中國結(jié)直腸癌手術(shù)病人營養(yǎng)治療指南解讀（2025）目錄01前言02主要內(nèi)容解讀前言01引言2024年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的全球腫瘤報告，2022年全球新發(fā)腫瘤病例達2000萬例，其中結(jié)直腸癌（CRC）新發(fā)病例占所有惡性腫瘤的9.6%，位居第三；死亡病例占所有惡性腫瘤死亡的9.3%，排名第二。

重度營養(yǎng)不良會導致結(jié)直腸癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率升高，住院時間延長，經(jīng)濟負擔加重。因此，營養(yǎng)治療已成為結(jié)直腸癌多學科綜合治療的重要組成部分，規(guī)范化的營養(yǎng)治療不僅能改善病人的預后，還能顯著提高其生活質(zhì)量。主要內(nèi)容解讀021.CRC病人營養(yǎng)風險篩查、診斷以及治療流程

營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）評分已廣泛應(yīng)用于住院病人的營養(yǎng)風險篩查。近年來，多項研究結(jié)果證實NRS2002≥3分的病人預后欠佳。問題1：如何選擇CRC病人營養(yǎng)風險篩查工具

目前已發(fā)表的涉及老年病人的營養(yǎng)工具包括微型營養(yǎng)評定法（MNA）、MNA-SF、MUST、老年營養(yǎng)風險指數(shù)（GNRI）、全球領(lǐng)導人發(fā)起的營養(yǎng)不良評定（診斷）標準（GLIM）、圍手術(shù)期營養(yǎng)篩查工具（PONS）等。這些營養(yǎng)篩查工具各有特點，但是近年來大量高質(zhì)量研究結(jié)果顯示，GNRI被廣泛應(yīng)用于老年消化系統(tǒng)腫瘤病人預后評估，其優(yōu)勢在于可彌補＞50%老年病人提供的病史數(shù)據(jù)偏倚，從而避免干擾評估結(jié)果。

推薦意見1：CRC病人營養(yǎng)風險篩查工具首選NRS2002，建議住院期間每周篩查1次。（證據(jù)等級：A；推薦強度：強）推薦意見2：老年CRC病人營養(yǎng)風險篩查與營養(yǎng)不良評估可選用GNRI。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強）1.CRC病人營養(yǎng)風險篩查、診斷以及治療流程

PG-SGA是評估腫瘤病人營養(yǎng)狀況的重要工具之一，通過病人自評和臨床觀察相結(jié)合，評估病人的體重變化、膳食攝入、癥狀、活動能力、體力狀況等指標。根據(jù)評估后的分層結(jié)果為腫瘤病人制定個性化營養(yǎng)治療方案，從而提高治療效果和生活質(zhì)量。問題2：如何選擇CRC病人營養(yǎng)不良的診斷與評估工具GLIM納入了以往各種營養(yǎng)工具中具有代表性的參數(shù)，特別給予性別、年齡、BMI、亞洲人種等參數(shù)分層。符合下列2條并結(jié)合肌肉減量程度可診斷為營養(yǎng)不良：（1）亞洲人BMI＜18.5的＜70歲病人，或＜20的≥70歲病人。（2）體重6個月內(nèi)減少＞5%，或超過6個月減少＞10%。值得注意的是，盡管GLIM是目前最理想的營養(yǎng)不良診斷工具，但其核心參數(shù)肌肉減量的測定仍無公認的直接方法。再者，該工具發(fā)布較晚，發(fā)布者也特別強調(diào)GLIM尚需大樣本臨床研究進行驗證。推薦意見3：CRC病人營養(yǎng)不良評估可選用PG-SGA或GLIM標準。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強）1.CRC病人營養(yǎng)風險篩查、診斷以及治療流程

總能量消耗（TEE）決定能量需求。Ford等測量CRC病人的24h內(nèi)TEE，并將其與癌癥預測的能量需求［（104.65~125.58）kJ/（kg·d），即（25～30）kcal/（kg·d）］進行比較；研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在CRC病人中TEE變化并不一致。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，癌癥病人的能量需求與健康成年人相似，在無法測量TEE時，通常通過靜息能量消耗（REE）［40］或參考（104.65~125.58）kJ/（kg·d）［即（25～30）kcal/（kg·d）］的標準進行估算。

問題3：如何確定CRC病人營養(yǎng)治療的能量和蛋白質(zhì)目標需要量推薦意見4：可參考（104.65~125.58）kJ/（kg·d）［即（25～30）kcal/（kg·d）］對TEE進行經(jīng)驗估算。對于重癥CRC病人可通過間接測熱法獲得機體TEE，從而確定目標能量。CRC病人營養(yǎng)治療中蛋白質(zhì)目標量應(yīng)進行個性化制定，一般為1.0～1.5g/（kg·d）。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強）1.CRC病人營養(yǎng)風險篩查、診斷以及治療流程多項研究結(jié)果證實，按照營養(yǎng)診療標準流程實施營養(yǎng)診療方案，可為存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的病人提供足夠的能量和蛋白質(zhì)，維持病人正常營養(yǎng)狀態(tài)或改善病人營養(yǎng)不良。

問題4：CRC病人規(guī)范化營養(yǎng)治療流程所包括的內(nèi)容規(guī)范化營養(yǎng)診療流程應(yīng)包括篩查、評估、診斷、干預及監(jiān)測等關(guān)鍵步驟，并應(yīng)依此形成連續(xù)的診療模式。住院病人規(guī)范化營養(yǎng)診療流程1.CRC病人營養(yǎng)風險篩查、診斷以及治療流程多項研究結(jié)果證實，按照營養(yǎng)診療標準流程實施營養(yǎng)診療方案，可為存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的病人提供足夠的能量和蛋白質(zhì)，維持病人正常營養(yǎng)狀態(tài)或改善病人營養(yǎng)不良。

問題4：CRC病人規(guī)范化營養(yǎng)治療流程所包括的內(nèi)容規(guī)范化營養(yǎng)診療流程應(yīng)包括篩查、評估、診斷、干預及監(jiān)測等關(guān)鍵步驟，并應(yīng)依此形成連續(xù)的診療模式。住院病人規(guī)范化營養(yǎng)診療流程推薦意見5：住院手術(shù)CRC病人的規(guī)范化營養(yǎng)診療流程包括營養(yǎng)篩查、評估、診斷、干預及監(jiān)測等關(guān)鍵步驟，依此形成連續(xù)的診療模式。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強）1.CRC病人營養(yǎng)風險篩查、診斷以及治療流程

術(shù)前預康復措施對CRC病人術(shù)后恢復的價值存在爭議。擇期手術(shù)前3～6周進行運動干預可以減少術(shù)后并發(fā)癥，但術(shù)前運動干預對術(shù)后生存影響的循證醫(yī)學證據(jù)有限。與單一預康復方案相比，多模式預康復應(yīng)用更廣，主要包括術(shù)前運動、營養(yǎng)治療和心理疏導三方面。多模式預康復可改善局部進展期CRC病人術(shù)后肌力、體能和生活質(zhì)量。

問題5：如何選擇CRC病人的術(shù)前預康復模式

推薦意見6：推薦CRC病人術(shù)前開展以“運動+營養(yǎng)治療+心理疏導”為主要內(nèi)容的多模式預康復措施。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強）2.CRC病人腸內(nèi)營養(yǎng)管理

對于血流動力學穩(wěn)定、胃腸道有功能的CRC病人，首選EN。可根據(jù)病人的腸道功能情況選擇口服營養(yǎng)補充（ONS）或早期經(jīng)口喂養(yǎng)（EOF）。腹腔感染灶已清除或得到控制的CRC病人，可以考慮在術(shù)后盡早啟動EN。早期EN有助于維護腸黏膜屏障功能，減少腸源性感染的風險，并促進腸道功能的早期恢復。

問題6：如何選擇CRC病人腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的啟動時機及輸注方式推薦意見7：推薦血流動力學穩(wěn)定的CRC病人術(shù)后盡早啟動EN，首選口服營養(yǎng)補充ONS或EOF。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強）2.CRC病人腸內(nèi)營養(yǎng)管理

整蛋白型（又稱非要素型）EN制劑以整蛋白作為氮源，低聚糖、麥芽糖或淀粉作為碳水化合物來源，植物油作為脂肪來源，含有各類礦物質(zhì)、維生素、微量元素等。滲透壓接近等滲（300～450mOsm/L），口感較好，適合口服，也可管飼。

問題7：如何選擇CRC病人啟動EN時的配方整蛋白型EN制劑分為平衡型、疾病特異型和特殊人群適用型等。術(shù)前胃腸功能正常的擇期消化道腫瘤病人術(shù)后普遍適用。圍手術(shù)期腸功能障礙的CRC病人，短肽型EN能快速提供營養(yǎng)治療，促進腸道功能恢復。推薦意見8：推薦根據(jù)CRC病人術(shù)后腸功能情況決定EN制劑的選擇。腸功能正常者可選擇整蛋白型，腸功能受損或恢復初期，可用短肽型或氨基酸型。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強）。

推薦意見9：對合并器官功能不全或障礙的CRC病人，推薦使用專用型EN制劑。（證據(jù)等級：B，推薦強度：強）。2.CRC病人腸內(nèi)營養(yǎng)管理多項研究結(jié)果表明，術(shù)前給予含免疫營養(yǎng)素的EN制劑可以降低CRC病人血清中炎癥相關(guān)細胞數(shù)量并減少術(shù)后標本中免疫細胞的浸潤。

問題8：圍手術(shù)期CRC病人是否使用含免疫營養(yǎng)素配方的EN制劑

推薦意見10：推薦CRC病人圍手術(shù)期使用含特殊免疫營養(yǎng)配方（含ω?3PUFA、精氨酸、核苷酸等）的EN制劑。（證據(jù)等級：B；推薦強度：弱）2.CRC病人腸內(nèi)營養(yǎng)管理CRC病人術(shù)后因病情需要長期進行EN治療可選擇富含膳食纖維營養(yǎng)制劑，其在防止腹瀉與便秘，調(diào)節(jié)血糖與保護腸黏膜屏障具有積極作用。含膳食纖維配方的EN制劑可以改善EN導致的腹瀉、便秘和嘔吐等喂養(yǎng)不耐受。

問題9：CRC病人是否使用含膳食纖維配方的EN制劑推薦意見11：推薦CRC病人圍手術(shù)期使用含膳食纖維配方的EN制劑。（證據(jù)等級：C；推薦強度：弱）2.CRC病人腸內(nèi)營養(yǎng)管理研究結(jié)果表明，益生菌可通過改善糞便微生物群而改善腸道黏膜屏障的完整性，降低術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

問題10：CRC病人是否使用腸道微生態(tài)制劑推薦意見12：推薦CRC病人圍手術(shù)期使用腸道微生態(tài)型制劑，有益于降低術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。（證據(jù)等級：B；推薦強度：弱）3.CRC病人的PN管理CRC病人早期ONS或EOF不能達到目標能量和蛋白的需求量，建議EN聯(lián)合PN。如需要短期內(nèi)快速改善營養(yǎng)狀況，建議補充性腸外營養(yǎng)（SPN）。SPN的啟動時機仍存在爭議。

問題11：何時啟動CRC病人圍手術(shù)期PN對于虛弱病人和老年病人，PN可以提供充足且可靠的宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素，通過PN還可以快速改善氮平衡，增加肌肉量，加快手術(shù)恢復，改善免疫功能，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。對于胃腸道耐受性有限的病人，PN能更好地保證充足的能量攝入。推薦意見13：推薦術(shù)后短期內(nèi)（5～7d）無法通過EN滿足能量需求的CRC病人早期啟動SPN或全腸外營養(yǎng)（TPN）。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強）3.CRC病人的PN管理一項包含156例病人的RCT研究結(jié)果顯示，大手術(shù)后給予含脂肪乳的TPN相對于無脂肪乳的TPN能顯著降低病人病死率。目前PN中使用的脂肪乳劑（LEs）包括純大豆油脂肪乳、大豆油和中鏈甘油三酯（MCTs）。

問題12：如何選擇CRC病人PN的脂肪乳劑推薦意見14：CRC病人實施PN時，推薦個體化選用多個類型的脂肪乳劑，包括多種油脂肪乳，或在大豆油脂肪乳基礎(chǔ)上添加一定比例的魚油脂肪乳、中鏈脂肪乳和（或）橄欖油脂肪乳。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強）3.CRC病人的PN管理

PN處方中常以丙氨酰-谷氨酰胺雙肽（Ala-Gln）形式添加Gln。Yue［92］等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Gln以Ala-Gln雙肽的形式添加至PN中可顯著縮短結(jié)腸癌病人住院時間，并促進結(jié)腸癌病人術(shù)后正氮平衡。

問題13：CRC病人PN處方中是否需要添加谷氨酰胺（Gln）雙肽推薦意見15：CRC病人圍手術(shù)期PN處方中建議添加Gln雙肽。CRC病人合并嚴重肝、腎功能障礙和休克者，不建議補充Gln雙肽（證據(jù)等級：B；推薦強度：弱）3.CRC病人的PN管理

PN處方中常以丙氨酰-谷氨酰胺雙肽（Ala-Gln）形式添加Gln。Yue［92］等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Gln以Ala-Gln雙肽的形式添加至PN中可顯著縮短結(jié)腸癌病人住院時間，并促進結(jié)腸癌病人術(shù)后正氮平衡。

問題14：PN處方中是否需要添加ω?3PUFA

多項研究結(jié)果顯示，ω?3PUFA水平與CRC病人風險呈負相關(guān)。對進行Ⅰ期吻合的結(jié)直腸切除術(shù)病人圍手術(shù)期單獨靜脈注射ω?3PUFA供能時需謹慎。

推薦意見16：推薦CRC病人圍手術(shù)期PN中添加ω?3PUFA，但不建議作為能量脂肪乳劑輸注。（證據(jù)等級：B；推薦強度：弱）4.特殊類型CRC病人的營養(yǎng)治療選擇CRC術(shù)后發(fā)生吻合口漏或腸漏是圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥。在外科處理和抗感染治療基礎(chǔ)上，營養(yǎng)治療可提供機體代謝所需的營養(yǎng)底物、電解質(zhì)和微量元素，維持和改善機體營養(yǎng)狀況，進而提高免疫力，維護器官功能，對降低病死率以及改善長期預后具有十分重要的作用。

問題15：如何實施CRC病人術(shù)后吻合口漏的營養(yǎng)治療CRC術(shù)后A級吻合口漏常無臨床癥狀，不需要特殊治療。一般繼續(xù)采取ONS及EN聯(lián)合SPN的方法以保證營養(yǎng)供應(yīng)。飲食不能達到足量的能量供應(yīng)時，可采取經(jīng)口EN及經(jīng)中心靜脈置管行PN的方法進行營養(yǎng)治療，不會明顯增加腸漏的流量，且能充分吸收給予的營養(yǎng)物質(zhì)。

推薦意見17：對于存在術(shù)后吻合口漏和腹腔感染的CRC病人，推薦個體化選擇EN或EN聯(lián)合SPN或TPN。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強）4.特殊類型CRC病人的營養(yǎng)治療選擇

營養(yǎng)不良是接受放化療CRC病人的常見并發(fā)癥之一，嚴重影響病人的預后［102］。＞30%的病人在化療前便存在營養(yǎng)風險，化療期間中重度營養(yǎng)不良發(fā)生率可達18.2%～54.5%［103］。化療期間給予病人充分的營養(yǎng)治療，糾正病人營養(yǎng)狀態(tài)的同時，提高了病人對化療的耐受性，并減輕化療的毒性反應(yīng)，延長了病人的DFS和OS。

問題16：如何進行放化療CRC病人的營養(yǎng)管理

放療對于CRC病人同樣會造成腸道黏膜屏障功能不同程度的損傷，引起惡心嘔吐、腹痛、腹瀉和發(fā)熱等癥狀，從而導致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良。

推薦意見18：推薦CRC病人放化療期間進行營養(yǎng)治療，首選ONS。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強）4.特殊類型CRC病人的營養(yǎng)治療選擇建議臨床醫(yī)生對CRC病人進行營養(yǎng)評估與指導，為病人提供安全、可靠的營養(yǎng)建議，提供關(guān)于攝入高蛋白、高熱量、高營養(yǎng)型等食物的指導，并且可以修正任何未經(jīng)證實的或極端的飲食建議。ω-3PUFA被認為是治療癌癥惡液質(zhì)最有前途的功能性營養(yǎng)素之一。

問題17：如何進行CRC并發(fā)惡液質(zhì)病人的營養(yǎng)治療對于緊急手術(shù)或預定48h內(nèi)手術(shù)的腸梗阻病人，不推薦術(shù)前營養(yǎng)治療。對于非手術(shù)治療和實施一段術(shù)前準備的病人，建議補液后48h開始PN治療，以改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)。未經(jīng)補液即PN治療者，易出現(xiàn)低