本節主要內容1了解牙拔除術2熟悉拔牙器械的原理；認識拔牙器械；牙齒拔除術的術前準備3掌握牙拔除術的適應癥、禁忌癥；掌握拔牙步驟。第1頁/共64頁一什么是牙拔除術牙拔除術（exodontia）是口腔疾病的治療方式之一，醫務人員為了消除感染灶、創傷、無功能、治療需要和其它病變可能波及的患牙、牙根，依據醫學倫理學范疇，采用手術的方式從人體組織中把其去除的過程。是口腔醫師掌握的基本技能之一，常作為某些牙病的終末治療手段，也是治療口腔頜面部牙源性疾病或某些相關全身疾病的外科措施。第2頁/共64頁可造成局部及全身不同程度地損傷和反應。應遵循外科原則：無痛、無菌、微創。要掌握解剖、生理、病理、急救知識，熟練地外科技術、技巧。術前評估非常重要。第3頁/共64頁（一）拔牙的適應癥1、齲病2、根尖病變3、牙周病4、隱裂牙、牙根縱裂及牙合創傷性磨牙根折5、牙外傷6、髓壁內吸收牙7、埋伏牙8、阻生牙第4頁/共64頁拔牙的適應癥9、額外牙10、融合牙及雙生牙11、滯留乳牙12、錯位牙13、治療需要14、骨折累及的牙？為什么第5頁/共64頁（二）拔牙的禁忌癥良好的術前檢查與評估1詳細地詢問病史與全身情況進行判斷2對口腔進行詳細的檢查3拔牙術前進行常規X線檢查

第6頁/共64頁（二）拔牙的禁忌癥系統病對拔牙術的影響及禁忌1心臟病如心功能尚好，為Ⅰ或Ⅱ級，則可以耐受拔牙。Ⅰ級：患有心臟病，但活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅲ級：體力活動明顯受限，小于平時活動即可引起Ⅳ級：不能從事任何體力活動。休息狀態下可出現心衰的癥狀，體力活動后加重。第7頁/共64頁局麻藥物以2%利多卡因為宜，腎上腺素注意用量1:10萬不超過4ml；Ⅱ度以上傳導阻滯不宜使用冠心病：可誘發急性心梗、房顫等；術前含硝酸甘油等擴張冠狀動脈藥物、吸氧。心臟瓣膜病：風濕性心臟病-抗生素預防；人工瓣膜、細菌性心內膜炎使用青霉素、阿莫西林膠囊等。高血壓性心臟病：左心衰-預防措施與高血壓和冠心病相同。肺心病：右心衰-應預防心肺功能衰竭（咳嗽、呼吸困難、紫紺、肺底水泡音、血性泡沫痰），抗生素預防感染。先天性心臟病：發紺、心悸、氣急、胸痛等癥狀；預防細菌性心內膜炎。心肌炎：心臟擴大，心律失常等；應預防心源性意外。（二）拔牙的禁忌癥第8頁/共64頁以下情況應視為拔牙的禁忌癥或暫緩拔牙①有近期心肌梗死病史者。或3-6月前發生心肌梗塞②近期心絞痛頻乏發作。③心功能Ⅲ~Ⅳ級或有端坐呼吸、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫等癥狀④心臟病合并高血壓，血壓≥180/110mmHg，應先治療其高血壓后拔牙。⑤有Ⅲ°或Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯、雙束支阻滯、阿斯綜合征史者。第9頁/共64頁2高血壓

正常血壓；臨界血壓：＞85、＜120

收縮壓高于140mmHg，或舒張壓高于90mmHg時為高血壓

180/100mhg應先治療高血壓注意體位性低血壓，腎上腺素能類、神經節阻滯劑

注意既往高血壓病史及近期是否血壓穩定（頭痛、頭暈等癥狀）。第10頁/共64頁、貧血WHo：男性＜130g/L;女＜120g/L；孕婦＜110g/L血紅蛋白≥80g/L，紅細胞壓積≥30%可拔牙

（1）再生障礙性貧血：全血象的減少，出凝血延長；治療緩解且血紅蛋白≥80g/L，可拔牙。（2）巨幼細胞性貧血：缺乏VitB12或者葉酸所致。如貧血不嚴重，可耐受拔牙。（3）缺鐵性貧血：儲存鐵耗盡，常見于婦、兒。如貧血不嚴重，可耐受拔牙。（4）溶血性貧血：貧血、黃疸、肝脾腫大為其三大癥狀。可請其他科醫生共同拔牙。993造血系統疾病（血液病）第11頁/共64頁、白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥中性粒細胞低于1×109/L易引起嚴重感染，應避免拔牙。中性粒細胞>2×109/L,白細胞總數>4×109/L，可拔牙第12頁/共64頁(二)拔牙禁忌癥、白血病常有發熱、感染；血小板減少致出血；牙齦與舌的腫脹。多見慢粒，經治療可處于穩定期，如拔牙需專科醫生配合。急性白血病為拔牙的禁忌證、惡性淋巴瘤多見于頸部腫大，脾大；有發熱，晚期有惡病質、貧血等表現。高度惡性者，預后差，拔牙慎重。第13頁/共64頁拔牙禁忌癥9、出血性疾病（1）原發性血小板減少性紫癜：無明顯病因，可能與免疫有關。血小板壽命縮短，骨髓巨細胞增多。急性患者常見于兒童，慢性者常見于青年女性；粘膜及皮膚出血；女性月經多。拔牙最好在血小板>50×109/L下進行；拔牙及手術>100×109/L；＜20×109/L易致嚴重出血，應避免拔牙。第14頁/共64頁、出血性疾病（2）血友病：凝血功能障礙的家族遺傳病，輕微創傷后就可能有嚴重出血。問病史；多數有我意識說明。血友病甲（甲、乙、丙三型）-血漿因子Ⅷ的濃度提高到正常的30%，可拔牙血漿因子Ⅷ的濃度提高到正常的60%，可行大手術第15頁/共64頁4糖尿病影響蛋白質的合成，愈合慢；同時易感染。空腹血糖<8.88mmol/L(160mg/dl)可進行拔牙胰島素治療者，在早餐后1-2h進行比較好可用藥物進行預防感染第16頁/共64頁5甲狀腺功能亢進甲狀腺腫大，基礎代謝率增加，自主神經系統失常。在精神刺激的情況下可引起甲狀腺危象。甲狀腺危象:

高熱(39℃以上)、心動過速（140-240次/分）、伴房顫房撲、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴重時出現虛脫、休克、嗜睡、譫妄、昏迷在靜息脈搏<100次，基礎代謝率<+20%可進行拔牙；術后注意血壓和脈搏及感染。麻藥中避免使用腎上腺素。第17頁/共64頁6腎疾病各類急性腎病均應暫緩拔牙；對于慢性期代償期的內生肌酐清除率>50%，血肌酐<133μmol/L臨床無癥狀可拔牙。慢腎衰透析患者，在必要的情況下，完成一次透析后進行手術，但要避免增加腎負擔的藥物。

7肝炎

急性期應暫緩拔牙；慢性者要注意凝血機制；異常者術前2-3天補足VitC和VitK。注意交叉感染第18頁/共64頁8妊娠期

1、2、3個月易流產，且有妊娠反應，盡量避免拔牙；

4、5、6個月可拔牙

7、8、9易早產，也要注意拔牙；麻藥中不可加入腎上腺素。9月經期盡量避免拔牙，有代償性出血。第19頁/共64頁10急性炎癥期結合感染程度、部位、創傷程度、患者機體狀況、有無系統病及抗生素水平來考慮。急性頜骨骨髓炎急性期拔牙可以起到引流作用急性蜂窩織炎、復雜的阻生齒引起的冠周炎要避免拔牙（簡單智齒冠周炎除外）。腐敗壞死性牙齦炎和急性傳染性口炎應暫緩拔牙第20頁/共64頁11.惡性腫瘤尤其注意牙齒過度松動而牙周狀況良好者放療患者治療前至少7-10天完成牙齒治療；放療后3-5年內禁止拔牙12.長期抗凝藥物治療降血液粘稠度，防止血栓形成；小劑量阿司匹林應在3-5天停藥，止血效果好術后一天開始正常服藥；使用華法林者手術一周前停藥；使用肝素者，需在5個半衰期后進行，靜脈輸液6h，皮下注射24小時。第21頁/共64頁13長期腎上腺皮質激素治療腎上腺皮質萎縮；機體應激能力、抵抗力降低，易發生感染、創傷、手術后的危象；常在術后20h左右。腎上腺皮質危象：惡心、嘔吐、腹通或腹瀉、嚴重脫水、血壓降低、心率快、脈細弱、精神失常、常有高熱、低血糖癥、低鈉血癥、如不及時搶救，可發展至休克、昏迷、死亡。14神經精神疾患抗痙劑、鎮靜劑；吸氧設施；合墊等。第22頁/共64頁二拔牙器械及用法（一）拔牙鉗：鉗柄、關節、鉗喙（二）牙挺：由刃、柄、桿組成

1、類型：①用以挺出整個牙的牙挺用途②根挺

③根尖挺

①直挺

②彎挺及橫柄挺（三角挺）形狀第23頁/共64頁

（三）其它器械1牙齦分離器2刮匙3其它器械如鑿骨及切開與縫合的器械、拉鉤等。第24頁/共64頁第25頁/共64頁第26頁/共64頁(三)拔牙器械和使用

1、牙鉗牙鉗由鉗喙、關節和鉗柄三部分組成。

牙鉗的鉗喙和鉗柄各成不同的角度，以適用于不同牙齒的拔除。上牙鉗主要有：直線式、槍刺式和“S”式；下牙鉗為直角式。第27頁/共64頁牙鉗的使用

鉗柄在右手掌心，示指和中指放在一側，無名指和小指放在兩柄之間，拇指在關節處，手掌盡量靠近末端。使用時，利用無名指和小指打開鉗柄，夾持住患牙后，四指在同側握緊牙鉗用力。另一只手可放在臨牙或牙頸部、下頜骨下緣進行保護。第28頁/共64頁第29頁/共64頁第30頁/共64頁第31頁/共64頁2、牙挺

牙挺由刃、桿、柄等三部分組成。按照功能可將其分為牙挺、跟挺和跟尖挺三種，刃的寬度葉依次變窄。牙挺的力學工作原理主要為杠桿、楔和輪軸三種原理。第32頁/共64頁2、牙挺的工作原理

（1）杠桿原理

重重臂力力臂（2）楔原理重高BCA力長第33頁/共64頁

牙挺的力學原理之三

輪軸原理作用原理與杠桿原理相似，其公式為：力*輪半徑=中*軸半徑。

第34頁/共64頁第35頁/共64頁第36頁/共64頁牙挺的使用垂直插入法和水平插入法；以手指和手掌用力。放在牙槽間隔處，以牙槽突頂為支點？一般不放在頰舌側。挺入牙周間隙，旋轉牙挺結合最小程度的撬動，向根尖區挺進。左手放在臨牙進行保護。第37頁/共64頁牙挺使用的注意問題1不能以臨牙為支點2頰側齦緣水平處骨板不宜做指點3舌側齦緣水平處骨板不宜做指點4注意保護，以防滑脫和損傷鄰近組織5不得使用暴力，牙挺的方向與牙根的走形相一致。第38頁/共64頁持筆勢進行操作作用：探查為了去除肉芽組織和異物對健康牙周膜不必徹底刮除3刮匙

第39頁/共64頁使用注意：

(1)、急性炎癥和有膿時不應使用。

(2)、拔除乳牙時不宜刮除根尖，以免損傷恒牙胚

(3)、探上后牙槽窩壁時，因牙根尖有時與上頜竇之間間隔薄，避免與上頜竇穿通

(4)、去除囊腫，應將刮匙凹面緊貼骨壁，伸入囊腫與骨壁，用推及滑動的動作，掀起軟組織，分離后再翻轉匙面，使凹面與骨面相背（四）牙齦分離器第40頁/共64頁第41頁/共64頁第42頁/共64頁無創拔牙器械目的減少拔牙術中的創傷，減少牙槽骨的吸收。方法：不去骨，減少微骨折，不翻瓣，不使骨膜與骨面分離。器械：不同角度、不同寬度、不同厚度的工作尖器械；為單一或一套系列器械。使用：楔入根面與骨面，切斷牙周膜，擴大牙周間隙。循序漸進，逐步發展，穩定的支點，妥善保護。多根牙、骨粘連、彎根、根端肥大也可使用。第43頁/共64頁三、術前準備（一）病員術前的思想準備（二）術前檢查：病史補充檢查局部檢查計劃順序（三）病員體位（四）手術區準備（五）器械準備第44頁/共64頁

拔牙術前準備

患者體位要求調整椅位，對好光源，使病員位置舒適，手術野暴露清楚，便于手術操作。張口時，上頜的頜平面與地面成45—60度角，上頜與術者的肩部同高；張口時，下頜的頜平面與地面平行，下頜平面與術者的肘部平齊。第45頁/共64頁手術區準備

1、

手術區潔牙2、

手術區消毒用1—2%的碘酊。3、口周消毒并鋪消毒巾：適于復雜牙需切開縫合者，如埋伏牙。4、檢查拔牙器械：除常規的口腔科檢查器械外（口鏡、鑷子和探針），常用的拔牙器械有牙齦分離器、牙挺、牙鉗和刮匙等。第46頁/共64頁四一般牙拔除的基本步驟

（一）

麻醉顯效分離牙齦：用牙齦分離器從齦溝插入，將附著于牙頸周圍的齦組織分離，以免拔牙時造成牙齦撕裂。注意探查第47頁/共64頁挺松患牙挺松患牙

第48頁/共64頁一般牙拔除的基本步驟（續）（三）安放牙鉗選擇正確的牙鉗，將鉗喙安放予牙齒的唇（頰）側和舌（腭）側，并使鉗喙的長軸與牙齒的長軸平行。第49頁/共64頁拔牙基本方法和步驟⒊安放拔牙鉗第50頁/共64頁安放牙鉗的要求：

①正確選用拔牙鉗;②正確安放拔牙鉗;③夾緊牙體;④肯定鉗喙在運動時不損傷鄰牙;⑤再一次核對牙位。第51頁/共64頁（四）拔除患牙將牙鉗喙準確放置于患牙的唇舌側或頰舌側，使鉗喙與牙齒長軸向唇（頰）舌（腭）方向緩慢搖動，隨著牙齒松動度增大，適當用力向外牽引拔出。

第52頁/共64頁拔牙的基本方法和步驟

⒋拔除病牙第53頁/共64頁拔牙的基本方法和步驟⒋拔除病牙牙鉗夾緊牙后，拔牙時力的應用主要有三種類型:

搖動扭轉牽引第54頁/共64頁搖動：向牙的唇舌向反復緩慢搖動，擴大牙槽窩、撕裂牙周膜。適用于扁根的下前牙，雙尖牙以及多根的磨牙;扭轉：沿牙根縱軸反復旋轉，撕裂牙周膜并擴大牙槽窩。用于圓錐形根的牙，如上頜前牙;牽引：使