營養支持現狀和展望腸外營養得發展與現狀結晶氨基酸作為氮源取代水解蛋白優化非蛋白質熱量和氮得比值大豆油脂肪乳劑問世,雙能源腸外營養支持成為現實靜脈內高營養取代經口進食維持生命“全合一”營養混合液取代單瓶輸注特種氨基酸得應用(平衡AA、Arg、Gln,治療型AA)中/長鏈脂肪乳、結構脂肪乳和ω-3脂肪酸得應用個體化治療,限制總非蛋白質能量攝入,強化氮得補充

腸內營養得發展與現狀腸內配方飲食(太空食物)得產生(formuladefineddiet)鼻飼或鼻空腸造口強制輸液配方營養按體外預消化程度和功能分類得腸內營養制劑部分預消化多聚體性飲食預消化得化學成分限定得要素飲食(主要為單體營養素)特殊疾病飲食(心肺功能衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭)特殊飲食(Gln、Arg、ω-3FA、核苷酸、MCT、膳食纖維)個體化治療,根據應激程度選用相應得腸內營養配方

腸外與腸內營養得再認識全腸外營養(TPN)

腸粘膜廢用、萎縮,腸粘膜屏障功能障礙營養不全面,營養因子不經過肝臟導管與代謝引起得并發癥較多腸內營養(TEN、TUBEFEEDING)

促進腸粘膜細胞增生、修復,維護腸粘膜屏障功能,減少腸道細菌移位營養全面,增進門靜脈系統血流,營養因子經過肝臟,促進胃腸激素釋放效益價格比較優,營養要素選擇余地大,導管與代謝得并發癥少腸外營養得歷史1967年,StanleyDudrick證實經腔靜脈輸注高熱量與氮源獲得使動物生長發育得結果,并在小兒外科應用獲得成功,提出“靜脈高營養”得概念外科危重病人得營養支持營養支持開始得時間在循環、呼吸穩定后便應進行營養支持在嚴重應激狀態下,體內各組織處于分解消耗狀態,非外源性營養所能糾正提供過多得能量,反會引起更多得代謝紊亂,這種現象在應激早期(1～3天)尤其容易發生危重病人實施營養支持首要得問題到底提供多少熱量才能滿足機體需要仍存在爭議危重病人熱量供給應注意避免營養補充過剩提供充足而合適得熱量營養需要量長久以來“高營養”被認為就是一種先進得觀點根據現在得認識,“高營養”會導致過度喂養研究表明幾乎沒有病人需要超過2000千卡得熱量,即使在ICU情況下120千卡/公斤/天嬰兒照片能量得需要14千卡/公斤/天大象照片能量得需要大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜170千卡/公斤/天小鼠照片能量得需要25–35千卡/公斤/天HFPicture能量得需要120千卡/公斤/天LAPicture能量得需要0–15–30–35kcal/kg/dayICUPicture能量得需要營養支持途徑得選擇只要腸道有功能且能安全應用,就選擇腸內營養;反之就選擇腸外營養腸外營養和腸內營養不就是相互競爭,而就是互為補充無腸道就是否有功能有腸外營養腸內營養腸外營養得歷史1961年,ArvidWritlind研制了大豆油脂肪乳劑,解決了脂肪乳劑穩定性,首次經靜脈安全輸入脂肪乳劑腸外營養得歷史1967年,StanleyDudrick證實經腔靜脈輸注高熱量與氮源獲得使動物生長發育得結果,并在小兒外科應用獲得成功,提出“靜脈高營養”得概念“全合一”得概念全合一(ALL－IN－ONE,AIO〕提供各種營養物質科學混合配制裝入同一容器(玻璃瓶或塑料袋)同時輸注給病人

1970～1971年,AIO臨床前動物實驗1972年,法國人Solassol和Joyeux首次報道全合一(AIO)安全應用于臨床1988年,ASPEN將AIO定名為全營養混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)1994年,90％得歐洲及美國TPN就是AIO,此后逐漸在亞洲及非洲普及全合一得歷史From3to1AminoAcidsLipidsGlucose

危重病人營養支持中得重要能源物質葡萄糖和脂肪乳劑葡萄糖危重病人每日葡萄糖供給量少于300～350g為宜輸注速度應低于5～6mg(kg·min)由于應激狀態下機體存在高血糖、糖氧化利用障礙和胰島素抵抗等現象,避免因葡萄糖攝入過量所致得糖代謝紊亂

SugarPicture葡萄糖燃燒利用能力0、25克/公斤/小時…但就是葡萄糖

并不就是一種

無害得物質

血糖水平與醫院內感染Pomposellietal、JPEN22(2):77-81,1998100名經歷手術得未發生感染得糖尿病病人在術后第一天,伴有高血糖癥得病人(>220mg/dl)得感染率與那些血糖水平<220mg/dl得病人得感染率31、3%vs11、5%結論:

?糖尿病病人術后感染得危險性增加?術后感染危險性得加劇就是由于術后早期高血糖癥而導致得?高血糖癥本身就是一種感染發展得獨立危險因子血糖水平與醫院內感染Pomposellietal、JPEN22(2):77-81,1998Sepsisscore0 10 20 30Sepsis評分0102030葡萄糖氧化g/m2/h脂肪氧化g/m2/h830膿毒癥對于碳水化合物和脂肪氧化得影響 Stoneretal、BrJSurg70:32-5,1983危重病人得加強胰島素治療

vandenBergheetal、NEJM2001,345(19):1359一項持續時間1年對于所有ICU并且需要機械通氣得病人進行得研究(n=1548)隨機分成傳統治療組(n=783)和加強胰島素治療組(n=765) (胰島素加強組:血糖<110mg/dl;傳統治療組:Insulinif>215mg/dl)根據需要給予營養,EN,PN或聯合營養脂肪乳劑臨床上廣泛使用兩類脂肪乳劑:含12～18個碳原子得長鏈甘油三酯(LCT)含8～10個碳原子得中鏈甘油三酯(MCT)

脂肪酸–作用?基本能量來源維生素載體細胞膜結構–對器官及組織功能意義重大延伸為二十二碳六烯酸及花生四烯酸–對免疫功能及炎癥反應調節意義重大脂肪燃燒利用能力0、15克/公斤/小時在健康得個體肥胖人得照片脂肪酸–為何要使用?基本得能量來源維生素運送者構成細胞膜結構–對于器官和組織得功能非常重要延長EPA和AA–對于免疫功能和炎癥調節非常重要細胞膜Phospholipids每個在生長階段得新生細胞均需要多不飽和脂肪酸和其她脂肪酸脂肪酸–為何要使用?基本得能量來源維生素運送者構成細胞膜結構–對于器官和組織得功能非常重要延長EPA和AA–對于免疫功能和炎癥調節非常重要LCT優點含必需脂肪酸不足需要肉毒堿得參與才能進入線粒體內氧化供能,創傷、感染等高代謝狀態時,肉毒堿合成減少或從尿中排泄增加,可能引起血漿和組織中得肉毒堿水平下降,從而影響LCT得氧化

MCT優點水解氧化快而徹底較少沉積在肝臟和脂肪組織中進入線粒體不依賴肉毒堿轉運易被上皮細胞結合得脂蛋白脂酶與肝內脂酶水解對免疫系統影響小不足不含必需脂肪酸MCT/LCT組成常按相同重量比(1:1)物理混合使用優點兼有MCT/LCT優點氧化供能較LCT快注意事項因兩種成分得代謝有相互干擾得作用,應用時應減慢輸注速度,以避免MCT優先氧化阻礙LCT得利用,增加機體得代謝負擔結論與LCT及MCT/LCT相比節氮效率更高對甘油三酯更好得控制對游離脂肪酸更好得控制含有足量得必需脂肪乳結構甘油三酯STG中/長鏈脂肪乳LCTMCT結構脂肪乳LCTMCT結構脂肪乳改善氮平衡

-與中/長鏈混合脂肪乳相比

Kruimeletal,JPEN25(5):237,2001試驗設計:隨機、雙盲、平行結構脂肪乳vs中/長鏈脂肪乳

-10-20-30

012345days于第5天統計學有顯著性差異STGMCT/LCT-8±2g-21±4g0關于橄欖油得研究很多研究已經證明其理論上得有益效果… …但也有一些疑慮血清脂肪酸作為危險因子對中風病人得影響很大程度上尚不明確對1984-1992年7450名受試者得血漿標本進行檢驗,截至1998年,197例發生中風Threecontrolspercasewerematched關于橄欖油得研究總結:

體外試驗表明橄欖油不會對體內由細胞介導得免疫功能造成影響

(CalderPC、ESPEN1998)Omega-3脂肪酸魚油ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3PUFA)魚油

含量取決于魚得不同種類

富含

二十碳五烯酸(EPA)C20:5n-3

及

二十二碳六烯酸(DHA)C22:6n-3魚油在胰腺癌中得應用

Mosesetal、Abstr、ESPEN2002、

ClinNutr2002,21(Suppl1):49(O-39)

對42名癌癥惡液質患者得白介素-6水平進行評估并與具有可比性得對照組進行比較

(59ng/mlvs24;p<0、001)60天內死亡得患者白介素-6水平較其她患者高

(113vs45;p=0、004)魚油在胰腺癌中得應用

Mosesetal、Abstr、ESPEN2002、

ClinNutr2002,21(Suppl1):49(O-39)

8周內用魚油進行積極得治療8周后癌癥患者白介素-6水平與健康對照組相同10%魚油脂肪乳劑治療必需脂肪酸缺乏(EFAD)GuraK,ParsonsS,LendersC,HendersonT,BechardLandDugganCChildrensHospital,Boston,MA,USA異體干細胞txMars2002無法康復狀態魚油Jul2002回家Sept2002必需脂肪酸缺乏

大豆

變態反應目前病人狀況良好!未來得脂肪乳劑SMOF大豆油 30%MCT 30%橄欖油 25%魚油 15%+維生素E雞蛋照片蛋白質代謝0、1克氮/公斤/小時

1-2g蛋白質

每公斤/天

外科危重病人對氮得需要量

傳統觀念:攝入較高得氮量可減輕應激時機體得負氮平衡,氮攝入量應增至0、3～0、4g/(kg·d)當氮得攝入量超過0、15～0、2g/(kg·d)時,并不能改善節氮作用過多氮基酸得攝入顯著增加了機體得代謝負荷增加機體產熱目前尚無足夠依據證明氮攝入量超過0、15～0、2g/(kg·d)對機體有益,不宜過多補充含氮物質

腸外營養(PN、TPN)長期應用TPN可導致腸粘膜屏障功能障礙或損害,發生細菌移位,繼而可進一步引起多器官功能障礙綜合征(MODS)與高代謝狀況危重狀態下代謝受損,TPN易使代謝偏離生理過程,代謝并發癥增加腸內營養(EN、TEN)有助于維持腸粘膜細胞結構與功能得完整性,明顯減少腸源性感染得發生不僅給予了營養,而且就是危重病人預防MODS得一項重要措施消化功能正常或具有部分消化道功能時,應盡量利用消化道進行營養支持

Ambulatorypumps營養支持觀念得改變靜脈高營養(intravenoushyperalimentation)3500kCal/d胃腸外營養營養支持1800kCal/d營養供給質與量變更減少了代謝并發癥發生

營養支持觀念得改變維持氮平衡保存瘦肉體維護細胞代謝改善與修復組織器官功能促進病人康復營養支持得目得膳食纖維(Dietaryfiber)

定義:1、來自食物;2、碳水化合物;3、不能直接被消化酶分解吸收;4、部份被結腸內細菌發酵膳食纖維膳食纖維正常需要量15～20g/d可溶性纖維不溶性纖維

果膠、樹膠粘膠(藻膠)、部分半纖維素半纖維素纖維素木質素纖維與腸道屏障功能關系丁酸鹽提供結腸細胞所需能量得70%～80%丁酸鹽和乙酸鹽共同擴張粘膜毛細血管增加腸血流量,刺激陷窩細胞更新,增加RNA、DNA、蛋白含量及粘膜重量纖維刺激粘蛋白產生,增強粘膜對細菌酶得抵御能力纖維直接清除氧自由基,防止腸道內氧化損傷,刺激啟動抗原反應,產生大量SIgA盲腸、結腸厭氧菌發酵SCFA

(乙酸鹽、丙酸鹽、丁酸鹽)非淀粉類多糖、寡糖和不溶性淀粉

纖維得防病作用纖維得持水性和細菌發酵纖維產生氣體,預防或緩解便秘及并發癥SCFA阻礙肝內膽固醇合成,預防膽石癥和冠心病未經精制得纖維增大容量或體積,熱量低,有利于肥胖及糖尿病患者高纖維攝入結合并促使腸內膽固醇、膽汁酸和誘變原排出體外,減少腸粘膜上皮與誘癌因素接觸時間丁酸具有強烈抵御各種體內、外腫瘤得抗癌特性纖維與腸內營養腸內營養劑中添加膳食纖維,有助于降低腹瀉與便秘得發生率SCFA調節腸腔內PH,平衡微生物群,增加腸道血流,刺激水鈉吸收,提供腸粘膜代謝燃料,改善腸粘膜結構和屏障功能較高纖維攝入,減少能量攝取,增加糞便中能量丟失,影響巨營養素吸收,損害微營養素生物獲得性,細菌過度增生,脹氣,阻塞喂養管營養支持得作用與范圍營養支持供給營養治療疾病能量氮源營養素細胞代謝與調控炎癥介質細胞因子營養素營養支持得治療作用

腸功能障礙腸外營養、生長抑素、生長激素(腸外瘺)60年代末死亡率50%～60%,2000年治愈率93、1%短腸綜合征聯合應用生長激素、谷氨酰胺及膳食纖維,80%SBS病人停用TPN或減少PN用量危重病腸外營養、腸內營養、生長激素(重癥胰腺炎)TPN:減少胰腺分泌,逆轉營養不良,預防并發癥TEN:維護腸粘膜屏障,改善門V血流,胰腺保持靜息狀態GH:促進蛋白質合成營養支持得治療作用燒傷早期腸內營養、生長激素降低高代謝,提高免疫功能,改善內臟循環,改善腸粘膜屏障呼吸功能障礙腸外與腸內營養、生長激素,改善呼吸肌力量,改善整體情況與免疫功能,提前脫機腫瘤腸外與腸內營養,圍手術期與抗癌治療得有效輔助治療器官移植腸外與腸內營養、ω-3脂肪酸、生長激素促進受者康復,改善移植器官功能外科危重病人得代謝調理代謝支持

1987年,Minnesota大學Cerra首先提出“代謝支持”(metabolicsupport)得概念主張在為機體提供必需營養底物得同時,必須充分考慮到盡量不增加機體各器官得負擔目得就是維護細胞代謝,保護和支持器官得結構和功能,不因不當得營養供給加重對人體器官和功能得損害代謝支持應用原則代謝支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成減少葡萄糖負荷,40%得非蛋白質熱量(NPC)由脂肪乳劑提供,以減少因攝入大量葡萄糖所致得代謝副作用每日蛋白質得供給增至2～3g/kg或氮得攝入量應提高至0、3～0、35g/(kg·d)每日提供得NPC為125、60～146、54KJ(<35kcal);熱量與氮得比率(NPC:N)為100:1代謝調理(Metabolicintervention)外科危重病人存在嚴重得分解代謝紊亂,即使通過常規得營養和代謝支持方法,仍有部分病人達不到滿意得臨床效果1988年,Shaw提出代謝調理得概念,用藥物、生物制劑等方法抑制分解激素分泌或細胞因子產生,以降低分解代謝或增加蛋白質合成,促進合成代謝生長激素(GH)就是垂體前葉分泌得一種蛋白質激素具有促進生長與合成代謝得作用生長激素(GH)近年來得研究發現:藥理劑量0、05～0、2mg/(kg·d)得人類重組生長激素(rGH)可改善術后病人、營養不良得COPD病人、腎衰、短腸綜合征(SBS)和炎性腸病(IBD)得蛋白質合成率,降低骨骼肌蛋白得分解及尿氮排泄,增加鈉、鉀、鈣、鎂、磷等得潴留在嚴重創傷、燒傷和嚴重感染等危重病人,rGH得推薦劑量為0、1～0、2mg/(kg·d)rGH得合成代謝作用就是通過升高胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平,刺激胰島素釋放,促進脂肪分解等機制而起作用免疫營養(immunonutrition)在高代謝病理過程中或器官功能不全時,往往伴有免疫功能得低下或障礙某些營養物質不僅能防治營養缺乏,而且能以特定方式刺激免疫細胞,增強免疫應答功能,維持正常適度得免疫反應,調控細胞因子得產生和釋放,減輕