胸外科質量與安全管理小

組活動記錄

科室：胸外科

年度：2012^

醫療質量持續改進記錄表填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，并設有

專職質控員。

2、本醫療質量持續改進記錄表由科主任負責，質控員負責

填寫。

3、每年度科室要制訂醫療質量持續改進計劃及醫療質量控

制指標。

4、科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質

量控制重點內容。

5、日常科室醫療質量持續改進記錄表要求每月至少檢查一

次，并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進

行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。

6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫

療質量控制總結，科主任簽字后交醫務科審查。

7、每年底對本年度科室醫療質量控制情況進行總結。

醫院醫療質量管理委員會成員及職責

醫療質量管理委員會成員:

主任：

副主任：

成員：

醫院醫療質量管理委員會成員職責：醫院質量管理委員會，

承擔全院醫療質量醫療安全管理的日常管理工作，監督、考

核、制訂全程醫療質量管理實施細則和考評。監督檢查質量

管理小組工作。每季召開一次醫院質量管理委員會，布置工

作，協調有關質量管理中出現的問題，按照“POCA”原則對

全院質量進行管理。醫院醫療質量管理工作辦公室設在醫教

科，負責制訂臨床質控和有關制度。

科室醫療質量管理小組成員及職責分工

科室醫療質量管理小組成員:

姓名職稱職務

組長科室主任

副組長

組員

科室醫療質量管理小組職責：

1.在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫

護質量控制檢查工作，每份終末病例由科主任和質控員負責

質控達標；

2.對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病例、

處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄；

3.對執行核心制度情況進行檢查；

4.對各項護理制度執行情況進行檢查；

5.對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意

見;

6.定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸

納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助

科主任督促落實；

7.定期向院質管科反饋本科室質控工作情況，對違犯醫

療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材料及時

上報院醫療質量管理委員會；

具體職責分工：

主任：對科室的醫療質量負總責，兼病歷質控。

醫師：負責對科室的醫療質量進行檢查和考核。

護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。

醫院醫療質量與安全管理制度

（經詢問質控辦及醫務科，醫院未出該文件，后繼將出后予

以補充。）

胸外科疾病診療常規

目錄

第一章胸外科常見疾病診療常規

第一節肋骨骨折.............................1

第二節血胸.................................2

第三節食管癌...............................3

第四節賁門癌...............................5

第五節賁門失弛癥...........................7

第六節食管裂孔疝...........................8

第七節肺癌.................................9

第八節支氣管擴張...........................15

第九節慢性膿胸.............................16

第十節肺結核...............................17

第十一節縱隔氣腫.............................18

第二章胸部手術術前后處理..................20

第三章胸外科特殊診療技術

第一節纖維支氣管鏡檢查術..................22

第二節支氣管造影術........................23

第三節胸部CT針吸活檢......................23

第四節頸部前斜三角肌淋巴結活組織檢查......24

第五節支氣管動脈造影及灌注化療............24

第六節胸壁針刺吸肺活檢術..................25

第七節環甲膜穿刺術........................26

第八節食管擴張術..........................26

第九節電化學治療惡性腫瘤..................27

第十節胸腔鏡診療常規......................28

第十一節電視縱隔鏡術.......................31

第十二節胸腔熱療術.........................34

第十三節食管功能檢查.......................35

胸外科疾病臨床操作規范

目錄

第一章各種檢查術

第一節胸腔穿刺術......................................................5

第二節胸腔閉式引流術..................................................6

第三節纖維支氣管鏡檢查................................................7

第四節縱隔鏡檢查.....................................................10

第二章胸壁手術

第一節先天性胸壁畸形矯正術...........................................12

一、漏斗胸矯正術

二、雞胸矯正術

第二節胸廓出口綜合征手術.............................................14

一、前斜角肌切斷術

二、頸肋切除術

三、經腋下切口第1肋骨切除術

第三節胸壁腫瘤切除，胸壁重建..........................................17

第四節胸壁結核病灶清除術..............................................18

第五節胸膜剝脫術......................................................19

第六節肌瓣和大網膜填塞胸腔術.........................................22

第七節胸廓成形術......................................................24

第三章肺手術

第一節肺切除術........................................................27

第二節縱隔淋巴結清掃術................................................36

第三節肺尖部癌切除術..................................................37

第四節肺大皰切除術....................................................40

第五節肺減容手術......................................................44

第六節氣管袖式切除術..................................................48

第七節肺包蟲囊腫切除術................................................50

第四章食管手術

第一節經胸途徑食管肌層切開術.........................................54

第二節食管憩室切除術..................................................56

一、咽食管憩室切除術.................................................56

（一）單純環咽肌切開術

（二）環咽肌切開及咽食管憩室切除術

（三）延長的頸段食管肌層切開術

二、食管中段憩室切除術...............................................59

三、膈上食管憩室切除術...............................................60

第三節Nissen胃底折疊術................................................61

第四節Belsey4號胃底折疊術..............................................63

第五節食管平滑肌瘤摘除術................................................65

第六節近端胃切除、食管胃弓下吻合術...................................66

第七節經胸全胃切除、食管空腸吻合術...................................69

第八節食管切除、食管胃胸內吻合術.....................................70

第九節食管切除、食管胃頸部吻合術.....................................71

第十節結腸代食管術......................................................73

第五章胸腔鏡手術

第一節胸腔鏡下肺大皰切除術..............................................76

第二節肺葉切除術........................................................80

第三節淋巴結清掃術......................................................81

第四節CT引導下肺微小病灶VATS切除術................................81

第五節交感神經鏈切斷術..................................................83

第六節單孔胸腔鏡手術....................................................84

第六章其他手術

第一節胸導管結扎術......................................................85

第二節先天性膈疝修補術.................................................87

一、先天性胸腹裂孔疝修補術

二、先天性胸骨旁疝修補術

第三節創傷性膈疝（膈肌破裂）修補術...................................89

第四節膈肌膨出折疊術..................................................90

第五節胸腺切除術......................................................91

第六節縱隔神經源性腫瘤切除術.........................................93

第七節縱隔食管囊腫切除術..............................................95

2012年度科室質量控制計劃

一、需要改進的內容

（一）醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例

討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、

病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2.加強醫療質量關鍵環節的管理。

3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進

的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4.加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷招寫

1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論

記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、

死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢

查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費〈特殊〉藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的

不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）護理及醫院感染管理

1.各班職責落實情況；

2.基礎護理符合率及并發癥發生率；

3.專科護理到位情況；

4.病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；

5.護理文書書寫的規范性；

6.急救藥品、器械的管理；

7.醫院感染突發事件應急處理能力；

8.醫院感染散發病歷報告落實情況；

9.清潔、消毒、滅菌執行情況；

10.手衛生與自身防護落實；

11.抗菌藥物合理使用；

12.一次性無菌物品是否按規范使用；

13.多重耐藥菌的預防與控制；

14.醫療廢物的管理；

15.加強醫院感染預防與控制的各項工作。

二、改進措施

1.嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室

的質量管理、檢查、評價、監督。

2.科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全

員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人

的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記

錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等'

3.認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反

饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小

組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分

析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4.每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。

5.加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、

準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫

師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6.提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難

病例討論兩次。

每月醫療質量控制重點

一月份：病歷書寫

二月份：臨床輸血檢查

三月份：手術相關檢查

四月份：抗菌藥物的合理使用

五月份：查對制度的落實

六月份：病情評估

七月份：總體醫療質量檢查

八月份：總體醫療質量檢查

九月份：總體醫療質量檢查

十月份：藥品不良反應報告

十一月份；醫院感染報告

十二月份：總體醫療質量檢查

質量與安全管理小組活動記錄

時間：2012-01-30地點：胸外科辦公室

主持人參加人員（簽名）

主要內容：（病歷書學規范；上個月存在問題整改情況及效果總結、

本月檢查內容、存在問題、整改措施等）

病歷是醫務人員在診治活動中的全面記錄，應遵循病歷書寫規

范，有其基本規則與要求。由于我院電子病歷開始使用，手寫與電子

版本的病歷有個過渡期，所以上個月存在的問題：

1、以前感染報表是手寫的，所以醫院電腦統計數據不全面，有些

科室數據缺失。

2、電子病例的模板設計尚有不完善；

3、專業知識編輯補充不及時，有關心外科的操作規范不全面。

主要檢查內容：病歷書寫

醫療質量存在問題：

1、病歷不及時完成

2、首頁漏項目

3、醫囑用商品名

4、表格病歷有空項

5、病歷書寫簡單欠分析

6、上級醫生查房記錄過簡

7、輔助檢查不完善

改進措施：病歷書寫質量有所改進

質控員簽了2012年1月30日

科主任簽字2012年1月30日

質量與安全管理小組活動記錄

時間：2012-02-28地點：胸外科辦公室

主持人:參加人員（簽名）

主要內容：（臨床輸血；上個月存在問題整改情況及效果總結、本月

檢查內容、存在問題、整改措施等）

輸血是醫學發展史上的重要里程碑，是現代醫學的重要支持手

段，尤其心血管外科一向是用血主要科室，為了減少手術的死亡率、

輸血并發癥的發生率，要正確對待輸血問題：成分血是目前輸血的大

趨勢，缺什么輸什么，嚴格掌握輸血適應癥，是保證心臟外科手術中

輸血安全最主要的措施：

1、體液循環回收術中失血，但是有限。

2、在心外科手術中，減少同種輸血是防止輸血后合并癥的重要手

段之一，自身輸血不僅可避免同種輸血所致的各種輸血后合并

癥的發生，而且可以減少血源，尤其適合于稀有血型患者.；

3、自身輸血安全、有效、穩定，臨床應用效果良好。

主要檢查內容：臨床輸血

醫療質量存在問題：

1、病歷書寫不規范

2、漏填疾病名稱，手術方式，甚至用不規范的英文縮寫

3、用血不符合標準

4、輸血不良反應處理預案統計上報不按時

改進措施：改進自身輸血，及時上報輸血不良反應處理預案

質控員簽字2012年2月28日

科主任簽字2012年2月28日

質量與安全管理小組活動記錄

時間：2012-03-30地點：胸外科辦公室

主持人:參加人員（簽名）

主要內容：（手術時間的控制；上個月存在問題整改情況及效果總結、

本月檢查內容、存在問題、整改措施等）

根據經驗，手術時間與傷口愈合的時間是成正比的，縮短手術時

間不僅有利于創面愈合，又能減少感染的幾率，存在的問題有：

1、術后切口裂開、愈合不良病人較多，甚至出現了切口感染病例,

二次切口清創，增加患者痛苦與經濟負擔。

2、高齡、體弱、輸血較多、手術時間長的患者，創面預合差，切

口裂開病例增加；

3、心外科的特殊性，如術中血液肝素化，出血難以止住。

主要檢查內容：手術時間的控制

醫療質量存在問題（包括手術方式、術中配合、存在問題、相關

責任人等）：

1、手術適應癥的把握

2、手術方式的選擇

3、新技術、新手術的開展時機，理論準備是否充分

4、術中意外的處理，根據術中復雜的心臟畸形及時調整手術方

案

改進措施：術前討論充分，制定備選方案；根據現有的技術水平

和硬件，開展新技術。

質控員簽字2012年3月30日

科主任簽字2012年3月30日

質量與安全管理小組活動記錄

時間：2012-04-30地點：胸外科辦公室

主持人:參加人員（簽名）

主要內容：（合理使用抗生素；上個月存在問題整改情況及效果總結、

本月檢查內容、存在問題、整改措施等）

執行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，認真貫

徹《關于進一步加強全省抗菌藥物臨床應用管理通知》的精神，加強

處方規范化管理，提高抗菌藥物合理應用水平，按照我院抗菌藥物分

級管理原則和分級管理目錄，嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規定，

認真開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，按“非限制使用”、“限

制使用”和“特殊使用”分級管理規定，建立健全抗菌藥物分級管理

制度。外科手術抗生素的預防性應用，主要用于手術中組織損傷嚴重、

手術時間及疑為受細菌污染的手術。患者身體衰弱及免疫低下且對院

內感染易感者，手術前預防用藥，可以提高抗生素在手術中的血藥濃

度，一旦有細菌侵入，可以得到有效控制。

1、胸外科患者，可能在基層醫院用了各種各樣的抗生素，大多或

多或少的有抗藥性。

2、一類切口，無污染創面，一般用一線、二線抗生素，聯合用藥,

效果不佳時要及時反應，更改抗生素。

3、胸外手術的特殊性，術中時間較長，輸血較多、體外循環對血

細胞的破壞，增加了易感因素，術前、術中、術后應用抗生素,

維持有效的濃度，減少感染機會。

主要檢查內容：合理使用抗生素

醫療質量存在問題：

1、應用抗菌藥物的目的性不強。

2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養的意識不強。

3、有局部應用抗菌藥物的現象，如褥瘡的局部用藥。

改進措施：

1、加強相關法律法規的學習，提高認識。

2、加強相關知識的學習。

質控員簽字2012年4月30日

科主任簽字2012年4月30日

質量與安全管理小組活動記錄

時間：2012-05-31地點：胸外科辦公室

主持人:參加人員（簽名）

主要內容：（對查對制度的教育及檢查情況）

查對制度是保障護理工作安全的一個護理核心制度,做好手

術中的查對制度是非常重要的.據研究表明，有近一半的護理差

錯事故是由于不嚴格執行這一制度造成的.嚴格執行各種查對制

度，是保證手術室護理工作安全進行的重要措施.包括手術患者

的接送及入室查對、術中輸血、輸液及用藥的查對、手術物品的

清點查對及手術標本的查對.提高護士的查對意識,較好地防范

了因查對制度執行不到位,導致接錯患者,開錯手術部位,物品遺

留體腔等嚴重差錯或事故.

主要檢查內容：

醫務人員對查對制度的知曉度及實際工作中的重視程度。

醫療質量存在問題：

1、醫生對查對制度知曉度普遍不高，手術醫生在實際操作中

對術前查對，術中查對等未能很好的規范執行。

2、護理人員對查對制度掌握相對良好。

3、手術安全核對表填寫未能嚴格按照規范執行。

4、輸血核查記錄在病程中未能體現。

5、術前、術后患者轉運核對信息，缺少麻醉醫生與主管醫生

的核對記錄。

改進措施：

1、加強對核查制度的學習及培訓，尤其是手術科室應加強對

手術相關準備程序的學習及培訓。

2、要求各級臨床醫生在各種治療及診斷性操作前，必須與患

者及其家屬核對住院號、姓名、治療部位，確認無誤后，方

可進行下一步診療行為。

3、護理人員要對住院患者嚴格執行“三查七對”，皮試前詢

問過敏史，確保用藥及輸液安全。

4、對未能執行查對制度導致嚴重后果，科室對其個性化獎

懲。

質控員簽字2012年5月31日

科主任簽字2012年5月31日

質量與安全管理小組活動記錄

時間：2012-06-30地點：胸外科辦公室

主持人：參力口人員（簽名）

主要內容：（病情評估檢查）

為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從入院時便

能得到客觀、科學的評價，醫師能做出詳細、科學的治療計一劃，

當病情變化時，能及時調整治療方案，有利于病人恢復。所以，

病情評估在臨床治療，相當重要。

主要檢查內容：

檢查本科在治療患者期間，病情評估情況。

醫療質量存在問題：

1、醫生對相關制度知曉度不高，對制度內容缺乏了解

2、病情評估在病歷中無法體現，術前、術后，住院超30天

的評估內容不全，評估不詳細，病情評估流于形式。

3、住院超30天患者評估缺少登記材料，對病情缺少全科討

論

改進措施：

1、加強對病情評估制度的培訓及學習，務必做到人人知曉

2、對病程記錄中節點時間的評估，科室可以制訂專科模板，

對病情評估做到詳細，有針對性建立科室住院超30天患者登

記本，對其進行追蹤，分析，提出全科討論

科室整改措施：

1、科室開展對病情評估制度的學習，做到全科人員培訓

2、加強對科室運行病歷的一級質控，提高運行病歷質量

3、建立科室住院超30天患者病情登記本，保證每個住院超

30天患者都有階段性的分析和總結

4、嚴格按照醫務處整改意見執行

質控員簽字2012年6月30日

科主任簽字2012年6月30日

質量與安全管理小組活動記錄

時間：2012-07-31地點：胸外科辦公室

主持人：參力口人員（簽名）

主要內容：（總體醫療質量檢查）

通過對在院病人的診療過程檢查，發現出我科在診療過程中的不

足，及亟需改進的地方。

主要檢查內容：

總體醫療質量檢查

醫療質量存在問題：

病歷：

【電子氣管鏡無知情同意書：696207,]

【肺穿刺知情同意書非患者非委托人簽名：694553,]

【胸腔閉式引流知情同意非患者非委托人簽名：697308]

核心制度

1.交接班醫生缺少簽名；2.各核心制度登記本均存在代簽情

況；3.交接班記錄過簡。

改進措施：

1、加強對核心制度相關內容的培訓，全科進行對核心制度的

學習。

2、加強對病歷書寫規范的學習，加強對科室病歷的一級質控

提高運行病歷的質量

3、加強對抗生素合理使用相關文件的學習，提高對抗生素使

用的規范程度

4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接

班質量

5、運行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情同意

書沒有簽名，存在醫療隱患。

質控員簽字2012年7月31日

科主任簽字2012年7月31日

質量與安全管理小組活動記錄

時間：2012-08-31地點：胸外科辦公室

主持人：參力口人員（簽名）

主要內容：

通過對在院病人的診療過程檢查，發現出我科在診療過程中的不

足，及亟需改進的地方。

主要檢查內容：

通過對在院病人的診療過程檢查，發現出我科在診療過程中的不

足，及亟需改進的地方。

醫療質量存在問題：

病歷：

【病歷缺手寫簽名:711542,716772,716104]

合理用藥

1.731119賁門占位，奧美拉哇鈉，40mg靜滴qdX4天,未手術,

無使用指征。

核心制度

1.會診存在不及時情況；2.會診填寫過于簡單，會診質量差；3.

交接班本登記過于簡單。

改進措施：

1、加強對核心制度相關內容的培訓，全科進行對核心制

度的學習。

2、加強對病歷書寫規范的學習，加強對科室病歷的一級

質控提高運行病歷的質量

3、加強對抗生素合理使用相關文件的學習，提高對抗生

素使用的規范程度

4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高

交接班質量

5、運行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情

同意書沒有簽名，存在醫療隱患。

質控員簽字2012年8月31日

科主任簽字2012年8月31日

質量與安全管理小組活動記錄

時間：2012-09-30地點：胸外科辦公室

主持人：參力口人員（簽名）

主要內容：

通過對在院病人的診療過程檢查，發現出我科在診療過程中的不

足，及亟需改進的地方。

主要檢查內容：

通過對在院病人的診療過程檢查，發現出我科在診療過程中的不

足，及亟需改進的地方。

醫療質量存在問題：

病歷：

甲級率大于90%

【缺化療知情同意書：697482]

合理用藥

1.710124第4肋骨折，血胸，用哌拉西林舒巴坦，選藥不當。

2.713884食管癌術后，用頭加硫瞇，無用藥指征。

核心制度

1、交接班醫生缺少簽名；2、各核心制度登記本均存在代簽情況;

3、交接班記錄過簡

改進措施：

1、加強對核心制度相關內容的培訓，全科進行對核心制度的

學習。

2、加強對病歷書寫規范的學習，加強對科室病歷的一級質控提

高運行病歷的質量

3、加強對抗生素合理使用相關文件的學習，提高對抗生素使

用的規范程度

4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接

班質量

5、運行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情同意

書沒有簽名，存在醫療隱患。

質控員簽了2012年9月30日

科主任簽字2012年9月30日

胸外科2012年度質量控制

指標分析

指標平均住院出院人數床位使用床位周轉藥物比手術量

月小、

日（天）（個）率（%）次數（張）（%）（臺次）

一月份18.833812.052.729

二月份11.144100.92.653.538

三月份15.148119.22.751.0第

四月份16.139125.02.350.734

五月份15.952131.33.057.428

六月份12.150107.02.859.823

七月份16.142101.32.549.6?

八月份15.44782.32.355.320

九月份14.23779.31.955.526

十月份

十一月

十二月

總計

胸外科2012年度醫療質量

曲線對比

平均住院口

I，一?■一平均性院日藥物比I

平均住院日