藥店醫(yī)保制度?一、總則1.目的本醫(yī)保制度旨在規(guī)范藥店醫(yī)保服務行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的基本醫(yī)療權益，促進藥店醫(yī)保服務質量的提升，維護醫(yī)保基金的安全與完整。2.適用范圍本制度適用于本藥店及其全體員工在為參保人員提供醫(yī)保藥品銷售及相關服務過程中的各項活動。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家及地方關于醫(yī)療保險的法律法規(guī)、政策規(guī)定，規(guī)范開展醫(yī)保服務。誠實守信原則：誠實守信，如實提供醫(yī)保服務信息，不得隱瞞、欺詐參保人員和醫(yī)保管理部門。優(yōu)質服務原則：以參保人員為中心，提供優(yōu)質、高效、便捷的醫(yī)保服務，滿足參保人員合理的用藥需求。基金安全原則：確保醫(yī)保基金專款專用，防止基金流失，保障基金安全。

二、醫(yī)保管理組織與職責1.醫(yī)保管理小組成立以藥店負責人為組長，各部門負責人為成員的醫(yī)保管理小組，負責全面領導和管理藥店的醫(yī)保工作。醫(yī)保管理小組職責：貫徹執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，制定和完善藥店醫(yī)保管理制度，并監(jiān)督實施。定期召開醫(yī)保工作會議，研究解決醫(yī)保工作中的重大問題，部署醫(yī)保工作計劃和任務。對藥店醫(yī)保服務質量進行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題，對違規(guī)行為進行處理。協(xié)調與醫(yī)保管理部門的關系，配合醫(yī)保管理部門的各項工作，及時反饋醫(yī)保工作中的意見和建議。2.各部門職責藥店負責人全面負責藥店的醫(yī)保管理工作，是醫(yī)保管理的第一責任人。組織實施醫(yī)保管理制度，確保醫(yī)保工作正常開展。對藥店醫(yī)保服務質量和醫(yī)保基金安全負責，協(xié)調解決醫(yī)保工作中的重大問題。質量管理部門負責審核醫(yī)保藥品的購進渠道、質量驗收等工作，確保醫(yī)保藥品質量符合規(guī)定要求。監(jiān)督檢查藥店藥品的陳列、儲存等情況，保證醫(yī)保藥品的儲存條件符合要求。對醫(yī)保藥品的質量問題進行調查處理，及時向醫(yī)保管理部門報告。銷售部門嚴格按照醫(yī)保政策和操作規(guī)程為參保人員提供醫(yī)保藥品銷售服務，準確錄入醫(yī)保信息。向參保人員宣傳醫(yī)保政策，解答參保人員關于醫(yī)保用藥的疑問。協(xié)助醫(yī)保管理部門開展醫(yī)保費用結算等工作。財務部門負責醫(yī)保基金的財務管理，嚴格按照醫(yī)保結算規(guī)定進行費用核算和報銷。定期與醫(yī)保管理部門核對醫(yī)保賬目，確保醫(yī)保基金收支準確無誤。配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保基金的審計和檢查工作。

三、醫(yī)保藥品管理1.藥品目錄管理嚴格執(zhí)行國家和地方醫(yī)保藥品目錄，確保藥店所售藥品均在醫(yī)保目錄范圍內。及時關注醫(yī)保藥品目錄的調整信息，對新增、刪除或調整的藥品進行相應處理。在藥店顯著位置公示醫(yī)保藥品目錄，方便參保人員查詢。2.藥品采購管理從具有合法資質的藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)采購醫(yī)保藥品，確保藥品來源合法、質量可靠。建立健全藥品采購記錄，詳細記錄藥品的名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、生產(chǎn)企業(yè)、供應商等信息，采購記錄保存期限不少于2年。嚴格按照醫(yī)保藥品采購政策，優(yōu)先采購醫(yī)保目錄內價格合理、療效確切的藥品，控制藥品采購成本。3.藥品驗收管理對購進的醫(yī)保藥品進行嚴格驗收，檢查藥品的外觀、包裝、標簽、說明書、批準文號、有效期等是否符合規(guī)定要求。驗收合格的藥品方可入庫，并做好驗收記錄，驗收記錄應包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、生產(chǎn)企業(yè)、供應商、驗收日期、驗收人員等信息，驗收記錄保存期限不少于2年。對驗收不合格的藥品，應及時按照規(guī)定程序進行處理，不得入庫銷售。4.藥品儲存管理按照藥品儲存條件要求，設置專門的醫(yī)保藥品儲存區(qū)域，確保藥品儲存環(huán)境符合規(guī)定溫度、濕度等條件。對醫(yī)保藥品進行分類存放，實行分區(qū)管理，并有明顯的標識。定期對醫(yī)保藥品進行盤點，做到賬實相符，確保藥品庫存準確。對近效期藥品進行重點管理，及時提醒銷售部門優(yōu)先銷售，防止藥品過期失效。5.藥品銷售管理嚴格憑參保人員的醫(yī)保憑證（醫(yī)保卡、電子醫(yī)保憑證等）銷售醫(yī)保藥品，確保人證相符。按照醫(yī)保藥品的支付標準和醫(yī)保報銷政策，準確計算藥品費用，不得超醫(yī)保限定支付范圍銷售藥品。銷售藥品時，應向參保人員提供購藥發(fā)票和藥品明細清單，詳細注明藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、價格等信息。不得誘導、強迫參保人員超量購藥，不得搭售醫(yī)保目錄外藥品或其他商品。

四、醫(yī)保服務管理1.服務人員管理藥店員工應具備相應的專業(yè)知識和技能，熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保服務操作規(guī)程。定期組織員工參加醫(yī)保政策培訓和業(yè)務學習，不斷提高員工的醫(yī)保服務水平和業(yè)務能力。加強對員工的職業(yè)道德教育，樹立良好的服務意識，為參保人員提供熱情、周到、耐心的服務。2.服務流程管理參保人員進店購藥時，藥店工作人員應主動引導參保人員到醫(yī)保服務區(qū)域，核實參保人員身份和醫(yī)保憑證。協(xié)助參保人員查詢醫(yī)保個人賬戶余額，為參保人員提供醫(yī)保藥品咨詢服務，根據(jù)參保人員病情和醫(yī)保政策合理推薦藥品。準確錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，按照醫(yī)保報銷流程辦理醫(yī)保結算手續(xù)，確保結算金額準確無誤。對符合醫(yī)保報銷規(guī)定的費用，及時為參保人員辦理報銷手續(xù)，將報銷金額準確劃入?yún)⒈Ｈ藛T醫(yī)保個人賬戶或支付給定點醫(yī)療機構。對不符合醫(yī)保報銷規(guī)定的費用，應向參保人員說明原因，并做好解釋工作。3.服務質量監(jiān)督建立健全醫(yī)保服務質量監(jiān)督機制，定期對醫(yī)保服務質量進行檢查和評估。通過現(xiàn)場觀察、問卷調查、參保人員反饋等方式，收集參保人員對醫(yī)保服務的意見和建議，及時發(fā)現(xiàn)和解決服務過程中存在的問題。對服務質量不達標的員工進行批評教育和培訓，對情節(jié)嚴重的按照藥店相關規(guī)定進行處理。設立醫(yī)保服務投訴舉報電話和郵箱，接受參保人員的投訴舉報，對投訴舉報事項及時進行調查處理，并將處理結果及時反饋給投訴舉報人。

五、醫(yī)保費用結算管理1.結算流程藥店應按照醫(yī)保管理部門規(guī)定的結算周期和方式，定期向醫(yī)保管理部門申報醫(yī)保費用結算。在申報結算前，應對本結算周期內的醫(yī)保藥品銷售記錄、費用明細等進行認真核對和整理，確保數(shù)據(jù)準確無誤。填寫醫(yī)保費用結算申報表，附上相關的銷售發(fā)票、醫(yī)保憑證復印件、費用明細清單等資料，一并報送醫(yī)保管理部門。醫(yī)保管理部門對藥店申報的醫(yī)保費用進行審核，審核通過后按照規(guī)定將醫(yī)保報銷費用撥付給藥店。2.費用審核藥店應建立醫(yī)保費用內部審核制度，對申報結算的醫(yī)保費用進行嚴格審核，確保費用的真實性、合法性和合理性。審核內容包括：參保人員身份信息、醫(yī)保憑證的有效性、藥品銷售記錄的完整性、費用是否符合醫(yī)保支付范圍和標準等。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時與參保人員溝通核實，或進行相應的賬務調整，并向醫(yī)保管理部門說明情況。3.賬目核對藥店財務部門應定期與醫(yī)保管理部門核對醫(yī)保賬目，確保雙方賬目一致。核對內容包括：醫(yī)保報銷金額、醫(yī)保個人賬戶劃賬金額、醫(yī)保基金收支情況等。如發(fā)現(xiàn)賬目不符，應及時查找原因，進行調整，并與醫(yī)保管理部門協(xié)商解決。

六、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.系統(tǒng)使用與維護按照醫(yī)保管理部門的要求，配備必要的醫(yī)保信息系統(tǒng)設備，確保系統(tǒng)正常運行。安排專人負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作和維護，定期對系統(tǒng)進行檢查和備份，防止數(shù)據(jù)丟失。嚴格遵守醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理制度，設置系統(tǒng)用戶權限，確保信息系統(tǒng)安全可靠，防止信息泄露。2.信息錄入與傳輸準確、及時地將參保人員的醫(yī)保信息、藥品銷售信息等錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)的真實性和完整性。按照醫(yī)保管理部門規(guī)定的時間和方式，將醫(yī)保費用結算數(shù)據(jù)等信息傳輸至醫(yī)保管理部門，保證信息傳輸?shù)募皶r性和準確性。3.系統(tǒng)監(jiān)控與預警建立醫(yī)保信息系統(tǒng)監(jiān)控機制，實時監(jiān)控系統(tǒng)運行狀態(tài)和數(shù)據(jù)變化情況。對醫(yī)保信息系統(tǒng)中的異常數(shù)據(jù)和違規(guī)操作進行預警，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)保服務過程中的風險隱患。

七、醫(yī)保違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定以下行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：誘導、強迫參保人員超量購藥或搭售醫(yī)保目錄外藥品、其他商品。偽造、變造醫(yī)保憑證或虛構醫(yī)保服務記錄，騙取醫(yī)保基金。串換藥品、耗材、診療項目等，套取醫(yī)保基金。為非定點藥店或其他機構提供醫(yī)保結算服務。違反醫(yī)保藥品管理規(guī)定，銷售假藥、劣藥或不符合醫(yī)保目錄規(guī)定的藥品。未按規(guī)定進行醫(yī)保費用結算申報，或虛報、多報醫(yī)保費用。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。2.違規(guī)處理措施對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，藥店醫(yī)保管理小組應立即進行調查核實。對于情節(jié)較輕的違規(guī)行為，責令相關責任人限期改正，并給予批評教育。對于情節(jié)嚴重的違規(guī)行為，除追回違規(guī)所得的醫(yī)保基金外，按照藥店相關規(guī)定給予責任人相應的經(jīng)濟處罰，并視情節(jié)輕重暫停或取消其醫(yī)保服務資格。構成違法犯罪的，依法移送司法機關處理。3.整改與預防針對醫(yī)保違規(guī)行為，藥店應制定切實可行的整