PAGEPAGEIII一例重癥肺炎伴膿毒癥病例的抗感染治療研究摘要重癥肺炎（SP）是由肺組織（細支氣管、肺泡、間質）炎癥發展到一定疾病階段，惡化加重形成，引起器官功能障礙及危機生命。社區獲得性肺炎（CAP）、醫院獲得性肺炎(HAP),健康護理（醫療）相關性肺炎（HCAP）、呼吸機相關性肺炎（VAP）均可引起重癥肺炎，重癥肺炎病死率高達30%-50%，可導致嚴重的并發癥，加重醫療經濟負擔。特別是一部分重癥肺炎病人合并膿毒癥，當膿毒癥發作時，炎癥介質大量釋放，更容易導致其他系統器官受累，所以病死率很高，居感染性疾病死因之首。重癥肺炎合并膿毒癥的治療較為復雜，主要包括抗菌藥物治療、呼吸支持、營養支持及免疫調節、防止多器官功能衰竭等。研究證明，及早開始有效的抗菌藥物治療是影響膿毒癥重癥肺炎預后的重要因素。因此，對重癥肺炎伴膿毒血癥患者積極實施抗感染治療是其救治的核心，在整個治療過程中采用合理、安全、有效的抗感染治療方案極為重要。關鍵詞：肺炎膿毒癥抗感染治療目錄15113摘要 I2413目錄 III86621導論 1156942病例概況 1119083治療經過 254574分析討論 770475總結 94582參考文獻 10PAGEPAGE51導論重癥肺炎（SP）是由肺組織（細支氣管、肺泡、間質）炎癥發展到一定疾病階段，惡化加重形成，引起器官功能障礙及危機生命。社區獲得性肺炎（CAP）、醫院獲得性肺炎(HAP),健康護理（醫療）相關性肺炎（HCAP）、呼吸機相關性肺炎（VAP）均可引起重癥肺炎，重癥肺炎病死率高達30%-50%，可導致嚴重的并發癥，加重醫療經濟負擔。特別是一部分重癥肺炎病人合并膿毒癥，當膿毒癥發作時，炎癥介質大量釋放，更容易導致其他系統器官受累，所以病死率很高，居感染性疾病死因之首。重癥肺炎合并膿毒癥的治療較為復雜，主要包括抗菌藥物治療、呼吸支持、營養支持及免疫調節、防止多器官功能衰竭等。研究證明，及早開始有效的抗菌藥物治療是影響膿毒癥重癥肺炎預后的重要因素。因此，對重癥肺炎伴膿毒血癥患者積極實施抗感染治療是其救治的核心，在整個治療過程中采用合理、安全、有效的抗感染治療方案極為重要。2病例概況現病史：患者，男，77歲，身高預估172，體重預估46KG。入院前10+年，患者無明顯誘因出現咳嗽咳痰，痰為白色粘痰，伴呼吸困難，無發熱、寒戰、潮熱、盜汗、胸痛、心悸、惡心、嘔吐、關節疼痛等癥狀，患者遂于我院就診，考慮胸腔積液，予以對癥治療（具體診治經過不詳）后豪裝出院，病程期間患者每于受涼后出現咳嗽、咳痰癥狀加重，未正規治療。半月前，患者因“受涼”后出現咳嗽明顯，伴喉嚨痰響明顯，痰不能自行咳出，靜息狀態下呼吸困難癥狀明顯，隨后出現意識昏睡，遂急診送予合江縣人民醫院就診，完善相關檢查后考慮診斷“1、肺部感染呼吸衰竭肺性腦病肺氣腫肺大泡；2、全身衰竭；3、褥瘡；4、再發腦梗腦梗死后遺癥；5、腎功能不全；6、電解質紊亂；7、肝功能不全”，予以“無創呼吸機輔助呼吸無效后行氣管插管、呼吸機輔助呼吸、升壓、抗感染、解痙、抗炎”等治療后，呼吸困難癥狀好轉，但感染無法控制，建議患者轉上一級醫院進一步治療，故于急診來我院就診，完善血氣分析示會衰竭，急診科遂于“呼吸衰竭”收入我科住院治療。一般情況：自發病以來，食欲尚可，昏睡狀態尿管固定在位，今一個月體重明顯下降，具體不詳。查體：體溫36℃，脈搏98次/分，呼吸21次/分，血壓113/73mmHg。發育正常，營養不良，極度消瘦，神志昏睡，呼之可睜眼，反應遲鈍，體位被迫；雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，唇稍紫紺，雙肺呼吸音粗，聞及濕羅音和哮鳴音，無胸膜摩擦音。心音低，心律不齊，心脈率不一致，各瓣膜聽診區未聞及雜音，無心包摩擦音。腹部查體無異常，四肢濕冷，雙足輕度水腫。既往史：6+年前，患者于合江縣人民醫院診斷為“腦梗死”，遺留右側肢體麻木乏力，間斷口服藥物治療，具體不詳，無高血壓、心臟病史，無糖尿病疾病病史，無肝炎、結核、瘧疾病史，預防接種史不詳，有“膽囊結石手術史”具體不詳。無外傷、輸血史，無食物、藥物過敏史。輔助檢查：血氣分析：PH7.44,PaO248mmHg，PaCO230.5mmHg，HCO3-20.2mmol/L。血細胞分析：WBC18.06*109/L,NEU16.98*109/l,LYM0.69*109/L,EOS0.00*109/L,NEU-R94.00%,LYM-R3.80%,PLT221*109/L,HGB134g/L。肝腎功+電解質：ALT112.7U/L,AST61.5U/L,ALB25.0g/L,GLO47.2g/L,A/G0.53,DBIL9.1umol/L,GGT148.5U/L,PA155.2mg/L,UA130.0umol/L,Na131.9mmol/L,GFR70.3ml/min。凝血檢測：D-Di5.70ug/ml，FDP13.6ug/ml，Fib4.61g/L。心肌損傷標志物：hs-TNT0.021ug/L,MYO395.5ug/L。降鈣素原檢測：PCT0.800ng/ml。血糖（靜脈血）：GLU8.37mmol/L。尿液一般檢測：WBC95.8個/ul，RBC379.00個/ul，PRO+-g/L,BLD3+cell/ul。血脂：HDL-C0.84mmol/L,APOA10.78g/L,APOB0.72g/L。胸部CT:雙肺散在炎變。頭顱CT:雙側基底節區多發腔梗灶及軟化灶。入院診斷：1、重癥肺炎；2、I型呼吸衰竭；3、膿毒血癥；4、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；5、腦梗死；3治療經過患者于2019年6月13日入院，入院后及時采集痰標本做病原學檢查，并完善其他相關檢查，同時給予呼吸機輔助呼吸、肺泡灌洗、吸痰等處理。給予美羅培南1givgttq8h抗感染，鼻飼給予營養支持，多巴胺泵入升壓，同時予以鹽酸溴己新、多索茶堿、還原型谷胱甘肽、二丁酰環磷腺苷鈣、氨基酸等輔助支持治療。（詳細藥物治療方案見表1）（病情變化與輔助檢查見表2）。表1：藥物治療方案藥品名稱用法用量溶媒起止時間（倍能）注射用美羅培南【0.5g】1givgttq8h0.9NS100ml6.13-6.23鹽酸溴己新葡萄糖注射用【100ml：溴己新4mg與葡萄糖5g】100mlivgttq8h6.13-7.1（齊欣）多索茶堿葡萄糖注射液【100ml：多索茶堿0.3g與葡萄糖5g】100mlivgttqd6.13-7.1（卡文）脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440ml1440mlivgttqd6.13-7.1注射用二丁酰環磷腺苷鈣【20mg】40mgqd5%GS250ml6.13-6.22（能全力）腸內營養混懸液TFP【500ML（1.0kcol/ml）】500ml鼻飼qd500ml6.13-6.24（阿拓莫蘭）谷胱甘肽片【0.1g*36片】0.4g鼻飼tid6.13-6.18（快力）枸櫞酸莫沙必利【5mg*24片】5mgpotid6.13-7.1（金雙歧）雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌【0.5g*24片】2gpotid6.13-7.1碳酸氫鈉注射液【250ml：12.5g】60mlivgttqd0.9NS140ml6.13-6.21（韋迪）注射用泮托拉唑【40mg】40mgivgttqd0.9NS100ml6.14-6.21注射用伏立康唑【0.1g】0.2givgttq12h0.9NS250ml6.16-7.1（天澤）中/長鏈脂肪酸注射液【250ml：25g（大豆油）：25g（中鏈甘油三酸酯）：3g（卵磷脂）：6.25g（甘油）】250mlivgttbid6.18-6.26（捷蘇）復方氨基酸注射液（18AA-VII）【200ml：20.65g（總氨基酸）】20.65givgttbid6.18-6.26（天解）注射用替加環素【50mg】50mgivgttq12h0.9NS100ml6.23-7.1表2:病情變化與輔助檢查日期病情變化輔助檢查6.14患者嗜睡，呼之可睜眼，反應遲鈍，不能對答。有創呼吸機輔助通氣（P-SIMV模式控制壓力15cmH2OPEEP3cmH2OF15次/分Fio240%）及升壓藥物維持下心電監護示：脈搏85次/分，呼吸17次/分，血壓：119/63mmHg，神志嗜睡，體位被迫。雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，唇稍紫紺，雙肺呼吸音粗，聞及濕羅音及哮鳴音，無胸膜摩擦音。心音低，心律不齊，心脈率不一致，各瓣膜聽診區未聞及雜音，無心包摩擦音。腹凹陷，腹部柔軟，腹部無包塊。四肢稍涼，雙足輕度水腫。內毒素-D-葡聚糖檢測：（1-3）-β-D-Glucan199.7pg/ml；乙肝DNA定量PCR:HBV-DNA＜5.00E+02IU/ml。乙肝標志物定量：HBsAb282.29mIU/ml，HBcAb4.89（陽性（+））S/CO.電解質五項：Na129.0mmol/l6.16患者仍嗜睡狀，呼之有反應，但不能根據問題點頭示意，今日吸痰較多，精神差，睡眠可，飲食差，昨日出入量（入量3895ml，出量3500ml），今晨血氣分析提示：PH7.36,PCO234.1mmHg，PO2101mmHg；查體：體溫37.2℃，脈搏89次/分，呼吸29次/分，血壓113/50mmHg（持續多巴胺泵入），氣管插管固定在位，有創機械通氣人機協調（P-SIMV模式控制壓力12cmH2OPEEP3cmH2OF15次/分FiO235%）,雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，聞及濕羅音及哮鳴音，腹軟，無壓痛，反跳痛，腹部有手術疤痕，雙下肢不腫。電解質五項：Na128.7mmol/L,Ca1.87mmol/L,CO220.8mmol/L,AG3.90mmol/L;DIC檢測：PT13.3S,PT-INR1.22INR,PT-RATIO1.21比率，PT-%66.5%,APTT36.9S,Fib4.08g/L,D-Di4.03mg/ml,AT368%,FDP11.49ug/ml,血細胞分析：NEU7.62*109/L,LYM0.86*109/L,NEU-R84.7%,LYM-R9.60%,RBC3.73*1012/L,HGB108g/L,HCT0.32,PDW12.8%,涂片檢查細菌+真菌：Gram-Stain找到真菌孢子1+內毒素和D-葡聚糖檢測：（1-3）-β-D-Glucan199.7pg/ml；6.20患者嗜睡狀，呼之有反應，不能對答，不能正確活動肢體，無發熱，昨日出入量（入量4500ml，出量3700ml），有創機械通氣（人機協調（P-SIMV模式控制壓力12cmH2OPEEP3cmH2OF15次/分FiO235%）及持續泵入多巴胺（11ml/h）下心電監護示：脈搏80次/分，呼吸15次/分，血壓105/52mmHg，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙肺呼吸音對稱、清音，雙肺可聞及少量散在濕性啰音，較前有減少，心音低，心律齊，未聞及心臟雜音；腹軟，無壓痛、反跳痛；左下肢輕度凹陷性水腫。血細胞分析：HGB89g/L;降鈣素原檢測：PCT1.46ng/ml。6.21患者嗜睡狀，偶自主睜眼，呼之有反應，昨日出入量（入量3500ml，出量3400ml），停機后鼻導管吸氧及持續多巴胺泵入（11ml/h）下心電監護示：脈搏78次/分，呼吸16次/分，血壓98/52mmHg，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光敏，雙肺呼吸音對稱、清晰，雙肺可聞及少量散在濕羅音，心音低，心律齊，未聞及心臟雜音。腹軟。左下肢輕度凹陷性水腫。血氣分析未見明顯異常。電解質K5.03mmol/l；降鈣素原檢測：PCT1.46ng/ml；血細胞分析：NEU7.56*109/L,LYM0.76*109/L,NEU-R85.4%,LYM-R8.5%,RBC3.00*1012/L,HGB89g/L,PLT135*109/L.6.23患者意識模糊，呼之有反應，不能對答，微張口呼吸，痰多，排痰能力差，精神可，睡眠可，飲食差，昨日出入量（入量4340ml，出量4000ml），持續多巴胺泵入（11ml/h），今晨血氣分析：PH7.41,PCO233.0mmHg，po263mmHg。查體：體溫36.2℃，脈搏61次/分，呼吸21次/分，血壓109/44mmHg。雙肺呼吸清音，可聞及明顯的濕性啰音，心音低，律齊。腹軟，左下肢輕度凹陷性水腫。痰培養提示：鮑曼不動桿菌感染6.26患者嗜睡，呼之有反應，不能對答，不能正確活動四肢，昨日出入量（入量約3200ml，出量約2600ml），無創呼吸機輔助通氣(S/T模式IPAP16cmH2OEPAP5cmH2Of15次/分Fio235%），持續泵入多巴胺（3ml/h），心電監護示：脈搏69次/分，呼吸17次/分，血壓103/56mmHg，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射敏感，雙肺呼吸音粗，左側較右側呼吸音低，雙肺可聞及濕性啰音，心音低，心率不齊，心脈率不一致，各瓣膜聽診區未聞及雜音，無心包摩擦音。腹柔軟，無壓痛、反跳痛，無雙下肢水腫。心衰標志物：hs-TNT0.032ug/L,NT-proBNP6452.00ng/L6.30患者嗜睡狀，呼之有反應，右上肢可按指示活動，左上肢稍差，雙下肢不能活動。昨日出入量（入量：約3640ml，出量約4100ml），無創呼吸機輔助通氣（S/T模式IPAP18cmH2OEPAP5cmH2Of15次/分Fio240%）及持續多巴胺泵入（3ml/h）心電監護示：體溫36.5℃，脈搏66次/分，呼吸20次/分。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，心音低，心律齊，心脈率一致，各瓣膜聽診區未聞及雜音，無心包摩擦音。腹柔軟，無壓痛、反跳痛。右上肢肌力4級，左上肢肌力2級，雙下肢肌力0級，雙下肢無水腫。今晨血氣分析：PH7.42,PCO231.3mmHg，PO2164mmHg該患者經過19天的住院治療，從入院時的有創呼吸機輔助呼吸到無創呼吸機輔助呼吸，病情似乎有所改善，其他體征評估未見明顯好轉。出院時情況：患者嗜睡狀，反應遲鈍，右上肢可按指示活動，左上肢稍差，雙下肢不能活動。查體：體溫36.6℃，脈搏67次/分，呼吸12次/分，血壓119/64mmHg。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，心音低，心律齊，心脈率一致，各瓣膜聽診區未聞及雜音，無心包摩擦音。腹柔軟。右上肢肌力4級，左上肢肌力2級，雙下肢肌力0級，雙下肢無水腫。目前患者病情尚未恢復，反復與患者家屬溝通患者病情及相關風險后，患者家屬要求自動出院。4分析討論該患者初期發病是在社區，結合患者入院時的情況，即重癥社區獲得性肺炎（SCAP）;從致病菌的角度更多的考慮社區常見病原菌，如：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、G-桿菌等。但是該患者在入院前，有半個月的外院住院并有有創呼吸機使用史，并且在外院是經過抗感染治療，但是感染未控制住，所以此時應特別警惕多重耐藥菌，如：銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、腸桿菌屬以及金黃色葡萄球菌等。根據《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》指導意見：有基礎疾病的老年患者，主要以肺炎鏈球菌、軍團菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌屬、厭氧菌等為致病菌，所以在沒有病原學結果前，經驗性的選擇抗菌藥物應盡可能的覆蓋到以上細菌，并應足量應用。該患者經驗性的選擇美羅培南1givgttq8h進行抗菌治療，該藥可以覆蓋到除MRSA、軍團菌以及非典型病原菌的其他大部分病原菌。但臨床藥師認為，該患者在院外已經使用了半個月左右的抗菌藥物，抗感染效果并不好，目前患者病情危重，應該盡量聯合應用抗菌藥物，以覆蓋到軍團菌和MRSA。同時該患者的肝功能異常，選用藥物時應考慮選用肝損小的藥物，建議給予美羅培南+糖肽類/利奈唑胺效果更佳，但臨床醫師未持相同意見。48小時后評估評估病情，患者并無明顯好轉，可能與初始方案覆蓋病原菌普不全有關。第四天，痰培養結果報真菌孢子（+），結合內毒素和D-葡聚糖檢測：（1-3）-β-D-Glucan199.7pg/ml，加用伏立康唑0.2givgttq12h抗真菌治療。雖然一次痰涂片顯示真菌孢子（+），但是因為病人病情重，符合侵襲性真菌病搶先治療的原則。這種情況下一般選用抗菌譜廣，能覆蓋曲霉菌和念珠菌的抗菌藥物如兩性霉素B、伏立康唑和卡泊芬凈。患者肝功能異常，腎功能基本正常，在選藥上盡量選用肝損較小的藥物，所以該患者經驗性的選擇伏立康唑抗真菌治療是合理的。入院第11天，痰培養提示鮑曼不動桿菌，藥敏提示對氨芐西林舒巴坦和復方新諾明耐藥，其余均敏感。臨床醫生將美羅培南調整為替加環素用于抗感染。鮑曼不動桿菌是一種非發酵G-條件致病菌，在自然界、醫院環境、人體皮膚及黏膜表面廣泛存在，可引起各種組織和器官感染，檢出部位主要在下呼吸道。近年來，隨著廣譜抗菌藥物藥物的使用，導致鮑曼不動桿菌感染比例增加。鮑曼不動桿菌的感染，可導致膿毒癥，致死率高達30%，預后差，醫療費用增加，成為臨床抗感染治療面臨的巨大挑戰。該患者曾在院外、入院后多次痰培養均未培養到鮑曼不動桿菌，此次入院后11天培養到鮑曼不動桿菌，高度懷疑院內感染鮑曼不動桿菌的可能，但藥敏提示對多個藥物敏感，故在藥物的選擇上比較容易。患者之前一直使用的美羅培南抗感染，藥敏顯示對美羅培南也敏感，但病情改善不明顯，藥師認為還是有可能抗菌藥物的選擇沒有完全覆蓋到可能的致病菌。關鍵是在查出鮑曼不動桿菌后，臨床醫生直接將美羅培南換成替加環素這個是不合理的。替加環素在用于鮑曼不動桿菌引