醫院護理安全管理規定

1,嚴格執行“查對制度”，建立確認患者身份識別制度,

完善關鍵流程患者識別措施。

(1)建立健全醫囑查對制度，執行醫囑時要進行三查

七對。

(2)護士在對患者進行任何操作(如標本采集、給藥、

輸血或血制品、發放特殊飲食等診療活動)時必須嚴格執行

“查對制度”，進行患者身份識別，確認無誤后方可實施。

至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、年齡、出生

年月、病案號、床號等(禁止僅以房間或床號作為識別的唯

一依據)。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

(3)輸血前，需兩人進行三查八對。三查：查血液有

效期、血液質量和輸血包裝是否完好；八對：對床號、姓名、

住院號、血袋號、血型、交叉配血結果、血液種類、血量，

確保無誤方可輸入，核對人、執行人雙方共同簽名，輸血中

注意觀察患者情況。輸血畢，血袋保留24h,必要時送檢。

(4)完善重點患者如：產婦、新生兒、手術、ICU、急

診、無名氏、兒童、昏迷、意識不清、語言交流障礙、無自

主能力的重癥患者均應使用手腕帶識別患者身份措施。對新

生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述

自己姓名的患者，由患者家屬陳述患者姓名。

（5）手腕帶標識應注明患者科室、床號、姓名、性別、

年齡（出生年月）、住院號、診斷、藥物過敏等基本信息。

（6）對傳染病、多重耐藥菌株感染患者的隔離及藥物

過敏等特殊病人有識別標識（手腕帶與床頭卡）。

（7）實施任何介入或有創診療活動前，實施者應與患

者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的

患者實施正確的操作。

（8）建立完善重點部門轉運患者交接制度及交接流程。

（9）急診至病房、急診至手術室、急診至ICU、手術室

（麻醉）至病房、手術室至麻醉復蘇室、手術室（麻醉）至

ICU、ICU至病房、ICU至手術室、產科病房至產房，產科母

嬰室至產科病房等的患者，應建立規范的、可操作性的患者

身份識別和交接措施，并對交接和識別有完整的記錄。

（10）交接和識別記錄內容應根據不同關鍵流程分別制

定，應包括：交接科室與交接人姓名、離開科室與到達科室

時間、住院號、姓名、性別、診斷、簡要病情、生命體征、

各種管道、藥物及治療、全身皮膚情況（指臥床病人及昏迷

病人）、護理文書、目前所采取的主要治療和護理措施等關

鍵信息。

（11）交接程序：按病人識別信息及生命體征、各種管

道、藥物及治療、病人的全身皮膚情況（指臥床病人及昏迷

病人）、護理文書記錄等進行交接，交接完畢雙方確認簽全

名。實施交接者應為在班注冊護士，交接應在病人妥善安置

完畢后進行。

2.建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通。

（1）建立日常診療活動過程中醫護人員之間的有效溝

通，做到正確執行醫囑，無特殊情況護士不執行口頭醫囑實

施治療或處置。

（2）實施緊急搶救執行口頭醫囑時，需嚴格執行查對

制度，并正確記錄醫囑下達與執行時間，確保醫療記錄和護

理記錄的一致性。

（3）搶救危重患者時，對醫生下達口頭臨時醫囑，護

士應先向醫生復述兩遍，雙方確認無誤后方可執行。用過的

液體瓶、安甑應保留至搶救結束，確認核查并記錄后方可遺

棄。

（4）已執行的口頭醫囑，原則上應在2h之內完成醫囑

的補記工作，醫生離開現場之前，應及時補記口頭醫囑于醫

囑單上并簽名，執行護士應確認。

（5）特殊藥物如劇毒、麻醉等藥物不能執行口頭醫囑。

（6）接獲口頭或電話通知的患者《危急值檢查結果登

記本》或其他重要檢驗結果時，接獲者必須規范、完整地將

檢驗結果和報告者的科室、電話、姓名、報告時間記錄于《危

急值檢查結果登記本》，同時進行復述確認。轉交醫生時，

應在專項記錄本上注明轉交時間和醫生姓名。

3.嚴格執行手術安全核查制度，防止手術患者、手術部

位及手術方式發生錯誤。

（1）接患者時，與患者所在科室護士共同查對科別、

住院號、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術

方式、手術部位與標識、血型、藥物過敏及術前準備完成情

況，確認風險預警及點交術前用藥、所帶病歷資料及患者個

人物品。

（2）入室后，妥善安置患者體位，襯墊適宜，避免皮

膚燒灼傷及壓傷，約束帶松緊適宜、避免肢體過度外展。如

發現異常，應及時報告手術醫生，并記錄于手術清點記錄單。

（3）麻醉實施前：護士與手術者、麻醉醫師按《手術

安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案

號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安

全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、

患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體

內植入物、影像學資料等內容。

（4）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性

別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警

等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手

術醫生和麻醉醫師報告。

（5）手術開始實施前，實行“暫停”程序，護士與手

術者、麻醉醫師再次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、

診斷、手術名稱、手術方式、手術部位與標識，檢查各種儀

器設備，確保手術器械、物品準備齊全、性能完好后方可開

始手術。

(6)凡進行體腔或深部組織的手術，要在術前、縫合

體腔前、縫皮前清點所有敷料和器械數，包括術中增減的敷

料和器械，核對無誤并記錄。

(7)術中所采病理標本，巡回護士與手術者核對手術

名稱、手術部位無誤后妥善保管，及時登記，按時送檢，標

本送檢過程中各環節嚴格交接查對，并雙方簽字。

4.加強醫務人員手衛生規范化管理，控制醫院感染。

(1)認真執行國家衛生健康委員會《醫務人員手衛生

規范》，定期開展手衛生培訓，正確配置安全、有效、便捷

的手衛生設備和設施，保障措施有效，提高醫務人

員手衛生依從性，加強監督指導，開展效果監測。

(2)國家衛生健康委員會《醫務人員手衛生規范》中

手衛生指征：直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污

染部位移動到清潔部位時，接觸患者黏膜，破損皮膚或傷口

前后，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等

之后，穿隔離衣前后，脫手套之后，進行無菌操作，接觸清

潔/無菌物品之前，接觸患者周圍環境及物品后及處理藥物

或配餐前。

(3)洗手與衛生手消毒應遵循以下原則：當手部有血

液或其他體液等肉眼可見的污漬時，應用肥皂(皂液)和流

動水洗手；手部沒有肉眼可見污染時，宜使住速干手消毒劑

消毒雙手代替洗手。

(4)世界衛生組織推薦的手衛生的5個指征：接觸病

人前、清潔/無菌操作前，接觸病人后，接觸病人血液、體

液及分泌物等暴露后，接觸病人周圍環境后。

(5)醫務人員在下列情況時應先洗手，然后進行手衛

生消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病

微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進行檢查、治療、

護理或處理傳染患者污物之后。

5?加強特殊藥物的管理，提高用藥安全。

(1)嚴格遵守給藥原則。

(2)嚴格根據醫囑給藥，護士應熟悉常住藥物的作用、

不良反應和用法，對有疑問的醫囑，應及時向醫生提出，切

不可盲目執行，也不可擅自更改醫囑。

(3)嚴格執行三查七對，護士在執行藥療時，應首先

認真檢查藥物的質量、標簽、失效期和批號，注射給藥要注

意液體顏色、純凈度、瓶口有無松動、裂縫等，對疑有變質

或已超過有效期的藥物，應立即停止使用。做好給藥“五個

準確”：準確的藥物、準確的劑量、準確的途徑、準確的時

間、準確的患者。

(4)安全正確用藥，準確掌握給藥時間、方法；給藥

前應評估患者的病情、治療方案、過敏史和所用的藥物，藥

物備好后及時分發使用，避免久置后引起藥物污染或藥效降

低。對易發生變態反應的藥物，使用前應了解過敏史，按要

求做過敏試驗，結果陰性方可使用。

(5)密切觀察用藥反應，病區應根據收治病種建立需

要重點觀察的藥物種類及名稱，建立藥物使住后不良反應的

觀察制度，及時更新需要重點觀察的藥物種類，給藥護士要

監測患者的病情變化，動態評價藥物療效和不良反應，并做

好記錄。異常情況及時報告值班醫生，必要時與臨床藥師聯

系提供用藥指導。

(6)劇毒、麻醉、精神、放射性類藥品管理應符合法

規要求，應有明顯標識，加鎖保管，專人負責，使用專本登

記，并實行嚴格交班制度。使用劇毒、麻醉、精神、放射性

類藥品時要經過反復核對處方、醫囑等。

(7)高濃度電解質(包括氯化鉀及超過0.9%的氯化鈉

等)，肌肉松弛劑與化療藥物等高危藥品原則上不存放在病

區，因工作需要備用的必須單獨存放，存放位置貼上全院統

一的醒目標識。

(8)藥品應按內服藥、外用藥、注射藥等嚴格分類放

置，先領先用、以防失效，藥物與標簽要做到定位對應，各

類藥物有全院統一的醒目標識。

(9)進一步完善藥物配伍安全管理，采用多組藥物配

伍使用時，應確認藥物的配伍禁忌，控制輸液流速，預防輸

液反應。

(10)嚴格執行輸液操作規范與安全管理制度，護士要

及時巡視病房，詢問患者是否有輸液的不良感覺，如出現不

良反應要及時更換液伍及輸液器，并將輸液器送檢，保持靜

脈通道，以備搶救病人，請示醫生，作好相應處理并做好記

錄和報告，護理部接到請示呈報后即刻到病區(夜間護士長

總值班要到達病區)協助處理。

(11)病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程

序，醫生、護士知曉尹能執行這些觀察制度和程序，且有文

字證明。

(12)加強冰箱內藥物存放、使用與管理，定期進行核

查。

6.建立臨床實驗室《危急值檢查結果登記本》管理制度

與工作流程。

(1)臨床醫技科室應根據所在醫院提供服務的能力和

對象，針對報告途徑、重點對象、報告項目等確定適合本單

位的《危急值檢查結果登記本》項目、建立完善并實施《危

急值檢查結果登記本》報告制度及工作流程。

(2)《危急值檢查結果登記本》報告科室包括醫技部門：

臨床實驗室、病理部門、醫學影像部門、血藥濃度監測部門、

電生理檢查部門及內窺鏡部門等醫技部門。

(3)《危急值檢查結果登記本》報告重點對象是急診科、

手術室、各類重癥監護病房等部門的急、危重患者。

(4)臨床科室醫護人員接獲口頭或電話通知的患者《危

急值檢查結果登記本》或其他重要檢查結果時，接獲者必須

規范、完整、準確地將檢查項目、檢查結果和報告者的科室、

姓名、電話、報告時間記錄于《危急值檢查結果登記本》，

同時進行復述確認無誤后簽全名并轉交醫生；轉交醫生時,

應在專項記錄本上注明轉交時間和接收醫生姓名。報告與接

收臨床科室醫護人員均遵循“誰報告(接收)，誰記錄”的

原則。

(5)臨床科室醫護人員接到危急值報告后，在《危急

值檢查結果登記本》做好記錄，臨床科室須將接電話人員的

姓名告知報告人員，同時必須緊急通知主管護師、值班醫生

或科主任。

(6)臨床醫生和護士在接到《危急值檢查結果登記本》

報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的

采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如果復查結果

與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科

室報告《危急值檢查結果登記本》，并在報告單上注明“已

復查”。

7.防范與減少患者跌倒/墜床意外事件的發生。

(1)有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預

案與工作流程。對患者進行跌倒、墜床風險評估，主動向高

危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的

發生。醫務人員知曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告制度。

(2)有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現多部

門協作。對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥

變化再評估，并在病例中記錄。主動告知患者跌倒、墜床風

險及防范措施并有記錄。

(3)醫院環境有防止跌倒安全措施，如警示標識、語

言提醒、攙扶或請人幫助、床檔、走廊扶手等。病區地面、

衛生間等要采用防滑地板，并注意保持整潔、干燥；室內物

品應放置穩固，移開暫時不需要的器械，減少障礙物；對昏

迷、意識不清、躁動不安及嬰幼兒應根據患者情況使用床檔

或其他保護具加以保護。

(4)對待特殊患者，如兒童、老年體弱、孕婦、行為

不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床風險，醫務人員知

曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告制度。

(5)有跌倒、墜床的質量監控指標數據收集和分析。

高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率100%,患者跌倒、

墜床等意外事件報告、處置流程知曉率不低于95%O根據患

者跌倒、墜床等意外事件的總結分析，完善防范措施，保障

患者安全。

(6)常用物品應放于容易獲取處，以防取放物品時失

去平衡而跌倒。通道和樓梯等進出口處應避免堆放雜物，防

止磕碰、撞傷及跌倒；病區走廊、浴室及衛生間應設置扶手，

供患者步態不穩時扶持，浴室和衛生間設置呼叫系統，以便

患者在需要時尋求援助，必要時使用防滑墊。

（7）為患者及家屬提供預防跌倒的健康教育宣傳欄目。

讓患者熟悉住院環境，根據患者的需要對住院環境的宣傳教

育可重復進行，教會患者床頭呼叫器的使用方法。

（8）告知患者所穿服裝、鞋尺碼應合適，并穿防滑鞋，

行動不便者應正確使用助行設備，如拐杖、輪椅等。教會患

者上輪椅、上車、上床時都要確定先鎖好輪子，防止滑動。

家屬變換時須重新教育。

（9）教育患者沐浴時使用座椅，沐浴后坐著穿衣服，

避免彎腰撿東西。患者在需要時（如步行、上廁所、洗漱、

拿物品等情況）應請求家屬或護士的幫助。教育患者需要改

變體位（如起床、站立或坐起）時如果有頭昏、眩暈等癥狀，

要請求家屬或護士的幫助。教育患者，當其腹瀉、尿頻或有

灌腸、拔尿管后，需要便器時應按床頭呼叫器請求護士或護

理員幫助。

8,加強壓瘡高危人群的管理，消除危險因素，防范與減

少患者壓瘡發生。

（1）建立健全壓瘡風險評估、報告制度和工作流程。

采用目前公認用于預測壓瘡發生的Braden壓瘡危險因素評

估表和Norton壓瘡風險評估量表，及時對患者皮膚進行評

估。

（2）建立和完善壓瘡的防范制度與措施。

（3）認真落實有效壓瘡診療與護理規范實施措施，有

督促、檢查、總結、反饋及有改進措施，無非預期壓瘡事件

發生。

（4）預防壓瘡的護理規范及措施：①精心、科學地護

理，綜合、動態、客觀、有效地評估壓瘡發生的高危人群、

危險因素及易患部位，消除危險因素，將壓瘡的發生率降到

最低程度；②護士在工作中做到“六勤”，即勤觀察、勤翻

身、勤按摩、勤擦浴、勤整理及勤更換；③交接班時，護士

應嚴格、細致的交接患者的局部皮膚情況和護理措施的執行

情況；④采取有效體位，避免局部組織長期受壓。根據患者

病情及局部皮膚受壓情況決定翻身的時間間隔，正確使用石

膏、繃帶、夾板或牽引器等固定的患者，應隧時觀察局部皮

膚狀況及肢端血運情況，如指（趾）甲顏色、溫度的變化,

認真聽取患者的反映，適當調節松緊。襯墊應平整、柔軟,

如發現石膏繃帶過緊或凹凸不平，應及時通知醫生，及時予

以調整；⑤加強基礎護理，保持患者皮膚和床單的清潔干燥,

避免局部不良刺激；⑥護士應每天對長期臥床患者進行主動

或被動的關節練習，促進皮膚血液循環；⑦補充營養，改善

機體營養狀況，鼓勵患者盡早活動；⑧對患者及家屬實施健

康教育，確保患者及家屬的知情權，指導其掌握預防壓瘡的

知識和技能。

9.主動報告醫療安全（不良）事件。

（1）建立、完善主動報告醫療安全（不良）事件的制

度與可執行的工作流程，指定部門統一收集、核查醫療安全

（不良）事件，指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）

事件。對醫療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。建

立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫，持續

改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。

（2）建立、完善非懲罰性、不良事件報告系統。醫院

護理不良事件自愿報告系統具有以下特點：①非懲罰性；②

保密性。不將有關信息提供給第三方；③獨立性。系統應獨

立于任何有權處理報告者和組織的權力部門；④時效性。報

告應得到及時的分析，從而迅速地提出改進建議并及時反饋;

⑤專家分析。報告應交由相關臨床專家分析；⑥針對系統。

提出的改進建議應該針對系統或過程，而不是個人，以避免、

防止失誤的出現或再次發生。

（3）主動參加國家衛生健康委員會醫政醫管局發布的

《醫療安全（不良）事件報告系統》。

（4）建立醫務人員護理不良事件報告的激勵機制，具

有良好的醫療安全文化氛圍，積極支持倡導醫護人員主動報

告不良事件。

(5)醫院能夠將安全信息與醫院實際情況相結合，從

醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續

改進，定期分析醫療安全信息，對重大不安全事件進行根本

原因分析，有記錄。

(6)利用信息資源改進醫療安全管理，應用安全信息

分析和改進結果，持續完善和優化醫院患者安全管理方案或

制度規范。

(7)加強對醫務人員進行護理不良事件的報告制度的

教育和培訓，醫務人員對護理不良事件的報告制度的知曉率

達100%o

10.鼓勵患者參與醫療安全管理。

(1)鼓勵患者及其家屬積極參與患者安全行動，形成

良好的患者安全文化氛圍。針對患者的疾病診療信息，為患