關(guān)于腎性貧血診斷治療第1頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日內(nèi)容鐵代謝狀況評價EPO治療腎性貧血鐵劑治療目標鐵劑給藥途徑鐵劑過敏反應總結(jié)第2頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日幾乎所有的腎衰病人均合并腎性貧血即使進行了成功的透析,貧血依然是影響慢性腎衰患者預后及生活質(zhì)量的主要因素貧血是慢性腎衰竭的重要并發(fā)癥圖1不同GFR水平下的貧血發(fā)生率，來自加拿大多中心縱列研究的446名患者的資料。所有的病人均于1994年到1997年由腎臟病專家診治，并均未接受EPO治療，也未行動靜脈造瘺術(shù)第3頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日發(fā)病機制EPO產(chǎn)生不足鐵缺乏紅細胞壽命縮短骨髓抑制頻繁采集血樣及反復的透析穿刺失血其他因素：急慢性炎癥、甲狀旁腺功能亢進、葉酸缺乏及營養(yǎng)不良等第4頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日貧血的診斷和評估貧血的診斷標準：

2004年歐洲指南：男HB<13.0g/dl，女<11.5g/dl2006年美國指南：男HB<13.5g/dl，女<12.0g/dl2007年中國共識：男HB<13.0g/dl，女<12.0g/dl貧血的評估方法：紅細胞參數(shù)網(wǎng)織紅細胞計數(shù)鐵的參數(shù)血清鐵總鐵結(jié)合力轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度血清鐵蛋白大便潛血第5頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日貧血治療的目標值2004年歐洲指南：HB<11.0g/dl應該治療4個月內(nèi)達到2006年美國指南：HB<11.0g/dl無證據(jù)應該HB>13.0g/dl2007年我國指南：HB11.0—12.0g/dlHB不應該>13.0g/dl2007年我國共識：與美國指南相同Hb下限CKD患者的Hb水平應當≥11.0g/dLHb上限接受ESA治療的患者,尚沒有足夠證據(jù)支持Hb水平≥13.0g/dL第6頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日EPO治療腎性貧血EPO使用劑量：

2004年歐洲指南：初始計量取決于貧血嚴重程度，一般情況較維持劑量高20~30%2006年美國指南：根據(jù)病人HB、目標HB、HB增長速度及臨床情況

2007年我國共識：皮下給藥：100~120IU/Kg/w

靜脈給藥：120~150IU/Kg/w第7頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日

rHu-EPO的應用策略靜脈（iv）：半衰期8小時皮下（sc）：半衰期18小時Sc比iv劑量減少15-50%，但達到同樣治療效果第8頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日如何調(diào)整rHu-EPO劑量？Hct在治療2-4周后比初始值增長不足2%，應將EPO劑量增加原量的50%如果Hgb/Hct在治療后每個月增加>3g/dl(或Hct增加>8%)，或Hgb/Hct超過目標值，則EPO劑量應減少25%EPO劑量的增加或減少，可以通過改變每次的給藥劑量或給藥頻率來實現(xiàn)第9頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日rHu-EPO治療可能的副作用高血壓癲癇透析通路血栓肝素的用量高鉀血癥第10頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日高血壓如果血壓的升高發(fā)生在應用EPO治療后,Hgb/Hct增長很快，減少EPO用量后，可控制增高的血壓，說明血壓升高與促紅素相關(guān)非腎性貧血病人應用EPO未發(fā)生血壓升高措施調(diào)整干體重調(diào)整降壓藥物出現(xiàn)高血壓腦病應停止應用EPO第11頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日癲癇（3%）研究僅顯示接受EPO治療后增加了癲癇的發(fā)生率，但未能說明應用EPO前是否就有癲癇有癲癇病史的不是使用EPO的禁忌癥第12頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日透析通路血栓多數(shù)研究為歷史對照或自身對照沒有足夠的證據(jù)表明使用EPO后自體動靜脈瘺血栓發(fā)生率增加使用EPO后增加PTEF移植血管血栓發(fā)生率的證據(jù)也是模棱兩可的對于合并心臟病的血透病人，隨機抽取的Hct為423%的病人其自體及移植血管動靜脈瘺血栓的發(fā)生率都高于Hct為303%的病人，但是Hct水平、EPO劑量和血管通路血栓發(fā)生率三者之間卻沒有相關(guān)性第13頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日肝素用量研究表明，當Hct升高到30%以上時，凝血功能是改善的應用EPO使Hct升高后對肝素用量的影響并無一致的結(jié)論應用EPO治療的病人沒有必要比不使用EPO的病人用更多的肝素第14頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日高鉀血癥高鉀血癥的發(fā)生率為1%左右，并未顯示應用EPO比未使用者發(fā)生率高第15頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日應用EPO治療的病人其Hb水平并不能都達到目標值如同EPO一樣，鐵也是生成血紅蛋白所必需的。鐵的缺乏是影響EPO療效的重要、而常見的原因

但是，

慢性腎衰竭病人普遍存在鐵缺乏第16頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日CKD病人什麼情況下需要接受鐵劑治療血清鐵蛋白（SF）(證據(jù)）：反映體內(nèi)儲存鐵的較敏感指標轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）（證據(jù)）：血清鐵與總鐵結(jié)合力的比值,反映生成紅細胞可利用的鐵有無鐵缺乏？第17頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日接受鐵劑治療的指征絕對鐵缺乏SF<100ng/ml，TSAT<20%

功能性鐵缺乏rHuEPO治療過程中，鐵利用增加

SF

100ng/ml，但TSAT相對低絕對鐵缺乏

第18頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日NKFK/DOQI關(guān)于慢性性腎臟病貧血治療的建議慢性腎臟病病人應有足夠的鐵以達到并保持Hgb/Hct在11-12g/dl/33%-36%（證據(jù)）為了達到并保持Hct/Hgb目標值，應補充足夠的鐵劑使轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度

20%及血清鐵蛋白水平

100ng/ml（證據(jù)）第19頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日補鐵治療的方法口服補鐵硫酸亞鐵（含20%元素鐵）葡萄糖酸亞鐵（含12%元素鐵）琥珀酸亞鐵（含33%元素鐵）靜脈補鐵右旋糖苷鐵葡萄糖酸鐵蔗糖酸鐵第20頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日口服補鐵注意事項口服的鐵劑在空腹或無其它藥物時吸收最好（證據(jù)）

胃酸缺乏或應用H2阻滯劑減少鐵的吸收常規(guī)使用小劑量靜脈鐵劑比口服鐵劑能更好的預防鐵缺乏和促進紅細胞生成，特別是對于血液透析的病人（NKFK/DOQI）第21頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日HD-CKD口服鐵劑VS安慰劑:療效相當治療后Hb水平g/dl三項研究比較口服鐵劑vs安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的Hb水平未顯著高于安慰劑組(P=NS)第22頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日靜脈鐵劑的應用目的改善紅細胞的生成，而非使SF或TFS達到某一特定水平2007年我國共識

蔗糖鐵最安全，其次是葡萄糖酸鐵、右旋糖酐鐵用法和用量：

TSAT和/或鐵蛋白靜脈鐵的用量

<20%<100ng/dl100~125mg/w≤20%≥100ng/dl25~125mg/w第23頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日靜脈鐵劑的不良事件概況各種劑型的靜脈鐵劑均存在不良事件不良事件的發(fā)生原因仍不完全明確免疫反應肥大細胞介導的類似過敏反應的臨床綜合征游離鐵反應鐵劑釋放具有生物活性的未結(jié)合鐵,導致氧化應激或低血壓第24頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日鐵劑總過敏反應發(fā)生率:藥物監(jiān)測研究FDA藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)庫分析:葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過敏反應發(fā)生率顯著低于右旋糖酐鐵蔗糖鐵的過敏反應發(fā)生率最低過敏反應事件數(shù)/100萬劑100mg用量第25頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日鐵劑致死性過敏反應發(fā)生率:藥物監(jiān)測研究過敏反應事件數(shù)/100萬劑100mg用量FDA藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)庫分析:葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過敏反應死亡率顯著低于右旋糖酐鐵蔗糖鐵的過敏反應死亡率為0第26頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日鐵劑過敏反應發(fā)生率總結(jié)右旋糖酐鐵過敏反應發(fā)生率更高,而且更嚴重既往成功接受右旋糖酐鐵試敏或者治療的患者仍然可以出現(xiàn)不良反應建議:在應用右旋糖酐鐵時,需要準備復蘇藥品以及專業(yè)人員對過敏反應進行評估和救治此前出版的歐洲貧血治療指南(EBPG2004)就指出蔗糖鐵是最安全的靜脈鐵劑回顧性研究大型數(shù)據(jù)庫分析藥物監(jiān)測研究第27頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日蔗糖鐵給藥方法

靜脈滴注稀釋程度：100mg至多使用100ml生理鹽水稀釋輸注時間：100mg至少15分鐘；200mg至少30分鐘，...靜脈推注緩慢靜脈注射給藥，100mg，至少推注5分鐘每次注射不應超過200mg經(jīng)透析器靜脈端給藥在透析過程中直接通過透析器靜脈端注入其余同靜脈注射通過滴注方式給予蔗糖鐵更為理想第28頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日若存在下列情況，則禁忌使用蔗糖鐵：除缺鐵以外的原因?qū)е缕鸬呢氀F負荷過重或鐵利用障礙已知對鐵－單糖或雙糖復合物超敏不宜使用蔗糖鐵：患者有哮喘、濕疹、或其他特異性過敏反應病史，因患者可能對過敏反應更加敏感。肝硬化或肝壞死病史或血清轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限的三倍以上。急性或慢性感染，因為非胃腸道給予鐵劑可能加劇細菌或病毒感染。禁忌癥第29頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日EP0抵抗的定義皮下注射rHuEP0達到300IU/（kg.w）（20000IU/w）或靜脈注射rHuEP0達到500IU/（kg.w）（30000IU/w）治療4個月后，Hb仍不能達到或維持靶目標值。

第30頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日EP0抵抗的原因最常見的原因：鐵缺乏其它原因包括：炎癥性疾病；慢性失血；甲狀旁腺功能亢進癥；纖維性骨炎；鋁中毒；血紅蛋白病；維生素缺乏；多發(fā)性骨髓瘤；惡性腫瘤；營養(yǎng)不良；溶血；透析不充分；ACEl／ARB和免疫抑制劑等的使用；脾功能亢進；EP0抗體介導的純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）第31頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日rHuEP0抗體介導的純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）1993年BergremH報告了首例診斷rHuEP0治療超過4w并出現(xiàn)了下述情況：Hb以5～l0g/L·w的速度快速下降，或需要輸紅細胞維持Hb水平；血小板和白細胞計數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細胞絕對計數(shù)小于10000/uL。則應該懷疑PRCA但確珍：必須存在rHuEP0抗體檢查陽性；并有骨髓像檢查結(jié)果支持第32頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日PRCA的治療及預防在疑診或確診的患者中停用任何rHuEP0制劑。患者可能需要輸血支持。免疫抑制治療可能有效。腎臟移植是有效治療方法。

EP0需要低溫保存。與皮下注射比較，靜脈注射可能減少發(fā)生率。第33頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日鐵過量的定義SF和TSAT增高到多少出現(xiàn)鐵負荷過多尚不清楚轉(zhuǎn)鐵蛋白存在于血漿和淋巴液中，通常TSAT50%，這種情況下沒有游離的鐵供微生物的細胞生長（JTrauma11996,41:356）輸血引起的含鐵血黃素沉積癥病人TSAT≥80%（KidneyInt1986,36:1125）在TSAT50%沒有觀察到任何危險透析病人SF在300-800ng/ml常見