病歷書寫管理規定第一章病歷書寫的基本要求

1.病歷書寫的重要性

病歷書寫是醫療活動中的基礎工作，是記錄患者病情變化、診斷、治療及護理過程的重要文件。病歷的準確性、完整性、規范性和及時性對于保障患者權益、提高醫療服務質量具有重要意義。

2.病歷書寫的基本原則

（1）客觀、真實、準確：病歷書寫應客觀反映患者的病情，不得虛構、篡改、遺漏；

（2）規范、完整：病歷應按照規定的格式和內容要求書寫，確保完整無缺；

（3）及時：病歷應在患者就診過程中及時書寫，不得拖延；

（4）連續性：病歷應保持連續性，反映患者病情的動態變化。

3.病歷書寫的基本格式

病歷書寫格式包括：病歷首頁、病歷續頁、病程記錄、會診記錄、檢查報告、醫囑單等。以下為各部分的基本要求：

（1）病歷首頁：包括患者基本信息、就診時間、就診科室、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活習慣等；

（2）病歷續頁：記錄患者病情變化、診斷、治療、護理等內容；

（3）病程記錄：詳細記錄患者病情發展、治療經過、療效評估等；

（4）會診記錄：記錄會診時間、會診科室、會診意見等；

（5）檢查報告：包括檢查項目、檢查結果、報告日期等；

（6）醫囑單：記錄醫生對患者治療的醫囑，包括藥物、手術、檢查等。

4.病歷書寫的實操細節

（1）字跡清晰：病歷書寫應使用規范漢字，字跡清晰、工整；

（2）語言規范：使用醫學術語，避免使用方言、土語；

（3）計量單位：使用國家法定計量單位，如克、毫升、小時等；

（4）時間記錄：精確到分鐘，如：10:30；

（5）簽名：醫生、護士等簽名應規范、完整，以示負責。

第二章病歷書寫實操流程與注意事項

1.接診時病歷書寫

當患者來到醫院就診時，醫生首先需要填寫病歷首頁。這時候，醫生要耐心詢問患者的主訴，也就是患者來醫院的主要問題是什么。比如，患者可能說“我頭疼”，這就是主訴。醫生要詳細記錄患者的現病史，包括不舒服的起始時間、癥狀的性質、伴隨癥狀等。比如，患者可能說“我頭疼已經一周了，一開始是偶爾疼，后來每天都會疼，疼的時候還有惡心”。這些信息都需要醫生用大白話記錄下來，確保準確無誤。

2.病歷續頁的填寫

在病歷續頁中，醫生需要記錄對患者進行的體格檢查和輔助檢查的結果。比如，醫生可能會寫“體溫36.5℃，血壓120/80mmHg，心率80次/分鐘”，這些都是體格檢查的結果。輔助檢查結果，如血液、尿液、影像學檢查等，也要及時記錄。填寫時要注意，不要用醫學術語直接記錄，而是要解釋給患者聽，比如“你的血液檢查顯示血糖有點高，需要注意飲食”。

3.病程記錄的要點

病程記錄是病歷中非常重要的一部分，它記錄了患者住院期間病情的變化和治療的經過。醫生在書寫時，要像講故事一樣，把患者的病情變化和治療反應詳細記錄下來。比如，“患者經過兩天的治療后，頭疼癥狀有所緩解，但仍有惡心感，我們將繼續觀察”。

4.注意事項

在實際操作中，醫生書寫病歷要注意以下幾點：

-不要用涂改液或膠帶修改病歷，如果寫錯了，要用規范的劃線方式更正，并在旁邊注明更正日期和簽名；

-病歷中的時間要精確，不要寫“今天”、“昨天”，而要寫明具體日期和時間；

-醫囑單上的藥物名稱和劑量要準確無誤，避免出現差錯；

-病歷中的每一頁都要有患者的姓名和病歷號，以防混淆；

-病歷要保密，不得隨意泄露患者信息。

病歷書寫是醫生日常工作的一部分，雖然瑣碎，但卻是連接醫生和患者的重要橋梁。書寫時，醫生要用心去記錄，確保每一項信息都能準確反映患者的實際情況。

第三章病歷書寫中的常見錯誤與規避

病歷書寫是醫生的基本功，但在實際操作中，由于種種原因，醫生們常常會犯一些錯誤。下面我就來說說病歷書寫中常見的錯誤，以及怎么避免這些錯誤。

1.信息不全或遺漏

有的醫生在書寫病歷時，可能會忘記記錄患者的某些重要信息，比如過敏史、家族史等。這種情況可能會導致治療方案的不當，影響患者的治療。解決辦法是，在接診時，醫生要有一套固定的問診流程，確保不遺漏任何重要信息。

2.語言表達不清

有些醫生喜歡用醫學術語記錄病歷，這對于其他醫生來說可能沒問題，但對于患者和家屬來說可能就不太明白了。比如，“患者出現惡心、嘔吐癥狀”，如果寫成“患者出現消化道反應”，家屬可能就不太清楚具體是什么情況。所以，醫生在書寫病歷時，要用大白話，讓患者和家屬也能看懂。

3.字跡潦草

忙碌的工作中，有些醫生可能會寫得比較潦草，這樣不僅影響病歷的整潔，還可能導致信息讀取錯誤。解決辦法是，無論多忙，醫生都要保持字跡工整，確保病歷的可讀性。

4.時間記錄不規范

病歷中的時間記錄非常重要，有時甚至關系到治療的及時性。有些醫生可能會忘記記錄具體時間，或者記錄得不準確。比如，應該寫成“10:30”而不是“上午十點半”。避免這種情況，醫生可以設置手機提醒，或者在病歷旁邊放一個時鐘，提醒自己準確記錄時間。

5.缺乏邏輯性

病歷書寫應該有邏輯性，能夠清晰地反映出患者的病情發展和治療過程。有些醫生的病歷記錄可能會顯得混亂，缺乏條理。為了避免這種情況，醫生在書寫病歷時，可以先在心中梳理一下患者的病情和治療經過，再按照時間順序記錄下來。

6.忽視病歷的修改和更正

如果在書寫病歷時發現錯誤，一定要及時修改和更正，并且要在旁邊注明更正的原因和日期。有些醫生可能會忽視這一點，導致病歷的準確性受到影響。正確的做法是，一旦發現錯誤，立即按照規定的格式進行更正。

第四章病歷書寫中的法律風險與防范

在實際工作中，病歷書寫不僅是一項醫療活動，也涉及到法律風險。因為病歷是處理醫療糾紛、法律訴訟的重要證據。以下是一些病歷書寫中的法律風險和防范措施。

1.病歷信息不真實

如果病歷中的信息不真實，比如病情描述、治療經過等與實際情況不符，那么在發生糾紛時，這份病歷就可能成為不利于醫院的證據。因此，醫生在書寫病歷時，一定要真實反映患者的病情和治療情況，不能有任何虛構或夸大。

2.病歷記錄不完整

病歷記錄如果不完整，可能會被對方律師抓住漏洞，質疑醫院的診療行為。例如，如果病歷中遺漏了患者的過敏史，導致患者在治療中發生過敏反應，醫院就可能面臨責任。所以，醫生在書寫病歷時，一定要仔細核對患者信息，確保記錄完整。

3.病歷書寫不規范

病歷書寫不規范，如字跡潦草、語言模糊、時間記錄不準確等，都可能成為法律訴訟中的爭議點。比如，一份字跡潦草的病歷可能會被對方律師質疑其真實性。因此，醫生在書寫病歷時，要注意字跡清晰、語言準確、時間精確。

4.病歷修改和更正不當

病歷一旦書寫錯誤，需要按照規定進行修改和更正。如果修改和更正的方式不當，比如使用涂改液、涂抹、刮擦等，就可能被視為篡改病歷。正確的做法是，在錯誤的地方劃一條線，然后在旁邊注明正確的信息，并簽上自己的名字和日期。

5.病歷保密不嚴

病歷中含有患者的隱私信息，如果病歷泄露，不僅會侵犯患者隱私，還可能給醫院帶來法律風險。因此，醫生和醫院工作人員要嚴格遵守保密規定，不得隨意泄露病歷信息。

6.防范措施

為了規避法律風險，醫生可以采取以下措施：

-加強法律意識，了解醫療糾紛中病歷的作用和重要性；

-接受專業培訓，提高病歷書寫技能；

-建立完善的病歷管理制度，包括病歷的書寫、保存、借閱等；

-在書寫病歷時，保持客觀、真實、準確、完整，遵循規范；

-對于病歷中的敏感信息，采取加密、隔離等措施，確保信息安全；

-一旦發生糾紛，及時咨詢法律專業人士，按照法律程序處理。

第五章病歷書寫中的溝通技巧

病歷書寫不僅是記錄，還是醫患溝通的重要橋梁。在實際操作中，醫生需要注意以下幾點溝通技巧，以提高病歷書寫的質量和效果。

1.用大白話解釋醫學術語

醫生在病歷中記錄的內容，有時候需要向患者或家屬解釋。這時候，醫生要把醫學術語轉換成大白話，讓患者或家屬能夠理解。比如，不要直接說“患者出現低鉀血癥”，而是解釋為“患者的血液里鉀的含量有點低，可能會導致乏力或者心跳不規律”。

2.保持耐心和細心

在面對患者或家屬的疑問時，醫生要耐心地解釋病歷中的內容，不要顯得不耐煩。比如，患者可能會問“醫生，為什么我會頭疼”，醫生要細心地解釋頭疼的可能原因，以及接下來的檢查和治療計劃。

3.及時反饋和確認

在書寫病歷的過程中，醫生應該及時向患者或家屬反饋病情變化和治療方案。比如，在調整治療方案后，醫生可以告訴患者：“根據您最近的檢查結果，我們決定調整一下治療方案，您看這樣可以嗎？”這樣可以讓患者參與到治療決策中，增加他們的信任感。

4.使用圖表和示意圖

有時候，文字描述可能不夠直觀，醫生可以使用圖表或示意圖來幫助患者理解。比如，對于心臟病的患者，醫生可以畫一個心臟的結構圖，解釋病變的位置和影響。

5.避免使用負面的語言

在病歷書寫和醫患溝通中，醫生應避免使用負面的語言，以免引起患者的恐慌或焦慮。比如，不要說“您的病情很嚴重”，而是說“我們需要更加關注您的病情，采取更積極的治療措施”。

6.傾聽患者的需求和感受

醫生在書寫病歷的同時，也要傾聽患者的需求和感受。比如，患者可能會說“我晚上睡不好，頭疼讓我很痛苦”，醫生在記錄這一信息的同時，也要表示理解和同情，并考慮如何在治療中緩解患者的痛苦。

7.記錄患者的反饋

在病歷中，醫生應該記錄患者的反饋，包括他們對治療的感受、對病情的理解等。這些信息對于評估治療效果和調整治療方案都是非常重要的。

第六章病歷書寫中的隱私保護

在病歷書寫的過程中，保護患者隱私是一項非常重要的工作。以下是一些關于隱私保護的實操細節和注意事項。

1.嚴格保管病歷資料

病歷資料包含了患者的個人信息和健康狀況，醫生和醫院工作人員要確保這些資料的安全。比如，病歷應該存放在專門的病歷柜中，柜子要上鎖，鑰匙由專人保管。

2.限制病歷查閱權限

只有與患者診療相關的醫護人員才有權查閱病歷。比如，如果一個患者同時患有心臟病和糖尿病，只有心臟科和內分泌科的醫生才能查看相應的病歷資料。

3.避免在公共場合討論患者病情

醫生要避免在公共場所，如走廊、餐廳等討論患者的病情，以防被他人聽到。比如，在查房時，醫生應該關上病房門，確保隱私不被泄露。

4.使用代號或編號代替姓名

在病歷討論或教學活動中，醫生可以使用患者的代號或編號代替姓名，以保護患者的隱私。比如，醫生可以說“5號床的患者”，而不是直接使用患者的名字。

5.注意電子病歷的安全

隨著電子病歷的普及，保護電子病歷的安全也變得尤為重要。醫生和醫院工作人員要確保電腦屏幕不被旁人看到，同時設置復雜的密碼，定期更換密碼。

6.妥善處理廢棄病歷資料

廢棄的病歷資料要進行適當的銷毀，以防止信息被非法獲取。比如，醫院可以設置專門的廢棄病歷回收箱，定期進行銷毀處理。

7.培訓醫護人員隱私保護意識

醫院要定期對醫護人員進行隱私保護的培訓，提高他們的意識。比如，通過講座、案例分析等形式，讓醫護人員了解隱私保護的重要性和具體操作方法。

8.建立隱私保護制度

醫院應該建立完善的隱私保護制度，包括病歷的保管、查閱、使用、銷毀等環節。比如，制定詳細的操作規程，明確各環節的責任人和操作要求。

9.及時處理隱私泄露事件

一旦發生隱私泄露事件，醫院要立即采取措施，及時處理。比如，調查事件原因，對相關責任人進行處罰，并向患者道歉。

10.加強醫患溝通

醫生要加強對患者的隱私保護意識教育，讓患者了解他們的權利。比如，在就診時，醫生可以告訴患者：“我們會保護好您的個人信息，不會隨意泄露。”這樣可以增強患者對醫生的信任。

第七章病歷書寫中的電子病歷管理

隨著科技的發展，電子病歷已經成為醫院管理的重要組成部分。以下是電子病歷管理的一些實操細節和注意事項。

1.電子病歷系統的選擇和使用

醫院在選擇電子病歷系統時，要考慮到系統的穩定性、安全性和易用性。醫生和護士在使用系統時，要接受專門的培訓，確保能夠熟練操作。比如，系統應該能夠快速檢索病歷信息，方便醫生查看患者的歷史記錄。

2.電子病歷的實時更新

電子病歷的一大優勢是實時更新，醫生在查房或診斷時，應該及時在電子病歷系統中記錄患者的病情變化和治療方案。比如，患者如果對某種藥物有不良反應，醫生應立即在電子病歷中記錄下來，避免后續的錯誤用藥。

3.電子病歷的權限管理

醫院要設置嚴格的電子病歷權限管理，確保只有授權的醫護人員才能訪問和修改病歷。比如，每個醫生和護士都有自己的登錄賬戶和密碼，系統會記錄每個人的操作記錄，以便在需要時進行追溯。

4.電子病歷的安全備份

為了防止數據丟失，醫院應該定期對電子病歷進行安全備份。比如，可以將數據備份到遠程服務器或云存儲中，確保在系統故障時能夠迅速恢復數據。

5.電子病歷的隱私保護

電子病歷同樣需要嚴格保護患者隱私。醫生在記錄和查閱電子病歷時要遵守隱私保護規定，比如不在公共場合展示病歷內容，不將密碼告訴他人。

6.電子病歷的打印和攜帶

有些情況下，醫生可能需要打印出電子病歷攜帶到其他地方。這時候，要注意病歷的保密性，比如使用密封袋封裝，并在袋上標明“保密”字樣。

7.電子病歷的質控和審查

醫院要定期對電子病歷進行質量控制和管理審查，確保病歷的準確性和完整性。比如，可以設立專門的質控小組，定期檢查電子病歷的記錄是否符合規范。

8.電子病歷的培訓和教育

醫院要定期對醫護人員進行電子病歷的培訓和教育，提高他們對電子病歷的認識和使用技能。比如，通過實際操作演示、案例分析等方式，讓醫護人員掌握電子病歷的高級功能。

9.電子病歷的法律法規遵守

在使用電子病歷的過程中，醫院和醫護人員要遵守相關的法律法規，比如《中華人民共和國網絡安全法》和《醫療質量管理條例》等。

10.電子病歷的持續改進

醫院要不斷收集醫護人員和患者的反饋，對電子病歷系統進行持續改進。比如，如果醫生反映某個功能不便捷，醫院應該及時調整和優化，以提高工作效率和患者滿意度。

第八章病歷書寫中的團隊合作

病歷書寫不是醫生一個人的事情，它需要整個醫療團隊的協作和配合。以下是病歷書寫中團隊合作的一些實操細節。

1.醫生與護士的溝通

醫生和護士是病歷書寫的主要參與者，他們之間的溝通非常關鍵。比如，醫生在查房后，應該及時告訴護士患者的病情變化和新的治療計劃，確保護士能夠準確執行醫囑。

2.各科之間的會診合作

當患者需要多個科室的協作治療時，病歷書寫就需要各科之間的會診合作。比如，心內科和內分泌科的患者，心內科醫生和內分泌科醫生應該共同討論治療方案，并在病歷中記錄會診意見。

3.醫生與醫技人員的配合

醫技術人員提供的檢查報告是病歷中的重要組成部分。醫生在書寫病歷時，應該與醫技術人員密切配合，確保檢查結果準確無誤。比如，醫生需要確保醫技人員明白檢查的目的是什么，以及如何正確解讀報告。

4.病歷信息的共享

在醫院內部，病歷信息應該實現共享，以便不同科室的醫護人員能夠及時了解患者的整體情況。比如，通過內部網絡系統，醫生可以查看患者在不同科室的病歷記錄。

5.病歷書寫中的分工與責任

病歷書寫應該明確分工，每個團隊成員都要清楚自己的責任。比如，住院醫師負責日常病歷的書寫，主治醫師負責審核和修改，護士負責記錄護理過程。

6.病歷討論會議

定期舉行病歷討論會議，可以讓團隊成員共同回顧和分析病歷書寫中的問題和經驗。比如，每月一次的病歷討論會，可以讓醫生和護士分享書寫病歷的心得體會。

7.病歷書寫培訓

醫院應該定期對醫護人員進行病歷書寫培訓，提高團隊的整體水平。比如，邀請經驗豐富的醫生進行病歷書寫技巧的講解和演示。

8.病歷書寫規范的一致性

團隊成員應該遵循統一的病歷書寫規范，確保病歷的一致性和標準化。比如，使用相同的醫學術語和格式，避免出現混亂。

9.病歷書寫中的互相監督

團隊成員之間應該互相監督，確保病歷書寫符合規范。比如，資深醫生可以指導住院醫師，護士可以提醒醫生遺漏的病歷信息。

10.病歷書寫中的鼓勵與支持

在病歷書寫過程中，團隊應該給予成員鼓勵和支持。比如，對于書寫規范的病歷，醫院可以給予表揚和獎勵，激發醫護人員的積極性。通過團隊合作，可以提高病歷書寫的質量和效率，更好地服務于患者。

第九章病歷書寫中的持續改進

病歷書寫是一項需要持續改進的工作，通過不斷的優化和調整，可以提高病歷書寫的質量和效率。以下是病歷書寫中持續改進的一些實操細節。

1.定期回顧和評估

醫院應該定期對病歷書寫進行回顧和評估，找出存在的問題和不足。比如，可以設立專門的病歷質量管理小組，對病歷進行抽查，發現問題及時反饋。

2.培訓和提升

根據評估結果，醫院應該對醫護人員進行針對性的培訓和提升。比如，如果發現某位醫生的病歷書寫不規范，可以安排他參加病歷書寫規范培訓。

3.引入新技術

隨著科技的發展，新技術可以為病歷書寫帶來便利。比如，語音識別技術可以讓醫生通過語音輸入病歷，提高書寫效率。

4.建立反饋機制

醫院應該建立病歷書寫的反饋機制，鼓勵醫護人員提出改進意見。比如，可以設置意見箱，收集醫護人員的建議和反饋。

5.優化病歷書寫流程

根據實際情況，醫院應該不斷優化病歷書寫流程，簡化不必要的步驟，提高工作效率。比如，可以減少重復填寫的信息，利用電子病歷系統的模板功能。

6.引入外部評審

醫院可以邀請外部專家對病歷書寫進行評審，提供專業的改進建議。比如，可以定期邀請同行專家進行病歷書寫質量評審。

7.鼓勵創新實踐

醫院應該鼓勵醫護人員在病歷書寫中嘗試新的方法和實踐。比如，可以開展病歷書寫創新項目，鼓勵醫護人員提出新的書寫模式。

8.信息化建設

加強醫院的信息化建設，利用信息技術提高病歷書寫的效率和準確性。比如，可以通過移動設備實時記錄病歷信息，減少手工書寫的時間。

9.患者參與

鼓勵患者參與病歷書寫過程，提高患者的滿意度和信任度。比如，可以允許患者查閱自己的病歷，并提出修改建議。

10.持續改進文化

醫院應該培養持續改進的文化氛圍，讓醫護人員認識到病歷書寫的重要性，并積極參與到改進工作中。比如，可以定期舉辦病歷書寫改進研討會，分享改進成果和經驗。

第十章病歷書寫中的倫理與責任

病歷書寫不僅是醫療行