醫療廣告審查申請表單位名稱:（蓋章）申請日期:受理編號:安塞縣衛生局制醫療廣告審查申請表醫療機構第一名稱發證衛生行政部門《醫療機構執業許可證》登記號校驗使用期壹年/叁年（自年月日起,至年月日止）醫療機構地址全部制形式醫療機構類別診療科目床位數接診時間聯絡電話郵編公布媒體類別□影視□廣播□報紙□期刊□戶外□印刷品□網絡□其她廣告時長（影視、聲音）秒擬公布廣告具體信息公布地點:公布數量:公布時長:提交申請材料目錄1、醫療廣告審查申請表（一式三份）;2、醫療廣告成品樣件表（一式三份）;3、法定代表人承諾書（一式三份）;4、《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件（一式三份,蓋發證部門章）;5、如申請影視、廣播需提交光盤（一式三份）;6、如申請網絡類別,需提交《互聯網醫療保健信息服務審核同意書》;7、法定代表人身份證復印件（一式三份）;8、其她經辦人身份證號法定代表人署名:醫療機構（蓋章）:年月日（注:填報醫療廣告審查申請表時應一并填報醫療廣告成品樣件表）醫療廣告成品樣件表醫療機構情況第一名稱地址機構類別執業許可證登記號法定代表人（關鍵責任人）聯絡電話擬公布媒體類別□影視□廣播□報紙□期刊□戶外□印刷品□網絡□其它--------------------------擬公布廣告具體信息公布地點:公布數量:公布時長:廣告成品樣件粘貼處:醫療機構（蓋章）:審查意見衛生監督部門初審意見:蓋章年月日衛生行政部門審查意見:蓋章年月日注:1、電視、廣播廣告能夠先提交鏡頭腳本和廣播文稿,初審合格后再提交廣告成品樣件。2、平面廣告提供小樣,網絡廣告提供頁面樣件。3、醫療廣告成品樣件需標注廣告審查證實文號位置、形式。4、申請審查時最少需提交本文書一式三份,廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。5、醫療廣告成品樣件表原件需與《醫療廣告審查證實》一并作為審定憑證。醫療廣告承諾書安塞縣衛生局:本單位在向貴局申請醫療廣告審查以及在廣告公布時,嚴格實施國家相關法律法規,自愿作出以下承諾:一、我單位提交醫療廣告相關資料真實、可信,策劃廣告不含任何虛假內容。二、我單位刊播醫療廣告內容、（包含印刷品等）樣式和審批（立案）廣告內容、樣式完全一致,不作任何修改和變更。三、我單位刊播媒體類型或其它傳輸媒介類型（包含印刷品等）和審批（立案）媒介類型完全一致。四、我單位已制訂了有效監督管理方法,確保在任何媒體或其它媒介公布廣告和貴局審批（立案）內容完全一致。五、我單位確保不將貴局審批（立案）廣告批件提供給任何單位和個人從事非法廣告宣傳活動。以上承諾,本單位確保嚴格遵照實施,如發生刊播（包含印刷品等）嚴重違法醫療廣告等行為,愿意接收貴局對我單位作出撤銷醫療廣告同意文號、一年內不受理該單位醫療廣告審批（立案）等行政處理決定,同時根據貴局要求,經過媒體向社會公布消除由此造成不良影響更正通知。單位（公章）:法定代表人（簽字）:承諾時間:年月日提交申請材料粘貼處《醫療機構執業許可證》副本復印件粘貼處提交申請材料粘貼處法定代表人身份證復印件粘貼處其她復印件粘貼處醫療廣告審查證實醫療機構第一名稱《醫療機構執業許可證》登記號醫療機構地址全部制形式醫療機構類別診療科目床位數接診時間聯絡電話廣告發布媒體類別廣告時長（影視、聲音）審查結論根據《醫療廣告管理措施》(國家工商行政管理總局、衛生部令第26號,11月10日公布)相關要求,經審查,同意公布該醫療廣告（具體內容和形式以經審查同意廣告成品樣件為準）。本醫療廣告申請受理編號:本審查證實使用期:壹年（自年月日起,至年月日止）醫療廣告審查證實文號:（塞）醫廣【】第--號注:本審查證實原件須與《醫療廣告成品樣件》審查原件同時使用方含有效力。（注意事項見后面）（審查機關蓋章）年月日注意事項1、本醫療廣告審查證實正文內容皆為打印,手寫無效。2、醫療機構必需持《醫療廣告審查證實》原件向廣告刊播媒介或廣告刊播代理單位聯絡廣告刊播事宜。3、對《醫療廣告審查證實》中核定內容及廣告成品樣件,廣告主、廣告經營者、廣告公布者不得進行任何改動。醫療廣告必需與衛生行政部門審查同意醫療廣告成品樣件保持一致。4、公布醫療廣告必需標明醫療機構第一名稱和《醫療廣告審查證實》文號,且足以識別。5、公布戶外醫療廣告,應根據相關要求向工商行政部門登記。6、醫療廣告內容需要改動或者醫療機構執業情況發生改變,與經審查醫療廣告成品樣件內容不符,醫療機構應該重新提出審查申請。7、醫療廣告審查證實文號編號內容依次為:（省、自治區、直轄市簡稱）（中）醫廣【同意年份】第（同意月份）-（同