鼻科學(xué)

第一章鼻的應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué)

?危險(xiǎn)三角區(qū):鼻根部與上唇三角形區(qū)域的內(nèi)眥靜脈與海綿竇相通，面部靜脈無(wú)瓣膜，鼻部皮膚感染可造成致

命的海綿竇血栓性靜脈炎，將此區(qū)域稱為危險(xiǎn)三角區(qū)

?鼻腔:

1固有鼻腔：前界鼻內(nèi)孔，后界后鼻孔，有內(nèi)外頂?shù)姿谋?/p>

①頂壁：前段鼻骨+額骨鼻突；中段篩板；后端蝶竇前壁

②底壁：硬腭鼻腔面（上頜骨腭突、腭骨水平部）

③內(nèi)壁：鼻中隔（鼻中隔軟骨、篩骨正中板、犁骨、上頜骨腭突）

-Little區(qū)：鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集，分別由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的分支匯成血管

叢,是鼻出血的好發(fā)部位。

④后鼻孔：蝶骨體、蝶骨翼突內(nèi)側(cè)板、犁骨后緣、腭骨水平部后緣圍繞成

⑤外壁：上頜骨、淚骨、鼻甲骨、篩骨、腭骨垂直板、蝶骨翼突

A下鼻道和下鼻甲：

?下鼻甲后端離咽鼓管咽口1cm,病理狀態(tài)可影響其開放

?下鼻道頂有鼻淚管開口，經(jīng)下鼻道行上頜竇開窗術(shù)時(shí)窗口高度應(yīng)限制在下鼻甲附著處以下

0.5cm,以免損傷鼻淚管開口

?下鼻道外側(cè)壁前段近下鼻甲附著處，骨質(zhì)較薄，是上頜竇穿刺沖洗的最佳進(jìn)針位置

B中鼻甲和中鼻道：

?鼻內(nèi)鏡手術(shù)一般在中鼻甲外側(cè)進(jìn)行，以免損傷篩板引起腦脊液漏。

?竇口鼻道復(fù)合體：以篩隱窩為中心的解剖結(jié)構(gòu)，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂，以及額竇、

前組篩竇和上頜竇的自然開口等組成。

?鼻腔粘膜：嗅區(qū)黏膜+呼吸區(qū)黏膜

1嗅區(qū)黏膜：假?gòu)?fù)層無(wú)纖毛柱狀上皮，支持細(xì)胞、基細(xì)胞、嗅細(xì)胞組成。有嗅腺（輔助嗅覺(jué)）

2呼吸區(qū)黏膜：

A前三分一：鱗狀、移行、假?gòu)?fù)層柱狀上皮

B后三分二：假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮（纖毛細(xì)胞、柱狀細(xì)胞、杯狀細(xì)胞、基底細(xì)胞）

?鼻黏膜血管特點(diǎn)：內(nèi)皮基膜不連續(xù)（利于物質(zhì)交換\小動(dòng)脈壁缺乏彈力層（化學(xué)敏感X毛管和小靜

脈間形成海綿狀血竇（利于反射性膨脹）

?鼻腔血管：

篩前動(dòng)脈橫行于篩竇頂骨管中，是鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)時(shí)篩頂?shù)臉?biāo)志，其前即為額隱窩。

?鼻竇

——鼻竇開口

①上鼻道：后組篩竇

②中鼻道：額竇，前組篩竇，上頜竇

③下鼻道：鼻淚管

④蝶竇隱窩：蝶竇開口

?蝶竇外側(cè)壁與顱中窩、海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)管毗鄰。在氣化較好的蝶竇，此壁菲薄甚或缺損,使上述

結(jié)構(gòu)裸露于竇腔內(nèi),手術(shù)不慎將損傷視神經(jīng)或頸內(nèi)動(dòng)脈，出現(xiàn)失明或致命大出血

?鼻的生理學(xué)：通氣、過(guò)濾、清潔、加溫、加濕、共鳴、反射、嗅覺(jué)

①鼻阻力是維持正常鼻通氣的前提條件。

鼻周期：正常人體鼻阻力呈晝夜及左右有規(guī)律的和交替的變化，這種變化主要受雙側(cè)下鼻甲充血狀態(tài)

的影響，約間隔2-7h出現(xiàn)一個(gè)周期，稱之為生理性鼻甲周期——促使睡眠時(shí)反復(fù)翻身，有助于解除疲勞。

②黏液纖毛清除系統(tǒng)

影響鼻腔鼻竇正常生理功能因素

A竇口鼻道復(fù)合體的通暢性

B正常黏液纖毛傳輸功能

C分泌物的質(zhì)和量

③依賴鼻腔黏膜血管的舒縮作用，使吸入鼻腔的氣體保持相對(duì)恒定的溫度。

④鼻腔有重要的反射功能：

A鼻肺反射

B噴嚏反射：鼻黏膜刺激一腭垂下降、舌壓向軟腭一聲門突然開放，氣體從鼻腔口腔急速噴出，清除

鼻腔異物刺激物

⑤嗅覺(jué)

⑥鼻黏膜完整的上皮結(jié)構(gòu)為呼吸道第一道機(jī)械屏障，上皮有主動(dòng)分泌機(jī)制，是集體粘膜免疫系統(tǒng)組成之一。

第三章鼻部癥狀學(xué)

?鼻阻塞：

----原因

①嬰幼兒、兒童：先天性鼻部畸形、腺樣體肥大、鼻腔異物

②成人：各種鼻炎、鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、腫瘤、鼻中隔偏曲

鼻漏:

①水樣鼻漏：鼻炎早期、變應(yīng)性鼻炎發(fā)作期

②黏液樣鼻漏：鼻黏膜慢性炎癥

③黏膿性鼻漏：急性鼻炎恢復(fù)期、慢性鼻炎、鼻竇炎

④膿性鼻漏：較重的鼻竇炎

⑤血性鼻漏：鼻及鼻竇炎癥、外傷、異物、結(jié)石、腫瘤

⑥腦脊液鼻漏：先天性篩板、蝶竇骨缺損；顱前窩、顱中窩底骨折或手術(shù)外傷

?鼻出血

1局部原因：

①外傷

②腫瘤

③炎癥

2全身原因：循環(huán)系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕熱、血液疾病、急性傳染病、尿毒癥、維生素缺乏、內(nèi)分泌失調(diào)、遺傳

性毛管擴(kuò)張癥

第五章鼻外傷

?腦脊液鼻漏：

——定性

①血性液體痕跡中紅色周邊清澈

②無(wú)色液體干燥后不結(jié)痂

③低頭用力、壓迫頸靜脈f流量增加

④葡萄糖定性分析，含量1.7mmol/L以上

—瘦孔定位：

①臨表判斷大致位置

A流出液體隨頭位變動(dòng)而改變一鼻竇（特別是蝶竇）

B單側(cè)嗅覺(jué)喪失一篩板

C單側(cè)視力障礙-鞍結(jié)節(jié)、蝶竇、后組篩竇

D眶上神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)消失一額竇后壁

E三叉神經(jīng)上頜支分布區(qū)感覺(jué)消失一顱中窩

②準(zhǔn)確定位（輔助檢查）：例-鼻內(nèi)鏡法

A鼻頂篩骨篩板

B中鼻道一額竇

C蝶篩隱窩一蝶竇

D咽鼓管一鼓室、乳突

第七章鼻腔炎性疾病

?急性鼻炎：由病毒感染引起的鼻腔黏膜急性炎癥性疾病

——臨表：潛伏期1?3d

①初期鼻內(nèi)干燥、灼熱感、癢敢、噴嚏

②閉塞、水樣鼻涕、嗅覺(jué)減退、閉塞性鼻音

③全身癥狀：全身不適、倦怠、頭痛、發(fā)熱

④鼻腔檢查：鼻黏膜充血，腫脹

⑤總鼻道或鼻底有較多分泌物

——治療：

①全身治療：發(fā)汗、中成藥、全身應(yīng)用抗生素、其他（飲水、清淡飲食、休息）

②局部治療：鼻內(nèi)用減充血?jiǎng)?、穴位針?/p>

?慢性鼻炎：鼻腔粘膜和粘膜下層的慢性炎癥性疾病。

1慢性單純性鼻炎

——臨表：

①鼻塞：間歇性、交替性

②多涕：黏液涕、膿涕

③鼻腔粘膜充血，下鼻甲腫脹

④分泌物粘稠，主要位于鼻腔底、下鼻道、總鼻道

—治療：根除病因，恢復(fù)鼻腔通氣功能

2慢性肥厚性鼻炎：

----臨表:

。單側(cè)或雙側(cè)持續(xù)性鼻塞，無(wú)交替性

②鼻涕不多，黏液性或黏膿性

③閉塞性鼻音

④。。詳見對(duì)比

----治療：手術(shù)治療

.慢性單純性鼻炎、慢性肥厚性鼻炎鑒別要點(diǎn)

單純性肥厚性

鼻塞交替性，間歇性持續(xù)性

鼻涕多涕，黏液性量較少，較黏稠，不易擦出

嗅覺(jué)一般無(wú)明顯減退可有嗅覺(jué)減退

閉塞性鼻音無(wú)有

頭痛、頭暈有有

咽干、咽痛有有

耳鳴、耳閉塞感無(wú)有

下鼻甲形態(tài)腫大，充血，表面光滑，暗紅黏膜肥厚，暗紅色，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀或桑茸狀，鼻

色甲骨大

下鼻甲黏膜彈柔軟有彈性硬實(shí)無(wú)彈性

性

對(duì)麻黃堿的反反應(yīng)明顯反應(yīng)小或無(wú)

應(yīng)

治療非手術(shù)治療為主手術(shù)為主

第八章變應(yīng)性鼻炎

?變應(yīng)性鼻炎：AR,是發(fā)生在鼻黏膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病，以鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進(jìn)、鼻粘膜腫脹等為其

主要特點(diǎn)

——臨表:

1鼻癢

2噴嚏：陣發(fā)性發(fā)作

3鼻涕：大量清水樣涕

4鼻塞

5嗅覺(jué)減退

——治療原則：避免接觸過(guò)敏原、藥物治療、免疫治療。

第九章鼻息肉

?鼻息肉：是鼻腔和鼻竇黏膜的常見慢性病，以極度水腫的鼻粘膜在中鼻道形成單發(fā)或多發(fā)息肉為臨床特征。

?蛙鼻——巨大或復(fù)發(fā)息肉使鼻背變寬

?阿司匹林耐受不良三聯(lián)征：鼻息肉、支氣管哮喘、阿司匹林耐受不良

—鑒別診斷：

1上頜竇后鼻孔息肉：原發(fā)上頜竇，細(xì)長(zhǎng)莖、蒂經(jīng)上頜竇副孔或自然空突出向后滑向后鼻孔，可突至鼻咽部

2鼻咽血管纖維瘤：鼻塞、反復(fù)鼻出血史；原發(fā)鼻咽與鼻后孔交界，基底廣、單側(cè)、表面見血管、色紅、

硬、易出血

3鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤：?jiǎn)蝹?cè)，有時(shí)多發(fā)，表面粗糙，易出血（組織病理確診）

4鼻腔惡性腫瘤：?jiǎn)蝹?cè)進(jìn)行性鼻塞，反復(fù)少量出血或血性膿涕帶臭味，同側(cè)上牙齒或面部麻木、劇烈偏頭

痛，局部檢查鼻腔內(nèi)有新生物

5鼻內(nèi)腦膜腦膨出：多發(fā)新生兒、幼兒，腫塊位于鼻腔頂部、嗅裂、鼻中隔后上部。光滑、柔軟、有彈性;

伴清亮鼻溢液。疑似勿取病理。

第十一章鼻出血

——病因：

a局部病因：外傷、炎癥、腫瘤、其他（鼻中隔疾病、鼻腔異物）

b全身病因：急性發(fā)熱性傳染病、心血管疾病、血液病、營(yíng)養(yǎng)障礙或維生素缺乏、肝腎等慢性疾病和風(fēng)濕

熱等、中毒、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、內(nèi)分泌失調(diào)

----治療：

1一般處理：坐位或半臥位，囑勿咽血以免刺激，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑，休克平臥低頭位休克急救。

2鼻局部處理：明確出血部位、止血——燒灼法；填塞法（鼻腔可吸收性材料填塞、鼻腔紗條填塞、后鼻

孔填塞法、鼻腔或鼻咽部氣囊或水囊壓迫）；血管結(jié)扎法；血管栓塞法

3全身治療：鎮(zhèn)靜劑、止血?jiǎng)⒕S生素、嚴(yán)重者須住院觀察、有貧血或休克者應(yīng)糾正貧血或抗休克治療。

4其他治療：

a鼻中隔前下部反復(fù)出血，可局部注射硬化劑或無(wú)水乙醇，或行鼻中隔黏膜劃痕、鼻中隔黏骨膜下剝離

術(shù)。

b遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥者，行鼻中隔植皮成形術(shù)。

c因全身性疾病引起者，應(yīng)請(qǐng)相應(yīng)?？圃\治。

第十三章鼻竇炎性疾病

?竇口及鄰近鼻道的引流和通氣障礙是鼻竇炎發(fā)生的最重要機(jī)制。

?急性鼻竇炎

----臨表：

1全身癥狀：繼發(fā)于上感、急性鼻炎，原癥狀加重

2局部癥狀:

①鼻塞：患側(cè)持續(xù)性

②膿涕：可帶少許血液，厭氧、大腸菌惡臭

③頭痛或局部疼痛：

前組鼻竇炎——額部、額面部；后組鼻竇炎一頓底、枕部

?疼痛特點(diǎn)：

①上頜竇：眶上額部痛，可伴同側(cè)額面部痛、上頜磨牙痛；晨輕午重

②篩竇：頭痛較輕，局限內(nèi)眥鼻根，可放射頭頂；前組類額竇、后組類蝶竇

③額竇：前額部周期疼痛。晨起逐漸加重至午后減輕，晚間消失，周期發(fā)作。

④蝶竇：顱底、眼球深處鈍痛，放射至頭頂、耳后、枕部。晨輕午重

④嗅覺(jué)改變：嗅覺(jué)暫時(shí)減退喪失

——診斷

①局部紅腫壓痛

②前鼻腔檢查：充血腫脹中鼻甲鼻道為甚；前組中鼻道，后組嗅裂；單側(cè)惡臭一牙源性上頜竇炎（成人X

鼻腔異物（兒童）

③鼻內(nèi)鏡：粘膜病理改變

④影像學(xué)：CT

⑤上頜竇穿刺沖洗：診斷性穿刺

—治療：原則是根除病因；解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙；控制感染和預(yù)防并發(fā)癥

?慢性鼻竇炎:

——臨表：

1全身癥狀：倦怠、記憶力減退、注意力不集中

2局部癥狀：

①流膿涕

②鼻塞

③頭痛

A伴鼻塞、流膿涕、嗅覺(jué)減退等癥狀

B多有時(shí)間性或固定部位

C鼻內(nèi)用減充血?jiǎng)⒄羝氲戎委熀缶徑?；低頭位、用力、吸煙飲酒、情緒激動(dòng)加重

④嗅覺(jué)減退或消失

⑤視功能障礙

—診斷：分期

I期：?jiǎn)渭冃月员歉]炎：1單發(fā)鼻竇炎；2多發(fā)鼻竇炎；3全組鼻竇炎

II期：慢性鼻竇炎伴鼻息肉:1單發(fā)伴單發(fā)；2多發(fā)伴多發(fā)；3全組伴全發(fā)

III期：多發(fā)性鼻竇炎或全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉和（或）篩骨骨質(zhì)增生。

?功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)原理

①剔除中鼻道為中心的附近區(qū)域（竇口鼻道復(fù)合體）病變、特別是前組篩竇的病變、恢復(fù)竇口的引流和通

氣功能。（小范圍局限手術(shù)一廣泛鼻竇阻塞）

②優(yōu)點(diǎn)：照明清晰、全方位視野、操作精細(xì)、創(chuàng)傷小、面部無(wú)瘢痕、徹底切除病變旦保留正常組織結(jié)構(gòu)

第十七章鼻顱底腫瘤

?血管瘤：脈管組織良性腫瘤

——臨表：

①鼻出血反復(fù)發(fā)作

②出血側(cè)鼻腔進(jìn)行性鼻塞，腫瘤較大壓迫鼻中隔造成雙側(cè)鼻塞。

③腫瘤向后突造成咽鼓管堵塞——耳鳴、聽力下降

④瘤體生長(zhǎng)較大致面部隆起、眼球移位

—治療：手術(shù)切除為主5

?內(nèi)翻性乳頭狀瘤：

——局部侵蝕破壞力，易復(fù)發(fā)，惡變的特點(diǎn)

----臨表:

①單側(cè)發(fā)，持續(xù)性鼻塞加重，膿涕

②偶頭痛、嗅覺(jué)異常

③腫瘤累及不同部位出現(xiàn)相應(yīng)體征

④檢查見腫瘤外觀息肉樣，粉紅，表面不平，易出血

—治療：手術(shù)徹底切除腫瘤

■鼻竇惡性腫瘤

----臨表:

1上頜竇惡性腫瘤：

先行癥狀:

①單側(cè)膿血鼻涕

②面頰部疼痛或麻木感

③單側(cè)進(jìn)行性鼻塞

④單側(cè)上頜磨牙痛、松動(dòng)

晚期癥狀（破壞竇壁）

①面頰部隆起

②眼部癥狀

③硬腭隆起

④張口困難

⑤顱底受累

⑥頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

2篩竇惡性腫瘤：

①早期無(wú)癥狀

②單側(cè)鼻塞，血性鼻涕，頭痛，嗅覺(jué)障礙

③擴(kuò)展出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)構(gòu)器官受累表現(xiàn)

④復(fù)視，眶尖綜合征（突眼、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、上瞼下垂、視力減退或失明）

3額竇惡性腫瘤：

①早期無(wú)癥狀

②額部脹痛、皮膚麻木、鼻出血

③突眼復(fù)視

④晚期侵入顱前窩，引起頭痛、腦膜刺激征

⑤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：下頜下、頸深上

4蝶竇惡性腫瘤：

①早期無(wú)癥狀

②顱頂、眼眶深部、枕部頑固性頭痛

——診斷：前后鼻鏡、鼻內(nèi)鏡、病理檢查、影像學(xué)、手術(shù)探查

?惡性肉芽腫：多發(fā)于鼻部，逐漸侵及面部中線，以進(jìn)行性壞死性潰瘍?yōu)樘卣鞯纳僖姷娜庋磕[型疾病。

特殊類型淋巴瘤（鼻腔及鼻竇淋巴瘤）：T、B、NK細(xì)胞淋巴瘤

——臨表：

①前驅(qū)期：一般感冒或鼻竇炎表現(xiàn)；下鼻甲或鼻中隔肉芽腫性潰瘍

②活動(dòng)期：鼻塞加重，膿涕臭味，發(fā)熱。下鼻甲或鼻中隔黏膜腫脹糜爛潰瘍

③終末期：全身衰弱，惡病質(zhì)，面部毀容

——診斷：

①凡原發(fā)于鼻部、面中部的進(jìn)行性肉芽性潰瘍首先懷疑此病

②局部破壞嚴(yán)重，全身狀況尚好

③頸部或下頜下淋巴結(jié)一般不腫大

④實(shí)驗(yàn)室檢查WBC計(jì)數(shù)偏低，血沉加快"G水平T血清補(bǔ)體t,培養(yǎng)無(wú)發(fā)現(xiàn)

⑤病理學(xué)檢查呈慢性非特異性肉芽腫性病變。

咽科學(xué)

第一章咽的應(yīng)用解剖學(xué)、生理學(xué)

?咽分為鼻咽、口咽、喉咽

1鼻咽（后平對(duì)1、2頸椎）：

①咽扁桃體（腺樣體）：頂部黏膜下有豐富的淋巴組織聚集，呈橘瓣?duì)睿?/p>

②咽鼓管扁桃體：咽鼓管咽口周圍散在的淋巴組織

③咽隱窩：咽鼓管圓枕后上方與咽后壁之間的一處凹陷區(qū)

2口咽（平對(duì)2、3頸椎）：

①咽峽：上方腭垂和軟腭游離緣、下方舌背、兩側(cè)舌腭弓和咽腭弓共同構(gòu)成的一個(gè)環(huán)形狹窄部分。

②腭扁桃體：舌腭弓和咽腭弓之間扁桃體窩內(nèi)

③咽側(cè)索：咽腭弓后方的縱形條狀淋巴組織

④會(huì)厭谷：異物停留

⑤腭：口腔頂蓋，前三分二為硬腭（上頜骨腭突、腭骨）；后三分一為軟腭（腭帆張肌、腭帆提肌、舌腭肌、

咽腭肌、懸雍垂?。?/p>

⑥舌扁桃體：舌后三分一（舌根）上的淋巴組織團(tuán)塊

3喉咽（平對(duì)3-6頸椎）

?咽壁：（黏膜層、纖維層、肌層、外膜層）；無(wú)粘膜下組織

黏膜層：鼻咽部——假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮；口喉咽——復(fù)層扁平上皮

肌群：

①咽縮肌組：咽上縮肌、咽中縮肌、咽下縮肌

②咽提肌組：莖突咽肌、咽腭肌、咽鼓管咽肌

③腭帆肌組：腭帆提肌、腭帆張肌、腭舌肌、腭咽肌、懸雍垂肌

?筋膜間隙

1咽后隙：椎前筋膜頰咽筋膜之間

扁桃體、口腔、鼻腔后部、鼻咽、咽鼓管、鼓室淋巴結(jié)引流于此

2咽旁隙：咽外側(cè)壁翼內(nèi)肌筋膜之間

內(nèi)有頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)、交感神經(jīng)干通過(guò)，頸深淋巴結(jié)

上群位于此

?咽的淋巴結(jié)

咽淋巴環(huán)：咽黏膜下淋巴組織豐富，較大淋巴組織團(tuán)塊呈環(huán)狀排列。

?內(nèi)環(huán)：由咽扁桃體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴結(jié)濾泡、舌扁桃體構(gòu)成

?外環(huán)：內(nèi)環(huán)淋巴結(jié)流向頸部淋巴結(jié)，后者又相互交通，形成一環(huán)，由咽后淋巴結(jié)、下頜下淋巴結(jié)、須

下淋巴結(jié)等組成

鼻咽部淋巴結(jié)一咽后淋巴結(jié)一頸上深淋巴結(jié)

口咽部淋巴結(jié)一下頜下淋巴結(jié)

喉咽部淋巴管一頸內(nèi)靜脈附近淋巴結(jié)

?腺樣體：咽扁桃體

①鼻咽頂壁與后壁交界處

②似半個(gè)橘子、表面不平、居中最深溝隙稱中央隱窩，下端凹陷稱咽囊

③6-7歲顯著，10歲后逐漸退化

?腭扁桃體:

①扁卵圓形淋巴上皮器官，內(nèi)外側(cè)面、上下極

②扁桃體隱窩：咽腔粘膜上皮向扁桃體實(shí)質(zhì)陷入形成的深淺不一的盲管

③血供：腭降動(dòng)脈、腭升動(dòng)脈、面動(dòng)脈扁桃體支、咽升動(dòng)脈扁桃體支、舌背動(dòng)脈

?咽的生理學(xué)：呼吸功能、言語(yǔ)形成、吞咽功能、防御保護(hù)功能、調(diào)節(jié)中耳氣壓功能、扁桃體免疫功能

第五章扁桃體炎

?扁桃體切除術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥p141

適應(yīng)癥：

1慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或多次并發(fā)扁桃體周膿腫。

2扁桃體過(guò)度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)生功能

3慢性扁桃體炎癥已成為引起其他臟器病變的病灶，或與鄰近器官的病變有關(guān)聯(lián)。

4白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)

5各種扁桃體良性腫瘤，可連通扁桃體一起切除，對(duì)惡性腫瘤則應(yīng)慎重。

禁忌癥：

1急性炎癥時(shí)應(yīng)于炎癥消退2-3周后切除扁桃體

2造血系統(tǒng)疾病及有凝血機(jī)制障礙者一般不手術(shù)。若炎癥會(huì)導(dǎo)致血液病惡化則應(yīng)充分準(zhǔn)備、精心操作，在

整個(gè)圍手術(shù)期采取綜合治療。

3嚴(yán)重全身性疾病

4脊髓灰質(zhì)炎及流感等呼吸道傳染病流行季節(jié)或流行病區(qū)，以及其他急性傳染病流行時(shí)，或患上呼吸道感

染疾病時(shí)期。

5婦女月經(jīng)期前和月經(jīng)期、妊娠期

6患者親屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的發(fā)病率高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)特別低者。

第六章腺樣體疾病

?腺樣體面容：腺樣體肥大時(shí)，因長(zhǎng)期張口呼吸，影響面骨發(fā)育一上頜骨變長(zhǎng)，腭骨高拱，牙列不齊，上

切牙突出，唇厚，卻發(fā)表情。

第七章眼部膿腫

急性型咽喉膿腫一經(jīng)確診，盡早實(shí)施切開排膿，取仰臥低頭位。

第八章眼神經(jīng)性疾病和感覺(jué)障礙

?咽異感：常泛指除疼痛以外的各種咽部異常感覺(jué)，——梅核氣

第九章咽腫瘤

?鼻炎血管纖維瘤：為致密結(jié)締組織、大量彈性纖維和血管組成，常發(fā)生于10-25歲青年男性，故又名“男

性青春期出血性鼻炎血管纖維瘤”

■鼻咽癌

——病因：

1遺傳因素：種族及家族聚集現(xiàn)象

2EB病毒：

3環(huán)境因素：銀元素、亞硝胺

----臨表

1鼻部癥狀：回縮涕中帶血或攜鼻涕中帶血；單側(cè)后轉(zhuǎn)為雙側(cè)鼻塞

2耳部癥狀：咽隱窩腫瘤壓迫阻塞咽口一患側(cè)耳鳴、耳閉塞感、聽力下降

3頸部淋巴結(jié)腫大：頸深部上群淋巴結(jié)，先單后雙

4腦神經(jīng)癥狀：5、6-4、3、2偏頭痛、面部麻痹、復(fù)視、上瞼下垂、視力下降；侵犯9、10、11-

軟腭癱瘓、反嗆、聲嘶、伸舌偏斜

5遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：骨肺肝

——檢查：

①后鼻鏡檢查

②頸部觸診（活動(dòng)度差、無(wú)痛淋巴結(jié)）

③纖維鼻咽鏡、鼻內(nèi)鏡

④EB病毒血清學(xué)檢查

⑤影像學(xué)

—診斷：不明原因的回縮涕中帶血、單側(cè)鼻塞、耳鳴、耳閉塞感、聽力下降、頭痛、復(fù)視、頸深部上群

淋巴結(jié)腫大一間接鼻咽鏡、電子內(nèi)鏡、鼻咽部活檢；EB病毒血清、影像學(xué)

首次活檢陰性或外觀正常并不能排除！

—治療：首選放射治療，放療期間配合化療、中醫(yī)中藥、免疫治療

第十一章阻塞性睡眠呼吸功能暫停低通氣綜合征

?AHS是指睡眠時(shí)上氣道反復(fù)塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血

氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥。

—基本概念

?呼吸暫停：睡眠過(guò)程中呼吸氣流消失N10S

?低通氣：睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴有動(dòng)脈血氧飽和度下降24%或微覺(jué)醒。

睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)：平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)

,睡眠低氧血癥：在睡眠狀態(tài)下，由于呼吸暫停和（或）低通氣等原因引起的動(dòng)脈血氧飽和度低于90%的狀

態(tài)

微覺(jué)醒：睡眠中的短暫覺(jué)醒，其頻繁的發(fā)生可干擾正常的睡眠結(jié)構(gòu)。

—病因：上氣道解剖性狹窄和局部軟組織塌陷增強(qiáng)的因素

1上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致氣道不同程度狹窄

①鼻腔及鼻咽部狹窄

②口咽腔狹窄

③喉咽腔狹窄

④上下頜骨發(fā)育不良、畸形

2上氣道擴(kuò)張肌肌張力異常

3呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常

4全身因素及疾病

——診斷依據(jù)OSAHS

①癥狀：白天嗜睡、嚴(yán)重打鼾、反復(fù)呼吸暫停

②體征：上氣道狹窄因素

③多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)：每夜7h睡眠過(guò)程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，睡眠呼吸暫停低通氣指

數(shù)大于等于5。呼吸暫停以阻塞性為主

④影像學(xué)檢查：上氣道結(jié)構(gòu)異常

----治療：

①一般治療：減肥戒煙酒、加強(qiáng)體育鍛煉、建立側(cè)臥睡眠習(xí)慣

②內(nèi)科治療

A持續(xù)正壓通氣治療

B口腔矯治器治療

C藥物治療

③手術(shù)治療

第四篇喉科學(xué)

?喉軟骨：

單塊：甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、會(huì)厭軟骨

成對(duì)：杓狀、小角軟骨、楔狀軟骨

?環(huán)狀軟骨是喉氣管中唯一完整的環(huán)形軟骨，保持喉氣管通暢至關(guān)重要。環(huán)狀軟骨缺損，可引起喉及氣

管狹窄。

?杓狀軟骨：環(huán)杓關(guān)節(jié)，帶動(dòng)聲帶內(nèi)收或外展

?喉韌帶、膜

?甲狀舌骨膜：喉上神經(jīng)內(nèi)支、喉上動(dòng)脈靜脈從其兩側(cè)穿過(guò)進(jìn)入喉內(nèi)。

?環(huán)甲膜：環(huán)狀軟骨弓上緣與甲狀軟骨下緣之間的纖維韌帶組織。中間增厚環(huán)甲中韌帶

?肌肉

1喉外?。?/p>

升喉肌群：甲狀舌骨肌、下頜舌骨肌、二腹肌、莖突舌骨肌

降喉肌群：胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、咽中縮肌、咽下縮肌

2喉內(nèi)肌

聲帶外展?。涵h(huán)杓后肌

聲帶內(nèi)收?。涵h(huán)杓側(cè)肌、杓肌

聲帶緊張?。涵h(huán)甲肌

聲帶松弛?。杭阻技?/p>

使會(huì)厭活動(dòng)的肌肉：杓會(huì)厭肌

?喉腔

?聲帶與室?guī)В汉髩?cè)壁上有兩對(duì)軟組織隆起，上一對(duì)名為室?guī)?，又稱假聲帶，下一對(duì)名為聲帶。室?guī)?/p>

與聲帶之間的間隙名為喉室。

?分界：以聲帶為界

①聲門上區(qū)：聲帶以上的喉腔，上通喉咽

②聲門區(qū)：兩側(cè)聲帶之間的區(qū)域稱之為聲門區(qū)

③聲門下區(qū)：聲帶以下喉腔，下連氣管

?喉淋巴

①聲門上區(qū)組一頸深上淋巴結(jié)，少數(shù)頸深下、副神經(jīng)鏈

②聲門區(qū)：淋巴管少

③聲門下區(qū)f喉前淋巴結(jié)、氣管前和氣管旁淋巴結(jié)f頸深下淋巴結(jié)

?喉神經(jīng)支配:迷走神經(jīng)分支

①喉上神經(jīng)：內(nèi)支司感覺(jué)（聲門上區(qū)黏膜），外支司運(yùn)動(dòng)（環(huán)甲?。?/p>

②喉返神經(jīng)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

左側(cè)喉返神經(jīng)繞主動(dòng)脈弓，右側(cè)繞鎖骨下動(dòng)脈，繼而上行，行走于甲狀腺深面的氣管食管溝內(nèi)，在環(huán)

甲關(guān)節(jié)后方入喉。支配除環(huán)甲肌意外的喉內(nèi)各肌運(yùn)動(dòng)，有一些感覺(jué)支司聲門下區(qū)黏膜感覺(jué)。

?小兒喉部的解剖特點(diǎn)

①小兒喉部粘膜下組織較疏松，炎癥時(shí)易發(fā)生腫脹。

②小兒喉的位置較成人高

③小兒喉軟骨尚未鈣化，較成人軟。

第三章喉的癥狀學(xué)

?聲嘶的常見原因

?聲嘶的病因p183

1支配聲帶運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損

a喉返神經(jīng)受損：頸部外傷、甲狀腺手術(shù)、甲狀腺惡性腫瘤、頸段食管惡性腫瘤、縱隔腫瘤

b迷走神經(jīng)受損：頸部外傷、迷走神經(jīng)鞘膜瘤、鼻咽癌擴(kuò)散到咽旁間隙

c喉上神經(jīng)受損：少見；偶有外傷引起

2喉部本身的病變：

a喉先天性畸形

b喉炎癥性疾病

c聲帶息肉、小結(jié)、囊腫

d喉良性腫瘤

e喉惡性腫瘤

f喉外傷

g喉代謝性疾病

3痛癥性聲嘀

?吸氣性呼吸困難的主要特點(diǎn)：

①主要表現(xiàn)為吸氣時(shí)間延長(zhǎng)

②三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩、劍突下

③常見于后不發(fā)生阻塞性病變的患者。

第六章喉的急性炎癥性疾病

?急性會(huì)厭炎：急性卡他型、急性水腫型、急性潰瘍型

----臨表:

①全身癥狀：畏寒發(fā)熱（38-39）

②局部癥狀：劇烈咽喉痛，吞咽時(shí)加重；吸氣性呼吸困難；少有聲嘶

③檢查：急病面容，會(huì)厭充血腫脹；厭膿腫可見膿點(diǎn)

—診斷：劇烈咽喉疼痛，吞咽時(shí)加重，口咽無(wú)異常，會(huì)厭充血腫大

—治療：抗感染、氣管切開、其他（排膿、補(bǔ)液）

?小兒急性喉炎

①小兒喉腔聲門小，急性喉炎時(shí)容易發(fā)生喉梗阻，引起呼困

②小兒咳嗽力量不強(qiáng)，下呼吸道和喉部分泌物不易咳出，所以病情比成人重

----臨表:

。聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉喘鳴、吸氣性呼困

②全身癥狀

③喉鏡示喉部黏膜充血腫脹，聲帶變粉紅色

----治療：

①及早使用抗生素、糖皮減輕腫脹

②重度喉阻塞一氣管切開

③支持療法。

第八章喉的神經(jīng)性疾病

?喉返神經(jīng)麻痹：?jiǎn)蝹?cè)（左側(cè)居多）；

分為：?jiǎn)蝹?cè)（雙側(cè)）不完全（完全）性麻痹四類

第九章喉腫瘤

?喉癌

——臨表：

①聲門上型：淋巴管豐富，易向頸深上組位于頸總動(dòng)脈分叉處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

②聲門型：聲嘶；淋巴管較少，不易向頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

③聲門下型：氣管前或氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

④聲門旁型：廣泛浸潤(rùn)聲門旁間隙；癌腫向聲門旁間隙擴(kuò)散，侵及甲狀軟骨

—鑒別診斷：喉結(jié)核、喉乳頭狀瘤、喉梅毒

——處理原則：在徹底切除癌腫的前提下，盡可能保留或重建喉的功能，以提高患者的生存質(zhì)量。

第十章喉的其他疾病

?喉水腫：喉部松弛處黏膜下有組織液滲出

——病因：變態(tài)反應(yīng)；遺傳性血管神經(jīng)性喉水腫；咽喉部急性感染外傷化學(xué)；心腎肝、黏液性水腫

—臨表：發(fā)病迅速，喉喘鳴、聲嘶、呼困；喉粘膜彌漫性水腫、蒼白

----治療：

①立即應(yīng)用足量糖皮

②感染性予以足量抗生素

③重度喉阻塞，氣管切開

④病因治療

第十一章喉阻塞

?幼兒喉腔小，粘膜下組織疏松，神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，發(fā)生喉阻塞的機(jī)會(huì)較成人多

——病因：炎癥、外傷、水腫、異物、腫瘤、畸形、聲帶癱瘓

----臨表：

①吸氣性呼困

②吸氣性喉喘鳴

③吸氣性軟組織凹陷

?四凹征：胸骨上窩、鎖骨上下窩、胸骨劍突下或上腹部、肋間隙

④聲嘶

⑤發(fā)綱

——分度

①一度：安靜時(shí)無(wú)呼困?；顒?dòng)哭鬧輕度吸氣呼困、稍有吸氣喉喘鳴、吸氣期胸廓周圍軟組織輕微凹陷

②二度：安靜時(shí)有輕度吸氣呼困，吸氣喉喘鳴、吸氣期軟組織凹陷，活動(dòng)時(shí)加重，但不影響睡眠進(jìn)食，

無(wú)缺氧癥。脈正常

③三度：吸氣呼困明顯，喉喘鳴較響，吸氣期軟組織凹陷顯著，出現(xiàn)缺氧癥。脈加快

④四度：呼吸極度困難。缺氧癥嚴(yán)重，直至昏迷，可窒息導(dǎo)致死亡

?鑒別：

吸氣性呼困呼氣性呼困混合型呼困

病因氣管上段、咽喉部阻塞性疾病小支氣管阻塞性疾病氣管中下段、或上下呼吸道同

時(shí)患阻塞性疾病

呼吸深吸氣期延長(zhǎng)，吸氣運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，呼氣期延長(zhǎng)，呼氣運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)吸吸氣與呼氣均增強(qiáng)

度，頻率呼吸頻率不變或減慢氣運(yùn)動(dòng)略增強(qiáng)

四凹征吸氣時(shí)明顯無(wú)不明顯，若以吸氣性呼困為主

則有

呼吸時(shí)伴吸氣期喉喘鳴呼氣期哮鳴一般不明顯

發(fā)聲音

檢查咽喉部有阻塞性病變肺部有充氣過(guò)多的體征可聞及呼吸期哮鳴音

肺部充氣不足體征

—治療：病因治療,解除呼吸困難，氣管切開

第十二章氣管插管。氣管切開

?氣管切開術(shù)適應(yīng)癥p216

1喉阻塞：3W度喉阻塞

2下呼吸道分泌物潴留阻塞：昏迷、顱腦病變、多發(fā)性神經(jīng)炎、呼吸道燒傷、胸部外傷

3某些手術(shù)的前置手術(shù)：頜面部、口腔、咽、喉部手術(shù)防止血液流如下呼吸道或局部腫脹阻礙呼吸。

?氣管切開術(shù)的并發(fā)癥：皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、出血、拔管困難

第五篇?dú)夤苁彻芸茖W(xué)

第一章解剖和生理

?氣管長(zhǎng)度、內(nèi)徑、年齡關(guān)系：

年齡氣管長(zhǎng)mm前后徑橫徑

1個(gè)月4046

1歲4578

成人男1031516.6

成人女9712.613.5

?氣管第5胸椎上緣水平分為：左右主支氣管（右側(cè)陡）

?胸骨上窩以上稱為頸部氣管；以下稱為胸部氣管

頸部氣管解剖層次：皮膚、皮下脂肪、筋膜、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀?。?-4氣管環(huán)前有甲狀腺峽部，

氣管切開標(biāo)志）

?氣管分支順序（自上而下）：主支氣管、肺葉支氣管、肺段支氣管

?氣管壁：由內(nèi)向外：黏膜、黏膜下、纖維軟骨環(huán)、外膜或筋膜

?氣管隆突：左右主支氣管分界的一個(gè)矢狀脊突，支氣管鏡檢查時(shí)重要解剖標(biāo)志

二、食管

?第6頸椎水平起；入口距上切牙15-20cm;胸骨上窩水平轉(zhuǎn)向左側(cè)；胸骨角（第四胸椎）水平被主動(dòng)脈向

后推到中線；第七胸椎水平再次轉(zhuǎn)向左側(cè)；第10胸椎穿橫膈食管裂孔；胃食管連接處第11胸椎

.食管四個(gè)狹窄部位：易受損傷、異物易停留

①食管入口，環(huán)咽肌收縮導(dǎo)致；最狹窄部；距上切牙16cm

②第4胸椎平面，主動(dòng)脈弓壓迫食管左側(cè)壁；距上切牙23cm

③第5胸椎平面，左主支氣管壓迫食管前壁；距上切牙27cm

④第10胸椎平面，食管穿過(guò)橫膈所致；距上切牙40cm

三、生理

?氣管支氣管生理功能

1通氣呼吸調(diào)節(jié)

2清潔

3免疫

4防御性咳嗽、屏氣反射

?食管生理功能：作為攝入食物的通道。

第四章氣管、支氣管異物

----臨表:

1異物進(jìn)入期：經(jīng)過(guò)聲門；劇烈嗆咳、憋氣

2安靜期：停留在氣管支氣管內(nèi)；無(wú)癥狀或輕微咳嗽、喘鳴

3刺激與炎癥期：炎癥反應(yīng)；咳喘、痰多

4并發(fā)癥期：支氣管炎、肺炎、肺膿腫；發(fā)熱、咳嗽、咳濃痰、呼困；缺氧癥狀；肺不張肺氣腫、氣胸等

氣管支氣管異物特點(diǎn)：

①氣管：活動(dòng)性異物引起陣發(fā)性咳嗽，異物沖向聲門產(chǎn)生拍擊聲；阻塞部分氣管腔產(chǎn)生喘鳴音

②支氣管：引起炎癥導(dǎo)致咳嗽、痰多、喘鳴、發(fā)熱；雙側(cè)支氣管異物出現(xiàn)呼困；并發(fā)肺氣腫肺不張，聽診

患側(cè)呼吸音減弱消失；肺炎聞及濕羅音

——檢查：

X線推斷可透光異物的有無(wú)和位置：

①縱膈擺動(dòng)：異物引起一側(cè)支氣管部分阻塞時(shí)，呼吸使兩側(cè)胸前壓力是去平衡，使縱膈向兩側(cè)擺動(dòng)一呼

氣縱膈向健側(cè)擺動(dòng)

②肺氣腫：

③肺不張

④肺部感染

—治療：盡早行異物取出術(shù)，如有呼吸困難應(yīng)立即手術(shù)，伴高熱心衰等給予適當(dāng)處理，術(shù)后密切觀察病

情。

第六章、食管異物

——臨表：吞咽困難、吞咽疼痛、呼吸道癥狀（小兒可出現(xiàn)呼困、窒息）

——治療：確診或高度可疑應(yīng)盡早行食管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異物及時(shí)取出

①取出異物

②一般治療：補(bǔ)液、胃管鼻飼、抗生素

③出現(xiàn)周圍膿腫或咽后壁膿腫應(yīng)頸側(cè)切開引流；食管穿孔縱膈膿腫應(yīng)時(shí)尋外科協(xié)助。

第六篇耳科學(xué)

第一章解剖生理

一、顛骨

?篩區(qū)：道上棘后方，外耳道后壁向上延伸與顛線相交所形成的表面粗糙、稍凹陷的三角形區(qū)域，為乳突手

術(shù)時(shí)確定鼓竇位置的重要標(biāo)志。

?巖鱗縫痕跡：顆骨鱗部下緣與巖骨前緣融合形成，幼兒時(shí)明顯，有細(xì)小血管自硬腦膜經(jīng)此裂進(jìn)入中耳，故

幼兒中耳炎易導(dǎo)致腦膜刺激癥狀。

?氣化良好的顆骨發(fā)生畸形化膿性中耳乳突炎時(shí)可并發(fā)巖尖炎，出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛、展神經(jīng)麻痹

二、外耳

?耳前切跡：耳屏和耳輪腳之間的凹陷，此處無(wú)軟骨連接，故在其間作切口可直達(dá)外耳道和乳突的骨膜，而

不損傷軟骨。

?外耳道的兩處狹窄：軟骨部交界處；外耳道峽（骨部距鼓膜0.5cm處）

?外耳神經(jīng)來(lái)源：

。下頜神經(jīng)耳顛支，分布于外耳道前壁；牙痛引起反射性耳痛

②迷走神經(jīng)耳支，分布于外耳道后壁；刺激外耳道皮膚引起反射性咳嗽

三、中耳【鼓室、咽鼓管、鼓竇、乳突】

1鼓室：顛骨內(nèi)最大不規(guī)則含氣腔，鼓膜與內(nèi)耳外側(cè)壁之間

——分部：

①上鼓室：鼓室上隱窩；鼓膜緊張部上緣平面以上鼓室腔

②中鼓室：鼓膜緊張部上下緣平面之間

③下鼓室：鼓膜緊張部下緣平面以下，下達(dá)鼓室低

—六壁

①外壁：

鼓膜：

A前下方朝內(nèi)傾斜，與外耳道呈45-50°角，新生兒至5個(gè)月為35°。

B分緊張部、松弛部

C鼓膜分層：上皮層、纖維組織層、黏膜層

D臍：鼓膜中心部最凹點(diǎn)

E光錐：耳鏡檢查鼓膜時(shí)，自臍向前下達(dá)鼓膜邊緣有一個(gè)三角形反光區(qū)，為外來(lái)光線被鼓膜的凹面集

中反射而成。鼓膜內(nèi)陷時(shí)，光錐消失。

②內(nèi)壁：內(nèi)耳外壁，多個(gè)凸起和小凹

A鼓岬：內(nèi)壁中央較大膨凸，耳蝸底周所在處；表面有鼓室神經(jīng)叢

③前壁：

A下部以極薄的骨板與頸內(nèi)動(dòng)脈相隔

B上部?jī)砷_口：上鼓膜張肌半管開口，下咽鼓管鼓室口

④后壁：乳突壁，面神經(jīng)垂直段通過(guò)此壁內(nèi)側(cè)。

A砧骨窩：鼓竇入口底部，面神經(jīng)管水平段垂直段相交處后方，容納砧骨短腳的小窩，為中耳手術(shù)的

重要標(biāo)志。

B鼓室竇、面神經(jīng)隱窩常為病灶隱匿的部位。

⑤上壁：鼓室蓋，藪骨巖部構(gòu)成，巖鱗裂見前

⑥下壁：較上壁狹小的薄骨板將鼓室與頸靜脈球分割，前內(nèi)方為頸動(dòng)脈管后壁。

——鼓室內(nèi)容物:

①聽骨：錘骨、砧骨、鏡骨-相互以關(guān)節(jié)連接形成鏈狀一聽骨鏈（傳聲波入內(nèi)耳，放大作用）

②聽骨韌帶：錘上韌帶、錘前、錘外側(cè)、砧骨上、砧骨后、鏡骨環(huán)韌帶

③鼓室肌肉：

A鼓膜張肌：三叉神經(jīng)下頜支支配運(yùn)動(dòng)，收縮時(shí)牽拉錘骨柄向內(nèi)，增加鼓膜張力，以免鼓膜震破或傷

及內(nèi)耳

B鏡骨?。好嫔窠?jīng)小支支配運(yùn)動(dòng)；收縮牽拉鏡骨頭向后，使鏡骨足板前緣翹起，減少內(nèi)爾壓力。

—鼓室隱窩、間隔

?鼓室隔有前后2小孔使中上鼓室相通：鼓前峽、鼓后峽

—鼓室神經(jīng):

A鼓室叢（舌咽神經(jīng)+頸動(dòng)脈交感神經(jīng)叢；鼓室、咽鼓管、乳突氣房黏膜感覺(jué)）

B鼓索神經(jīng)（面神經(jīng)；舌前三分一味覺(jué)）

2咽鼓管：顆骨鼓部與巖部交界處，頸內(nèi)動(dòng)脈管外側(cè)，溝通鼓室和鼻咽的管道。

,外三分一骨部、內(nèi)三分二軟骨部。

?鼓室口：鼓室前壁上部；咽口：鼻咽側(cè)壁，下鼻甲后端后上方。

?內(nèi)徑最寬為鼓室口，越向內(nèi)越窄，達(dá)骨軟骨部交接（峽）最窄，后又逐漸增寬

?生理作用：

①?gòu)埧凇⑼萄?、呵欠、唱歌時(shí)咽口開放，調(diào)節(jié)鼓室氣壓，保持鼓膜內(nèi)外壓力平衡

②黏膜為假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，運(yùn)動(dòng)方向朝向鼻咽，可使鼓室分泌物得以排除

③軟骨部黏膜皺黑樣，活瓣作用，能防止咽部液體進(jìn)入鼓室

?小兒咽鼓管特點(diǎn)：接近水平，管腔較短（成人一半），內(nèi)徑較寬。小兒咽部感染較易經(jīng)此管侵入鼓室。

四、內(nèi)耳（偷懶）

?內(nèi)耳稱迷路，分前庭、半規(guī)管、耳蝸3部分；組織學(xué)分為骨迷路、膜迷路。

?螺旋器：Corti器，膜蝸管基底膜上，自蝸底至蝸?lái)斎L(zhǎng)32mm,內(nèi)外毛細(xì)胞、支柱細(xì)胞和蓋膜等組成。

是聽覺(jué)感受器的主要部分。

?基底膜特點(diǎn)：基底膜的寬度由蝸底向蝸?lái)斨饾u增寬，骨螺旋板及其相對(duì)的基底膜靖則逐漸變窄。

?面神經(jīng)

?面神經(jīng)分段:

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核上段、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核段、橋小腦角段、內(nèi)耳道、迷路、鼓室、乳突、顛骨外段

?面神經(jīng)自上而下分支：

巖淺大神經(jīng)、鏡骨肌神經(jīng)、鼓索神經(jīng)、面神經(jīng)出莖乳孔發(fā)分支、面部分支（顆、額、頰、下頜緣、頸支）

?聽覺(jué)生理：

1氣導(dǎo)：聲波一耳廓一外耳道f鼓膜一聽骨鏈f前庭窗-外內(nèi)淋巴一螺旋器一聽神經(jīng)T聽覺(jué)中樞

2骨導(dǎo)：聲波直接經(jīng)顱骨途徑使外淋巴發(fā)生相應(yīng)的波動(dòng)，并激動(dòng)耳蝸的螺旋器產(chǎn)生聽覺(jué)。

?中耳生理：將外耳道空氣中聲波能量傳遞至耳蝸淋巴液（聲阻抗匹配作用：液體對(duì)聲波傳導(dǎo)的高阻抗與

空氣較低的聲阻抗匹配），激動(dòng)內(nèi)耳結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生聽覺(jué)。

?咽鼓管生理：

①保持中耳內(nèi)外壓力平衡

②引流

③防聲

④防止逆行感染

?平衡生理：

前庭、視覺(jué)、本體感覺(jué)三大系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)

1半規(guī)管生理：感受正負(fù)角加速度

2球囊、橢圓囊生理：感受直線加速度

第三章耳的癥狀學(xué)

?耳漏:

①脂性耳漏：種族遺傳

②漿液性：外耳道濕疹、變應(yīng)性中耳炎

③黏液性：分泌性中耳炎；中耳炎癥使黏液腺細(xì)胞增多

④水樣：腦脊液，藪骨外傷、手術(shù)

⑤膿性：急慢性化膿中耳炎、外耳道療、彌漫性外耳道炎

⑥血性：大皰性鼓膜炎、中耳膽固醇性肉芽腫、中耳癌、中耳血管球體瘤

?耳聾（聽力下降）

—普通分類

<25dB正常

25-40輕度

40-55中毒

55-70中重度

70-90重度

>90極重度

—病變部位分類:

①傳導(dǎo)性聾一外耳、中耳、內(nèi)耳傳音裝置

②感覺(jué)性聾一內(nèi)耳耳蝸螺旋器

③神經(jīng)性聾——螺旋神經(jīng)節(jié)至腦干耳蝸核

④中樞性聾一耳蝸核至聽覺(jué)皮層

—臨床分類：傳導(dǎo)性聾、感音神經(jīng)性聾、混合性聾

—病變性質(zhì)分類：器質(zhì)性、功能性

—發(fā)病時(shí)間特點(diǎn)分類：突發(fā)性、進(jìn)行性、波動(dòng)性

.耳鳴:

——耳鳴特點(diǎn)：

①傳導(dǎo)性耳聾——低音調(diào)

②感音神經(jīng)性聾——高音調(diào)

——分類：

1他覺(jué)性耳鳴

①血管性

②肌源性

③氣流性

④其他

2主觀性耳聾

①耳部疾病引起

②全身性疾病或其他因素引起

?眩暈:

——常見原因：外周前庭病變所致。

——分類：耳源性、中樞性、全身疾病性

第五章耳外傷

?鼓膜外傷

----臨表:

①耳痛、聽力立即減退伴耳鳴

②外耳道少量出血、耳內(nèi)閉塞感

③壓力傷一鏡骨強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)使內(nèi)耳受損T眩暈、惡心、混合性聾

—治療：

①清除外耳道異物，消毒外耳道耳廓

②避免感冒

③禁任何液體入耳（滴藥、沖洗、游泳）；較大不能自愈則行鼓膜修補(bǔ)術(shù)

第七章中耳炎性疾病

?分泌性中耳炎：是以傳導(dǎo)性聾及鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性疾病。

——病因：

①咽鼓管功能障礙：機(jī)械性梗阻、功能障礙

②中而局部感染

③變態(tài)反應(yīng)

——病機(jī)病理：咽鼓管障礙―中耳氣體被吸收一腔內(nèi)負(fù)壓-中耳黏膜靜脈淤血擴(kuò)張一鼓室漏出液、上皮分化

為分泌細(xì)胞、上皮下浸潤(rùn)

----臨表:

1癥狀：聽力減退、耳痛、耳鳴、耳悶

2體征：

①鼓膜：

A急性：充血內(nèi)陷；鼓室積液時(shí)鼓膜失去光澤一淡黃、橙紅油亮、琥珀色

B慢性：灰藍(lán)、乳白色；鼓膜緊張部微血管擴(kuò)張。

液體未充滿鼓膜透過(guò)鼓膜見到液平面，狀如弧形發(fā)絲一發(fā)絲線

?透過(guò)鼓膜可見氣泡，咽鼓管吹張后增多

②鼓膜活動(dòng)受限

③聽力：傳導(dǎo)性聾，聽閾可有波動(dòng)

?聲導(dǎo)抗圖平坦型為其典型曲線；負(fù)壓型一咽鼓管功能不良。

?ABR檢查:嚴(yán)重者可大于100dBHL,應(yīng)同行聲導(dǎo)抗、腦干反應(yīng)檢查綜合判斷

@CT:中耳系統(tǒng)氣腔不同程度密度增高

—鑒別：

①排除鼻咽部腫瘤：鼻咽部檢查、血清EBV-VCA-lgA抗體測(cè)定，可以病理活檢

②鼓室積液vs腦脊液耳漏：

A外傷性：頭部外傷史、實(shí)診結(jié)果、顏骨X線。rCT、同位素

B先天性：兒童、反復(fù)腦膜炎感染史

③藍(lán)鼓膜vs膽固醇肉芽腫、頸靜脈體瘤：p325

—治療：首選非手術(shù)治療3m,嚴(yán)格掌握手術(shù)指證

原則：病因治療，改善中耳通氣引流、清除中耳積液

1非手術(shù)治療:

①抗生素

②保持鼻腔、咽鼓管暢通

③促纖毛運(yùn)動(dòng)、排泄

④糖皮口服，輔助治療

2手術(shù)治療：

①咽鼓管吹張

②鼓膜穿刺抽液

③鼓膜切開術(shù)

④鼓室置管術(shù)

⑤長(zhǎng)期反復(fù)不愈—單純?nèi)橥昏忛_術(shù)、上鼓室開放術(shù)治療

⑥積極治療鼻咽、鼻腔疾病

?急性化膿性中耳炎

——病因：

致病菌：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌

感染途徑：

①咽鼓管途徑

A急性上呼吸道感染

B急性傳染病

C不當(dāng)?shù)哪蟊枪臍饣蜣?，污水中游泳，不適當(dāng)?shù)拇祻埢虮乔恢委?/p>

D嬰幼兒特殊解剖特點(diǎn)

②外耳道鼓膜途徑鼓膜穿刺、置管、外傷

③血行感染

——臨表：

1癥狀：耳痛、聽力減退耳鳴、流膿、全身癥狀

2體征：

①耳鏡檢查：

A早期鼓膜松弛部充血

B繼而鼓膜彌漫性充血、腫脹、向外膨出，膿點(diǎn)

C穿孔，膿液流出

D壞死型：大穿孔

②耳部觸診：乳突輕微壓痛

③聽力：傳導(dǎo)性聾，少部分出現(xiàn)混合型。r感音神經(jīng)性聾

④血象：白人中粒t

—治療：原則：控制感染、暢通引流、去除病因

?慢性化膿性中耳炎：

——病因：

。急性未及時(shí)治療、用藥不當(dāng)、身體抵抗力差、病菌毒性過(guò)強(qiáng)

②鼻腔、鼻竇、咽部慢性病導(dǎo)致

常見致病菌：變形桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、金葡菌

③中耳系統(tǒng)內(nèi)通風(fēng)引流通道病理阻塞。

——臨表、鑒別、治療原則

單純性骨瘍性膽脂瘤型

耳流膿間歇性持續(xù)性持續(xù)性;膿量過(guò)少或穿孔處為

痂皮覆蓋，

分泌物性黏液性或黏液膿性，無(wú)臭膿性，間帶血絲，臭膿性，可含'豆渣樣物"，惡臭

質(zhì)

聽力一般為輕度傳導(dǎo)性聾多為較重的傳導(dǎo)性聾，亦可為聽力損失可輕可重，晚期可為

混合性聾混合性聾或感音神經(jīng)性聾

鼓膜及鼓緊張部中央性穿孔，鼓室黏膜?緊張部大穿孔或松弛部邊緣?松弛部或緊張部后上方邊緣

室光滑，可輕度水腫性穿孔，性穿孔，可見灰白色鱗屑狀或

?鼓室或鼓竇乳突腔內(nèi)有肉芽豆渣樣物，惡臭。

或息肉骨部外耳道后上壁可塌陷

乳突X線無(wú)骨質(zhì)破壞中耳有軟組織影骨質(zhì)破壞，邊緣濃密，銳利

片或顆骨

CT

并發(fā)癥一般無(wú)可引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥常引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥

治療原則局部用藥為主，久治不愈者可局部用藥或行肉芽或息肉刮盡早行乳突根治術(shù)

行鼓室探查術(shù)】除術(shù)，無(wú)效者行乳突根治術(shù)

第八章

?耳源性并發(fā)癥：由于中耳、乳突解剖上的特殊性，急慢性中耳乳突炎極易向鄰近或遠(yuǎn)處擴(kuò)散，由此引起的

各種并發(fā)癥，稱為耳源性并發(fā)癥。分為顱內(nèi)、顱外

——病因：

1骨質(zhì)破壞嚴(yán)重

2機(jī)體抵抗力差

3致病菌毒力強(qiáng)

第九章

耳硬化

——音叉實(shí)驗(yàn)：

①Rinne256Hz陰性512Hz陽(yáng)性一早期聽力損傷；256、512均陽(yáng)性一聽力損害加重

②Weber實(shí)驗(yàn)偏向病側(cè)或耳聾較重側(cè)

③Schwabach實(shí)驗(yàn)骨導(dǎo)延長(zhǎng)

④Gelle實(shí)驗(yàn)陰性-，鏡骨底板硬化固定

——純音測(cè)試：

卡哈切記：骨導(dǎo)聽力曲線在1000Hz或2000Hz區(qū)呈V形下降一提示鏡骨底板固定

第十章梅尼埃病

?梅尼埃?。菏且阅っ月贩e水為基本病理基礎(chǔ)，反復(fù)發(fā)作性眩暈、聽覺(jué)障礙、耳鳴和耳脹滿感為典型特征的

特發(fā)性內(nèi)耳疾病。

（病因病理p348偷懶沒(méi)整理）

——臨表：

1眩暈：多為無(wú)先兆突發(fā)旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴惡心嘔吐等自主神經(jīng)反射癥狀；無(wú)頭痛、無(wú)意識(shí)障礙；反復(fù)發(fā)作

2耳鳴：間歇性or持續(xù)性；多次發(fā)作可轉(zhuǎn)為永久性，眩暈時(shí)加重

3耳聾：初發(fā)既有單側(cè)or雙側(cè)耳聾，發(fā)作時(shí)和發(fā)作后聽力波動(dòng)；加重后發(fā)展為感音神經(jīng)性聾

4其他癥狀：耳脹滿感等

復(fù)聽：雙耳將統(tǒng)一純音聽為音調(diào)與音色完全不同的兩個(gè)聲音。

—檢查

1聽力評(píng)價(jià)：

①Rinne陽(yáng)性；Weber居中or偏健側(cè)；Schwabach骨導(dǎo)正常or縮短

②純音測(cè)聽聽閾曲線：

A初次基本正常or輕度感音神經(jīng)性聾

B多次發(fā)作為輕度至重度感音神經(jīng)性聾

③早期有復(fù)響

④聲導(dǎo)抗鼓室曲線正常，鏡骨肌聲反射閾與純音聽閾差1。

⑤耳聲發(fā)射檢查：DPOAE幅值Jor引不出反射

⑥聽性腦干反應(yīng)測(cè)聽I(yíng)、V波潛伏期延長(zhǎng)or閾值葭

⑦耳蝸電圖SP-AP復(fù)合波增寬、SP/AP異常增加

?安納貝爾征：減壓外耳道誘發(fā)眩暈與眼球震顫-膨脹的球囊與鏈骨足板粘連

?圖利奧現(xiàn)象：強(qiáng)聲刺激誘發(fā)眩暈和眼震

?甘油實(shí)驗(yàn)(p349)

周圍性眩暈與中樞性眩暈區(qū)別(p351)

第十一章耳聾

?耳聾：聽覺(jué)傳導(dǎo)通路發(fā)生器質(zhì)性或功能性病變導(dǎo)致不同程度聽力損害的總稱

——分類

傳導(dǎo)性聾：因聲波傳導(dǎo)徑路外耳、中耳病變的導(dǎo)致的聽力障礙

感音神經(jīng)性聾：聲波感受分析路徑即內(nèi)耳、聽神經(jīng)及聽中樞病變引起的聽力障礙

混合性聾：以上兩者兼有

—特點(diǎn)：

1突發(fā)性聾與進(jìn)行性聾：

突發(fā)性多為感音、功能or傳導(dǎo)性聾

緩慢發(fā)生可能是傳導(dǎo)性、感音or混合型聾

2器質(zhì)性