分級診療制度-2?一、引言分級診療制度作為我國醫療衛生體制改革的重要舉措，對于優化醫療資源配置、提升醫療服務體系整體效率、改善群眾就醫體驗具有關鍵意義。隨著分級診療制度在各地的逐步推進，取得了一定的成效，但也面臨著諸多挑戰。本部分將在前期對分級診療制度研究的基礎上，進一步深入探討其實施現狀、問題及對策，以期為分級診療制度的持續完善提供參考。

二、分級診療制度實施現狀

（一）政策推進情況自分級診療制度提出以來，國家及各地陸續出臺了一系列政策文件。從中央層面來看，明確了分級診療制度建設的總體目標和方向，要求以基層為重點，促進醫療資源合理配置和縱向流動，逐步建立起基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。各地也根據自身實際情況制定了具體的實施方案，如部分地區建立了醫聯體模式，通過整合區域內各級醫療機構資源，推動分級診療工作開展；一些地方還出臺了醫保支付政策調整措施，引導患者合理分流。

（二）醫療機構參與情況1.基層醫療機構基層醫療衛生機構在分級診療制度中承擔著首診和常見病、多發病診療的重要職責。近年來，基層醫療機構的基礎設施建設得到了一定改善，設備配備逐漸齊全，人員素質也有所提升。以社區衛生服務中心為例，許多地方加大了對其投入，配備了數字化診療設備，如電子病歷系統、遠程醫療設備等，方便了居民就醫和信息共享。同時，基層醫療衛生人員通過培訓和進修，業務能力不斷增強，能夠為患者提供基本醫療服務和健康管理。2.二級醫療機構二級醫療機構在分級診療體系中發揮著承上啟下的作用，負責接收基層轉診患者，并對疑難復雜疾病進行初步診斷和治療。隨著分級診療制度的推進，二級醫療機構積極調整服務模式，加強與基層醫療機構的合作。一些二級醫院建立了專門的轉診對接機制，安排專人負責與基層醫療機構溝通協調，及時了解患者病情和需求，為轉診患者提供優先診療服務。部分二級醫院還開展了特色專科建設，提升自身在區域內的醫療服務能力和競爭力，吸引周邊患者前來就診。3.三級醫療機構三級醫療機構作為區域內醫療服務的龍頭，主要承擔疑難危重癥的診治任務，并為基層和二級醫療機構提供技術支持和培訓。在分級診療制度下，三級醫療機構逐漸轉變服務理念，優化就診流程，加強與下級醫療機構的協作。一方面，通過遠程醫療、專家會診等方式，對基層和二級醫療機構的疑難病例進行診斷指導；另一方面，積極開展適宜技術培訓，提高基層醫療衛生人員的業務水平。同時，三級醫療機構也在合理控制門診量，引導患者向下轉診，以緩解自身的就醫壓力。

（三）患者就醫行為改變情況隨著分級診療制度宣傳和引導力度的加大，部分患者的就醫行為發生了一定改變。一些患者開始主動選擇在基層醫療機構首診，尤其是一些患有慢性病的患者，更愿意在社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院進行日常診療和健康管理。例如，某社區衛生服務中心通過開展家庭醫生簽約服務，為簽約居民提供便捷的上門訪視、健康咨詢和基本醫療服務，吸引了不少慢性病患者長期在該中心就診。此外，雙向轉診機制的逐步完善也使得患者在病情需要時能夠順利實現向上或向下轉診。當患者在基層醫療機構遇到疑難病癥時，能夠按照轉診流程及時轉診至上級醫療機構；而在上級醫療機構病情穩定后，也能根據醫囑轉回基層醫療機構進行康復治療。

三、分級診療制度實施過程中存在的問題

（一）醫療資源配置不均衡1.區域間資源差異不同地區之間醫療資源差距較大，城市地區尤其是大城市集中了大量優質醫療資源，如高水平的三甲醫院、先進的醫療設備和優秀的醫療人才。而農村地區和一些偏遠地區醫療資源相對匱乏，基層醫療衛生機構基礎設施簡陋，醫療技術水平較低，缺乏必要的檢查檢驗設備，難以滿足患者的基本醫療需求。這種區域間的資源不均衡導致患者過度集中于大城市的大醫院，分級診療制度難以有效實施。2.醫療機構內部資源結構不合理在醫療機構內部，也存在資源結構不合理的問題。三級醫療機構往往重視專科發展，投入大量資源用于建設重點專科，而對基層醫療衛生服務的支持相對不足。同時，醫療資源在不同科室之間分配也不均衡，一些熱門科室人滿為患，而一些冷門科室則資源閑置。二級醫療機構在綜合服務能力和專科特色方面與三級醫療機構相比存在差距，基層醫療機構則普遍存在人才短缺、技術水平有限等問題，影響了分級診療制度的有效推進。

（二）基層醫療衛生服務能力不足1.人才短缺基層醫療衛生機構普遍面臨人才短缺的困境。一方面，由于基層工作條件相對艱苦、待遇較低，難以吸引優秀的醫學人才。另一方面，基層醫療衛生人員培訓體系不夠完善，培訓內容和方式與實際需求存在一定脫節，導致基層醫療衛生人員業務水平提升緩慢。據調查，部分基層醫療衛生機構缺乏能夠熟練開展常見手術和復雜疾病診斷治療的醫生，一些必要的檢查檢驗項目也因人員技術不足無法開展，限制了基層醫療機構的服務能力。2.技術水平有限基層醫療衛生機構的醫療技術水平總體較低，許多新技術、新療法難以在基層推廣應用。由于缺乏先進的設備和技術支持，基層醫療機構在診斷疑難病癥、開展復雜治療方面存在較大困難。例如，在心血管疾病、腫瘤等重大疾病的診療上，基層醫療機構往往只能進行初步診斷和簡單處理，無法提供全面、有效的治療方案，使得患者對基層醫療服務的信任度不高，影響了分級診療制度的實施效果。3.信息化建設滯后基層醫療衛生機構信息化建設相對滯后，與上級醫療機構之間信息系統不兼容，信息共享困難。這導致患者在轉診過程中，基層醫療機構難以向上級醫療機構準確傳輸患者的病歷資料、檢查檢驗結果等信息，影響上級醫療機構對患者病情的準確判斷，增加了患者在上級醫療機構重復檢查的負擔，也降低了分級診療的效率。

（三）醫保政策引導作用發揮不充分1.醫保報銷比例差異不夠明顯目前，醫保報銷政策雖然對基層醫療機構就診給予了一定傾斜，但報銷比例差異不夠明顯，不足以有效引導患者主動選擇基層醫療機構首診。例如，在一些地區，基層醫療機構和二級醫療機構的醫保報銷比例相差僅幾個百分點，對患者經濟利益的影響較小，患者往往更傾向于選擇醫療技術水平相對較高的二級醫療機構就診，分級診療制度難以通過醫保政策實現患者合理分流。2.醫保支付方式有待完善現有的醫保支付方式在一定程度上影響了分級診療制度的實施。按項目付費的支付方式容易誘導醫療機構過度醫療，不利于控制醫療費用和引導分級診療。而一些地區推行的總額預付制等支付方式，在具體實施過程中也存在一些問題，如總額控制指標不合理、缺乏有效的激勵約束機制等，導致醫療機構在分級診療工作中積極性不高，影響了分級診療的質量和效果。

（四）雙向轉診機制不完善1.轉診標準不明確目前，雙向轉診缺乏統一、明確的標準，不同地區、不同醫療機構之間轉診標準差異較大。這使得基層醫療機構和上級醫療機構在轉診過程中存在溝通障礙，難以準確判斷患者是否符合轉診條件，容易出現轉診不合理的情況。例如，對于一些病情復雜的患者，基層醫療機構可能無法確定是否應該轉診以及轉診到何種級別的醫療機構，導致轉診決策困難，影響了患者的及時救治和分級診療制度的有序運行。2.轉診流程不順暢雙向轉診流程繁瑣，缺乏規范化和便捷化的操作流程。患者在轉診過程中需要在基層醫療機構和上級醫療機構之間往返奔波，辦理各種手續，耗費大量時間和精力。同時，轉診過程中信息傳遞不暢，患者的病歷資料、檢查檢驗結果等不能及時、準確地在上下級醫療機構之間共享，影響了上級醫療機構對患者病情的準確診斷和后續治療，也增加了患者的就醫成本。3.上級醫療機構對轉診患者缺乏足夠重視部分上級醫療機構對轉診患者缺乏足夠重視，存在推諉、拖延收治轉診患者的現象。一些上級醫療機構認為轉診患者病情相對較輕，不愿意接收，或者在收治后沒有給予優先診療待遇，導致患者在上級醫療機構等待時間過長，影響了患者的就醫體驗，也降低了基層醫療機構和患者對雙向轉診制度的信任度。

（五）患者認知和觀念問題1.對基層醫療服務信任度低長期以來，患者普遍認為大醫院的醫療技術水平高、醫療設備先進，對基層醫療衛生機構的服務能力存在疑慮，不信任基層醫療服務。即使基層醫療機構能夠提供基本醫療服務，患者也往往更愿意選擇到上級醫療機構就診。這種觀念導致患者主動到基層首診的意愿較低，分級診療制度難以有效推行。2.傳統就醫習慣難以改變部分患者習慣了到大醫院看病，認為只有在大醫院才能得到最好的治療。他們對分級診療制度缺乏了解，不熟悉基層醫療機構的服務流程和優勢，不愿意改變長期形成的就醫習慣。此外，一些患者擔心轉診會影響治療效果，對雙向轉診存在顧慮，這些都阻礙了分級診療制度的實施。

四、完善分級診療制度的對策建議

（一）優化醫療資源配置1.加強區域間醫療資源統籌規劃政府應加強對醫療資源的宏觀調控，根據不同地區的人口分布、疾病譜等因素，制定科學合理的醫療資源配置規劃。加大對農村地區和偏遠地區的醫療資源投入，通過政策引導、資金支持等方式，鼓勵優質醫療資源向基層流動。例如，可以通過開展城市三級醫院與基層醫療衛生機構的對口幫扶，選派專家定期到基層坐診、培訓，提高基層醫療服務水平；加強基層醫療衛生機構基礎設施建設，配備必要的醫療設備，改善基層就醫環境。2.調整醫療機構內部資源結構醫療機構應優化內部資源結構，合理分配醫療資源。三級醫療機構要在加強專科建設的同時，加大對基層醫療衛生服務的支持力度，建立完善的幫扶機制，定期為基層醫療機構提供技術指導和人員培訓。同時，要加強各科室之間的協調發展，避免資源過度集中在熱門科室。二級醫療機構應突出自身特色，提升綜合服務能力，加強與三級醫療機構和基層醫療機構的協作，形成差異化發展優勢。基層醫療機構要根據自身功能定位，重點發展基本醫療服務和公共衛生服務，合理配置人才和設備資源，提高服務的針對性和有效性。

（二）提升基層醫療衛生服務能力1.加強基層醫療衛生人才隊伍建設建立完善的基層醫療衛生人才培養體系，提高基層醫療衛生人員待遇，吸引優秀醫學人才到基層工作。一方面，加大對基層醫療衛生人員的培訓力度，通過開展規范化培訓、進修學習、學術交流等活動，不斷更新知識結構，提升業務水平。另一方面，鼓勵醫學畢業生到基層就業，給予一定的政策優惠和補貼，如提供住房保障、職稱晉升傾斜等。此外，還可以探索建立基層醫療衛生人才激勵機制，對在基層工作表現優秀的醫務人員給予表彰和獎勵，激發他們的工作積極性。2.提高基層醫療衛生技術水平加強基層醫療衛生機構的技術引進和創新，推動新技術、新療法在基層的應用。上級醫療機構要加強對基層醫療機構的技術幫扶，通過遠程醫療、技術指導等方式，幫助基層醫療機構開展適宜技術。同時，基層醫療衛生機構要結合自身實際，加強特色專科建設，提高對常見疾病和多發病的診療能力。例如，一些基層醫療衛生機構可以針對當地的多發病種，如高血壓、糖尿病等，開展規范化治療和管理，形成特色優勢，提高患者對基層醫療服務的信任度。3.加快基層醫療衛生機構信息化建設加大對基層醫療衛生機構信息化建設的投入，建立統一的區域醫療衛生信息平臺，實現基層與上級醫療機構之間的信息共享和互聯互通。完善基層醫療衛生機構的信息系統，涵蓋電子病歷、檢查檢驗、藥品管理、財務管理等各個方面，提高工作效率和服務質量。通過信息化手段，方便患者在基層醫療機構就診時能夠及時獲取上級醫療機構的診療建議，也便于上級醫療機構對基層轉診患者進行快速準確的診斷和治療，同時還能實現醫療數據的統計分析和質量控制，為分級診療制度的實施提供有力支撐。

（三）強化醫保政策引導作用1.進一步拉大醫保報銷比例差異適當提高基層醫療機構的醫保報銷比例，拉大與二級、三級醫療機構的差距，增強醫保政策對患者就醫選擇的引導作用。例如，可以將基層醫療機構的醫保報銷比例提高至[X]%以上，而二級醫療機構報銷比例相對降低[X]個百分點左右，三級醫療機構報銷比例維持不變或適當降低。通過經濟利益的杠桿作用，引導患者主動選擇在基層醫療機構首診，合理分流患者，緩解上級醫療機構的就醫壓力。2.完善醫保支付方式積極推進醫保支付方式改革，建立以按病種付費、按人頭付費為主，多種支付方式相結合的復合式醫保支付體系。對于常見病、多發病實行按病種付費，明確病種付費標準，激勵醫療機構合理控制醫療費用，提高醫療服務質量。對于慢性病患者，可以探索按人頭付費的方式，基層醫療衛生機構通過提供優質的健康管理和基本醫療服務，獲得相應的醫保支付費用，促使醫療機構更加注重患者的長期健康管理，引導患者在基層醫療機構進行連續性診療。同時，加強醫保基金監管，確保醫保支付方式改革的順利實施。

（四）完善雙向轉診機制1.明確轉診標準由衛生健康部門牽頭，組織專家制定統一、明確、科學的雙向轉診標準，涵蓋疾病的診斷標準、治療方案、病情評估等方面內容。明確不同級別醫療機構的功能定位和轉診指征，基層醫療機構負責診治常見疾病和多發病，對于超出其診療能力的患者，按照轉診標準及時轉診至上級醫療機構；上級醫療機構在患者病情穩定后，應根據轉診標準轉回基層醫療機構進行康復治療。通過明確轉診標準，規范轉診行為，提高分級診療的科學性和合理性。2.優化轉診流程簡化雙向轉診流程，建立便捷、高效的轉診通道。基層醫療機構和上級醫療機構之間應建立專門的轉診協調機構或安排專人負責，實現轉診信息的實時傳遞和共享。患者在基層醫療機構就診時，醫生根據轉診標準判斷患者需要轉診后，直接與上級醫療機構聯系，上級醫療機構提前做好接診準備。患者轉診時，基層醫療機構應及時將患者的病歷資料、檢查檢驗結果等通過信息系統上傳至上級醫療機構，上級醫療機構在接收患者后，能夠快速了解患者病情，避免重復檢查，提高診療效率。同時，為轉診患者提供優先掛號、優先檢查、優先住院等服務，減少患者等待時間。3.加強上級醫療機構對轉診患者的管理上級醫療機構要提高對轉診患者的重視程度，建立專門的轉診患者服務流程和管理制度。設立轉診患者綠色通道，安排經驗豐富的醫生負責接診，確保患者能夠得到及時、有效的治療。加強對轉診患者的跟蹤隨訪，及時了解患者治療情況，在患者病情穩定后，按照轉診標準和患者意愿，及時轉回基層醫療機構進行康復治療，并做好后續的康復指導和健康管理。通過加強對轉診患者的管理，提高雙向轉診的質量和效果，增強基層醫療機構和患者對雙向轉診制度的信任度。

（五）加強宣傳引導，轉變患者觀念1.加大分級診療制度宣傳力度通過多種渠道，廣泛宣傳分級診療制度的政策內容、優勢和意義，提高患者對分級診療制度的認知度。利用電視、廣播、報紙、網絡等媒體，開展形式多樣的宣傳活動，如制作宣傳短片、舉辦專題講座、發布宣傳海報等，向患者普及分級診療知識。基層醫療衛生機構要主動深入社區、鄉村，開展面對面的宣傳服務，為居民講解分級診療制度，解答疑問，引導患者樹立正確的就醫觀念。2.提高基層醫療服務質量和水平基層醫療衛生機構要不斷提升自身服務質量和水