基層醫院醫院感染管理制度新?一、總則1.目的為加強基層醫院醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》等相關法律法規及規范性文件，結合基層醫院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于基層醫院內所有科室、部門及工作人員，包括臨床科室、醫技科室、護理單元、后勤保障部門等，以及在醫院內從事診療活動的實習人員、進修人員、保潔人員、陪護人員等。3.基本原則遵循預防為主、防治結合的原則，強化醫院感染管理的各項措施，做到科學管理、規范操作、有效監測、及時控制，確保醫院感染管理工作落到實處。

二、組織管理1.醫院感染管理委員會成立醫院感染管理委員會，由醫院主要領導擔任主任，相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長等為成員。委員會負責全面領導醫院感染管理工作，制定醫院感染管理工作計劃、制度和規范，研究解決醫院感染管理工作中的重大問題，定期召開會議，對醫院感染管理工作進行總結、分析和決策。2.醫院感染管理部門設立醫院感染管理科（或指定專人負責），配備專（兼）職人員，負責具體實施醫院感染管理工作。其主要職責包括：制定和完善醫院感染管理制度、流程，并組織實施和監督檢查。對醫院感染病例及感染暴發事件進行監測、報告、調查和分析，提出控制措施并組織實施。開展醫院感染防控知識培訓和宣傳教育工作，提高醫務人員及相關人員的醫院感染防控意識和技能。對醫院環境衛生學、消毒滅菌效果等進行監測，確保醫院感染防控措施的有效落實。參與醫院新建、改建、擴建項目的醫院感染防控設施的設計審查和竣工驗收。負責與當地疾病預防控制機構的溝通與協作，及時了解和掌握醫院感染防控的最新要求和動態。3.科室醫院感染管理小組各臨床科室、醫技科室成立醫院感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長及本科室兼職監控醫師、護士為成員。小組負責本科室醫院感染管理的各項工作，包括組織本科室人員學習醫院感染防控知識，落實醫院感染防控措施，對本科室醫院感染病例進行監測、報告和初步分析，發現問題及時整改等。

三、人員管理1.培訓教育新上崗人員必須接受醫院感染防控知識崗前培訓，培訓時間不少于[X]學時，經考試合格后方可上崗。培訓內容包括醫院感染相關法律法規、醫院感染概念、醫院感染防控措施、標準預防知識等。定期對全體醫務人員進行醫院感染防控知識培訓，培訓形式可采用集中授課、專題講座、在線學習、案例分析等多種方式，每年培訓時間不少于[X]學時。培訓內容應根據醫院感染防控工作的新形勢、新要求以及臨床實際需求進行更新和調整，重點加強醫院感染診斷標準、抗菌藥物合理使用、手衛生規范、消毒隔離技術、醫療廢物管理等方面的培訓。對重點科室（如手術室、重癥醫學科、新生兒科、口腔科、檢驗科、供應室等）的醫務人員進行針對性培訓，培訓內容應更加深入和專業，如重點科室的醫院感染防控特點、特殊操作的感染防控要點等。培訓后應進行考核，確保醫務人員掌握相關知識和技能。對保潔人員、陪護人員等非醫務人員開展醫院感染防控知識培訓，培訓內容應通俗易懂，重點包括環境衛生清潔要求、手衛生重要性、醫療廢物正確處理等，培訓時間不少于[X]學時。培訓可采用現場演示、發放宣傳資料等方式進行，提高其醫院感染防控意識和自我保護能力。2.職業衛生防護為醫務人員提供必要的職業衛生防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護服等，并確保其正確使用。對醫務人員進行職業衛生防護培訓，使其了解醫院感染傳播途徑、職業暴露的危險因素及預防措施，掌握職業暴露后的應急處理方法。建立醫務人員職業暴露登記制度，對發生職業暴露的人員進行及時登記，詳細記錄暴露時間、地點、方式、暴露源情況等信息，并根據暴露情況采取相應的處理措施，如局部處理、預防性用藥等。同時，對職業暴露后的人員進行跟蹤隨訪，監測其感染情況。

四、醫院感染監測1.病例監測臨床科室醫生應及時發現醫院感染病例，按照醫院感染診斷標準進行診斷，并在[X]小時內填寫醫院感染病例報告卡，上報醫院感染管理部門。醫院感染管理部門應定期對上報的醫院感染病例進行核實、分析和總結，每季度向醫院感染管理委員會報告醫院感染病例監測情況。開展醫院感染發病率監測，每月對全院住院患者進行醫院感染發病率統計分析。計算方法為：醫院感染發病率=（一定時期內醫院感染新發病例數/同期住院患者總數）×100%。通過發病率監測，及時發現醫院感染的流行趨勢，采取針對性的防控措施。對醫院感染病例進行目標性監測，如對重癥醫學科、新生兒科等重點科室開展重點部位（如呼吸機相關性肺炎、導尿管相關泌尿系統感染、血管導管相關血流感染等）醫院感染的監測。監測方法包括前瞻性監測和回顧性監測，通過收集患者的臨床資料、微生物學檢查結果等，分析醫院感染的危險因素，制定并實施有效的防控措施，降低目標性監測部位的醫院感染發病率。2.環境衛生學監測醫院感染管理部門定期對醫院環境進行衛生學監測，包括空氣、物體表面、醫務人員手、消毒劑、滅菌劑等。監測頻率應符合國家相關標準和規范要求，如重點科室每月進行監測，普通科室每季度進行監測。空氣監測采用平板暴露法或空氣采樣器法，檢測空氣中的細菌菌落總數；物體表面和醫務人員手監測采用棉拭子涂抹法，檢測細菌菌落總數；消毒劑和滅菌劑監測按照相應的國家標準進行化學和生物學檢測，確保其消毒滅菌效果符合要求。對環境衛生學監測結果進行分析和評價，當監測結果超出標準范圍時，應及時查找原因，采取有效的整改措施，如加強清潔消毒、調整消毒劑濃度、更換不合格的消毒設備等，直至監測結果符合要求。3.抗菌藥物臨床應用監測定期對醫院抗菌藥物臨床應用情況進行監測，包括抗菌藥物使用強度、使用率、使用品種、聯合用藥情況、病原學送檢率等。監測數據來源于醫院信息系統和臨床藥師的日常工作記錄。每季度對全院抗菌藥物臨床應用情況進行分析和評價，對抗菌藥物使用不合理的科室和個人進行通報，并采取相應的干預措施，如開展抗菌藥物合理使用培訓、限制抗菌藥物處方權等，促進抗菌藥物的合理使用，減少耐藥菌的產生。加強細菌耐藥監測工作，定期收集、分析臨床分離菌株的耐藥情況，及時向臨床科室反饋細菌耐藥信息，指導抗菌藥物的合理選擇和使用。

五、消毒隔離1.消毒滅菌原則根據物品的性能及使用要求，選擇合適的消毒滅菌方法。耐高溫、耐濕的物品首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的物品可選用環氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌等；對于一些低度危險性物品，可采用清潔、消毒方法處理。嚴格遵守消毒滅菌操作規程，確保消毒滅菌效果。消毒滅菌設備應定期進行維護和校準，保證其正常運行。消毒滅菌后的物品應妥善保存，在有效期內使用，防止再次污染。2.醫院環境清潔消毒制定醫院環境清潔消毒制度和流程，明確各區域的清潔消毒責任人和消毒頻次。醫院環境分為清潔區、半污染區和污染區，不同區域的清潔消毒要求不同。清潔區應保持清潔衛生，定期進行清掃；半污染區應加強清潔消毒，尤其是與污染區相鄰的區域；污染區應嚴格按照消毒隔離要求進行消毒，防止交叉感染。采用濕式清掃，清潔工具應分區使用，標識清楚，避免交叉污染。對地面、物體表面等進行清潔消毒時，應按照先清潔后消毒的順序進行。消毒劑的選擇應符合國家相關標準，根據不同的消毒對象和消毒要求選擇合適的消毒劑濃度和消毒方法。加強對重點部門（如手術室、重癥醫學科、新生兒病房、產房、口腔科、檢驗科、供應室等）的環境清潔消毒管理，增加清潔消毒頻次，嚴格執行消毒隔離制度。對這些部門的空氣、物體表面、醫療設備等應進行定期監測，確保消毒質量符合要求。3.醫療器械消毒滅菌醫療器械應根據其危險性分類進行消毒滅菌處理。高度危險性醫療器械，如手術器械、穿刺針、腹腔鏡等，必須進行滅菌處理；中度危險性醫療器械，如胃腸道內鏡、氣管鏡等，應進行高水平消毒；低度危險性醫療器械，如聽診器、血壓計等，可進行清潔或低水平消毒。醫療器械使用后應及時清洗、消毒或滅菌。清洗是保證消毒滅菌效果的關鍵環節，應按照清洗操作規程進行徹底清洗，去除器械表面的污垢、血跡、分泌物等有機物。清洗后的器械應進行干燥處理，防止生銹。采用壓力蒸汽滅菌的醫療器械，應注意包裝材料的選擇和包裝方法，確保滅菌效果。同時，應定期對壓力蒸汽滅菌器進行生物監測和物理監測，監測結果合格后方可使用。對于不能采用壓力蒸汽滅菌的醫療器械，可根據其材質和性能選擇合適的消毒滅菌方法，如環氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌等，并嚴格按照操作規程進行操作。4.隔離措施根據醫院感染傳播途徑，采取相應的隔離措施。對于空氣傳播疾病的患者，應安置在負壓病房，嚴格限制人員出入，醫務人員進入病房應佩戴醫用防護口罩、帽子、護目鏡、防護服等，做好空氣消毒；對于飛沫傳播疾病的患者，應安置在單人病房或同種疾病患者的集中病房，醫務人員進入病房應佩戴醫用外科口罩、帽子等，減少患者之間的近距離接觸；對于接觸傳播疾病的患者，應采取床邊隔離措施，醫務人員接觸患者前后應嚴格執行手衛生，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時應戴手套，必要時穿隔離衣。隔離患者的物品應專人專用，避免交叉使用。患者出院或轉科后，應對其病房進行終末消毒，包括空氣、物體表面、醫療器械等的消毒。

六、醫療廢物管理1.分類收集根據醫療廢物的類別，將其分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類。醫療廢物產生科室應配備合格的醫療廢物包裝袋、利器盒等收集容器，并在容器上標明相應的警示標識。醫務人員應按照醫療廢物分類標準，對醫療廢物進行分類收集，不得將醫療廢物混入生活垃圾。感染性廢物應使用有警示標識的黃色垃圾袋收集；病理性廢物應使用有警示標識的專用容器收集；損傷性廢物應使用有警示標識的利器盒收集，利器盒應防滲漏、防穿刺，裝滿后應及時密封；藥物性廢物和化學性廢物應根據其性質進行分類收集。2.暫存與轉運醫院應設置醫療廢物暫存處，暫存處應遠離醫療區、食品加工區和人員活動區，有明顯的警示標識，采取防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施。醫療廢物暫存時間不得超過[X]天。醫療廢物由專人負責收集、轉運，轉運人員應經過專業培訓，掌握醫療廢物收集、轉運的操作規程和安全防護知識。轉運醫療廢物時，應使用專用的醫療廢物轉運車，并確保轉運過程中醫療廢物不泄漏、不遺撒。醫療廢物轉運車應定期進行清潔消毒，防止交叉污染。醫療廢物轉運人員應與接收單位做好交接登記工作，記錄醫療廢物的種類、數量、交接時間、交接雙方簽名等信息。交接登記資料應保存[X]年以上，以備查閱。3.處置醫療廢物應按照國家有關規定，交由有資質的醫療廢物集中處置單位進行無害化處置。嚴禁任何單位和個人轉讓、買賣醫療廢物，禁止將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾中進行處置。醫院應與醫療廢物集中處置單位簽訂委托處置協議，明確雙方的權利和義務。定期對醫療廢物集中處置情況進行監督檢查，確保醫療廢物得到妥善處置。

七、監督與考核1.監督檢查醫院感染管理部門定期對各科室、部門的醫院感染管理工作進行監督檢查，檢查內容包括醫院感染管理制度的執行情況、消毒隔離措施的落實情況、醫療廢物管理情況、醫院感染監測情況、醫務人員職業衛生防護情況等。監督檢查可采用日常檢查、定期抽查、專項檢查等方式進行。檢查過程中應詳細記錄檢查結果，對發現的問題及時下達整改通知書，要求相關科室、部門限期整改。整改完成后，醫院感染管理部門應進行跟蹤復查，確保問題得到徹底解決。醫院感染管理部門應定期對監督檢查結果進行總結分析，針對存在的共性問題，制定相應的改進措施，不斷完善醫院感染管理工作。2.考核評價建立醫院感染管理工作考核評價制度，對各科室、部門及醫務人員的醫院感染管理工作進行考核評價。考核評價指標應包括醫院