醫(yī)保管理工作制度96012?1.目的為加強(qiáng)醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金使用效率，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及地方醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)，結(jié)合本單位實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本單位與醫(yī)保服務(wù)相關(guān)的所有部門(mén)、科室及工作人員。3.基本原則嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保工作合法合規(guī)。以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，確保基金安全、合理使用。持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保管理工作，不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和水平。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以單位主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，各相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。職責(zé)：負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，研究制定本單位醫(yī)保管理工作規(guī)劃和制度。定期召開(kāi)醫(yī)保管理工作會(huì)議，分析解決醫(yī)保管理工作中的重大問(wèn)題。對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)保政策的有效執(zhí)行。2.醫(yī)保管理部門(mén)設(shè)立專門(mén)的醫(yī)保管理部門(mén)，配備專職醫(yī)保管理人員。職責(zé)：負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)保管理工作制度和流程，協(xié)調(diào)各部門(mén)之間的醫(yī)保工作。開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)，提高工作人員和參保人員的醫(yī)保政策知曉率。負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算和統(tǒng)計(jì)分析工作，確保醫(yī)保基金的合理使用。受理參保人員的醫(yī)保投訴和舉報(bào)，及時(shí)處理并反饋結(jié)果。定期對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，提出改進(jìn)措施和建議。3.臨床科室醫(yī)保管理小組各臨床科室成立醫(yī)保管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)生為成員。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，確保科室工作人員熟悉醫(yī)保政策。監(jiān)督本科室醫(yī)保服務(wù)行為，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)操作，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。協(xié)助醫(yī)保管理部門(mén)做好醫(yī)保費(fèi)用的審核和結(jié)算工作，及時(shí)反饋本科室醫(yī)保管理工作中存在的問(wèn)題。配合醫(yī)保管理部門(mén)開(kāi)展醫(yī)保滿意度調(diào)查，不斷改進(jìn)本科室醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。三、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.宣傳內(nèi)容國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、結(jié)算方式等。本單位醫(yī)保管理工作制度、流程和要求。醫(yī)保就醫(yī)指南，包括就醫(yī)流程、掛號(hào)、就診、繳費(fèi)、報(bào)銷(xiāo)等環(huán)節(jié)的注意事項(xiàng)。2.宣傳方式在單位內(nèi)部顯著位置設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，定期更新宣傳內(nèi)容。利用單位內(nèi)部網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等平臺(tái)發(fā)布醫(yī)保政策信息。組織開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，如現(xiàn)場(chǎng)咨詢、發(fā)放宣傳資料等。3.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)保管理部門(mén)制定年度醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保費(fèi)用審核要點(diǎn)等。培訓(xùn)對(duì)象涵蓋單位領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保管理人員、臨床科室醫(yī)護(hù)人員、收費(fèi)人員等。4.培訓(xùn)方式定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)保部門(mén)專家或?qū)I(yè)講師進(jìn)行授課。開(kāi)展線上培訓(xùn)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)提供培訓(xùn)課程，方便工作人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。針對(duì)新入職人員或醫(yī)保政策變化時(shí)，及時(shí)進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。四、醫(yī)保服務(wù)管理1.就醫(yī)服務(wù)流程優(yōu)化就醫(yī)服務(wù)流程，確保參保人員就醫(yī)便捷、高效。設(shè)立醫(yī)保咨詢服務(wù)窗口，為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢和指導(dǎo)。加強(qiáng)掛號(hào)、就診、檢查、檢驗(yàn)、治療、繳費(fèi)、報(bào)銷(xiāo)等環(huán)節(jié)的管理，確保各環(huán)節(jié)銜接順暢。2.醫(yī)療服務(wù)規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和診療指南，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，避免過(guò)度醫(yī)療行為。規(guī)范醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)，確保醫(yī)療文書(shū)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.醫(yī)保目錄管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，確保醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用合理結(jié)算。定期更新醫(yī)保目錄信息，確保工作人員熟悉最新醫(yī)保政策。加強(qiáng)醫(yī)保目錄外診療項(xiàng)目和藥品的管理，嚴(yán)格履行告知義務(wù)，征得參保人員同意后方可使用。4.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的審核和結(jié)算工作，確保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確、及時(shí)。建立醫(yī)保費(fèi)用審核制度，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格審核，杜絕虛假報(bào)銷(xiāo)、掛床住院等違規(guī)行為。與醫(yī)保部門(mén)及時(shí)核對(duì)醫(yī)保費(fèi)用信息，按時(shí)完成醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算工作。五、醫(yī)保基金管理1.基金預(yù)算管理按照國(guó)家及地方醫(yī)保部門(mén)的要求，編制年度醫(yī)保基金預(yù)算。醫(yī)保基金預(yù)算應(yīng)包括醫(yī)保收入預(yù)算和醫(yī)保支出預(yù)算，確保預(yù)算的科學(xué)性、合理性和準(zhǔn)確性。定期對(duì)醫(yī)保基金預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析和評(píng)估，及時(shí)調(diào)整預(yù)算，確保基金收支平衡。2.基金財(cái)務(wù)管理建立健全醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范基金財(cái)務(wù)核算。嚴(yán)格按照醫(yī)保基金財(cái)務(wù)制度進(jìn)行基金收支管理，確保基金專款專用，嚴(yán)禁擠占、挪用。定期編制醫(yī)保基金財(cái)務(wù)報(bào)表，及時(shí)向醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)保部門(mén)報(bào)送。3.基金內(nèi)部控制加強(qiáng)醫(yī)保基金內(nèi)部控制，建立健全內(nèi)部控制制度和流程。對(duì)醫(yī)保基金的籌集、支付、結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行全程監(jiān)控，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。定期開(kāi)展醫(yī)保基金內(nèi)部審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核1.監(jiān)督檢查機(jī)制建立醫(yī)保監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等。采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷抽查、數(shù)據(jù)分析等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.違規(guī)行為處理對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，按照國(guó)家及地方醫(yī)保部門(mén)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。違規(guī)行為包括但不限于虛假報(bào)銷(xiāo)、掛床住院、分解住院、過(guò)度醫(yī)療、串換藥品和診療項(xiàng)目等。對(duì)違規(guī)科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予警告、通報(bào)批評(píng)、扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金、暫停醫(yī)保服務(wù)等處理措施。3.考核評(píng)價(jià)制度建立醫(yī)保管理工作考核評(píng)價(jià)制度，對(duì)各部門(mén)和科室的醫(yī)保管理工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。考核評(píng)價(jià)指標(biāo)包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用控制、參保人員滿意度等。根據(jù)考核評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的部門(mén)和科室進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題的部門(mén)和科室提出整改要求。七、醫(yī)保投訴與舉報(bào)處理1.投訴舉報(bào)渠道設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話、郵箱和信箱，向社會(huì)公開(kāi)。在單位內(nèi)部顯著位置公布醫(yī)保投訴舉報(bào)渠道信息。2.投訴舉報(bào)受理醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)受理參保人員的醫(yī)保投訴和舉報(bào)。對(duì)收到的投訴舉報(bào)，及時(shí)進(jìn)行登記，并按照規(guī)定的程序進(jìn)行調(diào)查處理。3.處理結(jié)果反饋醫(yī)保管理部門(mén)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)