成人膿毒癥患者醫學營養治療指南（2025版）解讀主講人：XXX時間：20XX.XX指南制定背景與意義01.營養風險篩查02.早期營養治療03.特殊營養補充劑的應用04.營養治療的監測與評估05.CONTENTS目錄01指南制定背景與意義膿毒癥是感染導致的全身性炎癥反應綜合征，嚴重時可致多器官功能障礙，全球每年發病人數近五千萬，死亡率高達30%-50%，是重癥醫學領域的重要難題，給患者及家庭帶來沉重負擔。膿毒癥患者因機體代謝紊亂，常處于高代謝、負氮平衡狀態，營養不良發生率高，而合理的營養治療能改善免疫功能、促進組織修復，降低并發癥和死亡率，對改善預后意義重大。膿毒癥的高發病率與死亡率膿毒癥的嚴重性與營養治療的重要性既往雖有相關指南涉及膿毒癥營養治療，但多為綜合重癥患者指南，缺乏針對膿毒癥患者醫學營養治療的專項指導，內容不夠全面深入，難以滿足臨床實踐需求。不同指南在營養治療的細節上存在差異，如營養風險篩查工具的選擇、營養途徑的優先級等，導致臨床醫生在實際操作中存在困惑，影響了營養治療的規范性和有效性。以往指南的局限性01隨著膿毒癥研究的深入和營養治療理念的更新，積累了更多針對膿毒癥患者營養治療的循證醫學證據，為制定更精準、更有效的指南提供了基礎。2025版指南由中華醫學會腸外腸內營養學分會組織國內多領域專家，依據GRADE系統標準和流程，結合最新研究和臨床經驗制定，旨在規范膿毒癥患者醫學營養治療流程，提高治療質量。新指南的應運而生02指南制定的必要性02營養風險篩查使用mNUTRIC和NRS2002時，需明確評分標準，確保測量與計算的準確性，避免因操作不當導致誤判。建議將床旁超聲納入營養風險篩查范疇，通過測量肌肉厚度、橫截面積等指標，實現全流程、動態的營養風險篩查，更全面地評估患者的營養狀況。篩查工具的使用建議改良危重患者營養風險評分（mNUTRIC）和營養風險篩查2002（NRS2002）是目前臨床常用的篩查工具，mNUTRIC綜合考慮了患者的疾病嚴重程度、營養狀態等多方面因素，NRS2002則側重于評估患者是否存在營養風險以及風險程度。但這些工具在膿毒癥患者中的特異性不足，存在一定的局限性，如對膿毒癥患者營養風險的預測不夠精準，不能完全滿足臨床對膿毒癥患者營養風險篩查的高要求。常用篩查工具介紹篩查工具的選擇與應用入ICU時的篩查患者入ICU時應立即進行營養風險篩查，以便及時發現營養不良風險，為早期營養干預提供依據，此時篩查可結合患者的病情嚴重程度、生命體征等綜合判斷，快速確定營養治療的方向。入ICU時的篩查結果對后續治療方案的制定至關重要，能幫助醫生在患者病情最嚴重、最需要營養支持的階段，制定出最適合的營養治療計劃。持續動態篩查膿毒癥患者病情變化迅速，營養狀況也會隨之改變，因此需要進行全流程、動態的營養風險篩查，定期評估患者的營養狀況，及時調整治療方案。動態篩查可依據患者病情的輕重程度和治療反應，靈活調整篩查頻率，一般建議每3-5天進行一次全面評估，以便及時發現營養風險的變化，確保營養治療的及時性和有效性。篩查時機與頻率03早期營養治療腸內營養符合生理，能維持腸道黏膜屏障功能，減少腸道細菌易位，降低感染風險，且費用相對較低，是膿毒癥患者營養支持的首選途徑。對于無喂養禁忌且血流動力學相對穩定的膿毒癥患者，尤其是膿毒性休克患者，在入ICU后72小時內應早期啟動滋養型腸內營養治療，以促進腸道功能恢復，改善營養狀況。當患者存在腸內營養禁忌，如嚴重的腸道功能障礙、高流量腸瘺等，或在嘗試腸內營養后無法滿足營養需求時，應考慮腸外營養支持。對于存在口服或腸內喂養禁忌的嚴重營養不良患者，應早期開展腸外營養，并漸進性達到能量和蛋白質的供給目標，以避免因營養不良導致的病情加重。腸內營養的優勢與適用條件腸外營養的適用情況與啟動時機腸內營養與腸外營養的選擇對于無營養不良風險、血流動力學相對穩定的膿毒癥患者，在啟動醫學營養治療的早期（7天內）建議予以低能量干預，控制在目標能量的70%以內，以減少胃腸道不耐受的風險。目標能量可通過計算患者靜息能量消耗（REE）和活動系數確定，或使用間接能量測定（IC）測得，根據患者的具體情況調整能量供給，確保既能滿足機體需求，又不過度喂養。能量供給策略推薦膿毒癥患者早期（72小時內）蛋白質供給量為0.6-1.2g/kg·d，具體劑量應根據患者的病情嚴重程度、腎功能等因素個體化調整。對于膿毒癥合并急性腎損傷的患者，若未進行連續性腎臟替代治療（CRRT），推薦較低蛋白質供給目標（0.6-0.8g/kg·d）；若進行CRRT，蛋白質供給量可放寬至0.6-1.2g/kg·d，以滿足機體對蛋白質的需求，同時避免加重腎臟負擔。蛋白質供給策略能量與蛋白質供給連續輸注可減少胃腸道不耐受的發生風險，尤其適用于喂養不耐受風險高或有高誤吸風險的患者，但需注意避免持續24小時輸注，建議持續輸注16-18小時，晚間中斷6-8小時，以減少胃腸道負擔。間歇輸注更符合人體生理進食規律，有助于刺激胃腸道激素分泌，促進胃腸蠕動，當患者胃腸道功能逐漸恢復并能夠耐受腸內營養時，可將輸注方式改為間歇輸注或間斷頓服，以提高患者的舒適度和營養治療的耐受性。連續輸注與間歇輸注的特點根據患者的具體情況選擇合適的輸注方式，對于胃腸功能較差、胃腸道不耐受風險高的患者，初始可采用連續輸注，待胃腸道功能改善后，再逐漸過渡到間歇輸注。在輸注過程中，應密切監測患者的胃腸道耐受情況，如出現腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀，應及時調整輸注速度或方式，確保營養治療的安全性和有效性。輸注方式的個體化選擇營養輸注方式04特殊營養補充劑的應用其他維生素與礦物質的補充目前的研究證據不足以支持或反對膿毒癥患者補充其他維生素（如維生素A、E、D、B12）作為輔助治療，對于有監測條件的醫療機構，可在監測血漿維生素水平基礎上予以補充；對于沒有監測條件的醫療機構，可以按照世界衛生組織每日推薦的劑量進行常規補充。硒是人體必需的微量元素，對于膿毒癥患者，為了防止微量元素缺乏，維持微量元素代謝，建議在腸外營養中添加含硒的復合制劑，劑量為60-70μg/d，以增強機體的抗氧化能力和免疫功能。維生素C與維生素B1的補充建議以維持血漿維生素C、維生素B1正常水平為目標進行補充，對于有監測條件的醫療機構，可在監測血漿水平的基礎上精準補充；對于無監測條件的醫療機構，可常規每日補充維生素C（1-2g/d）及維生素B1（100mg/d），以滿足機體代謝需求，增強抗氧化能力和能量代謝。維生素C和維生素B1在膿毒癥患者中具有重要的生理功能，維生素C具有抗氧化作用，可減少炎癥反應對機體的損傷；維生素B1參與能量代謝，有助于維持神經系統的正常功能，補充這兩種維生素有助于改善患者的營養狀況和預后。維生素與礦物質補充對于能耐受腸內營養的膿毒癥患者，可考慮補充益生菌、合生元或益生元，這些腸道微生態調節劑能夠維持腸道微生態的穩定，促進腸道菌群生態平衡，減少腸道細胞凋亡，并支持免疫系統穩態，對改善胃腸道微生物免疫屏障有積極作用。益生元是腸道細菌的特定營養素，可選擇性地刺激有益菌群生長；合生元則結合了益生元和益生菌，具有協同作用，能夠更有效地調節腸道微生態，但急性胰腺炎等具有菌群異位相關感染高風險的膿毒癥患者不適宜補充。益生菌、合生元與益生元的作用當前研究證據不足以支持或反對在膿毒癥患者中補充谷氨酰胺，但對于膿毒癥合并腎功能不全的患者，不建議補充谷氨酰胺，以避免加重腎臟負擔。推薦膿毒癥患者補充ω-3脂肪酸，其建議劑量為0.10-0.20g·kg-1·d-1，ω-3脂肪酸具有抗炎、改善機體免疫功能的作用，可減少各種炎癥介質的表達，防止過度炎癥反應，對膿毒癥患者的預后有潛在的臨床獲益。谷氨酰胺與ω-3脂肪酸的補充腸道微生態調節劑05營養治療的監測與評估定期監測患者的炎癥反應指標，如C-反應蛋白、降鈣素原、白細胞計數等，以評估感染程度及治療效果；監測器官功能指標，包括肝、腎、心、肺等重要器官的功能指標，及時發現器官功能受損情況并采取相應措施。密切關注患者的營養狀況指標，如體重、BMI、肌酐身高指數等，評估營養治療的效果，及時發現營養不良或營養過剩的情況；同時監測電解質及酸堿平衡指標，如血鈉、血鉀、血鈣、血磷等，及時糾正異常情況，避免電解質紊亂和酸堿失衡對機體造成進一步損害。臨床指標監測根據監測結果，評估營養治療的效果，包括患者的營養狀況改善情況、器官功能恢復程度、感染控制情況等，通過對比治療前后的指標變化，客觀評價營養治療的療效。采用生活質量評估量表等工具，從身體功能、心理狀態、社會交往等多個維度評價患者的生存質量，了解營養治療對患者整體生活質量的影響，為后續治療方案的調整提供參考。營養治療效果評估監測指標體系營養方案的個體化調整根據患者的病情變化、營養需求、胃腸道功能及代謝情況，制定個性化的營養支持方案，及時調整碳水化合物、脂肪、蛋白質等營養素的攝入比例，以滿足患者實際需求。在營養治療過程中，若患者出現胃腸道不耐受、感染加重、器官功能惡化等情況，應及時分析原因，調整營養治療方案，如改變營養途徑、調整營養素種類和劑量等