腸外營養配制腸外營養的定義腸外營養(Parenteralnutrition,PN)是由碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、電解質、維生素、微量元素和水7大機體所需的營養要素組成,并且按比例混合在袋中,是以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機體的注射劑。用于因疾病經口進食不能或不足以維持機體所需熱量及其它營養要素時進行治療。2腸外營養配制腸外營養支持的適應征強適應征：

1.胃腸道梗阻

2.胃腸道吸收功能障礙

3.大劑量放化療后或接受骨髓移植病人

4.中重急性胰腺炎

5.嚴重營養不良伴胃腸功能障礙（3-5天可恢復者無須PN）

6.嚴重的分解代謝狀態（5-7天內胃腸道無法利用者）3腸外營養配制腸外營養支持的適應征中適應征

1.大手術創傷和復合性外傷（5-7天內胃腸道無法利用者于手術后48小時內開始）

2.中度應激狀態

3.腸瘺

4.腸道炎性疾病

5.妊娠劇吐或神經性拒食

6.需接受大手術或強烈化療的中度營養不良（大手術前7-10天開始）

7.入院后7-10內不能建立充足的腸內營養

8.炎性粘連性腸梗阻4腸外營養配制腸外營養支持的適應征弱適應征

1.營養良好的病人于輕度應激或創傷情況下，消化道功能10天內可恢復

2.肝臟，小腸等臟器移植后功能尚未恢復期間5腸外營養配制腸外營養支持的禁忌癥無治療價值而繼續盲目治療者心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者胃腸道功能正?；蚰苣c內營養者短期腸外營養預計時間小于5天者原發病需急診手術者腸外營養并發癥的危險性大于益處者6腸外營養配制腸外營養支持的要點

（根據指南而來）1.營養風險評估

3的患者給予營養治療；2.“全合一”是腸外營養的推薦模式；

不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注；3.采用雙能源方式供能；脂肪供熱以提供30－50％的熱量為宜；4.PICC是腸外營養推薦的輸注途徑；5.重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用。7腸外營養配制腸外營養支持的要點①重癥病人急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加（30-35kcal/kg?day）。（C級）②葡萄糖是腸外營養中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50～60％，應根據糖代謝狀態進行調整。（C級）③脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（B級）8腸外營養配制腸外營養支持的要點④重癥病人腸外營養時蛋白質供給量一般為

1.2-1.5g/kg?day，約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。（B級）⑤維生素與微量元素應作為重癥病人營養支持的組成成分。創傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量。（B級）⑥嚴重Sepsis與MODS病人，應密切監測器官功能與營養素的代謝狀態，非蛋白質熱卡：氮比可進一步降低至80～130kcal:1gN（D級）。9腸外營養配制腸外營養支持的要點⑦嚴重Sepsis病人，應避免應用富含精氨酸的免疫營養制劑（C級）。⑧合并肝功能不全的重癥病人，營養支持時應增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例。（C級）⑨合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑。（C級）⑩重癥急性胰腺炎病人應增加谷氨酰胺補充。（B級）10腸外營養配制呼吸功能衰竭:

減少葡萄糖攝入，相應增加脂肪乳劑糖尿病:

需要胰島素，脂肪代謝紊亂，鉀和磷的需求增加嚴重高脂血癥:

只應接受嚴格限量的脂肪短腸綜合征:

需要長期PN病人差異極大。其營養需求最主要受機體運動、殘留腸道吸收能力以及某些營養素在胃腸道的丟失量影響。常患代謝性骨病，鈣的攝入量必需高于住院或短期輸液病人消化道梗阻及消化道瘺:

對蛋白質、水與電解質需求增加，并與胃腸減壓量或瘺的丟失量相關，應根據情況調整PN制劑基本量建議11腸外營養配制腎病病人:

水、電解質、微量元素和某些維生素必須根據腎功能衰竭的程度和腎臟替代治療實施個體化方案。透析病人的熱卡及蛋白質攝入不宜減少，應根據其它臨床情況調整或增加。肝性腦病:

應限制氨基酸的劑量，并給予高支鏈氨基酸溶液。由于排泄銅(copper)和錳(manganese)受限，因而最好只給予基礎量的鋅(zinc)和硒(selenium)，不給微量元素復合制劑心衰:

處于水和鈉超負荷的危險之中，應限制水和鈉入量嚴重營養不良:

細胞內電解質缺乏，處于再喂養綜合癥的危險中。應增加輸注鉀、鎂、維生素，特別是磷;能量補充應循序漸進PN制劑基本量建議12腸外營養配制腸外營養的并發癥中心靜脈置管的并發癥氣胸、血胸、心臟填塞，臂叢神經損傷，動脈損傷，血腫，動靜脈瘺，空氣栓塞，誤入其它靜脈，導管折斷中心靜脈血栓形成（4-50%，鎖骨下靜脈33%）經外周中心靜脈插管（PICC）在PN時更加安全有效。導管尖端在右房時血栓形成率低于在上腔靜脈時。預防可應用肝素，1000IU/L（PN）肺梗塞13腸外營養配制感染性并發癥導管相關性感染與置管技術、導管使用及導管護理密切相關突發寒戰、高熱,甚至休克無明確感染灶考慮導管相關性感染可能暫停PN,并取輸液袋內液體及血樣作細菌培養更換輸液器后改輸其他液體,觀察8h若仍發熱,拔除導管,作導管頭培養發熱持續或血培養陽性選用敏感抗生素預防措施置管嚴格掌握無菌技術避免導管多用途使用(不輸注血制品,不抽血、測壓)全封閉輸注系統定期導管護理14腸外營養配制腸外營養的并發癥--感染

敗血癥

1.導管敗血癥發生率3-27%（有感染癥狀應做血培養，原則上中心靜脈應拔除）其發生與手術傷口是否感染關系不明確

2.內源性敗血癥

15腸外營養配制腸外營養的并發癥—代謝方面糖代謝異常

1.高滲性非酮性高血糖昏迷：多見于老年人，血糖>33.3mmol/L（600mg/dL）很少<22.2mmol/L（400mg/dL）血Na>145mmol/L,血BUN明顯升高，滲透壓>350mOsm/L。小劑量持續輸注胰島素效果好于大劑量間斷給藥。

2.低血糖16腸外營養配制腸外營養的并發癥—代謝方面蛋白質代謝異常

1.高血氨（與氨基酸輸入速度有關）

2.高氯性代謝性酸中毒（氨基酸液含氯高）

3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏

4.氨基酸配比不當所致并發癥

5.肉毒堿缺乏，影響脂肪酸氧化過程17腸外營養配制腸外營養的并發癥—代謝方面脂肪代謝異常

1.必需脂肪酸（亞油酸和亞麻酸）缺乏

2.脂肪超載綜合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占總熱量70%）應用脂肪乳劑的禁忌癥---組織正常氧運輸得不到保障時不宜應用

1.糖尿病昏迷

2.維生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒

3.急性肝壞死

4.急性重癥肝炎

5.任何類型的休克18腸外營養配制腸外營養的并發癥—代謝方面電解質代謝異常代謝性骨病與鈣磷代謝紊亂，維生素D，激素有關，注意鈣磷監測，補充。19腸外營養配制腸外營養的并發癥—肝臟膽道肝臟酶譜升高---4-20天開始，一般6天。達峰后4-10天恢復恢復基值。原因可能：

1.熱卡過高

2.熱氮比過高

3.必需脂肪酸缺乏

4.防腐劑的肝毒性

5.膽汁淤積膽汁淤積（直接膽紅素>34.2μmol/L或以總膽酸為診斷標準）可用熊去氧膽酸治療。膽囊炎，膽泥，膽結石形成20腸外營養配制

胃腸外營養的輸入途徑根據病情和輸入營養液的種類，輸入途徑有經中心靜脈和外周靜脈輸入。中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（CVC）和經外周至中心靜脈插管（PICC）。外周靜脈輸入可采用留置套管針于周圍靜脈，但輸入的營養液應為低濃度和低滲透壓。21腸外營養配制腸外營養滲透壓一般來說,腸外營養配方滲透壓多在700或1000以上,比正常血清滲透壓高2～4倍,可由外周靜脈給藥,但只能連續用2周。比正常血清滲透壓高5～6倍,則應由中心靜脈插管輸入22腸外營養配制腸外營養與中心靜脈導管腸外營養（PareteralNutrition,PN）是危重癥、嚴重創傷和營養不良的重要治療手段；腸外營養混合液（AllInOne）的滲透壓：

1000－1500mOsm/L；PN的治療時間一般在7天以上，或長期；許多藥物對血管有刺激。23腸外營養配制中心靜脈導管的優點高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注；避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適；保護外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；可非手術置管；長時間留置；部分可進行中心靜脈壓監測；減少護理工作；24腸外營養配制導管感染并發癥25腸外營養配制電鏡掃描圖顯示大量葡萄球菌粘附在PUR導管外表面.導管經過48小時的葡萄球菌培養粘液培育.26腸外營養配制PICC27腸外營養配制PICCPICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導管PeripherallyInsertedCentralCatheter導管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應用＞20年28腸外營養配制PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈29腸外營養配制技術性并發癥多與中心靜脈導管留置有關穿刺損傷肺,產生氣胸損傷血管致血胸、縱隔血腫或皮下血腫損傷臂叢神經或胸導管空氣栓塞致死是最嚴重并發癥穿刺置管過程、液體走空或導管接頭脫開30腸外營養配制代謝性并發癥補充不足代謝異常PN本身所致31腸外營養配制補充不足電解質紊亂：定期監測血電解質水平,糾正補充必需脂肪酸缺乏:長期TPN不注意補充脂乳皮膚干燥、鱗狀脫屑、脫發及傷口延遲愈合每周輸注脂肪乳劑1～2次微量元素缺乏:長期TPN鋅缺乏多見口周及肢體皮疹,皮膚皺痕及神經炎等缺銅：小細胞性貧血;缺鉻：難治性高血糖長期TPN應每日補充微量元素32腸外營養配制代謝紊亂㈠低血糖外源性胰島素用量過大致低血糖突然停止高糖,胰島素延遲作用致低血糖采用全營養混合液輸注可避免發生低血糖㈡高血糖血糖超過40mmol/L可致高滲性非酮性昏迷TPN應補充胰島素隨時監測血糖水平㈢肝功能損害葡萄糖用量過大是主要原因輕度黃疸及酶值升高采用脂肪和糖的雙能源供應,減少糖用量33腸外營養配制腸外營養本身㈠膽囊內膽泥沉積和膽石形成缺乏食物刺激,縮膽囊肽等腸道激素分泌減少,膽囊無收縮,膽汁淤滯。盡早將PN改為EN㈡膽汁淤積及肝酶譜升高:

肝功能異常：營養物質缺乏；攝入過量；消化道無食物刺激；存在感染；膽酸的肝腸循環中斷；細菌、內毒素移位㈢腸屏障功能減退:

長期禁食、缺乏Gln，腸源性感染，盡早改用EN或及時補充Gln34腸外營養配制腸外營養監測全身情況:有無脫水、水腫,有無發熱,黃疸血清電解質、血糖及血氣分析:開始每日測定,3d情況穩定,每周1-2次肝腎功能測定:每1-2周一次營養指標:體重、淋巴細胞計數、血白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白測定,1～2周一次；氮平衡穿刺部位:紅腫、壓痛、滲出,局部細菌培養35腸外營養配制局限性不能達到完美境界應激或器官功能障礙病人需要營養，臨床尚難按要求供給應激病人分解代謝增加，器官功能障礙影響營養物質吸收利用與合成，出現機體需營養而又難以補充的矛盾內源性耗損不能完全為外源性補充36腸外營養配制腸外營養成分的組成及使用原則37腸外營養配制單能源TPN：葡萄糖的毒性作用必須脂肪酸的缺乏糖代謝紊亂高血糖：高滲性非酮癥昏迷酮癥酸中毒脂肪肝免疫功能受損低血糖：低血糖休克與死亡低血磷機體脂肪與水增加靜脈炎與血栓形成38腸外營養配制為什么要提供脂肪乳劑？提供非蛋白質熱卡(9kcal/gfat)提供必需脂肪酸亞油酸亞麻酸提供脂溶性維生素免疫調控39腸外營養配制雙能源TPN的益處更符合生理的營養支持模式減少糖代謝紊亂防止并逆轉肝脂肪浸潤防止并治療必需氨基酸缺乏減輕呼吸應激降低代謝應激允許外周輸注40腸外營養配制對脂肪乳劑的要求顆粒大小相容性穩定性輸注速度41腸外營養配制脂肪乳的發展傳統脂肪乳劑減少PUFA含量的脂肪乳劑含有特殊類型FA及調節

6/

3比值的脂肪乳劑LCT(大豆油)

Intralipid?LCT

(大豆油/紅花油)英脫利匹特MCT/LCT（力能）結構脂肪乳(MCT/LCT)（力文）

Structolipid

橄欖油(OO)FO(魚油)尤文?SO/MCT/OO/FO

平衡脂肪乳SMOFlipid?PUFA=多不飽和脂肪酸;FA=fattyacidsLCT=長鏈甘油三酯;MCT=中鏈甘油三酯;FO=魚油；SO＝大豆油；OO=橄欖油第一代第二代第三代42腸外營養配制脂肪酸的分類碳鏈長度短鏈脂肪酸–(SCFA)–4-6C中鏈脂肪酸–(MCFA)–8-12C長鏈脂肪酸–(LCFA)–>16C雙鍵數量飽和脂肪酸–

不含雙鍵–

椰子油單不飽和脂肪酸–

含有一個雙鍵–

橄欖油多不飽和脂肪酸–

含2個以上雙鍵–

魚油第一個雙鍵位置ω-9脂肪酸(n-9)–

油酸;存在于植物或動物脂肪ω-6脂肪酸(n-6)–

亞油酸(AA);主要存在于植物脂肪ω-3脂肪酸(n-3)–α-亞麻酸,主要存在于深海魚油43腸外營養配制中長鏈脂肪乳的主要區別長鏈脂肪酸（LCT）優點:含較多的人體不能合成的必須脂肪酸。缺點:進入線粒體需要肉毒堿的轉運，容易造成肝臟的脂肪浸潤；阻抑網狀內皮系統，對免疫功能有影響。中鏈脂肪酸（MCT）優點:進入線粒體不需要肉毒堿的轉運，不容易導致肝臟脂肪浸潤；對網狀內皮系統沒有阻抑作用，從而對免疫功能沒有影響。缺點:不含必須脂肪酸。44腸外營養配制長鏈脂肪乳--水解和供能過程LPL抑制LPL活性（負反饋機制）LPL－脂蛋白脂酶LCFA+甘油LCT的水解速度緩慢，供能不及時慢45腸外營養配制中/長鏈脂肪乳--水解和供能過程LPLMCFA+甘油增強LPL活性，正向反饋MCT/LCT在中長鏈脂肪乳中，MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面，在人體內首先被LPL快速水解，迅速釋放出MCFA。LCT在MCT水解后被LPL水解，同樣由于LCFA對LPL的抑制作用，LCT的水解速度要比MCT緩慢許多！時快，時慢46腸外營養配制富含魚油(ω-3脂肪酸)的傳統食物更低的發病率血栓冠心病心肌梗塞愛斯基莫人多功能型--魚油47腸外營養配制ω-3脂肪酸作用機理增加細胞膜的穩定性免疫調節、抑制腫瘤生長殺菌及抗炎作用改善微循環抗血栓形成/抗動脈粥樣硬化

48腸外營養配制ω-3脂肪酸能阻斷過度炎癥反應輸注ω-3脂肪酸改變細胞膜ω-3:ω-6競爭性的抑制脂氧化酶、環氧化酶促進抗炎因子產生前列腺素3系列白三烯5系列血栓烷A3抑制促炎因子釋放前列腺素2系列白三烯4系列血栓烷A2抑制TNF、IL-1、IL-6阻斷過度炎癥反應49腸外營養配制對ARDS、創傷與腹部感染的重癥患者，營養支持時可添加藥理劑量的魚油(B級)。中華醫學會重癥分會推薦意見中華醫學會重癥分會,危重患者營養支持指導意見(草案),2006年5月50腸外營養配制應用脂肪乳需注意的問題不主張單瓶輸注，如需用則每250ml輸注時間應>6小時有肝功能不良者宜用中長鏈結構脂肪乳（MCT力能）高血脂患者不宜應用（SAP）應用總熱卡量宜與葡萄糖保持1：1一旦發生寒戰、發熱應立即停用并酌情應用激素51腸外營養配制氨基酸機體的氨基酸可分為兩類：必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等氨基酸的模式：有雞蛋；大豆；FAO；人乳等模式。52腸外營養配制第一代產品－水解蛋白作為氮源缺點：①氨基酸利用率低，氨基酸組成不理想②水解釋放出不溶于水的胱氨酸③合成蛋白質需經肝臟分解，加重肝臟代謝負擔④血液中高濃度二肽、三肽，導致發熱過敏53腸外營養配制第二代產品－－不平衡氨基酸缺點①采用鹽酸制劑，氯離子含量高，高氯性酸中毒②氨基酸不平衡。過分強調EAA、忽視NEAA54腸外營養配制第三代產品－－平衡氨基酸以營養為目的的氨基酸制劑應含有的各種氨基酸，且相互比例恰當。—平衡氨基酸要求：1）氨基酸的總氮量必需充分滿足機體的需要2）必需含有8種必需氨基酸和2種半必需氨基酸3）各種氨基酸的量符合國際公認模式，必需氨基酸占40～50％，非必需氨基酸50～60％55腸外營養配制

應用氨基酸應注意的問題平衡型氨基酸是最常用的種類，特種氨基酸僅在肝腎功能不全時選用單瓶輸注過快可發生不良反應氨基酸不是單純的“營養品”少數病人可能出現寒戰高熱56腸外營養配制住院病人是維生素缺乏的高危人群體內維生素的儲備不足疾病對維生素代謝的影響由于疾病、藥物、手術干預等造成需要量的增加缺乏維生素，輕則造成組織、器官功能的損害，重則危及生命57腸外營養配制應激明顯增加水溶性維生素需要量術前準備、創傷等造成的精神緊張增加維生素的需要量高分解代謝狀態增加維生素需要量細菌生長繁殖消耗機體大量維生素組織修復需要足夠量的維生素大量補液、排尿增加、消化液丟失(如胃腸減壓、嘔吐、腹瀉、消化道瘺)使水溶性維生素大量丟失58腸外營養配制

預防性補充多種水溶性維生素的重要作用降低特定疾病的危險性維護機體器官代謝功能加速機體的康復59腸外營養配制谷氨酰胺是胃腸道細胞以及免疫細胞的主要能源物質維護腸屏障，減少腸通透性，防止細菌、內毒素移位。維持腸道的生理功能(分泌和吸收)。促進氮平衡與蛋白質合成。調節免疫功能。特殊營養物質--谷氨酰胺61腸外營養配制應激時谷氨酰胺的變化機體嚴重損害保護消化道谷氨酰胺大量釋放肌肉維持免疫功能高分解代謝不能有效補充谷氨酰胺減少腸屏障損害，細菌、內毒素移位免疫功能低下62腸外營養配制谷氨酰胺的重要作用谷胺酰胺（高分解代謝時必須外源補充）修復腸粘膜屏障阻止細菌/內毒素移位增加細胞內谷胱苷肽合成抑制氧自由基調節免疫系統功能調節炎性/抗炎性因子比例誘導熱休克蛋白合成增加中性粒細胞LTC4分泌促進尿氨和HCO3-的生成和回收，調節酸堿平衡63腸外營養配制

肌肉蛋白質降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺下降的后果

持續分解代謝狀態腸道細菌和毒素移位免疫機能下降只有補充谷氨酰胺,

才能糾正這種不良狀況!64腸外營養配制抵御感染能力下降感染率升高腸粘膜細胞的增值受阻腸道屏障功能障礙

腸道菌群移位淋巴細胞缺乏能源物質體液免疫和細胞免疫受損補充“力肽”（丙氨酰谷胺酰胺）或口服缺乏谷胺酰胺的危害65腸外營養配制指南推薦意見接受PN的重癥患者應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺(A級)。靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發性創傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發癥的發生率(B級)。中華醫學會重癥分會,危重患者營養支持指導意見(草案),2006年5月66腸外營養配制要保持體內谷氨酰胺正常水平谷氨酰胺消耗9～13g/day需補充谷氨酰胺約12g/day谷氨酰胺需要量67腸外營養配制腸外營養支持的不足腸粘膜屏障功能障礙膽囊內膽泥結石膽汁淤積和肝功能損害糖代謝紊亂：低血糖，高血糖肝功能損害，黃疸。68腸外營養配制提倡應用三腔袋---

即開、即混、即用葡萄糖溶液氨基酸溶液脂肪乳69腸外營養配制腸外營養的處方設計(1)熱卡的需要量:取決于病人的基礎代謝和病情需要,大約200kcal能滿足大部分患者的能量需要。(2)液體需要量:1500ml/20kg是必要的然后每增加1kg則增加20ml液體,計算出入量,并計算喪失液體如腸瘺、腹瀉等進行調整。(3)供能情況:營養輸液中的3種供能物質是氨基酸、脂肪乳、葡萄糖。其中氨基酸提供氮能,脂肪乳與葡萄糖提供雙重的非蛋白熱量。70腸外營養配制腸外營養的處分組成5%、10%GS注射液500ml,50%GS注射液200ml,5%GNS注射液500ml、250ml,0.9%NaCl1500ml,8.5%復方氨基酸注射液250ml,20%脂肪乳注射液250ml,注射用水溶性維生素1支,脂溶性維生素注射液10ml,安達美注射液10ml，注射用12種復合維生素1支。另外可根據病情選擇用藥,可加入防止肝昏迷的精氨酸注射液20g,可加入所需的各種電解質,如氯化鉀、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂、磷制劑、10%高滲鹽水，還可加入胰島素注射液等。71腸外營養配制腸外營養的配制方法與步驟將VitC、復合磷酸氫鉀注射液加入氨基酸注射液內;將注射用水溶性維生素用脂溶性維生素注射液溶解后加入脂肪乳內;將10%NaCl、10%KCl、安達美、精氨酸、加入葡萄糖注射液內(如處方中含有葡萄糖酸鈣和胰島素,應分別用專用針管抽取后加入未加藥的葡萄糖注射液內)。上述步驟完畢后,將氨基酸注射液灌入3L袋內,然后將甲硝唑注射液灌入,再將葡萄糖、含葡萄糖的氯化鈉溶液灌入,最后灌入脂肪乳注射液。待全部藥液灌入輸液袋后,拔掉進液管,排氣、封口,核對處方,貼好標簽,搖勻,并于處方上簽字。72腸外營養配制影響腸外營養穩定性的因素腸外營養各成分配伍及與其它藥物的配伍(1)安美達含有多種微量元素,遇VitC可發生氧化還原反應,溶液變紫色,并折出紫色沉淀。安美達與磷酸氫鉀相混可析出白色凝膠狀沉淀。所以,安美達不得與VitC、磷酸氫鉀相混合。(2)水樂維他、維他利匹特對光、熱金屬離子不穩定,不得與安美達直接相混合。(3)鈣劑與磷酸鹽可形成磷酸鈣沉淀,所以應將鈣劑加入葡萄糖內,磷酸鹽加入氨基酸內,分別稀釋后,將氨基酸與葡萄糖相混合,肉眼檢查袋內有無沉淀生成73腸外營養配制謝謝！74腸外營養配制腸外營養配制腸外營養的定義腸外營養(Parenteralnutrition,PN)是由碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、電解質、維生素、微量元素和水7大機體所需的營養要素組成,并且按比例混合在袋中,是以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機體的注射劑。用于因疾病經口進食不能或不足以維持機體所需熱量及其它營養要素時進行治療。76腸外營養配制腸外營養支持的適應征強適應征：

1.胃腸道梗阻

2.胃腸道吸收功能障礙

3.大劑量放化療后或接受骨髓移植病人

4.中重急性胰腺炎

5.嚴重營養不良伴胃腸功能障礙（3-5天可恢復者無須PN）

6.嚴重的分解代謝狀態（5-7天內胃腸道無法利用者）77腸外營養配制腸外營養支持的適應征中適應征

1.大手術創傷和復合性外傷（5-7天內胃腸道無法利用者于手術后48小時內開始）

2.中度應激狀態

3.腸瘺

4.腸道炎性疾病

5.妊娠劇吐或神經性拒食

6.需接受大手術或強烈化療的中度營養不良（大手術前7-10天開始）

7.入院后7-10內不能建立充足的腸內營養

8.炎性粘連性腸梗阻78腸外營養配制腸外營養支持的適應征弱適應征

1.營養良好的病人于輕度應激或創傷情況下，消化道功能10天內可恢復

2.肝臟，小腸等臟器移植后功能尚未恢復期間79腸外營養配制腸外營養支持的禁忌癥無治療價值而繼續盲目治療者心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者胃腸道功能正常或能腸內營養者短期腸外營養預計時間小于5天者原發病需急診手術者腸外營養并發癥的危險性大于益處者80腸外營養配制腸外營養支持的要點

（根據指南而來）1.營養風險評估

3的患者給予營養治療；2.“全合一”是腸外營養的推薦模式；

不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注；3.采用雙能源方式供能；脂肪供熱以提供30－50％的熱量為宜；4.PICC是腸外營養推薦的輸注途徑；5.重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用。81腸外營養配制腸外營養支持的要點①重癥病人急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加（30-35kcal/kg?day）。（C級）②葡萄糖是腸外營養中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50～60％，應根據糖代謝狀態進行調整。（C級）③脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（B級）82腸外營養配制腸外營養支持的要點④重癥病人腸外營養時蛋白質供給量一般為

1.2-1.5g/kg?day，約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。（B級）⑤維生素與微量元素應作為重癥病人營養支持的組成成分。創傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量。（B級）⑥嚴重Sepsis與MODS病人，應密切監測器官功能與營養素的代謝狀態，非蛋白質熱卡：氮比可進一步降低至80～130kcal:1gN（D級）。83腸外營養配制腸外營養支持的要點⑦嚴重Sepsis病人，應避免應用富含精氨酸的免疫營養制劑（C級）。⑧合并肝功能不全的重癥病人，營養支持時應增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例。（C級）⑨合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑。（C級）⑩重癥急性胰腺炎病人應增加谷氨酰胺補充。（B級）84腸外營養配制呼吸功能衰竭:

減少葡萄糖攝入，相應增加脂肪乳劑糖尿病:

需要胰島素，脂肪代謝紊亂，鉀和磷的需求增加嚴重高脂血癥:

只應接受嚴格限量的脂肪短腸綜合征:

需要長期PN病人差異極大。其營養需求最主要受機體運動、殘留腸道吸收能力以及某些營養素在胃腸道的丟失量影響。?；即x性骨病，鈣的攝入量必需高于住院或短期輸液病人消化道梗阻及消化道瘺:

對蛋白質、水與電解質需求增加，并與胃腸減壓量或瘺的丟失量相關，應根據情況調整PN制劑基本量建議85腸外營養配制腎病病人:

水、電解質、微量元素和某些維生素必須根據腎功能衰竭的程度和腎臟替代治療實施個體化方案。透析病人的熱卡及蛋白質攝入不宜減少，應根據其它臨床情況調整或增加。肝性腦病:

應限制氨基酸的劑量，并給予高支鏈氨基酸溶液。由于排泄銅(copper)和錳(manganese)受限，因而最好只給予基礎量的鋅(zinc)和硒(selenium)，不給微量元素復合制劑心衰:

處于水和鈉超負荷的危險之中，應限制水和鈉入量嚴重營養不良:

細胞內電解質缺乏，處于再喂養綜合癥的危險中。應增加輸注鉀、鎂、維生素，特別是磷;能量補充應循序漸進PN制劑基本量建議86腸外營養配制腸外營養的并發癥中心靜脈置管的并發癥氣胸、血胸、心臟填塞，臂叢神經損傷，動脈損傷，血腫，動靜脈瘺，空氣栓塞，誤入其它靜脈，導管折斷中心靜脈血栓形成（4-50%，鎖骨下靜脈33%）經外周中心靜脈插管（PICC）在PN時更加安全有效。導管尖端在右房時血栓形成率低于在上腔靜脈時。預防可應用肝素，1000IU/L（PN）肺梗塞87腸外營養配制感染性并發癥導管相關性感染與置管技術、導管使用及導管護理密切相關突發寒戰、高熱,甚至休克無明確感染灶考慮導管相關性感染可能暫停PN,并取輸液袋內液體及血樣作細菌培養更換輸液器后改輸其他液體,觀察8h若仍發熱,拔除導管,作導管頭培養發熱持續或血培養陽性選用敏感抗生素預防措施置管嚴格掌握無菌技術避免導管多用途使用(不輸注血制品,不抽血、測壓)全封閉輸注系統定期導管護理88腸外營養配制腸外營養的并發癥--感染

敗血癥

1.導管敗血癥發生率3-27%（有感染癥狀應做血培養，原則上中心靜脈應拔除）其發生與手術傷口是否感染關系不明確

2.內源性敗血癥

89腸外營養配制腸外營養的并發癥—代謝方面糖代謝異常

1.高滲性非酮性高血糖昏迷：多見于老年人，血糖>33.3mmol/L（600mg/dL）很少<22.2mmol/L（400mg/dL）血Na>145mmol/L,血BUN明顯升高，滲透壓>350mOsm/L。小劑量持續輸注胰島素效果好于大劑量間斷給藥。

2.低血糖90腸外營養配制腸外營養的并發癥—代謝方面蛋白質代謝異常

1.高血氨（與氨基酸輸入速度有關）

2.高氯性代謝性酸中毒（氨基酸液含氯高）

3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏

4.氨基酸配比不當所致并發癥

5.肉毒堿缺乏，影響脂肪酸氧化過程91腸外營養配制腸外營養的并發癥—代謝方面脂肪代謝異常

1.必需脂肪酸（亞油酸和亞麻酸）缺乏

2.脂肪超載綜合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占總熱量70%）應用脂肪乳劑的禁忌癥---組織正常氧運輸得不到保障時不宜應用

1.糖尿病昏迷

2.維生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒

3.急性肝壞死

4.急性重癥肝炎

5.任何類型的休克92腸外營養配制腸外營養的并發癥—代謝方面電解質代謝異常代謝性骨病與鈣磷代謝紊亂，維生素D，激素有關，注意鈣磷監測，補充。93腸外營養配制腸外營養的并發癥—肝臟膽道肝臟酶譜升高---4-20天開始，一般6天。達峰后4-10天恢復恢復基值。原因可能：

1.熱卡過高

2.熱氮比過高

3.必需脂肪酸缺乏

4.防腐劑的肝毒性

5.膽汁淤積膽汁淤積（直接膽紅素>34.2μmol/L或以總膽酸為診斷標準）可用熊去氧膽酸治療。膽囊炎，膽泥，膽結石形成94腸外營養配制

胃腸外營養的輸入途徑根據病情和輸入營養液的種類，輸入途徑有經中心靜脈和外周靜脈輸入。中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（CVC）和經外周至中心靜脈插管（PICC）。外周靜脈輸入可采用留置套管針于周圍靜脈，但輸入的營養液應為低濃度和低滲透壓。95腸外營養配制腸外營養滲透壓一般來說,腸外營養配方滲透壓多在700或1000以上,比正常血清滲透壓高2～4倍,可由外周靜脈給藥,但只能連續用2周。比正常血清滲透壓高5～6倍,則應由中心靜脈插管輸入96腸外營養配制腸外營養與中心靜脈導管腸外營養（PareteralNutrition,PN）是危重癥、嚴重創傷和營養不良的重要治療手段；腸外營養混合液（AllInOne）的滲透壓：

1000－1500mOsm/L；PN的治療時間一般在7天以上，或長期；許多藥物對血管有刺激。97腸外營養配制中心靜脈導管的優點高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注；避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適；保護外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；可非手術置管；長時間留置；部分可進行中心靜脈壓監測；減少護理工作；98腸外營養配制導管感染并發癥99腸外營養配制電鏡掃描圖顯示大量葡萄球菌粘附在PUR導管外表面.導管經過48小時的葡萄球菌培養粘液培育.100腸外營養配制PICC101腸外營養配制PICCPICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導管PeripherallyInsertedCentralCatheter導管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應用＞20年102腸外營養配制PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈103腸外營養配制技術性并發癥多與中心靜脈導管留置有關穿刺損傷肺,產生氣胸損傷血管致血胸、縱隔血腫或皮下血腫損傷臂叢神經或胸導管空氣栓塞致死是最嚴重并發癥穿刺置管過程、液體走空或導管接頭脫開104腸外營養配制代謝性并發癥補充不足代謝異常PN本身所致105腸外營養配制補充不足電解質紊亂：定期監測血電解質水平,糾正補充必需脂肪酸缺乏:長期TPN不注意補充脂乳皮膚干燥、鱗狀脫屑、脫發及傷口延遲愈合每周輸注脂肪乳劑1～2次微量元素缺乏:長期TPN鋅缺乏多見口周及肢體皮疹,皮膚皺痕及神經炎等缺銅：小細胞性貧血;缺鉻：難治性高血糖長期TPN應每日補充微量元素106腸外營養配制代謝紊亂㈠低血糖外源性胰島素用量過大致低血糖突然停止高糖,胰島素延遲作用致低血糖采用全營養混合液輸注可避免發生低血糖㈡高血糖血糖超過40mmol/L可致高滲性非酮性昏迷TPN應補充胰島素隨時監測血糖水平㈢肝功能損害葡萄糖用量過大是主要原因輕度黃疸及酶值升高采用脂肪和糖的雙能源供應,減少糖用量107腸外營養配制腸外營養本身㈠膽囊內膽泥沉積和膽石形成缺乏食物刺激,縮膽囊肽等腸道激素分泌減少,膽囊無收縮,膽汁淤滯。盡早將PN改為EN㈡膽汁淤積及肝酶譜升高:

肝功能異常：營養物質缺乏；攝入過量；消化道無食物刺激；存在感染；膽酸的肝腸循環中斷；細菌、內毒素移位㈢腸屏障功能減退:

長期禁食、缺乏Gln，腸源性感染，盡早改用EN或及時補充Gln108腸外營養配制腸外營養監測全身情況:有無脫水、水腫,有無發熱,黃疸血清電解質、血糖及血氣分析:開始每日測定,3d情況穩定,每周1-2次肝腎功能測定:每1-2周一次營養指標:體重、淋巴細胞計數、血白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白測定,1～2周一次；氮平衡穿刺部位:紅腫、壓痛、滲出,局部細菌培養109腸外營養配制局限性不能達到完美境界應激或器官功能障礙病人需要營養，臨床尚難按要求供給應激病人分解代謝增加，器官功能障礙影響營養物質吸收利用與合成，出現機體需營養而又難以補充的矛盾內源性耗損不能完全為外源性補充110腸外營養配制腸外營養成分的組成及使用原則111腸外營養配制單能源TPN：葡萄糖的毒性作用必須脂肪酸的缺乏糖代謝紊亂高血糖：高滲性非酮癥昏迷酮癥酸中毒脂肪肝免疫功能受損低血糖：低血糖休克與死亡低血磷機體脂肪與水增加靜脈炎與血栓形成112腸外營養配制為什么要提供脂肪乳劑？提供非蛋白質熱卡(9kcal/gfat)提供必需脂肪酸亞油酸亞麻酸提供脂溶性維生素免疫調控113腸外營養配制雙能源TPN的益處更符合生理的營養支持模式減少糖代謝紊亂防止并逆轉肝脂肪浸潤防止并治療必需氨基酸缺乏減輕呼吸應激降低代謝應激允許外周輸注114腸外營養配制對脂肪乳劑的要求顆粒大小相容性穩定性輸注速度115腸外營養配制脂肪乳的發展傳統脂肪乳劑減少PUFA含量的脂肪乳劑含有特殊類型FA及調節

6/

3比值的脂肪乳劑LCT(大豆油)

Intralipid?LCT

(大豆油/紅花油)英脫利匹特MCT/LCT（力能）結構脂肪乳(MCT/LCT)（力文）

Structolipid

橄欖油(OO)FO(魚油)尤文?SO/MCT/OO/FO

平衡脂肪乳SMOFlipid?PUFA=多不飽和脂肪酸;FA=fattyacidsLCT=長鏈甘油三酯;MCT=中鏈甘油三酯;FO=魚油；SO＝大豆油；OO=橄欖油第一代第二代第三代116腸外營養配制脂肪酸的分類碳鏈長度短鏈脂肪酸–(SCFA)–4-6C中鏈脂肪酸–(MCFA)–8-12C長鏈脂肪酸–(LCFA)–>16C雙鍵數量飽和脂肪酸–

不含雙鍵–

椰子油單不飽和脂肪酸–

含有一個雙鍵–

橄欖油多不飽和脂肪酸–

含2個以上雙鍵–

魚油第一個雙鍵位置ω-9脂肪酸(n-9)–

油酸;存在于植物或動物脂肪ω-6脂肪酸(n-6)–

亞油酸(AA);主要存在于植物脂肪ω-3脂肪酸(n-3)–α-亞麻酸,主要存在于深海魚油117腸外營養配制中長鏈脂肪乳的主要區別長鏈脂肪酸（LCT）優點:含較多的人體不能合成的必須脂肪酸。缺點:進入線粒體需要肉毒堿的轉運，容易造成肝臟的脂肪浸潤；阻抑網狀內皮系統，對免疫功能有影響。中鏈脂肪酸（MCT）優點:進入線粒體不需要肉毒堿的轉運，不容易導致肝臟脂肪浸潤；對網狀內皮系統沒有阻抑作用，從而對免疫功能沒有影響。缺點:不含必須脂肪酸。118腸外營養配制長鏈脂肪乳--水解和供能過程LPL抑制LPL活性（負反饋機制）LPL－脂蛋白脂酶LCFA+甘油LCT的水解速度緩慢，供能不及時慢119腸外營養配制中/長鏈脂肪乳--水解和供能過程LPLMCFA+甘油增強LPL活性，正向反饋MCT/LCT在中長鏈脂肪乳中，MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面，在人體內首先被LPL快速水解，迅速釋放出MCFA。LCT在MCT水解后被LPL水解，同樣由于LCFA對LPL的抑制作用，LCT的水解速度要比MCT緩慢許多！時快，時慢120腸外營養配制富含魚油(ω-3脂肪酸)的傳統食物更低的發病率血栓冠心病心肌梗塞愛斯基莫人多功能型--魚油121腸外營養配制ω-3脂肪酸作用機理增加細胞膜的穩定性免疫調節、抑制腫瘤生長殺菌及抗炎作用改善微循環抗血栓形成/抗動脈粥樣硬化

122腸外營養配制ω-3脂肪酸能阻斷過度炎癥反應輸注ω-3脂肪酸改變細胞膜ω-3:ω-6競爭性的抑制脂氧化酶、環氧化酶促進抗炎因子產生前列腺素3系列白三烯5系列血栓烷A3抑制促炎因子釋放前列腺素2系列白三烯4系列血栓烷A2抑制TNF、IL-1、IL-6阻斷過度炎癥反應123腸外營養配制對ARDS、創傷與腹部感染的重癥患者，營養支持時可添加藥理劑量的魚油(B級)。中華醫學會重癥分會推薦意見中華醫學會重癥分會,危重患者營養支持指導意見(草案),2006年5月124腸外營養配制應用脂肪乳需注意的問題不主張單瓶輸注，如需用則每250ml輸注時間應>6小時有肝功能不良者宜用中長鏈結構脂肪乳（MCT力能）高血脂患者不宜應用（SAP）應用總熱卡量宜與葡萄糖保持1：1一旦發生寒戰、發熱應立即停用并酌情應用激素125腸外營養配制氨基酸機體的氨基酸可分為兩類：必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等氨基酸的模式：有雞蛋；大豆；FAO；人乳等模式。126腸外營養配制第一代產品－水解蛋白作為氮源缺點：①氨基酸利用率低，氨基酸組成不理想②水解釋放出不溶于水的胱氨酸③合成蛋白質需經肝臟分解，加重肝臟代謝負擔④血液中高濃度二肽、三肽，導致發熱過敏127腸外營養配制第二代產品－－不平衡氨基酸缺點①采用鹽酸制劑，氯離子含量高，高氯性酸中毒②氨基酸不平衡。過分強調EAA、忽視NEAA128腸外營養配制第三代產品－－平衡氨基酸以營養為目的的氨基酸制劑應含有的各種氨基酸，且相互比例恰當?！胶獍被嵋螅?）氨基酸的總氮量必需充分滿足機體的需要2）必需含有8種必需氨基酸和2種半必需氨基酸3）各種氨基酸的量符合國際公認模式，必需氨基酸占40～50％，非必需氨基酸50～60％129腸外營養配制

應用氨基酸應注意的問題平衡型氨基酸是最常用的種類，特種氨基酸僅在肝腎功能不全時選用單瓶輸注過快可發生不良反應氨基酸不是單純的“營養品”少數病人可能出現寒戰高熱130腸外營養配制住院病人是維生素缺乏的高危人群體內維生素的儲備不足疾病對維生素代謝的影響由于疾病、藥物、手術干預等造成需要量的增加缺乏維生素，輕則造成組織、器官功能的損害，重則危及生命131腸外營養配制應激明顯增加水溶性維生素需要量術前準備、創傷等造成的精神緊張增加維生素的需要量高分解代謝狀態增加維生素需要量細菌生長繁殖消耗機體大量維生素組織修復需要足夠量的維生素大量補液、排尿增加、消化液丟失(如胃腸減壓、嘔吐、腹瀉、消化道瘺)使水溶性維生素大量丟失132腸外營養配制

預防性補充多種水溶性維生素的重要作用降低特定疾病的危險性維護機體器