處方、醫囑用藥執行制度處方和醫囑在轉抄和執行中的審核程序?一、引言處方和醫囑用藥執行制度是醫療質量管理的重要環節，關乎患者的用藥安全與治療效果。在轉抄和執行過程中，嚴格的審核程序能夠有效避免用藥錯誤，確保患者準確、安全地接受藥物治療。本制度詳細闡述了處方和醫囑在轉抄和執行中的審核程序，旨在規范醫療行為，提高醫療質量。

二、審核程序概述

（一）審核目的1.確保處方和醫囑內容準確無誤，包括患者基本信息、藥物名稱、劑量、用法、用量、用藥時間等。2.檢查藥物選擇的合理性，避免藥物相互作用、配伍禁忌等問題。3.確認轉抄和執行過程符合醫療規范和醫院相關制度，保障患者用藥安全。

（二）審核范圍1.門診處方：由醫師開具，藥師審核調配后交患者使用。2.住院醫囑：醫師下達后，護士轉抄并執行，包括長期醫囑和臨時醫囑。

（三）審核人員及職責1.藥師負責門診處方的審核調配工作。對處方的合法性、規范性、適宜性進行全面審核，糾正處方中的錯誤，拒絕調配存在嚴重問題的處方，并及時與醫師溝通。參與住院醫囑的審核，特別是涉及藥物相互作用、劑量調整等方面的問題，提供專業的藥學建議。2.護士在轉抄住院醫囑時，對醫囑內容進行初步審核，確保轉抄準確。在執行醫囑前，再次核對醫囑內容，檢查用藥的劑量、時間、途徑等是否正確，如有疑問及時與醫師溝通。3.醫師負責開具準確、合理的處方和醫囑，對患者的用藥負責。當收到藥師或護士關于處方和醫囑的疑問反饋時，及時進行解釋和調整。

三、處方審核程序

（一）接收處方1.門診藥房藥師接收來自各個科室醫師開具的處方。2.仔細核對處方上患者的姓名、性別、年齡、病歷號、診斷等基本信息是否清晰、準確，與患者實際情況相符。

（二）形式審核1.檢查處方的格式是否符合規定，包括處方的紙張、顏色、欄目設置等。2.確認處方上醫師的簽名、簽章是否清晰可辨，是否與醫院備案的醫師簽名一致。3.審核處方的開具日期，確保在規定的時間內有效。

（三）合法性審核1.確認醫師的執業資格，檢查醫師是否具有相應的處方權。2.審核處方所涉及的藥物是否在醫院的藥品供應目錄范圍內，是否屬于特殊管理藥品（如麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等），對于特殊管理藥品，檢查其處方的開具是否符合相關管理規定。

（四）規范性審核1.藥物名稱審核檢查藥物名稱是否使用通用名，不得使用商品名、別名等不規范名稱。如發現不規范名稱，及時與醫師溝通，要求其更正為通用名。對于復方制劑，審核其名稱是否準確完整，避免混淆。2.劑量審核確認藥物劑量的書寫是否規范，是否使用法定劑量單位。如發現劑量書寫不規范或模糊不清，如"適量""遵醫囑"等，應與醫師聯系，明確具體劑量。審核劑量是否符合藥品說明書及臨床用藥常規，對于超出正常劑量范圍的情況，需與醫師進一步核實原因。3.用法用量審核檢查用法是否明確，如口服、靜脈注射、肌肉注射、外用等，避免出現模糊不清的表述。用量應根據患者的年齡、病情、藥物劑型等因素合理確定，審核用量是否符合規定。例如，兒童用藥劑量是否根據年齡或體重準確計算，老年人用藥劑量是否適當調整。4.用藥時間審核明確給藥時間是否合理，如每日幾次、飯前飯后、睡前等。對于一些有特殊時間要求的藥物，如胰島素需在飯前注射，審核處方是否準確注明。對于長期醫囑，審核用藥療程是否合理，是否需要根據病情變化及時調整。

（五）適宜性審核1.藥物相互作用審核藥師通過專業知識和藥物相互作用數據庫，審核處方中多種藥物同時使用時是否存在相互作用。例如，某些藥物合用時可能增加不良反應的發生風險，如他汀類藥物與大環內酯類抗生素合用時，橫紋肌溶解的風險增加。若發現存在藥物相互作用問題，及時與醫師溝通，建議調整用藥方案。2.配伍禁忌審核檢查藥物在體外混合使用時是否存在配伍禁忌，如藥物混合后出現渾濁、沉淀、變色、產氣等現象。特別是對于靜脈輸液中多種藥物聯合使用的情況，更要仔細審核。3.用藥與診斷的相符性審核確認處方上所開具的藥物與患者的診斷是否相符，用藥目的是否明確。例如，診斷為細菌感染的患者，所使用的藥物應為有效的抗菌藥物，避免使用與診斷無關的藥物。4.患者用藥依從性審核考慮患者的年齡、文化程度、病情等因素，審核處方藥物的劑型、給藥途徑等是否方便患者使用，以提高患者的用藥依從性。例如，對于老年患者或兒童患者，盡量選擇易于服用的劑型。5.重復用藥審核檢查處方中是否存在重復用藥的情況，包括同一藥物不同劑型或規格的重復使用，以及不同藥物成分相同的重復使用。例如，同時開具兩種含有相同成分的復方制劑，可能導致該成分劑量過大，增加不良反應風險。若發現重復用藥，及時與醫師溝通調整。

（六）審核結果處理1.對于審核合格的處方，藥師在處方上簽字并進行調配。2.對于存在形式問題的處方，如格式不規范、醫師簽名不符等，藥師應及時與醫師聯系，要求其更正后再進行調配。3.對于存在合法性、規范性或適宜性問題的處方，藥師應拒絕調配，并在處方上注明問題所在，及時與醫師溝通。溝通方式可采用電話、電子病歷系統留言等，必要時可請醫師到藥房當面溝通。醫師應根據藥師的反饋及時調整處方，重新開具正確的處方。

四、醫囑審核程序

（一）醫囑下達1.醫師根據患者的病情、診斷等情況，在電子病歷系統中下達醫囑。醫囑內容應準確、完整，包括藥物名稱、劑量、用法、用量、用藥時間等，同時注明醫囑的類別（長期醫囑、臨時醫囑）。2.對于特殊管理藥品的醫囑，醫師應嚴格按照相關管理規定開具，注明使用原因、劑量、使用時間等詳細信息。

（二）醫囑轉抄1.護士在接到醫師下達的醫囑后，應及時在電子病歷系統或醫囑單上進行轉抄。2.轉抄過程中，護士要仔細核對醫囑內容，確保轉抄準確無誤。包括患者的床號、姓名、住院號等基本信息，以及藥物名稱、劑量、用法、用量、用藥時間等。3.對于長期醫囑，護士應按照規定的格式進行轉抄，注明起始日期和時間。對于臨時醫囑，應注明開具時間。4.轉抄完成后，護士在轉抄欄內簽名，以示負責。

（三）醫囑執行前審核1.在執行醫囑前，護士再次核對醫囑內容。這是確保用藥安全的關鍵環節，重點核對以下內容：藥物名稱：確認與醫師下達的醫囑一致，避免因轉抄錯誤導致用藥錯誤。劑量：檢查劑量是否準確，與醫師開具的劑量相符。特別是對于一些容易混淆的劑量單位，如毫克（mg）、微克（μg）等，要仔細核對。用法：明確藥物的使用方法，如口服、靜脈注射、肌肉注射、外用等，確保執行方法正確。用量：核實用藥的具體數量，如片數、支數等，避免多服或少服。用藥時間：嚴格按照醫囑規定的時間給藥，如飯前、飯后、每幾小時一次等。對于有特殊時間要求的藥物，如化療藥物需在特定時間內輸注完畢，要確保準確執行。2.核對患者信息：護士在執行醫囑前，應再次核對患者的床號、姓名、住院號等，確保是為該患者正確執行醫囑。3.檢查藥物質量：對于需要使用注射劑、口服制劑等藥物，護士要檢查藥物的外觀、包裝是否完好，有無變質、過期等情況。如發現藥物質量問題，應及時更換，并報告相關部門。

（四）特殊醫囑審核1.對于一些特殊醫囑，如高警示藥品醫囑、聯合用藥醫囑、更改用藥劑量或用法的醫囑等，護士應進行重點審核。高警示藥品醫囑：高警示藥品使用不當可能對患者造成嚴重傷害，護士在執行此類醫囑時，要嚴格按照醫院的高警示藥品管理制度進行審核。確認劑量、用法準確無誤，雙人核對簽字，確保用藥安全。聯合用藥醫囑：審核聯合使用的藥物之間是否存在相互作用、配伍禁忌等問題。如有疑問，及時與醫師或藥師溝通，調整用藥方案。更改用藥劑量或用法的醫囑：對于醫師更改后的用藥劑量或用法，護士要仔細核對更改的依據是否充分，是否符合患者的病情變化。如對更改有疑問，應及時向醫師詢問清楚。2.對于需要進行藥物過敏試驗的醫囑，護士在執行前要詳細詢問患者的過敏史，按照規定的方法和時間進行過敏試驗，并密切觀察試驗結果。如試驗結果為陽性，應及時告知醫師，并在病歷和醫囑單上注明。

（五）審核結果處理1.經審核無誤的醫囑，護士按照醫囑要求及時準確地執行，并在執行時間欄內簽名。2.對于審核中發現的問題，如醫囑內容錯誤、藥物質量問題等，護士應立即停止執行醫囑，并及時與醫師溝通。溝通方式可通過電子病歷系統留言、電話等方式進行。醫師應根據護士的反饋及時調整醫囑，重新下達正確的醫囑。3.對于因醫囑錯誤導致的執行錯誤，護士應及時采取相應的補救措施，如觀察患者病情變化、報告上級護士和醫師等，并做好詳細記錄。同時，對事件進行分析總結，采取措施防止類似錯誤再次發生。

五、審核記錄與追溯1.建立處方和醫囑審核記錄制度，藥師和護士應詳細記錄審核過程中發現的問題及處理情況。記錄內容包括審核日期、審核人員、處方或醫囑編號、患者信息、問題描述、處理措施、溝通情況等。2.審核記錄應妥善保存，可采用紙質記錄或電子記錄的方式。紙質記錄應裝訂成冊，電子記錄應進行備份，保存期限應符合醫院的相關規定，以便于追溯和查詢。3.醫院定期對處方和醫囑審核記錄進行分析總結，查找存在的共性問題和薄弱環節，采取針對性的改進措施，持續提高審核質量和用藥安全水平。

六、培訓與教育1.醫院定期組織對醫師、藥師、護士進行處方和醫囑用藥執行制度及審核程序的培訓。培訓內容包括法律法規、專業知識、審核技能等方面。2.培訓方式可采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種形式，以提高培訓效果。通過培訓，使相關人員熟悉審核程序和標準，掌握審核要點和方法，增強用藥安全意識。3.鼓勵醫護人員參加國內外相關學術交流活動，及時了解最新的用藥安全知識和審核技術，不斷更新知識結構，提高專業水平。

七、監督與考核1.醫院成立專門的醫療質量監督小組，定期對處方和醫囑的審核情況進行檢查。檢查內容包括審核記錄的完整性、審核結果的準確性、問題處理的及時性等。2.將處方和醫囑審核工作納入醫院的績效考核體系，對審核工作認真負責、發現問題及時并有效處理的人員給予獎勵，對審核工作不到位、出現用藥錯誤等問題的人員進行相應的處罰。3.通過監督與考