產科出血性疾病的處理宜昌市婦幼保健院婦產科劉正香產科出血性疾病的處理

產科出血性疾病仍是目前導致孕產婦死亡的主要原因，而產后出血占產科出血的80%以上，90%的產后出血發生在產后2小時內，其中由于宮縮乏力所導致的產后出血約占90%。

產科出血性疾病的處理一、產科出血的原因

(一）產前出血1、異位妊娠2、前置胎盤3、胎盤早剝4、胎盤血管前置（二）產后出血1、宮縮乏力2、胎盤因素3、軟產道損傷4、凝血功能異常產科出血性疾病的處理二、孕期血液及循環系統的主要生理特點

1、自孕6-8周血容量開始增加，孕32-34周左右達高峰。約增加40%-45%，為生產儲備血液。孕晚期橫膈上抬，心臟旋轉，大血管扭曲，心臟負荷增加.2、孕期各種凝血因子增加，為產后止血做準備。3、孕晚期子宮的供血約500ML/分鐘產科出血性疾病的處理4、產后腹壓驟降，內臟血管擴張，大量血液倒流，體循環血容量下降。5、產后子宮縮復，子宮供血停止，回心血量增加。6、產后子宮強有力的收縮，絞折性的壓廹子宮血管，使子宮胎盤剝離面出血減少，同時局部血管收縮、血小板粘附、血栓形成而止血。產科出血性疾病的處理三、產科出血性疾病的處理

(一)宮外孕

1、典型的宮外孕的特點：育齡婦女有停經史、突然出現下腹痛伴肛門墜脹感，嚴重者有突然昏倒、有休克癥狀，檢查腹部壓痛、反跳痛、宮頸舉搖痛等，B超顯示盆腔積液或包塊，后穹隆穿刺抽出不凝血，診斷并不困難（急性大出血時后穹隆穿刺可能無法抽出血）。產科出血性疾病的處理2、不典型宮外孕的特點：停經時間短，或無明顯停經史、以不規則陰道出血就診，可有或無組織樣物排出，B超宮內宮外無法探及孕囊，尿HCG可為陽性、弱陽性或陰性，診刮送檢結果可為蛻膜組織、增生期內膜或分泌期內膜，容易與子宮內膜炎、月經不調、流產等相混淆。產科出血性疾病的處理3、防止不典型宮外孕漏診或誤診須注意的幾點：（1）已婚育齡婦女，停經或不規則出血，首先排出妊娠相關性疾病。（2）對尿HCG陰性者要常規查血B-HCG。（3）診刮物發現滋養葉細胞、胚胎、絨毛，可排出宮外孕，診刮物末發現滋養葉細胞、胚胎、絨毛等妊娠物，而B-HCG高值，90%以上可確定為宮外孕，但不能達至100%，需追蹤觀察B-HCG。產科出血性疾病的處理（4）B超結果與血B-HCG值的關系，正常月經周期，停經5-6周時，血B=HCG1500-2000miu/lTVS可探及宮內孕囊，停經7周時，血B-HCG值多在5000-6000miu/l之間，腹部B超可探及宮內孕囊，如此時宮內末發現孕囊，則高度懷疑宮外孕，TVS較腹部超直聲早4-6天探及孕囊，當宮內外末發現孕囊時，除高度懷疑宮外孕外，在極少數情況下要注意滋奍葉細胞疾病的發生。同時要考慮孕卵推遲著床的可能，對珍貴兒、有保胎要求者，可密切隨診觀察。產科出血性疾病的處理1、當血B-HCG值>2000miu/l而TVS末發現宮內孕囊，則高度懷疑宮孕，宮外孕患者血B-HCG值100%升高，當排卵10天后即可在血中測到，正常宮內妊娠時，從停經的第五周開始，血B-HCG值每兩天增加一倍，但單獨使用這個標準，15%的宮內妊娠誤診為異位妊娠，13%宮外妊娠誤診為宮內妊娠，同時HCG上升速度慢也見于異常妊娠，如過期流產等。產科出血性疾病的處理2、人流最佳時間為停經50天左右，術后要常規檢查刮出物，對末刮出胚胎組織者要常規送病檢，并追蹤血B-HCG變化和B超檢查。（二）前置胎盤的處理發生率國內報道為0.24-1.57%1、診斷病史、癥狀、體征、B超等，注意與宮頸出血性疾病，胎盤血管前置等相鑒別。慎行內診。產科出血性疾病的處理2、處理（1）期待治療適用于孕周<34周,胎兒小于2kg,孕婦一般情況好,胎兒成活,出血不多或出血在短時間內控制者。期待期間應臥床休息、定期B超（充盈膀胱）、胎兒監護、糾正貧血、預防感染、抑制宮縮、促胎肺成熟等。（2）終止妊娠注意事項：術前做好防止和搶救出血的準備，由動作麻利、經驗豐富產科出血性疾病的處理的醫生主刀，切口盡量避開胎盤，術中及時控制出血(壓迫、縫扎、藥物、子宮動脈下行支結扎等)并有效處理失血性休克。子宮下段前壁胎盤，切開時要注意胎兒失血。（3）陰道分娩僅限于邊緣性前置胎盤、陰道出血不多、短時間內可分娩者。產科出血性疾病的處理

（三）胎盤早剝1、明確診斷高危因素、癥狀、體征、B超檢查及凝血功能的檢查。腎功能檢查等。

2、注意并發癥的發生：凝血功能異常、子宮卒中、產后出血、胎兒死亡等。3、處理重型病例一旦確認，立即手術終止妊娠，并防止子宮出血、凝血蔇障礙等。

輕型病例，如胎兒未成熟，或估計短時間內可經陰道分娩者可觀察,但需密切隨訪，病情進展需隨時終止妊娠。產科出血性疾病的處理（四）產后出血

1.產后24小時出血>=500ml，發生率1.6-6.4%，為導致孕產婦死亡的主要原因。孕產婦死亡８０％以上由產科出血所致，而其中５０％以上為產后出血。產后出血的發生率２－３％。但由于統計方法的限制，實際產后出血的發生率要高于這個水平，一般認為統計量比實際出血量要少50-60％。有統計剖宮產出血率高達50%以上。

產科出血性疾病的處理2.產后子宮出血止血機制(1)子宮肌纖維強有力的收縮,絞折性的壓迫子宮壁間的螺旋動脈,血管斷端壓力下降，胎盤剝面血流減少，出血減少；(2)子宮血管斷端收縮,血流減慢,血小板粘附,血栓形成,出血控制。產科出血性疾病的處理產前做好預防產前重視高危因素;產程延長，產婦疲勞妊娠合并癥多次人流史、產后出血史胎兒娩出后及時應用催產素在允許時間內等待胎盤自然剝離發生產后出血時在及時控制出血同時查原因產科出血性疾病的處理3.產后出血的處理(1)明確出血原因,祛除病因,迅速控制出血。產后即查胎盤、查產道、看出血的量和性質。根據子宮收縮情況、出血性質、胎盤是否完整等綜合分析＊胎盤娩出完整、子宮軟，陣發生收縮無力、陰道出血陣發性增多—子宮收縮乏力。促宮縮處理。＊胎盤或胎膜有殘留、子宮可陣發性收縮無力，或持續收縮差—在促宮縮的同時，清除宮腔殘留物。產科出血性疾病的處理＊陰道持續出血，色鮮紅，血液快速凝固—產道損傷，立即縫合。＊出血持續、不凝、或陣發性出血增多、不凝—凝血功能障礙，在控制出血的同時，根據凝血功能障礙的分期，進行抗凝或抗纖溶治療。但由于大量失血和輸液、因凝血因子減少所導致的凝血功能障礙，以補充新鮮血液或新鮮凍干血漿最佳產科出血性疾病的處理（五）失血性休克

1、定義：有效血容量急劇減少或血管床的驟然擴大，而導致的組織灌流不足、細胞缺血缺氧所引發的一系列病理生理變化。正常的微循環有賴于充足的血容量、有效的心搏出量和良好的周圍血管張力。

產科出血性疾病的處理微循環示意圖產科出血性疾病的處理＊正常情況下⑴動靜脈吻合支是關閉的。⑵只有20%毛細血管輪流開放，有血液灌流。⑶毛細血管開放與關閉受毛細血管前括約肌的舒張與收縮的調節。產科出血性疾病的處理2、休克的分類按病因分為失血性（低血容量性）休克、感染性休克、過敏性休克、神經性休克、心源性休克等，而產科最見的為失血性休克。3、休克的病理生理代償期失代期DIC期

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＊微循環缺血期（前緊后松）⑴交感神經興奮和腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增多，小動脈、微動脈、后微動脈，毛細血管前括約肌收縮。⑵動靜脈吻合支開放，血液由微動脈直接流入小靜脈。⑶毛細血管血液灌流不足，組織缺氧。產科出血性疾病的處理

＊微循環淤血期（前松后緊、多灌少流）⑴小動脈和微動脈收縮，動靜脈吻合支仍處于開放狀態，進入毛細血管的血液仍很少。⑵由于組織缺氧，組織胺、緩激肽、氫離子等舒血管物質增多，后微動脈和毛細血管前括約肌舒張，毛細血管開放，血管容積擴大，進入毛細血管內的血液流動很慢。⑶由于交感神經興奮，腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增多（可能還有組織胺的作用），使微靜脈和小靜脈收縮，毛細血管后阻力增加，結果毛細血管擴張淤血。產科出血性疾病的處理＊微循環凝血期（不灌不流、DIC）⑴由于組織嚴重缺氧、酸中毒，毛細血管壁受損害和通透性升高，毛細血管內血液濃縮，血流淤滯；另外血凝固性升高，結果在微循環內產生播散性血管內凝血。⑵由于微血栓形成，更加重組織缺氧和代謝障礙，細胞內溶酶體破裂，組織細胞壞死，引起各器官嚴重功能障礙。

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⑶由于凝血，凝血因子（如凝血酶原、纖維蛋白原等）和血小板大量被消耗，纖維蛋白降解產物增多，又使血液凝固性降低；血管壁又受損害，繼而發生廣泛性出血。

4、失血性休克的處理原則

在止血的同時快速補充血容量。以全血為佳。短時間無血源時本著先鹽后糖、先晶體后膠體、先快后慢、見尿補鉀的原則。產科出血性疾病的處理晶體液---包括平衡液、糖、糖鹽、碳酸氫鈉等小分子物質，能自由通過血管壁，組織間與血管中的比例為3：1,可降低血液粘滯度，改善微循環。但對提升血的作用有限,可快速輸入1500ml后再輸入膠體液。體液---血漿及血漿代用品,在血液困難的情況下,可用于擴充血容量,常用的有低右、706代血漿、Ｈers液、白蛋白等，此類液體提升血壓作用效果好，但無攜氧功能。產科出血性疾病的處理全血－既能補充血容量，又能改善貧血和組織缺氧。且新鮮血能補充多種凝血因子。失血量的60-80％由全血補充（根據失血量而定），剩下的由液體補充。見尿補鉀---尿量>40ml時要補鉀。大量輸入庫存血時要注意高血鉀。5、休克時血補充容量是否有效的有關指標產科出血性疾病的處理血容量觀察項目血容量已補足血容量尚不足神志皮膚粘膜色澤頸靜脈充盈情況壓唇或壓指甲試驗四肢溫度呼吸脈搏清醒安靜紅潤充盈良好蒼白區很快轉紅溫暖正常有力<100次/分煩燥、淡漠或昏迷蒼白、紫紺或瘀斑塌陷轉紅慢或紫紺厥涼淺速、潮式或嘆息式細速>100bpm血壓收縮壓脈壓舒張壓>90mmhg>30mmhg>40mmhg均低于左側數值中心靜脈壓尿量(每小時)6-12mmhg>30毫升<6mmhg<30毫升產科出血性疾病的處理

6、輸液量需要多少補多少,一般實際補液量多于失血量，休克時間越長額外補液量越多，但過多的補液量應防止心肺水腫。有條件者根據中心靜脈壓用藥。正常中心靜脈壓6-12mmhg產科出血性疾病的處理

7、失血性休克時的藥物治療

（1）血管活性藥物的應用僅為輔助治療,一般用于血容量已補足,而血壓仍不升者.臨床上常用的有α-受體和β-受體興奮劑,α-受體阻滯劑等,如去甲腎上原素、異丙腎上原素間羥胺、多巴胺、麻黃素等。產科出血性疾病的處理最常用的是多巴胺，本藥具有α和β-受體興奮的雙重作用,能加強心肌收縮力，增加心排出量，擴張腎、腦血管，收縮皮膚內臟血管，保證重要器官的血液供應。20mg+5%GS200-300mlivgtt,20gtt/min開始，根據血壓情況調速，最大劑量可達100gtt/min，本品半衰期短。產科出血性疾病的處理（2）