消毒隔離質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?為加強(qiáng)醫(yī)院消毒隔離管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，確保醫(yī)療安全，制定本考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范和評(píng)價(jià)醫(yī)院各科室消毒隔離工作質(zhì)量。二、適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診、病房、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒室等部門的消毒隔離質(zhì)量考核。三、考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（一）組織管理（10分）1.制度建設(shè)（5分）科室有完善的消毒隔離管理制度，包括消毒隔離工作流程、消毒藥械管理制度、一次性使用醫(yī)療用品管理制度、醫(yī)療廢物管理制度等，制度健全得3分，缺一項(xiàng)扣1分。制度執(zhí)行情況良好，有相關(guān)記錄，得2分，記錄不全酌情扣分。2.人員培訓(xùn)（5分）科室定期組織消毒隔離知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員知曉率達(dá)100%，得3分，每低10%扣1分。有培訓(xùn)記錄，內(nèi)容包括培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、人員、培訓(xùn)內(nèi)容等，得2分，記錄不完整酌情扣分。（二）環(huán)境與物體表面消毒（25分）1.空氣消毒（10分）不同科室的空氣消毒方法符合要求，如手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)科室采用空氣凈化裝置或循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器等進(jìn)行空氣消毒，普通病房采用紫外線燈照射消毒，得5分。消毒方法不正確不得分。空氣消毒有記錄，記錄內(nèi)容包括消毒時(shí)間、消毒方式、消毒人員等，得3分，記錄不全酌情扣分。定期對(duì)空氣進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，得2分，不符合標(biāo)準(zhǔn)酌情扣分。2.物體表面消毒（10分）科室物體表面清潔、消毒規(guī)范，每天濕式清掃，定期擦拭消毒，地面濕式拖地，遇污染及時(shí)消毒，得6分。未做到酌情扣分。消毒藥械選擇正確，濃度配比符合要求，得2分，不符合要求不得分。有物體表面消毒記錄，記錄內(nèi)容包括消毒時(shí)間、消毒部位、消毒藥械名稱及濃度等，得2分，記錄不全酌情扣分。3.醫(yī)療廢物管理（5分）醫(yī)療廢物分類收集，標(biāo)識(shí)清楚，不得混放，得2分，發(fā)現(xiàn)混放一處扣1分。醫(yī)療廢物交接登記完整，記錄內(nèi)容包括日期、科室、醫(yī)療廢物種類、重量、交接人簽名等，得2分，記錄不全酌情扣分。醫(yī)療廢物及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，暫存時(shí)間不超過(guò)規(guī)定時(shí)限，得1分，未及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)或超過(guò)時(shí)限不得分。（三）醫(yī)療器械消毒滅菌（25分）1.消毒滅菌方法選擇（10分）根據(jù)醫(yī)療器械的材質(zhì)、污染程度等選擇合適的消毒滅菌方法，得5分。消毒滅菌方法不正確不得分。對(duì)高度危險(xiǎn)性醫(yī)療器械采用滅菌方法，中度危險(xiǎn)性醫(yī)療器械采用高水平消毒方法，低度危險(xiǎn)性醫(yī)療器械采用中水平或低水平消毒方法，得5分，不符合要求酌情扣分。2.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)（10分）定期對(duì)消毒滅菌后的醫(yī)療器械進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，得6分，不符合標(biāo)準(zhǔn)酌情扣分。有消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄，記錄內(nèi)容包括監(jiān)測(cè)時(shí)間、監(jiān)測(cè)對(duì)象、監(jiān)測(cè)方法、監(jiān)測(cè)結(jié)果等，得4分，記錄不全酌情扣分。3.無(wú)菌物品管理（5分）無(wú)菌物品存放符合要求，專柜存放，分類放置，標(biāo)識(shí)清晰，得3分。不符合要求酌情扣分。無(wú)菌物品有效期內(nèi)使用，無(wú)過(guò)期、潮濕、破損等現(xiàn)象，得2分，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不得分。（四）隔離措施（20分）1.隔離病房設(shè)置（5分）隔離病房布局合理，有明顯標(biāo)識(shí)，分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，三區(qū)劃分明確，得3分。劃分不明確不得分。隔離病房有必要的防護(hù)用品、消毒設(shè)備等，得2分，設(shè)備不全酌情扣分。2.隔離患者管理（10分）隔離患者有專人護(hù)理，護(hù)理人員做好個(gè)人防護(hù)，得4分。未做好防護(hù)酌情扣分。隔離患者的物品、分泌物、排泄物等嚴(yán)格按照消毒隔離要求處理，得4分。處理不當(dāng)酌情扣分。嚴(yán)格限制探視，確需探視時(shí)，探視者做好防護(hù)措施，得2分，未落實(shí)探視制度不得分。3.醫(yī)務(wù)人員防護(hù)（5分）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)不同的工作崗位和接觸感染源的風(fēng)險(xiǎn)程度，正確選擇和使用防護(hù)用品，得3分。防護(hù)用品使用不當(dāng)酌情扣分。醫(yī)務(wù)人員接觸患者后及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生，手衛(wèi)生依從性好，得2分，依從性差酌情扣分。（五）一次性使用醫(yī)療用品管理（10分）1.采購(gòu)與驗(yàn)收（3分）一次性使用醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)，從具有資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)購(gòu)進(jìn)，證件齊全，得2分。采購(gòu)渠道不合法不得分。對(duì)購(gòu)進(jìn)的一次性使用醫(yī)療用品進(jìn)行驗(yàn)收，有驗(yàn)收記錄，包括產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、有效期等，得1分，記錄不全酌情扣分。2.儲(chǔ)存與使用（5分）一次性使用醫(yī)療用品儲(chǔ)存環(huán)境符合要求，分類存放，距地面20cm、距墻壁5cm以上，不得露天存放，得3分。儲(chǔ)存不符合要求酌情扣分。一次性使用醫(yī)療用品使用前檢查包裝完好，有無(wú)漏氣、破損等現(xiàn)象，使用過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，得2分。使用不當(dāng)酌情扣分。3.用后處理（2分）一次性使用醫(yī)療用品用后按規(guī)定毀形、消毒，由專人回收，集中處理，得2分。未按規(guī)定處理不得分。（六）手衛(wèi)生（10分）1.設(shè)施配備（3分）科室配備合格的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水、洗手液、干手設(shè)施等，得2分。設(shè)施不全酌情扣分。洗手設(shè)施正常運(yùn)行，無(wú)損壞、堵塞等現(xiàn)象，得1分。設(shè)施不正常不得分。2.手衛(wèi)生依從性（5分）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性良好，在接觸患者前、接觸患者后、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下能及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生，得3分。依從性差酌情扣分。定期對(duì)手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求，得2分，不符合要求酌情扣分。3.手衛(wèi)生知識(shí)知曉率（2分）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)100%，得2分，每低10%扣0.5分。四、考核方法1.定期檢查：醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)各科室進(jìn)行消毒隔離質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容按照本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，每月至少檢查一次。2.不定期抽查：醫(yī)院感染管理部門不定期對(duì)各科室進(jìn)行抽查，抽查內(nèi)容包括消毒隔離工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改。3.現(xiàn)場(chǎng)查看與資料查閱相結(jié)合：考核人員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看科室環(huán)境、設(shè)備設(shè)施、操作流程等，同時(shí)查閱相關(guān)記錄、資料等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。五、評(píng)分結(jié)果判定1.總分：本考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿分為100分。2.結(jié)果判定90分及以上為優(yōu)秀，表明科室消毒隔離工作質(zhì)量高，各項(xiàng)措施落實(shí)到位，醫(yī)院感染防控效果良好。8089分為良好，說(shuō)明科室消毒隔離工作基本符合要求，存在一些小問(wèn)題，需進(jìn)一步改進(jìn)完善。6079分為合格，提示科室消毒隔離工作存在較多不足，需要加強(qiáng)管理，采取有效措施進(jìn)行整改。60分以下為不合格，表明科室消毒隔離工作嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)，存在較大醫(yī)院感染隱患，必須立即進(jìn)行全面整改，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行問(wèn)責(zé)。六、整改措施1.對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，科室應(yīng)及時(shí)分析原因，制定整改措施，明確整改責(zé)任人及整改期限。2.