統計學分析比較。值得注意的是作者強調LnPURR圖的經驗公式基于BPH引

起膀胱出口梗阻的臨床資料，因此最適用于分析前列腺增生病人的壓力流率相關

性。

Pdet[cmH20]

圖3314：LinPURR圖（又稱Shaffer圖），該圖將梗阻程度分為O~Y1七級（注意

自下而上的斜線），又將逼尿肌收縮力分為的?5T六級（注意自右下到左上的

斜線），該壓力流率分析不但考慮了梗阻的程度,而且也包括了逼尿肌收縮力。由

于該圖基于BPH病人的臨床資料,故最適用于BPH病人的膀胱出口阻力分析。

3.如何進行壓力流率圖手工分析

由于一些人為的誤差，而計算機并不能辨別這些誤差，因此計算機自動計算出的

壓力流率分析結果常有差異，故知道如何進行手工分析以確定自動計算的結果是否

可靠極為必要。首先打印出實時尿動力學曲線，其中包括膀胱壓、直腸壓、逼尿肌

壓和尿流率四條曲線，粗略分析整個膀胱測壓結果是否可靠（不僅僅分析排尿

期），如咳嗽后在對靜止期逼尿肌壓是否有影響等，從尿流率曲線中找出Qmax

（最大尿流率），再看其對應的逼尿肌壓，如Qmax對應點正好在陡升或陡降的

波形上，且該波形持續時間小于2秒，則為人為誤差，應根據經驗劃平均曲線，或

在Qmax附近尋找更為合理的對應點。請記住在手工尋找對應點時要考慮時間延

遲，通常需要將尿流率時間提前0.8秒，也就是說確定最大尿流率后，逼尿肌壓的

對應點應在Qmax垂直對應點前0.8秒處。找出合理的最大Qmax和對應的Pdet

后，在按比例繪制的壓力流率圖上標定該點的位置即可得到膀胱出口阻力狀態。如

圖10—8所示為臨床常見的一種計算機自動計算誤差，由于該病人在一次排尿反

射結束后緊接著出現-一次不穩定收縮，并流出少許尿液，因此計算機根據程序設計

以第二次收縮的最小尿流率時逼尿肌壓力（Pmuo）進行斜率計算，顯然將明顯影

響結果判斷（圖3-3-15）。盡管計算機自動計算會出現一定的誤差，但是一般情況

下并不影響總的結果判斷。

l(cmH20|

圖3-3-15：如左圖所示,逼尿肌反射結束后Pmuo大約為30cmH20（A虛線），接

著出現一次逼尿肌收縮（為不穩定膀胱的…種表現），有少許尿液溢出,結果計

算將B虛線處逼尿肌壓力作為Pmuo導致右圖中A（手工計算）和B（計算機自動

計算）的斜率有明顯差異。此時應以手工計算為準。但該病人的PdetatQmax位

于梗阻區,因此斜率大小并不影響該病人診斷結果。

注:Pdet=逼尿肌壓,「仇$=膀胱壓,PabdEMG=肌電圖,Q=尿流率

三.異常曲線分析

（-）壓力流率分析的臨床意義

尿頻、尿急、排尿滴瀝、尿線變細，射程短等下尿路癥狀的產生在老年男性多數

與前列腺增生所致的膀胱出口梗阻有關，但情況并非完全如此，如老年人出現尿

頻、尿急和急迫性尿失禁也有可能與腦軟化，神經系統疾病和逼尿肌老化等所致的

膀胱過度活動癥有關；而排尿滴瀝，尿線變細、射程短排尿困難癥狀也有可能與糖

尿病、逼尿肌老化等影響逼尿肌收縮力有關；如臨床資料顯示臨床常規手段診斷前

列腺增生者其中大約有25%左右尿動力學顯示無膀胱出口梗阻[6,10],這些病人

癥狀的產生多于上述因素有關。大量臨床資料已證實，盡管通過尿流率及其圖形變

化有助于下尿路梗阻的診斷，但是尿流率的降低不能確定是下尿路梗阻或逼尿肌

收縮力下降所致，而壓力流率分析時目前唯一能準確判斷是否存在膀胱出口梗阻的

檢查手段。因此對于需要確定是否存在下尿路梗阻，或保守治療失敗（如藥物治

療）需進行侵襲性治療（如手術等），行壓力流率分析以便確定侵襲性治療能否達

到目的是極為必要的。因此建議在有條件的單位對于需要手術治療的BPH病人術

前應行尿動力學檢查，而對尚無條件的單位如發現病人的癥狀體征不符（如前列腺

不大而癥狀嚴重者），或同時患有明顯影響逼尿肌功能的疾病者…定要行尿動力

學檢查，以便進行壓力流率分析，確定是否存在梗阻，預測術后療效。

（二）臨床常見壓力流率曲線圖形及其分析

1.正常壓力流率圖形

在了解異常壓力流率之前，應對正常壓力流率圖形有足夠的了解，而且不同壓力

流率分析考慮了排尿期逼尿肌尿道功能的不同方面，因此對何謂正常也有不同的定

義。再者，男女壓力流率曲線有所不同，由于正常男性尿道有一定的阻力，控制區

主要位于尿道膜部附近，因此排尿期通常逼尿肌反射有一定的幅度，大約在40?

60cmH2O左右（圖3-3-16）,而女性有所不同，由于女性尿道寬而短，對于無排

尿不適癥狀的女性，排尿期逼尿肌盡管也出現，由于尿道的低阻力性，膀胱測壓

反映反映出逼尿肌壓力遠遠低于男性，有時甚至在逼尿肌無明顯升高的情況下完成

排尿過程。這并不意味正常女性排尿時逼尿肌不需要收縮，只是出口阻力太低而

不能反映出來，就如一只充足氣的氣球，突然打開出氣口，而此時測壓氣球內外的

壓力大致相同的道理一樣（圖3-3-17）。如確實需要了解女性逼尿肌的收縮能

力，可以在排尿期尿流率接近最大時突然堵住尿道口（也可以采用氣囊尿管測壓突

然堵住膀胱頸口），這種稱之為等容收縮壓（Piso）的參數在一定程度上能了解逼

尿肌收縮能力。從A—G圖標準判斷，只要PdetatQmax位于無梗阻區即為正常的

壓力流率曲線。由于目前的壓力流率如均來自男性的資料，因此應壓力流率圖用于

女性膀胱出口梗阻診斷應慎重，除非出現女性逼尿肌壓力收縮明顯過強和低尿流

率時，梗阻的診斷才可靠。

&3-3-16：正常男性壓力流率曲線,P-Q圖（1CS暫定標準圖）顯示PdetatQmax

位于無梗阻區,LinPURR圖顯示PdetatQmax位于11級之內（無梗阻區），同時

顯示逼尿肌收縮力正常（ST區）

Pdot[cmH20]

PM(cmH2O)

圖3-3-17：女性,主訴尿頻,膀胱測壓顯示PdetatQmax僅為20cmH2O,但病人

無排尿困難,無殘余尿,P-Q圖和LinPURR圖均顯示膀胱出口無梗阻和逼尿肌收

縮力正常。排尿期逼尿肌壓低為尿道阻力小所致。

2.常見異常壓力流率曲線分析

（1）高壓低流型壓力流率曲線（圖3-3-18）

指尿流率低而逼尿肌收縮力高的壓力流率曲線，是男性因前列腺增生或尿道狹窄

而引起下尿路梗阻的最常見圖形。這類病人逼尿肌收縮力過強，是對下尿路梗阻的

一種代償，但長期梗阻后，逼尿肌收縮功能受到一定損害，逼尿肌收縮力將出現

下降趨勢。很多情況下這種逼尿肌收縮力下降趨勢不但與梗阻持續存在有關，老年

男性逼尿肌老化或其他一些影響逼尿肌收縮力的因素（神經系統疾病和糖尿病等

老年常見病）有關。壓力流率曲線較