鈣通道阻滯劑中毒急診診治

專家共識(2025年)演講人：醫學生文獻學習概述01一、鈣通道阻滯劑（CCBs）概述作用機制：主要阻斷心肌和血管平滑肌細胞膜上鈣離子通道，抑制細胞外鈣離子內流，降低細胞內鈣離子水平，引起心血管等組織器官功能改變。分類及代表藥物二氫吡啶類：典型代表有硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、尼卡地平等。非二氫吡啶類：典型代表有地爾硫?、維拉帕米。二、CCBs中毒相關數據美國中毒中心2022年數據心血管藥物暴露是第六位毒物暴露因素。CCBs是因中毒導致死亡病例占比中的第六大類別藥物。在CCBs中毒中，氨氯地平最常見，且是中毒導致死亡病例中占比最多的CCBs，2022年氨氯地平占國際多中心毒理學研究和監測網絡報告的所有CCBs暴露的三分之二以上。二、CCBs中毒相關數據澳大利亞兩個毒理學服務機構2014-2023年數據在CCBs中毒中，二氫吡啶類最常見，其中氨氯地平占一半。地爾硫?和維拉帕米中毒的臨床后果更嚴重。國內數據：缺乏有關CCBs中毒的統計數據，1項單中心2014-2021年數據分析顯示CCBs中毒病死率是28.8%。三、CCBs中毒急診診治專家共識制定情況制定原因：目前診斷和治療建議主要來源于回顧性分析、病例報告和專家意見，我國缺乏此類疾病診治方面的統一、規范方案。制定方法與過程提出關鍵問題。以相關中英文檢索詞搜索中國知網數據庫、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、EMBASE、WebofScience，檢索時間截止至2024年10月，系統收集相關文獻，撰寫初稿。提交共識編寫組專家函審提出修改意見，修訂后召開專家討論會確定終稿，再次提交共識編寫組專家審核定稿。CCBs的藥理學及毒理學機制02一、CCBs分類及治療作用機制分類二氫吡啶類（DHPs）。非二氫吡啶類（non-DHPs）。治療作用機制：通過直接抑制L型鈣通道鈣離子內流。DHPs：主要作用于外周血管平滑肌，用于治療高血壓。non-DHPs：主要抑制心肌細胞中的鈣通道，用于治療心絞痛和心律失常。一、CCBs分類及治療作用機制對心血管系統的具體作用阻斷血管細胞鈣離子通道：使血管平滑肌舒張，收縮壓降低，冠狀動脈血流增加。阻斷心肌細胞膜上L型電壓依賴性鈣離子通道：抑制細胞外鈣離子內流，減弱心肌收縮力、降低心率、降低竇房結、房室結自律性和傳導性。二、CCBs中毒毒理學機制心血管系統DHPs中毒：主要導致外周血管擴張，初期引發反射性心動過速。non-DHPs中毒：主要影響心臟傳導、降低心肌細胞收縮力。嚴重中毒時，這種相對選擇性消失。心血管系統之外：阻斷胰腺β細胞中的L型鈣通道，導致胰島素釋放減少，引發高血糖。二、CCBs中毒毒理學機制危及生命的心血管系統崩潰原因心肌細胞能量利用異常：CCBs過量引起低胰島素血癥和胰島素抵抗，使應激狀態下心肌細胞不能自由利用葡萄糖作為能量，進一步降低心臟收縮力，導致休克。多因素協同：心功能下降、血管擴張和低胰島素血癥導致的葡萄糖利用下降，共同誘發危及生命的心血管系統崩潰。肺水腫相關：CCBs除造成心源性肺水腫外，還可能因對肺毛細血管的擴張作用引發非心源性肺水腫。三、推薦意見

CCBs中毒的毒理機制主要是直接抑制心臟、血管及胰腺β細胞中的L型鈣通道，最終導致外周血管平滑肌擴張、心肌收縮力減弱、心率減慢及血糖升高。臨床表現03一、心臟方面心律異常：可出現反射性心動過速、心動過緩，不同程度的竇房或房室傳導障礙，結性或室性自主心律。心肌收縮力改變：心臟收縮力下降。二、血管方面外周血管擴張。由此與心臟方面異常綜合，可造成：循環障礙：引發心力衰竭、心源性肺水腫、低血壓或休克，進而導致多臟器灌注不足。例如腦灌注不足可引發意識改變、癲癇發作等。嚴重情況：更為嚴重者可出現難治性休克和心臟驟停。三、其他表現代謝異常：高血糖。肺部異常：非心源性肺水腫。腸道罕見情況：較為罕見的腸梗死和腸梗阻。診斷與鑒別診斷04一、診斷臨床診斷依據明確過量CCBs暴露史。具備符合CCBs中毒的臨床表現。滿足這兩點，臨床診斷即可成立。血藥濃度檢測相關CCBs血藥濃度對臨床救治無影響，且并非所有地區都能進行血藥濃度檢測或毒物檢測。所以，不推薦將血藥濃度檢測或毒物檢測作為常規檢測項目。特殊情況診斷：對于常規檢測無法解釋的不明原因休克和心動過緩患者，要考慮中毒可能，尤其是心血管藥物中毒。此時可借助毒物檢測或血藥濃度檢測來輔助診斷。二、鑒別診斷相似中毒情況：其他心血管藥物中毒，特別是β受體阻滯劑中毒，會有與CCBs中毒相似的臨床表現。而且在實際診療中，CCBs中毒常合并其他藥物（尤其是心血管藥物）中毒。鑒別方法結合患者用藥史，進行毒物檢測或血藥濃度檢測，以此來鑒別CCBs中毒與其他相似中毒情況。三、推薦意見臨床診斷：有明確過量CCBs暴露史，再結合典型臨床表現，就可做出臨床診斷。明確診斷：聯合毒物檢測結果能做出明確診斷。檢測推薦：若毒物檢測不能及時獲得，不推薦將其作為常規檢測手段。救治流程05一、急診評估與分層CCBs特點與觀察時間：CCBs在胃腸道吸收迅速，1-2h出現臨床表現。但緩釋、控釋制劑或如氨氯地平等半衰期長的CCBs，起效和維持時間更長。有CCBs明確過量史卻無癥狀的就診者，建議留院觀察至少24h。監測項目留院觀察期間：所有患者均需檢查血壓、心率、呼吸、指端脈搏氧飽和度和意識，完成12導聯心電圖檢查。有癥狀或攝入大劑量早期無癥狀/癥狀輕微患者：安置在搶救室，迅速監測血壓、心率、心律、呼吸、指端脈搏氧飽和度，評估意識狀態，完善12導聯心電圖、血乳酸、血氣分析、血糖檢測以及胸部影像學、超聲心動圖檢查。一、急診評估與分層推薦意見3：明確過量服藥初診無癥狀患者留院觀察至少24h有癥狀或攝入大劑量早期無癥狀/癥狀輕微患者在搶救室診治，嚴密監測生命體征，評估心電、血液酸堿度、乳酸、血糖、胸部影像及超聲心動圖變化。二、胃腸道去污活性炭使用攝入1h內可考慮使用，成人劑量50g，即使攝入1h以上使用仍可能獲益。緩控釋制劑中毒，若危及生命，攝入2h內可口服活性炭減少全身吸收。但惡心、嘔吐會妨礙使用，且活性炭存在誤吸風險，呼吸抑制、中樞神經系統抑制、癲癇發作或無法保護氣道的患者應避免使用。洗胃：活性炭無法及時使用時可考慮。洗胃原則是愈早愈好，一般建議服毒后1h內洗胃。服用大劑量CCBs存在胃排空延遲風險時，洗胃可延長至4-6h甚至更久。短時間口服超大劑量藥物有形成“藥石”風險，洗胃同時行胃鏡下去污處理有臨床意義。二、胃腸道去污全腸灌洗：預期可能出現中毒的緩控釋制劑暴露，血壓正常、腸道灌注充足時，可考慮用高分子量聚乙二醇溶液全腸灌洗，用量2L/h直至直腸流出物清亮。洗胃或全腸灌洗需在生命體征平穩、不影響主要治療時進行，洗胃時注意保護氣道和胃黏膜。推薦意見4：CCBs中毒，攝入1-2h內可行活性炭治療無法及時用活性炭可考慮洗胃，口服大劑量CCBs應在1h內洗胃，存在胃排空延遲可適當延長洗胃時間緩控釋制劑中毒可考慮全腸灌洗。三、一線治療補液治療是低血壓或休克的傳統一線治療，應根據補液反應滴定補液量，避免液體超負荷，有條件可通過有創或無創血流動力學監測指導。給藥方案：先靜脈輸注10-20mL/kg晶體液10-15min，有治療反應則持續進行。推薦意見5：CCBs中毒引發低血壓或休克時，補液作為一線治療，依補液反應滴定補液量，避免過度補液。三、一線治療血管活性藥物是治療低血壓和休克的常規方法。大型回顧性病例系列研究顯示，使用血管加壓藥（常見去甲腎上腺素，成人劑量高達100μg/min）存活率高，缺血并發癥發生率低。嚴重CCBs過量致低血壓或休克時，可能需大劑量、多種血管加壓藥物和正性肌力藥物。不同休克類型選用不同血管活性藥物，去甲腎上腺素是CCBs過量患者初始兒茶酚胺類藥物首選。推薦意見6：CCBs中毒引發休克時，血管活性藥物作為一線治療，首選去甲腎上腺素。三、一線治療大劑量胰島素（HDI）作用機制：①通過心肌細胞中鈣依賴性和非鈣依賴性途徑增加心輸出量，主要因每搏量增加而非心率增加②優化心肌能量利用，飽和心肌胰島素受體優化細胞內葡萄糖用于ATP生產③改善CCBs中毒所致內分泌功能障礙和高血糖④通過增強內皮一氧化氮合酶發揮血管擴張作用，增加心輸出量，改善微血管功能障礙。可用于嚴重CCBs中毒引起的心源性休克，國外文獻綜述顯示成功率為80.4%-100%，可早期應用。但氨氯地平中毒時，HDI理論上可能引起協同醫源性血管舒張。三、一線治療大劑量胰島素（HDI）用法：胰島素1U/kg負荷劑量靜脈注射同時靜脈注射0.5g/kg葡萄糖（若血糖>16.7mmol/L則無需用葡萄糖）然后胰島素以0.5-1.0U/（kg?h）持續靜脈輸注，根據需要靜脈輸注葡萄糖[起始劑量0.5g/（kg?h）]維持血糖在5-8mmol/L。可根據組織灌注情況逐漸上調胰島素用量，最大推薦劑量為10U/（kg?h）。不良反應包括低鉀血癥、低血糖及容量超載，治療中需密切監測血糖、電解質，并管理出入量。三、一線治療大劑量胰島素（HDI）推薦意見7：CCBs中毒引發心源性休克或以心源性休克為主的混合型休克時，使用大劑量胰島素療法，推薦與血管活性藥物共同使用，治療期間密切監測血糖、電解質和出入量。三、一線治療靜脈鈣劑作用：提高血液中鈣離子濃度，增加細胞內外鈣離子濃度差，抵消鈣通道阻滯作用，增加鈣離子內流，可改善CCBs中毒時的心率、血壓和傳導異常。劑量：①10%氯化鈣，每10-20min行10-20mL（1-2g）靜脈注射或0.2-0.4mL/（kg?h）[0.02-0.04g/（kg?h）]靜脈輸注②10%葡萄糖酸鈣，每10-20min行30-60mL（3-6g）靜脈注射或0.6-1.2mL/（kg?h）[0.06-0.12g/（kg?h）]靜脈輸注。葡萄糖酸鈣對外周血管刺激性小，可通過外周或中心靜脈給藥氯化鈣刺激性大，最好通過中心靜脈導管輸注。每1-2h監測血清離子鈣水平，目標值是正常范圍的1.5-2.0倍，合并地高辛中毒時避免使用。三、一線治療靜脈鈣劑推薦意見8：CCBs中毒時，靜脈鈣劑作為一線治療，每1-2h監測血清離子鈣水平，目標值為正常范圍1.5-2.0倍。三、一線治療阿托品是CCBs中毒引發心動過緩的一線治療藥物，對CCBs中毒患者可能暫時有效，藥品易獲得、價格低廉、風險小。用藥方案：每3-5min進行0.5-1.0mg靜脈注射，最大用量為3mg/d。推薦意見9：CCBs中毒引發有癥狀的緩慢型心律失常時，應用阿托品作為一線治療。四、特殊療法靜脈-動脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）適用于CCBs中毒引起的難治性休克或心臟驟停，可在心源性或混合型休克患者代謝外源性藥物時提供血流動力學和氧合支持。相關研究顯示，采用ECMO治療CCBs過量患者出院生存率較高，提示CCBs過量的難治性心肺衰竭患者可從中獲益。首次醫學評估脈壓<35mmHg、到達ICU時左室射血分數<20%，提示可能需要體外生命支持。推薦意見10：CCBs中毒引起難治性休克或心臟驟停時，可將VA-ECMO作為體外生命支持治療選擇。四、特殊療法臨時起搏治療：一些病例報告顯示，對CCBs中毒后出現緩慢型心律失常和血流動力學不穩定的患者使用臨時起搏，結果不一致。對于血流動力學不穩定的緩慢型心律失常患者可能合理，但并非總是有效，尤其是在房室結完全阻滯或血管擴張性休克患者中。推薦意見11：CCBs中毒所致伴血流動力學不穩定的緩慢型心律失常時，可嘗試臨時起搏治療。四、特殊療法靜脈脂肪乳療法作用機制：將親脂性藥物從中毒部位轉移，為心肌提供游離脂肪酸作為能量來源，降低血清游離藥物濃度。常用劑量及用法：20%脂肪乳劑1.5mL/kg，1min內靜脈注射，可重復兩次，直到臨床穩定，然后靜脈輸注0.25mL/（kg?min），持續30-60min，每24h給藥最大總劑量為12.5mL/kg。大型回顧性研究未發現其對CCBs中毒有益，且會增加胃腸道對親脂性藥物的吸收，不良反應包括高脂血癥干擾血液化驗、誘發胰腺炎、影響血液凈化和ECMO管路等。推薦意見12：不推薦在CCBs中毒時常規使用靜脈脂肪乳，其他治療無效或不可獲得時，可考慮嘗試使用。。四、特殊療法亞甲藍是一氧化氮和環磷酸鳥苷介導的血管舒張抑制劑，可通過抑制一氧化氮途徑中的鳥苷酸環化酶減少血管舒張