院前急救病歷管理規定?1.目的為加強院前急救病歷的規范化管理，提高院前急救醫療質量，保障醫療安全，特制定本規定。2.適用范圍本規定適用于本醫療機構及參與院前急救工作的醫護人員、急救車輛及相關設備。3.定義院前急救病歷是指醫護人員在患者送至醫院前實施急救過程中所形成的醫療文書，包括現場評估、急救措施、病情變化等記錄，是反映院前急救醫療行為和患者病情的重要依據。二、病歷書寫要求1.基本信息病歷首頁應準確填寫患者姓名、性別、年齡、職業、聯系方式、家庭住址等基本信息。對于無法準確獲取患者基本信息的情況，應詳細記錄現場發現的特征及相關線索。2.病情記錄醫護人員應在急救現場及時、準確、完整地記錄患者的病情，包括癥狀、體征、生命體征（如心率、血壓、呼吸、體溫等）的變化情況。記錄急救過程中采取的各項措施，如吸氧、心電監護、止血、包扎、固定、搬運等操作的時間、方法及效果。對患者病情的演變和處理過程進行動態記錄，如病情好轉或惡化的表現、調整急救措施的原因及依據等。3.書寫規范病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水或符合檔案管理要求的電子文檔，字跡清晰，表述準確，語句通順。記錄內容應客觀、真實，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。如有修改，應在修改處簽名并注明修改日期。采用醫學術語和公認的縮寫，準確記錄病情和急救過程。三、病歷記錄流程1.急救現場記錄醫護人員在接到急救任務后，到達現場立即對患者進行評估，并開始記錄病情。記錄應在急救操作過程中同步進行，確保記錄的及時性和準確性。對于緊急情況，可先記錄關鍵信息，后續再補充完善。2.途中記錄在將患者轉運至醫院途中，醫護人員應持續觀察患者病情變化，并及時記錄。重點記錄途中采取的進一步急救措施及患者生命體征的動態變化。如與醫院急診科進行病情交接，應在交接單上詳細記錄交接時間、患者情況及已采取的急救措施等信息。3.回院后補錄醫護人員回到醫院后，應及時對院前急救病歷進行全面整理和補充完善。檢查記錄是否完整、準確，對遺漏或不清楚的部分進行補充記錄。將院前急救病歷與醫院內的后續病歷資料進行銜接，確保醫療信息的連貫性。四、病歷審核與質控1.審核人員設立專門的病歷審核小組，成員包括急救醫療專家、護士長、質量管理人員等。2.審核內容病歷的完整性，包括基本信息、病情記錄、急救措施記錄等是否齊全。記錄的準確性，如生命體征數據、急救操作描述等是否準確無誤。書寫規范，是否符合病歷書寫要求，有無涂改、偽造等情況。病情記錄與急救措施的合理性，評估急救過程是否符合醫療規范和邏輯。3.審核頻率每月定期對院前急救病歷進行抽查審核，抽查比例不低于當月院前急救病歷總數的[X]%。對重大急救事件或存在疑問的病歷進行重點審核。4.反饋與整改審核小組對審核中發現的問題及時反饋給相關醫護人員，并提出整改意見。醫護人員應在接到反饋意見后[X]個工作日內完成整改，并將整改情況提交審核小組復查。五、病歷保存與查閱1.保存方式院前急救病歷采用紙質病歷和電子病歷相結合的方式保存。紙質病歷應按照檔案管理要求進行整理、裝訂，妥善保存于專門的病歷檔案室。電子病歷應進行備份，存儲于安全可靠的服務器或存儲設備中，并定期進行數據維護和備份，防止數據丟失。2.保存期限院前急救病歷保存期限為[X]年。涉及醫療糾紛、訴訟等特殊情況的病歷，應按照相關法律法規的要求延長保存期限。3.查閱規定醫療機構內部醫護人員因醫療需要查閱院前急救病歷時，應填寫查閱申請表，經所在科室負責人批準后，到病歷檔案室查閱。其他機構或個人如需查閱院前急救病歷，應按照相關法律法規的規定，辦理正式的查閱手續，并經醫療機構主管部門批準。查閱時應在指定地點進行，不得擅自復印、拍照或帶出病歷檔案室。六、病歷保密與安全1.保密原則醫護人員應嚴格遵守醫療保密制度，保護患者的隱私和個人信息。院前急救病歷中的內容屬于患者的個人醫療信息，未經患者同意，不得向任何無關人員透露。2.安全措施病歷檔案室應配備必要的安全設施，如防火、防盜、防潮、防蟲等設備，確保病歷的安全保存。對電子病歷系統采取安全防護措施，設置不同級別的用戶權限，防止數據泄露和非法訪問。定期對病歷的保存情況進行檢查，發現問題及時處理，確保病歷的完整性和安全性。七、培訓與教育1.培訓對象參與院前急救工作的全體醫護人員。2.培訓內容病歷書寫規范，包括基本信息填寫、病情記錄要求、書寫格式等。急救醫學知識與技能，提高醫護人員對病情判斷和急救措施實施的能力，確保病歷記錄的準確性和完整性。病歷管理相關規定，如審核流程、保存期限、查閱規定等。3.培訓方式定期組織集中培訓，邀請急救醫療專家、質量管理人員進行授課。開展案例分析討論，通過實際案例分析，加深醫護人員對病歷書寫和管理的認識。利用網絡學習平臺，提供在線學習資料，方便醫護人員隨時進行學習和復習。4.考核要求對參加培訓的醫護人員進行考核，考核方式包括理論考試和病歷書寫實踐考核。考核成績應與醫護人員的績效掛鉤，確保培訓效果。八、獎懲措施1.獎勵制度對院前急救病歷書寫規范、質量高的醫護人員給予表彰和獎勵。獎勵方式包括榮譽證書、獎金、績效加分等，以激勵醫護人員提高病歷書寫質量。2.懲罰制度對違反病歷管理規定的醫護人員進行批評教育，并責令其限期整改。如因病歷書寫不規范、記錄不準確等原因導致醫療糾紛或不良后果的，視情節輕重給予相應的紀律處分，如警告、罰款、暫停執業