株洲市中心醫院泌尿外科

工作手冊

第一章質量與安全管理

第一節、科室質量與安全管理小組組成

第二節、科室醫療質量與安全管理小組工作職責

第三節、科室醫療質量與安全管理工作制度

第二章科室工作制度

第一節、泌尿外科其他管理制度

第三章泌尿外科各崗位醫師職責

第一節、泌尿外科主任職責

第二節、病房醫師職責

（一）、總住院醫師職責

（二）、住院醫師職責

（三）、二級醫師職責

（四）、三級醫師職責

第四章泌尿外科常見病診療指南

（一）、慢性前列腺炎

（二）、尿道狹窄

（三）、膀胱癌

（四）、膀胱結石

（五）、前列腺增生

（六）、鞘膜積液

（七）、腎癌

（八）、腎與輸尿管結石

（九）、腎盂癌

第五章、泌尿外科常用診療技術操作規范

（一）、導尿術

（二）、膀胱鏡檢

（三）、尿道擴張

（四）、恥骨上膀胱造瘦

（五）、靜脈切開術

（六）、徒手心肺復蘇

第六章、泌尿外科醫療風險防范預案與處理流程

第一節、泌尿外科公共相關應急預案

（一）、火災的應急預案與處理程序

（二）、停電的應急預案與處理程序

（三）、病人外出（外出未歸）的應急預案與處理程序病人

（四）、投訴的應急預案及處理程序

（五）、病人投訴的應急預案及處理程序

（六）、住院病人失竊的應急預案及處理程序

（七）、醫護人員針刺傷應急預案及處理程序

（八）、病人跌倒的應急預案與處理程序

第二節、泌尿外科醫療相關應急預案

（一）、各類導管意外脫出的應急預案與處理程序

（二）、氣管切開病人意外拔管應急預案與處理程序吸痰過程中中

心吸引裝置出現故障的應急預案與處理程序

（三）、吸痰過程中中心吸引裝置出現故障的應急預案與處理程序

（四）、吸氧過程中中心吸氧裝置出現故障的應急預案與處理程序

第一章質量與安全管理

第一節、科室質量與安全管理小組組成

為健全醫院醫療質量與安全體系管理，醫院醫療質量與安全管理委員會

下設二級管理組織，即泌尿外科科室質量與安全管理小組，其組織結構如

下：

組長：科室主任陽新華

副組長：科室副主任劉勁戈、護士長鐘云英

組員：由醫/護質控員、醫/護院感員、醫療安全管理員、綜合安全管

理員等核心骨干成員組成

科室醫療質量與安全管理小組下屬：

醫療技術管理小組

組長：科室主任陽新華

副組長：科室副主任劉勁戈、護士長鐘云英

組員：歐雄廣副主任醫師、劉難平副主任醫師、段廣軍副主任醫師

藥事管理及抗菌藥物管理小組

組長：科室主任陽新華

副組長：段廣軍副主任醫師

組員：劉勁戈副主任，歐雄廣副主任醫師、劉難平副主任醫師、肖智

主治醫師、羅昊主治醫師、謨磊主治醫師、韓志軍醫師、劉自衛醫師

醫院感染管理小組

組長：科室主任陽新華

副組長：劉難平副主任醫師

組員：劉勁戈副主任，歐雄廣副主任醫師、劉難平副主任醫師、段廣

軍副主任醫師

臨床路徑與單病種管理小組

組長：科室主任陽新華

副組長：劉勁戈副主任醫師

組員：劉難平副主任醫師、肖智主治醫師、羅昊主治醫師、譚磊主治

醫師、韓志軍醫師、劉自衛醫師。

病案質量控制管理小組

組長：科室主任陽新華

副組長：科室副主任劉勁戈

組員：歐雄廣副主任醫師、劉難平副主任醫師、肖智主治醫師、羅昊

主治醫師、謳磊主治醫師、韓志軍醫師、劉自衛醫師

臨床輸血管理小組

組長：科室主任陽新華

副組長：歐雄廣副主任醫師、護士長鐘云英

組員：科室副主任劉勁戈、劉難平副主任醫師、肖智主治醫師、羅昊

主治醫師、謳磊主治醫師、韓志軍醫師、劉自衛醫師

醫師定期考核與培訓（三基）管理小組

組長：科室副主任劉勁戈

副組長：歐雄廣副主任醫師

組員：劉難平副主任醫師、肖智主治醫師、羅昊主治醫師、洪磊主治

醫師、韓志軍醫師、劉自衛醫師

護理質量與安全管理小組

組長：護士長鐘云英

組員：科室全體護士

第二節、科室醫療質量與安全管理小組職責

1、科室醫療質量與安全管理小組負責對科室的醫療質量全面管理。健全科

室質量管理組織，明確兼職質控人員；在質控小組組長的領導下，制定具體

質量控制工作計劃。

2、科室醫療質量與安全管理小組的工作任務是監控本科室對各項核心制度

的執行、落實情況。

3、工作目標是科室全面質量管理及持續質量改進。

4、科室每年根據實際情況制定質量控制方案，根據科室學科特點對本科室

的各項工作進行質量檢查、評價，并將結果及時上報給質控科。

5、科室醫療質量與安全管理小組至少每季度召開會議一次，

遇特殊情況隨時召開，討論總結本科室的醫療運行情況，對醫療差錯、投訴

糾紛、質控辦公室所發《醫療質量改進意見書》重點患者進行分析和討論，

發現缺陷。針對所發現的制度和流程上存在的問題，提出改進措施，并在下

一次會議中對改進措施的效果進行評價，以做到醫療質量的持續改進。

6、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見

及建議。對臨床醫療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

7、對職能部門在對本科室質控檢查中發現的問題和提出的意見及時進行整

改落實；有落實記錄。

8、科室病歷質量控制應做到：堅決杜絕丙級病歷，甲級病案率290%。運行

病歷隨時檢查，每月必須對出科病歷逐份把關，嚴格按照《住院病歷書寫規

范》和《住院病歷書寫質量評分標準》進行評分。

第三節、科室質量與安全管理小組管理制度

一、科室主任為本科室質量與安全管理第一責任人，護士長為本科室護

理單元質量與安全管理第一責任人，科室主任、護士長分別擔任本科室質量

與安全管理小組組長、副組長，科室副主任或科室主任指定醫療專業組組長

擔任副組長或本科室二級專項質量與安全管理小組組長，與質量控制人員

（非單純病案質控員，含院感、綜合安全等）及其他具備質量管理能力且責

任心強的科室成員組成本科室二級質量與安全專項管理小組，成員人數視科

室具體情況自行確定。

二、在醫院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責

本科室的醫療、護理質量與安全管理工作，對本科室醫療和護理質量進行實

時監控和全過程追蹤評價。

三、根據醫院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定

本科室質量與安全管理小組年度活動計劃，制定并完善科室質量與安全管理

相關制度并督促落實，對計劃的實施進行全面分析、評價，實現科室質量與

安全工作的持續改進。

四、每月至少組織一次科室質量與安全管理小組活動（含工作會議），

全面排查和梳理科室質量與安全隱患，查找質量與安全管理薄弱環節、漏

洞，檢查本科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職責的

落實情況，對存在的問題提出整改意見。根據檢查情況確定科室工作人員的

獎懲，實現科室質量的持續改進，下屬各管理小組不定期活動，科室質量與

安全管理檢查評價活動次數不小于1次/周。

五、根據醫院下達的質量與安全管理目標，收集、整理和分析科室質量

與安全管理相關指標與數據，并能夠熟練掌握和靈活運用相關質量管理方法

與工具進行科室的質量管理。

六、對科室醫護人員進行醫療質量與安全教育，開展各種形式的培訓，

提高醫護人員的醫療風險、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能

力。

七、每月由科室主任主持召開科室質量與安全管理活動反饋會，分析

探討科室醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。科室

質量與安全管理小組活動情況每月上報相關職能部門。

第二章泌尿外科相關制度

1、醫師外出會診管理制度

為規范醫療機構之間醫師會診行為，加強本院醫師外出會診的監管和評

估，促進醫學交流與發展，不斷提高醫療服務水平，保障醫療質量和安全，

方便群眾就醫，維護患者、醫師、醫療機構的合法權益。根據《中華人民共

和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫師外出會診管理暫行規

定》等法律法規，結合既往醫院《關于醫師外出會診管理暫行規定實施細

則》內容及執行情況，制定本制度。具體如下：

1、本制度所稱醫師外出會診，是指醫師經醫院批準，為其他醫療機構

特定的患者開展執業范圍內的診療活動。醫師未經醫院批準，不得擅自外出

會診。外出會診醫師僅限相關學科專業主任醫師、副主任醫師。

2、醫院主管部門為醫務科，負責加強對醫師外出會診的監督管理和會

診質量的追蹤工作。

3、醫院接到會診邀請后，在不影響醫院正常業務工作和醫療安全的前

提下，醫務科應當及時安排醫師外出會診。會診影響醫院正常業務工作但存

在特殊需要的情況下，應當經醫務科負責人批準，必要時報主管院長同意。

在非正常工作時間、節假日必須向醫院總值班報告，請示醫務科主任或主管

院長同意后，方能離院，回院后補辦有關手續。

4、有下列情形之一的，醫院不得派出醫師外出會診：

(1)會診邀請超出醫院診療科目或者醫院不具備相應資質的；

(2)會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的；

(3)邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的；

(4)省級衛生行政部門規定的其他情形。

5、醫院不能派出會診醫師時，應當及時告知邀請醫療機構。

6、醫師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，

完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。

7、醫師在會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章

和診療規范、常規。

8、醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀

請醫療機構，并終止會診。醫師在會診過程中發現邀請醫療機構的技術力

量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診及醫療質量和安

全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫療機構診治。

9、醫師在外出會診過程中發生的醫療事故爭議，由發出邀請醫療機構

按照《醫療事故處理條例》的規定進行處理。必要時，本院予以協助處理。

10、會診中涉及的會診費用按照邀請醫療機構所在地有關規定執行。

11、醫師外出會診、手術前，必須經所在科室主任批準，到醫務科登

記，填寫《株洲市中心醫院醫師外出會診登記表》。內容包括：外出醫師姓

名、專業、職稱、時間、發出邀請醫療機構、會診科室、患者基本資料、會

診目的。

12、醫師外出會診、手術結束后，應當在返回醫院2個工作日內，將外

出會診的有關情況報告所在科室主任和醫務科。

13、對急診搶救情況，正常工作時間需報醫務科，非正常工作時間報醫

療總值班。對上級指令性派出搶救人員，不在此規定范圍內。

14、外出會診和手術原則上不允許動用醫院醫療器械(含一次性用品、

耗材)，特殊情況需經院長、主管院長同意并辦理有關費用手續后，方可動

用有關器械。

15、醫師在外出會診時不得違反規定接受邀請醫療機構額外報酬，不得

收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。

16、醫師違反上述規定，由醫院記人醫師考核檔案；經教育仍不改正

的，依法給予行政處分或者紀律處分。

17、醫師外出會診違反《執業醫師法》有關規定的，按照《執業醫師

法》第三十七條處理。

18、醫師受衛生行政部門調（派）遣到其他醫療機構開展診療活動的，

不適用本制度規定。

2、醫療糾紛處理制度

1、醫療糾紛的界定：原則上指患者及家屬對在診療過程中存在的爭

議。包括醫療事故、醫療過失、醫療差錯、溝通不到位導致的糾紛、患方無

理取鬧等。

2、對于已引起的糾紛，當事科室負責人應在半小時內趕到現場與患者

家屬溝通病情，力爭將糾紛在科室解決。

3、對在當事科室不能解決的糾紛，及時向醫療安全辦、保衛辦、總值

班報告，將事件的診療經過及焦點問題及時以電話、內網郵件說明。醫療安

全辦及時報告主管院領導及相關部門，及時介入制止，及時將患方引導至醫

療安全辦溝通協調，與保衛部門一起保護好醫務人員人身不受到傷害。

4、及時組織醫院相關科室負責人進行討論，查明事實真相，當事科室

相關人員積極配合醫療糾紛的處置，不得推倭；醫療安全辦根據醫患雙方調

查情況引導患方協商解決或醫療鑒定或法律訴訟。

5、對于患方無理取鬧及無理要求及有可能引起惡性群體事件的糾紛，

醫療安全辦及時向相關部門匯報，講原則，耐心溝通，做到罵不還口、決不

能先動手。積極爭取警方、街道綜治部門、上級部門支持。

6、對于醫患雙方協商解決的糾紛，醫療安全辦應做到賠償的金額不超

過法律的上限，盡可能的降低在最低范圍及影響。

7、對于造成糾紛賠償的科室和個人，根據法院判決、醫學會鑒定、院

內討論鑒定結果，依據《醫療缺陷的管理及風險預留金管理辦法》及《株洲

市中心醫院關于醫療重大差錯管理辦法的補充規定》劃分責任。

3、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度

1、根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》、《侵權責任

法》，為保證醫療安全，提高醫療質量，醫院管理部門應當按照衛生部《重

大醫療過失行為和醫療事故報告系統》的要求，建立相應報告制度與運行機

制。

2、醫務科、護理部、藥劑科建立與完善醫療不良事件和事故監測網絡

體系。重點是醫療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、

醫療器械所致不良事件等項目的監測、報告、登記和處理制度。

3、報告可根據事件的情況采用書面、電話、網絡等多種形式報告醫療

安全辦、醫務科、護理部、藥劑科等相關部門。

4、受理的專業部門工作人員及負責人在收到報告后，應當向主管院領

導匯報并在3日內做出明確的批復，緊急情況當即決定。

5、任何人不得瞞報、漏報、謊報。相關職能管理部門應當做好督查、

督辦，確保報告程序暢通。

6、對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規定報告者，視情節予

以處理。

7、醫療機構發生或發現重大醫療過失行為后，應當于12小時內向所在

株洲市衛生局報告；7日內向所在株洲市衛生局做出書面報告。

8、須在7日內向株洲市衛生局做出書面報告的事項如下：

(1)醫療事故爭議未經醫療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協商解

決的；

(2)醫療事故爭議經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故，雙方當事人

協商或衛生行政部門調解解決的；

(3)醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的。

4、關于尊重和維護患者合法權益的管理制度

為貫徹落實科學發展觀，堅持以人為本，提高醫院自律行為，更好地維

護患者的合法權益，增進醫患間的信任和理解，構建和諧的醫患關系，推進

文明行業創建工作。特制定本規定，醫務人員要認真學習，嚴格遵照執行。

1、患者的權益指患者在患病就醫期間所擁有的而且能夠行使的權利和

應該享受的利益。醫務人員應當尊重和維護患者的合法權益。

2、醫務人員應依法維護患者最基本的權益即有權獲得適宜的醫療診

治。

(1)享受平等醫療權，凡患者不分性別、國籍、民族、信仰、社會地

位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務

(2)患者享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的

診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得。

(3)患者有權要求清潔、安靜的醫療環境，并有權知道經管醫生及護

士的姓名。

(4)患者有權了解有關診斷、治療、處置及病情預后等確切內容和結

果，并有權要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫療角度不宜相告的或當時尚

未明確診斷的，應向其家屬解釋。

(5)患者有權了解各種診治手段的有關情況，如：有何副作用、對健

康的影響、可能發生的意外及合并癥、預后等。

3、醫務人員應尊重患者自由選擇和拒絕治療的權利。

(1)患者有權根據醫療條件或自己的經濟條件選擇醫院、醫護人員、

醫療及護理方案。

(2)患者在法律允許的范圍內(精神病、傳染病患者的某些情況屬不

允許范圍)可拒絕治療，也有權拒絕某些實驗性治療。但醫生應說明拒絕治

療的危害。

(3)在不違反法律規定的范圍內，有權自動出院，但必須做出對其出

院及后果自負責任的聲明與簽字(包括患者了解出院后的不良后果、并且體

現患者本人或其合法委托人的真實意愿)。

(4)醫務人員應尊重和維護患者的隱私權。

1)患者在醫療過程中，對由于醫療需要而提供的個人的各種秘密或隱

私，有要求保密的權利。醫務人員應嚴守私密，不隨意向外人泄漏。

2)患者有權對接受檢查的環境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽

性。由異性醫務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求第三者在場。

3)在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫療的人參

加；有權要求其病案只能由直接涉及其治療或監督病案質量的人閱讀。

(5)患者有監督自己的醫療及護理權益實現的權利。

1)患者有權監督醫院對自己所實施的醫療護理工作，如果患者的正當要

求沒有得到滿足，或由于醫護人員的過失造成患者身心的損害，患者有權向

醫院提出質問或依法提出上訴。

2)患者在接受治療的過程中，患者有權了解診療的大體費用及得到醫院

提供的一日一清單，無論由誰支付醫療費用，患者有權審查其支付的帳

單，并有權要求解釋各項支出的用途。

(6)醫務人員應充分尊重患者的知情同意權，嚴格遵守我院《談話告

知制度》的有關規定，履行告知義務。

(7)醫務人員應主動了解患者的民族和有無宗教信仰，尊重患者的民

族風俗習慣和宗教信仰，對患者提出的關于民族風俗習慣和宗教信仰的要

求，在客觀條件允許和不影響治療的前提下，應充分配合，盡量滿足。

附件：

1、病人權利

(1)您享有人格尊重權，不因國籍，性別，年齡，經濟條件或社會地

位而受到歧視。

(2)您享有知情權，您有權了解您的病情、病因、診斷、治療計劃和

預后情形;您有權知曉手術原因、手術成功率、可能發生的并發癥及危險;您

有權知曉藥物的療效、副作用和使用方法。

(3)您享有選擇權，您有權參與醫療照護過程，并且決定接受或拒絕

診療或手術。

(4)您享有安全權，您有權在安全的醫療環境下接受診療照護。

(5)您享有隱私權，未經您同意，醫務人員不得無故泄露您的病情資

料，也不應和無關人員討論，病人的病情資料與記錄均由醫院妥善保管并保

宓L±JO

(6)您享有獲得權，您有權獲得正確的醫療資訊，包括病情、診斷、

治療計劃、用藥、飲食和護理指導資訊。您有權申請自己的病歷復印件，

范圍為：門急診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單

(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意

書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。您有權申請自己

的診斷證明與醫療費用明細表。

(7)您享有投訴權，如果您對本院的醫療服務有任何意見或不滿意，

醫療安全辦、醫務科、門診辦等是處理您口頭或書面作出正式投訴的部門。

醫院會在合理的時段內，就您投訴作出明確答復，并說明已采取或將采取的

處理措施。

請撥打投訴專線：門診6；行政樓1

2、病人義務

(1)請您或您的家屬或您的授權委托人主動、正確告知醫護人員自身

情況、既往病史、藥物過敏史、冶游史、目前是否患傳染病等信息。

(2)請您或您的家屬或您的授權委托人確認主管醫生和其他醫護人員

確實回答您的問題，對您的健康問題及治療方法已充分提供需要的咨詢。

(3)請您或您的家屬或您的授權委托人，在給藥或進行給藥之前，確

定醫生或護士已確認過您的身份，確定您的藥物名稱、數量與藥袋上所標示

的無誤，您已了解正確的用藥方式。

(4)請您或您的家屬或您的授權委托人，在簽署任何文件之前，仔細

閱讀所有內容，并確定已完全了解。若有不了解的地方，可以請醫生或護士

說明。

(5)請您或您的家屬或您的授權委托人遵守醫院規定，配合診斷和治

療，不能自行停藥；不能服用非本院藥物，如必須服用非本院提供的藥物，

請告知您的主管醫生；對于您未愈而要求出院時，您或您的家屬有義務簽具

相關聲明。

(6)請您或您的家屬或您的授權委托人在病房內不要大聲喧嘩，以免

影響其他病人休息。

(7)本院全面禁煙，禁止攜帶危險物品或違禁品，勿攜帶寵物進入醫

院，在醫療器械使用區域禁用手機。

(8)請您或您的家屬或您的授權委托人要愛護醫療資源，妥善使用醫

院設施。

(9)請您或您的家屬或您的授權委托人按照國家收費標準，支付醫療

費用。

(10)請您或您的家屬或您的授權委托人尊重醫務人員。

5、非懲罰性主動報告醫療安全不良事件的規定

根據醫院管理年與全國百姓放心示范醫院動態管理精神，規范醫務人

員的行為，落實以病人為中心的精神，正確處理醫療事故、醫療過失，保障

醫療安全，根據衛生部關于重大過失行為和醫療事故報告制度，更好的貫徹

落實主動報告醫療安全不良事件。發現并改進系統和流程缺陷，使醫務人員

“做對容易，出錯難”。促進構建一種“勇于報告、善于從差錯中學習”的

病人安全文化。經院研究決定，特制定此規定，望全院醫務人員及相關職能

科室遵守。

1、醫療不良事件及可能的隱患及時報告。當事醫生主動及時報告科

主任，同時通過電話、內網電子郵箱、當面書面報告醫療安全辦。由醫療安

全辦及時報告主管院領導，6小時內組織相關部門、科室一起分析事件的原

因，責成相關部門科室及時補救、整改并進行評估、監督到位。

2、報告內容：

(1)醫院名稱、科室、當事醫務人員姓名、性別、職務或專業技術職

務。

(2)患者姓名，性別、年齡、國籍、家庭住址，就診或入院時間，診

療經過，目前狀況，是否為重大醫療過失、行為發生的時間及經過、焦點問

題，下一步的補救措施。

3、醫療不良事件報告由醫療安全辦統一收集、核查并由醫療安全辦在

規定時間內通過電話、網絡電子郵箱、書面傳真上報株洲市衛生局等相關部

門。

4、醫療安全爭議事件經醫患雙方協商，行政調解，醫療事故鑒定、司

法過錯鑒定或法律訴訟途徑解決的，醫院在規定時間內將結果及對當事人的

行政處理建議由醫療安全辦上報株洲市衛生局。

5、對主動報告醫療不良事件的醫護人員，不進行處罰。對主動發現與

及時報告重要醫療不良事件和隱患，避免嚴重不良后果發生的醫護人員予以

保護及獎勵；各臨床、醫技科室對發生的醫療不良事件必須如實反映情況，

不得弄虛作假。如出現瞞報則予以從重處罰。

6、醫院、科室從醫療安全不良事件中進行有針對性的醫療安全持續改

進分析及具體實施方并記錄。

7、其它事宜參照衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規

定》執行。

6、科室基本工作制度

1、臨床科室是醫院醫療臨床工作的核心和主體，是醫院管理的基本單

元和核心環節(要素)；在工作中必須堅持“以人為本、以病人為中心”的

服務宗旨，堅持以“維護患者生命健康權利、加強自身服務能力、注重醫療

質量安全、提升醫療服務品質和成效”的服務理念，堅持同質化醫療服務，

在一切診療活動中體現公立醫院的公益本質。

2、臨床科室應嚴格遵守國家衛生法律法規，嚴格執行落實醫院各項規

章制度，并把落實醫療核心制度、提高醫療技術水平、維護患者合法權益、

實現醫療質量與安全管理的持續改進作為工作重點。

3、在醫院的領導下，嚴格進行科室醫療業務和行政管理，依據相關法

律法規、規章制度和各級各類人員崗位職責，結合科室和專業特點，制定或

修訂具備科室、專業特色的規章制度和各級人員崗位職責，制定或修訂符合

學（專）科發展方向的科室、專業發展規劃、工作計劃，有條不紊的開展各

項工作，不斷提高學（專）科水平。

4、臨床科室應開展并加強全面醫療質量管理的教育和培訓，運用科學

的管理理念和方法，提升管理水平，提高醫療質量，保障醫療安全，實現醫

療質量與安全工作的持續改進。

5、臨床科室應注重提升人員綜合素質的教育和培養，加強醫德醫風教

育和監管，將醫務人員從業規范納入相關規章制度和崗位職責中，杜絕利用

工作和身份之便謀取不正當利益的事件。

6、臨床科室應注重提高人員綜合能力（水平）的教育和培養，制定具

有本科室特色的人員培養計劃，應當對人員的學術科研、專業技術、管理統

籌、溝通協調、應用實踐等能力進行培訓和繼續教育，建立科學、規范、可

持續發展的人員梯隊。

7、臨床科室必須對患者門（急診）、住院、出院、出院后等診療負責，

針對診療環節流程進行質量控制體系管理，保障為患者提供連續性診療服

務。

8、臨床科室有責任和義務，參與承擔并完成突發（公衛）事件、重大

醫療保健、基層醫療機構的對口支援、技術指導和幫扶基層衛生技術人員等

指令性醫療任務。

9、在院長和主管院長的領導下，臨床科室應嚴格服從醫療業務與行政

主管部門的管理、指導和指令。

10、臨床科室應對科室各級各類人員實施有效監管，制定相應的考核辦

法、考核標準、獎懲規定，并予以實施。

11、明確臨床科室主任為科室醫療業務和行政管理工作的第一責任人，

對科室各項工作與持續改進全面負責。

7、臨床手術科室基本工作制度

1、臨床手術科室主任為科室醫療質量與安全管理的第一責任人，對科

室醫療業務和行政管理工作全面負責，嚴格落實臨床（診療）科室基本工作

制度，在其基礎上制定符合本科室、學科、專業發展特點或特色的科室規章

制度、診療技術操作規范和各級人員崗位職責。

2、嚴格執行、落實正、副主任醫師、主治醫師、住院醫師三級負責

制，嚴格執行、落實醫師查房制度。

3、嚴格醫療技術管理制度，制定本科室醫療技術管理標準，嚴格執行

醫療技術分級分類管理和手術及有創操作分級分類管理制度，對科室人員手

術操作實行資格準入與評價管理。

4、嚴格執行圍手術期管理制度，二類及以上手術術前必須進行術前討

論，制定嚴密、有針對性的個體化手術計劃，嚴禁為謀取不正當利益而提高

手術類別、改變手術方式、增加高值耗材；科室對非計劃再手術和非預期重

返手術患者實施重點管理。

5、嚴格執行患者首診醫師負責制和主刀醫師負責制，非重大、特殊、

緊急搶救手術等特殊情況，不得更換主刀醫師和手術組其它醫師。

6、嚴格落實患者轉移、交接工作，保證患者在病房到手術室、手術室

到病房流程環節中的生命安全，術前術后進行患者轉移，必須有患者手術組

主管醫師陪同。

7、嚴格執行并落實手術安全核查制度，手術醫師必須在術前對患者進

行手術室位、切口入路的確認并標識，手術開始前重新確認手術室位和切口

入路。

8、科室將手術病例作為出院病例的重點內容進行討論。

9、根據科室和手術患者情況，開展一定范圍的術后患者出院后隨訪與

評價管理工作。

10、對實習、進修人員從嚴要求，指定專人帶教。

8、重大手術報告審批制度

1、重大手術系指醫院已開展，但因客觀或主觀原因，對患者生命或重

要器官有直接威脅或損傷之危險且預后不良的以及手術者或被手術者情況特

殊的手術。我院界定的重大手術包括：

(1)我院《手術分級管理辦法》中規定的四級手術中難度特別大，過

程尤其復雜者；

(2)預知預后不良或危險性很大的手術；

(3)被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的手術；

(4)被手術者系特殊保健對象，如高級干部、著名專家、學者、知名

人士及民主黨派負責人；

(5)各種原因可能導致毀容或永久性傷殘的手術；

(6)可能引起醫療糾紛的手術或存在醫療糾紛的再次手術；

(7)邀請省級專家來院參加的手術；

(8)被手術者系自殺或他殺等涉及法律問題的患者的手術。

2、報告審批程序及要求

(1)科主任主持下組織全科術前討論(特殊情況下可請院內外專家會

診)，明確手術方案，由手術者與患方進行術前談話，向患方認真、詳細交

代治療方案和可選擇的替代治療方案、手術治療的必要性及手術風險等情

況。患方在完全理解的情況下，接受手術并認真填寫《手術知情同意書》。

主管醫師負責填寫《重大手術審批報告單》，科主任簽字后，在手術前三天

上報醫務科審核。

(2)醫務科審閱《重大手術審批報告單》，對患者病情、診斷、手術

方案、手術風險、預后等問題做全面了解，必要時組織院內或院外專家集體

論證，通過后通知科室實施手術。

(3)手術及麻醉科室嚴格遵循我院相關規定開展此類手術。

9、急診手術管理制度

為加強急診手術的管理，確保急診手術及時順利開展，制定本制度。

1、急診手術是指病情緊急，經醫生評估后認為需要在最短的時間內手

術，否則就有生命危險。病情危重累及生命，如危及母子安全的產科急

癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異

物、大血管破裂等，視為特急手術。

2、急診手術權限：病房急診手術由病房醫療組組長或科主任決定，急

診室病人由當天值班最高級別醫生決定，并遵照《手術分級管理及審批制

度》執行，特殊情況下可越級手術。

3、決定手術后，立即通知手術室、麻醉科，做好手術準備。

4、盡快完成必要的術前檢查、配血、術前準備，緊急完成術前評估及

必要的術前討論。

5、決定急診手術后，手術醫師向患者和/或家屬說明病情、手術必要

性、手術風險、替代治療等情況，征得患者和/或家屬同意并簽字。如患者

因特殊原因(如昏迷)又無家屬在身邊，應報醫務科或總值班，按有關規

定執行。

6、手術室急診手術安排：

(1)保留一間手術室為急診手術專用，擇期手術不得占用。

(2)同時有二臺以上急診手術時，對于危及生命的急診手術，手術室

應立即以最短的時間安排接臺，由手術室全權負責調配安排。

(3)非危及生命的急診手術，手術室根據情況安排接臺，原則上由本

科室接臺、病人等待手術時間不得超過2小時，急診病人所在科室應在手

術室安排手術臺后半小時內將病人送至手術室。

7、注意事項：

(1)搶救患者的特急手術，必須爭分奪秒，立即開通綠色通道。

(2)急診手術應提前通知手術室和麻醉科進行術前準備。特殊情況下

(如需立即手術)，手術室可先接收患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患

者生命O

(3)對不服從手術室安排，拒不讓手術臺，造成后果由該主刀醫生承

擔全責。

(4)醫技科室等相關科室應無條件配合完成相關工作。

10、患者病情評估管理制度

為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到

客觀科學的評估，醫生能夠做出詳細、科學、有針對性的個體化診療計劃，

當病情變化的時候能夠及時調整修改治療，使患者得到科學、及時、有效的

治療，根據衛生部、省級衛生行政部門的有關規定，結合我院實際情況，制

定本制度。

1、管理組織

設院、科二級管理組織，即：

(1)醫院醫療質量與安全管理委員會，辦公室設醫務科，具體職能責任

科室醫務科，負責對科室患者病情評估進行監管與評價；

(2)科室醫療質量與安全管理小組，負責對科室內醫務人員實施患者病

情評估活動進行監管與評價。

2、管理要素

(1)對醫師在診療過程中對患者實施病情評估的履職情況進行定期或不

定期檢查；

(2)對醫療服務環節和全過程質量進行監管和控制；

(3)對科室患者安全目標(的落實進行監管與督導。

3、管理要求

(1)評估責任主體：在我院注冊的執業醫師。

(2)評估環節與目的：對所有住院患者診療過程的環節要素進行評估，

以保障患者生命安全和健康權益，重點環節為:

1）入院前與出院后評估

①入院前：病情評估一明確入院指征

②出院后：出院隨訪評估一決策追蹤方法和診療變更（定期隨診、召回

等）

2）入院后與出院前評估

①入院后：病史、基本情況、體格檢查、輔助檢查、病情輕重緩急判定

評估一制定個體針對性診療方案

②出院前：診療過程、病情轉歸評估一制定出院指導與隨訪評價方案

3）轉科前與轉科后評估

①轉科前：入院后至轉科前診療過程、病情轉歸一轉科指征

②轉科后：入院后至轉科前診療過程、病情轉歸、轉科目的、重新履行

入院后評估程序一制定接收科室個體針對性診療方案

4）手術前與手術后評估

①手術前：病情評估、精神心理狀態評估、臨床診斷、手術指征、擬施

手術方式、擬定手術路徑、手術風險評估（風險、利弊、應急處置措施或預

案）、術前準備情況（含知情告知情況）等。

②手術后：手術療效與病情轉歸評估、精神心理狀況評估、術后診斷、

診斷術中快速冰凍切片檢查結果與普通病理切片報告的符合情況、并發癥、

術后風險評估（是否有非計劃/預期重返（再）手術指征或可能）等。

5）麻醉前與麻醉后評估

①麻醉前：病情評估、精神心理狀態評估、手術、臨床診斷、擬施手術

與麻醉風險、利弊評估和應急處置措施或預案、術前麻醉準備情況（含對高

風險、新開展手術的麻醉方法的麻醉前討論）等。

②麻醉后：生命體征平穩度、手術與麻醉后并發癥、麻醉復蘇室轉入、

轉出指征、外科監護室轉入指征、麻醉后24小時內病情評估等。

6）搶救前與搶救后評估

①搶救前：病情評估、生命體征變化評估、營養狀況評估、臨床診斷與

搶救方案評估、病情轉歸及風險評估等。

②搶救后：病情評估、生命體征變化評估、營養狀況評估、臨床診斷與

后續處置方案評估、病情轉歸及風險評估等。

（3）評估時限：普通患者病情綜合評估應在6小時內完成，急診患者在

1小時內完成，ICU患者應在15分鐘完成，特殊情況除外。

1）平診患者入院后或轉科后評估應在6小時內完成；

2）急診患者入院后或轉科后評估應在1小時內完成；

3）患者進入重癥監護病房（ICU）后應立即進行評估，并在15分鐘內完

成。

（4）評估記錄：各項評估結果需隨時記錄在住院病歷中，用于指導患者

的診療活動。

（5）評估管理：

1）醫師對接診的每位患者都應進行病情評估，應重點加強手術前、麻

醉前、急危重搶救患者的病情評估、危重病人營養評估、住院病人再評估、

手術后評估、出院前評估。

2）醫師對門診患者進行評估時，要嚴格掌握住院指征，嚴格按照患者

的病情作為制定下一步診療方案的依據，嚴禁將需住院治疔的患者進行門診

觀察治療，將不具備住院診療指征的、門診觀察治療即可達到良好收效的患

者收住院治療。

如門診醫師依據住院指征決定需要住院的患者拒絕住院治療，門診醫師

必須做好必要的知情告知，詳細告知患者或法定代理人（監護人）、授權委

托人患者可能面臨的風險，記錄于門診病歷中，并取得患者簽字確認。

3）患者入院后，主管醫師應對患者全面情況進行評估，包括病情輕

重、急緩、營養狀況等做出正確的評估，做出準確的診斷，參照疾病診療標

準，制定出經濟、合理、有效的診療方案并及時告知患者或法定代理人（監

護人）、授權委托人。

4）如患者在入院后發生特殊情況，應及時向上級醫生請示，再請醫療

專業組組長或科室主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。

5）患者在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及

時與患者或法定代理人（監護人）、授權委托人溝通，協商繼續在本院或者

轉院治療，并做好必要的知情告知。

6）麻醉科、手術室實行患者病情評估制度，對臨床手術科室的患者進

行風險判斷，要求臨床手術科室在術前記錄（小結）、術前討論中予以評

估，及時調整診療方案。

7）手術前實行患者病情評估，術前主管醫師應按照手術風險評估表內

容對患者相關情況予以逐項評估。

8）對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據患者病情變化采取定期

評估、隨機評估兩種形式，及時調整治療方案。

9）臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的

精神心理狀況等做出正確客觀的評估，全面衡量患者的精神心理狀況，對有

可能需要作精神心理輔導的患者進行必要的登記和記錄。

10）所有的評估結果及診療方案變化均應嚴格執行《患者知情同意及告

知制度》。

11、患者圍手術期管理制度

圍手術期，即從患者決定需要手術開始至術后基本恢復生理功能的一段

時期。術前期可能數分鐘至數周不等，術后期的長短可因不同疾病及術式而

有所不同。圍手術期處理的目的，是為患者手術做好充分準備和促進術后康

復。制定《圍手術期管理制度》的目的是更好地落實術前準備內容及術后康

復措施，是保障醫療質量安全的重要手段。為規范圍手術期管理，維護患者

合法權益，保障手術患者醫療質量與安全，特制定本制度。

1、術前管理

（1）患者手術組各級醫師必須非常熟悉手術患者病情，包括患者及家屬

對疾病的認識、心態、經濟狀態等，并嚴格履行患者知情同意及告知制

度。

手術前，術者（主刀醫師）必須親自查看患者。二類及以上手術，必須

由術者向患者或其法定代理人（監護人）、授權委托人履行告知義務，包

括：患者病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，談話內容要真

實、客觀、通俗、易懂，征得其同意并簽字。如遇緊急手術、緊急搶救，而

患者法定代理人（監護人）、授權委托人或單位證明人未在醫院不能及時簽

字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，并在病

歷中詳細記錄。

（2）患者醫療專業組主管醫師，術前必須請科室主任或具備擬施手術分

類審批權限的本醫療專業組上級醫師查房，共同討論決定患者是否手術及手

術時機，手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。

（3）各類探查性質的手術，須由有經驗的副主任及以上專業技術職務醫

師或科室主任擔任術者，必要時須上報醫務科備案；重大、特殊手術需按重

大、特殊手術報告審批管理制度的有關規定執行。

（4）手術通知單各項目（包括參觀人員）均需詳細、準確填寫到位，如

手術方式、麻醉選擇、患者病情及可能特殊情況、手術特殊器械及體位選

擇等，如手術室要求接臺，科室需配合手術室，自行將接臺順序排好。

（5）手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊

器械準備情況；所有醫療行為應在病歷中有記錄。如有不利于手術的疾患必

須及時請相關科室會診，擇期手術；手術科室需于術前一日10：00前

（發）送手術申請至手術室，急診手術需術前30分鐘電話通知手術室，并

及時補（發）送手術申請，異常緊急、需緊急開放綠色通道手術，手術室在

接到任何形式的通知后，均應立即做好相應術前準備，保證綠色通道暢通無

阻。

（6）麻醉醫生須于手術前日親臨病房診視二、三、四類手術患者，了解

病情：患者身體狀況、手術部位、手術方式再決定麻醉方式，并充分做好

患者麻醉前風險評估；同時了解患者術前準備情況，如準備不充分，麻醉醫

師有權暫停手術，并在病歷中記載麻醉評估意見。對因麻醉前風險評估暫不

宜手術治療的病例、因臨床手術科室術前準備不充分而暫停手術的病例，麻

醉醫師應填寫《術前患者麻醉前評估暫停手術管理登記表》，其內容包括患

者一般資料、術前診斷、擬施手術方式、手術組醫師、暫停手術原因、對臨

床手術科室的建議等，上報麻醉科主任，由麻醉科統一保管備查。

(7)手術前患者應固定好識別用的腕帶，腕帶識別信息必須準確無誤，

同時完成手術部位的標記，為患者更換病員服；手術當日為患者做好術前準

備后，首臺手術，手術室巡回護士應在08：00時前完成與病房護士的交

接，并帶病歷及相關影像學資料，將患者護送進入手術室；手術間司臺護士

在查對患者姓名、性別、年齡、病歷、手術安排表后，方可將患者推人手術

間；接臺手術，手術室須在手術間消毒整理準備開始后即通知病房做好手術

當日準備，手術室巡回護士在手術間消毒整理完畢前10分鐘前往病房交接

患者，手術間司臺護士在手術間消毒整理完畢后，方可按有關程序將患者推

入手術間。

2、術中管理

(1)醫護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病

案號、床號、診斷、手術室位、手術房間等信息。患者進手術室前須摘除活

動假牙，貴重物品由家屬保管。

(2)首臺手術，術者(主刀)必須08：30時前進人手術室，進手術室

后必須遵循手術室管理規章制度并協同麻醉醫師、手術護士再次確認手術病

人姓名、手術部位，由術者講述重要步驟、可能的意外的對策，嚴格按照術

前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。

(3)麻醉醫師及手術間內所有醫護人員應注意語言交流嚴肅性，注意執

行保護性醫療制度，不得談論與手術無關的話題，時刻注意尊重患者人格權

利。

(4)術中遇到困難且在自己能力范圍內不能解決的，應暫停手術，擬請

上級醫師或醫務科進行術中會診。術中如需調整手術方式或擴大手術范圍，

需由主刀醫師與患者法定代理人(監護人)、授權委托人談話，征得其同

意并簽字后，方可實施手術。術中決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗

材等情況時，要及時請示上級醫師，同時向科室主任、醫務科、主管院長報

告；并須再次征得患者或其患者法定代理人(監護人)、授權委托人同意并

簽字后實施。

(5)術中急需使用全血或者成份血，巡回護士負責催促各環節爭分奪妙

在最短時間內將血送到手術間，臨床輸血科(血庫)必須配合以最快速度合

血。

(6)術中麻醉醫師不能離開病人頭側，所有術中用藥及搶救設備須術前

準備充分，任何時候均應守護在床頭，嚴密監視生命體征變化。

(7)所有手術均應盡可能派器械護士上臺，所有手術器械敷料必須清點

數目。巡回護士需嚴密注意患者肢體擺放是否合適，有無壓瘡及患者冷暖情

況。巡回護士如只看護一臺手術，手術過程中離開手術間不得超過兩次。手

術過程中非手術人員(修理工、擔架工、清潔員)不得進人手術間，如特

殊情況，進手術室需戴口罩、帽子，穿隔離衣，否則不允許人內。

(8)全麻病人在麻醉復蘇室開放期間須經麻醉復蘇室復蘇，待生命體征

平穩，完全復蘇后方可通知主管醫生接回病房，對短時間難以復蘇的病人與

主刀醫師商量后考慮送往重癥醫學科。

(9)核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼

在手術護理記錄單的背面。

(10)術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術

中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號、標

本名稱、取材部位，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做快速冰凍

切片時，切除的標本由手術室專人及時送往病理科，病理科應于第一時間將

快速病理結果電話直報手術室，并請手術室派專人取回快速病理報告，病理

科繼續按病理學檢查程序進一步檢查；需送外院檢查的標本，應首先通過醫

務科、手術科室、病理科共同同意后，方可執行，臨床手術科室有責任追蹤

外院病理學檢查結果。

3、術后管理

(1)如需送往麻醉復蘇室，巡回護士術畢提前15分鐘通知麻醉復蘇室

做好接受病人準備，由麻醉醫師、主管醫師、巡回護士將病人護送到

PACU,主管麻醉醫師向PACU主管醫師交接術中用藥，輸血輸液量及生命體

征變化等情況；如直接送往病房，則有麻醉醫師和巡回護士共同護送，同病

房護士交接內容同PACU。

(2)術后醫囑應由主刀醫師或按主刀醫師意見由一助開具，術后記錄

(小結)應按《病歷書寫規范》要求及時完成。

(3)破壞性較大手術、術后生命體征不穩定或術前評估合并臟器功能不

全患者，原則上術后先送重癥醫學科，待生命體征平穩后轉回病房。

(4)麻醉醫師要對實施麻醉的所有患者進行麻醉后評估，術后至少隨訪

病人一次，并記錄。對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢

復標準確定患者去向(麻醉復蘇室或病房或重癥醫學科)。并對重點患者實

行重點隨訪且有記錄。主要檢查患者麻醉恢復情況，如運動、感覺和神志，

有無麻醉并發癥或后遺癥；有術后鎮痛者，需了解鎮痛效果及副作用情況。

(5)手術當晚值班醫師要主動巡視手術患者，主動為患者鎮痛。二類以

上手術患者或接受手術但病情復雜的高危患者、術后生命體征不穩定患者，

主刀醫師、醫療專業組組長以及科室主任應在患者術后24小時內查看病

人，如有特殊情況必須做好書面交接工作。

(6)手術記錄應由主刀醫生按《病歷書寫規范》格式書寫，必須及時、

真實、客觀、詳細描述手術過程、病灶情況、術中病情變化及處理情況(包

括術中會診及與患者或其法定代理人(監護人)、授權委托人談話內

容)，由于主刀醫師公務外出或其他不能親自書寫手術記錄的特殊情況，可

由手術一助醫師完成手術記錄，主刀醫師事后必須審簽。

(7)術中切除離體組織必須送病理學檢查，要求送檢率必須達到100%,

不能主觀臆斷，以免誤診。

（8）最終病理學報告如與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致，病

理科診斷醫師應及時與臨床科室手術醫師聯系，獲取進一步病例資料，進行

病理審查，必要時經醫務科、主管院長同意，邀請外院病理學專家會診。

12、患者搶救及搶救室管理工作制度

1、各臨床科室必須設有專為搶救患者的搶救室，搶救室不得占為他

用，不得收治平診患者。

2、搶救室內必須備有齊全完好的搶救裝備、藥品等搶救物品，搶救物

品應做到四定（定品種數量、定位放置、定人管理、定期維修），三及時

（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。

3、各類搶救裝備功能良好，器材完備適用，各種搶救用物配套完整，

且隨時處于備用狀態。

4、急救車上物品放置有序，藥品編號清楚，數物相符，負責護士能背

誦藥品排列次序及數量。

5、搶救室由護士長統一管理，常規搶救由有關值班醫生護士負責，重

大搶救由科主任、醫療（專業）小組組長、護士長負責組織安排人力物力及

制定搶救方案，及時組織搶救，必要時報醫務科或醫院總值班及分管院長。

6、搶救人員必須熟練掌握搶救知識，熟悉搶救裝備、藥品的作用功能

和使用方法。

7、參加搶救的人員必須明確分工，密切配合，服從指揮，堅守崗位，

嚴格執行有關規章制度與操作規程，醫生來到之前，護理人員可根據病情及

時實施給氧、吸痰、測量血壓、輸液、配血、止血、及徒手心肺復蘇等緊急

搶救措施，并及時提出診斷依據。

8、嚴密觀察病情，認真執行醫囑，嚴格執行查對制度，口頭醫囑要經

復述核實后方可執行,所有藥品的空安甑須經2人核對后方可丟棄。

9、患者在生命危機情況下，應就地搶救，待生命體征基本平穩后方可

移動，搶救期間，應有專人守護，詳細做好搶救記錄，對病情變化、搶救經

過、用藥情況均要仔細交接班。

10、及時與患者家屬及單位取得聯系。

11、患者離開搶救室后，做好搶救室的終末料理與消毒，用物、藥品及

時補充，詳細登記搶救過程與患者病情轉歸情況。

12、搶救車裝備統一要求。

(1)用物：彎盆、木板、扳手、手電筒、壓脈帶、砂輪、皮膚消毒劑、

膠布、醫用棉簽、無菌手套、一次性口罩、帽子、鞋套、夾板、約束帶、血

壓計、聽診器、電源接線板。

(2)器械：吸引器、開口器、舌鉗、壓舌板、針灸針、吸痰管、各種規

格注射器(50ml、20ml、10ml、5ml、2ml)各1副(備3~5個針頭)、各種

規格(含未成年人)導尿管各1根、引流袋，科室必須另備靜脈穿刺包、靜脈

切開包、氣管切開包、導尿包，根據特殊需求選擇性另備開胸包。

(3)搶救藥：1、腎上腺素；2、異丙腎上腺素；3、去甲腎上腺素；4、

西地蘭；5、毒毛旋花子K;6、10%葡萄糖酸鈣；7、利多卡因；8、阿托

品；9、阿拉明；10、洛貝林；11、可拉明；12、速尿；13、異丙嗪；14、

地塞米松；15、止血敏；16、氨茶堿。

(4)以上藥品統一編號，放于急救車內，各科根據情況配備基數，還可

根據本科需要增加品種依次編號，每次用后補足基數，并貼好封條，簽上封

存日期及封存者姓名，其他藥品不得放置于急救車上。

13、患者入、出院管理制度

1、入院管理制度

(1)患者須持門診或急診醫師簽發的入院證明，按規定辦理入院手

續，并經衛生處置后方可進入病室(無衛生處置者由病室當值者處置)

(2)病室護士接到患者入院通知后，不得以任何理由予以推諉，應及時

準備床位及用物，填寫好病歷表格及入院登記本，安放床頭卡片及患者信息

牌。

(3)對急診手術或危重病人須立即做好搶救相關準備。

(4)患者入室后，責任護士應詳細介紹病室環境與有關制度、患者主管

醫師、主管護士等相關診療護理人員信息、患者住院期間的合法權利與義

務，了解病情及其心理狀態、生活習慣等，及時測量體溫、脈搏、呼吸、血

壓、體重，并做好評估和記錄。

(5)通知主管醫師及時診查患者，進行病情評估，履行知情告知，并做

出及時處理。

2、出院管理制度

(1)患者出院由主管醫師根據病情開具出院醫囑，護士將出院日期預先

通知患者及其法定代理人(監護人)或授權委托人。

(2)患者住院期間余下的專用藥應由科室退回藥房并辦理退費手續，待

結帳清楚后，協助患者整理物品，熱情送離病房。

(3)認真仔細地做好出院指導并征求患者對醫院的意見，患者出院前應

由主管醫師、責任護士對其提供用藥、營養、康復訓練等指導，包括在生活

和工作中的注意事項等。

(4)科室建立與完善住院患者出院者的隨訪與指導流程，并著重落實。

(5)按出院病歷排列順序整理病歷，填寫出院登記本，按病案管理相關

規定按時送達病案室。

(6)注銷各種卡片，做好床單位的終末料理和消毒工作。

(7)對于病情不允許出院的患者或家屬自動要求出院者，醫護人員應予

以耐心的勸說，如說勸說無效，應由患者或其家屬簽字；應出院而不愿出院

者，除進行說服外，必要時通知家屬或所在單位接回，或由醫院在征得家屬

與單位同意后送回。

14、患者出院指導與隨訪管理制度

為維護患者合法權益，規范患者出院指導與隨訪工作，保障患者得到連

續性診療服務，特制定本制度。

1、全院臨床住院科室均嚴格執行《患者出院指導與隨訪管理制度》，為

患者提供連貫、有效的連續性診療服務。

2、科室需建立與完善住院患者出院后的指導與隨訪流程并落實，同時

有義務為患者所在區域社區或基層醫療機構醫師提供診療建議。

3、患者出院前，其主管醫師及責任護士有責任根據病情，為患者提供

出院用藥、營養、康復訓練、心理健康、工作生活注意事項等指導性服務。

4、隨訪流程須具有連貫性，對隨訪情況予以動態追蹤，將定期隨訪與

不定期隨訪結合起來，注重落實和過程、結果評價，實現隨訪工作的持續改

進，并有記錄體現。

5、對根據臨床或科研需要的特定患者，實行定期隨訪制度，隨訪形式

包括：書面隨訪、電話隨訪、召回（預約）隨訪、登門家訪等。

6、患者出院后的首次隨訪需由患者疾病診療小組副主任及以上醫師負

責，首次隨訪時限由患者診療小組醫師根據患者病情進行設置，但原則上不

允許超過患者出院后28天，特殊特定患者可縮短隨訪時限。

7、科室需建立“患者出院指導與隨訪追蹤管理”（電子）文本檔案，

科室質量與安全管理小組負責對科室出院指導與隨訪工作情況進行定期評

價，及時總結經驗，進行持續改進。

8、主管職能部門（醫務科/護理部）對臨床住院科室患者出院指導與隨

訪工作進行定期或不定期抽查，評價其管理、流程、落實和改進情況。臨床

醫技科室負責本科室出院（治療）病人的電話回訪。科主任和護士長為第一

責任人。各科室要針對回訪反映的情況，及時改進和完善工作，每月的回訪

情況要在本科室給予通報。

15、非計劃/預期重返再次手術患者管理與評價制度

為進一步促進手術科室醫療質量的持續改進，保障醫療安全，做好對非

計劃再次手術的管理和評價，嚴格控制非計劃/預期重返再次手術的發生

率，根據三級綜合醫院評審評價標準，制定本制度。

1、非計劃/預期重返再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致

患者需進行計劃外再次手術。按原因分為兩類：

（1）醫源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥必須施行再次

手術；

（2）非醫源性因素，即由于患者病情發展或出現嚴重術后并發癥而需要

進行再次手術。

2、非計劃/預期重返再次手術由醫院醫療技術管理委員會負責組織調

查、評估，由醫務部實施監管、干預等工作。手術室、各臨床手術科室均應

實行非計劃/預期重返再次手術的管理與評價。

3、各臨床手術科室必須嚴格執行《圍手術期管理制度》及《手術及有

創操作分級分類管理制度》，術前應做好患者病情、手術指征及手術風險等

方面的全面評估。

4、實施非計劃再次手術時，科室必須及時填寫《非計劃/預期重返再次

手術報告審批登記表》，并上報醫務部。擇期手術需在手術通知發出前1天

上報，緊急手術需在術前口頭上報，并在術后2小時內書面呈報。報告內容

包括：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、首次手術前診療經過、首

次手術情況（手術名稱、手術時間、麻醉方式、手術醫師等），再次手術的

原因分析和目的、再次手術準備情況（術前準備采取的措施術中及術后可

能出現的問題及處置預案等），《報告審批登記表》原則上由首次手術的術

者（主刀）填寫，由其醫療專業組組長、科室主任簽字確認。

非正常工作時間（包括節假日）的緊急手術須經科室主任審核同意后，

由手術醫師術前口頭報告醫院總值班，醫院總值班接到報告后做好相應記錄

并報告醫務部，由其組織協調手術事宜，必要時報告值班院領導；手術科室

須將《非計劃/預期重返再次手術報告審批登記表》，于次日（逢周末或節

假日后的首個工作日）報送醫務科。

醫務部在接到《報告審批登記表》后，即刻上報醫院醫療技術管理委員

會。

5、非計劃/預期重返再次手術由科室主任或副主任組織全科討論，必要

時進行院內（外）多學科聯合會診，討論的內容包括病情評估、手術風險評

估、手術方案、術后處置預案，討論內容記錄在《非計劃/預期重返再次手

術風險評估登記表》和病歷中。

6、各臨床手術科室應建立《非計劃/預期重返再次手術管理與評價登記

本》在再次手術后5個工作日內對非計劃/預期重返再次手術案例進行調

查、評估、提出整改措施，填寫《非計劃/預期重返再次手術管理與評估登

記表》，并反饋醫務部。記錄內容包括：患者姓名、住院號、入院時間、

入院診斷、首次手術前診療經過、首次手術情況、首次術后情況、再次手術

原因分析、目的和手術方案、再次手術后情況、病情轉歸。

7、發生非計劃/預期重返再次手術案例的臨床手術科室，應及時做好患

者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不充分而引發的醫療糾紛或

不良事件。

8、醫院將“非計劃/預期重返再次手術”的管理與評價，醫院醫療技術

管理委員會負責定期對科室整改落實情況進行督導、評價，制定有針對性的

改進建議，由醫務科負責具體實施，并將《非計劃/預期重返再次手術管理

與評估反饋意見表》反饋臨床手術科室，作為臨床手術科室質量評價的重要

指標，和對手術醫師資格評價與再授權、手術質量持續改進的重要依據。

16、“危急值”報告制度

醫技檢驗、檢查科室“危急值”，是以正常值做為標準而適時制定的臨

床緊急救治數據，是指檢驗、檢查結果與正常參考范圍偏離較大，表明患者

可能處于生命的邊緣狀態，此時如果臨床醫師及時得到檢驗、檢查信息，迅

速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者的生命，避免嚴重后果的

出現。鑒于醫技科室“危急值”對于患者生命安全的重要意義，特制定本制

度。

（一）醫技科室處置流程

1、醫技科室科室檢查結果為“危急值”時，應及時復查。

2、如兩次復查結果相同，且確認儀器設備正常，標本采集、運送無

誤，方可將報告送到臨床科室，并記錄相關信息。

3、醫技科室檢驗、檢查者必須按危急值報告登記要求，同時執行以下

2種報告途徑：

（1）內網上即時發送報告；

（2）電話通知相關臨床科室；

檢驗科在危急值報告登記本上填寫以下內容：患者姓名、住院號（門診

號）、科室、床號、收樣時間、出報告時間、檢驗結果、復檢時間、向臨床

報告時間、臨床接收人員和檢驗者姓名（或工號）等；并由臨床接受人員即

時復述確認檢驗結果。

4、危急值報告由醫技科室當值檢測工作人員負責執行，醫技科室負責

人予以監督和每月審核。

（二）臨床科室處置流程

1、臨床科室醫務人員接獲有關“危急值”報告的電話，并按要求復述

一遍結果后，認真記錄報告時間、檢查結果、報告者；

2、臨床科室醫務人員接獲“危急值”時，除按要求記錄外，應立即將

檢查結果報告主管醫師或值班醫師，同時記錄匯報時間、匯報醫師姓名；

3、臨床科室主管醫師或值班醫師接獲“危急值”報告后，須立即報科

室主任或醫療專業組組長（晚夜班及節假日報二線值班醫師）；并根據病

情，結合“危急值”報告結果，對該患者的病情做進一步了解，必要時予以

重新抽樣檢查，對“危急值”報告進行分析和評估，立即采取用藥、手術、

會診、轉科或轉院等搶救的診療措施，必要時報醫務科或者醫院總值班；

4、主管醫師或值班醫師需在接獲“危急值”6小時內，在病程記錄中

詳細記錄報告結果、分析、處理情況和處理時間，處理時間需記錄到分鐘。

（三）醫技科室“危急值”的不定期維護

1、危急值具有條件可變性，臨床科室如對危急值標準有修改要求，或

申請新增危急值項目，