關于腎內科腎功能不全抗生素選擇第1頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日藥物體內代謝藥物血液白蛋白結合游離肝臟代謝腎臟排出第2頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日腎功能不全時如何選擇、調整藥物病史、體檢、腎功能評級選擇適當的抗菌藥物確定起始劑量計算維持劑量減少每次劑量增加用藥間隔監測調整劑量第3頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日肌酐清除率常見計算公式

肌酐的生成量與體重或體表面積成正比,隨年年齡的增加而降低。女性肌肉組織較男性少,其肌酐生成量比男性低。因此考慮了年齡、體重或體表面積及性別因素的公式應較準確。肌酐清除率的計算標準法是：Ccr（ml/min）=（U×V）/（Scr×1440），U是尿中肌酐濃度（mg/dl）,Scr是血清肌酐濃度（mg/dl），V是24小時尿量（ml）。但是這個公式計算費時繁瑣，一下列舉幾個快速估算血肌酐清除率的公式：第4頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日肌酐清除率估算公式：Cockcroft公式（體重公式）：非肥胖患者：Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/0.818×Scr(umol/L)

（女性×0.85）

此處體重為實際體重第5頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日肥胖患者當患者的體重超過理想體重的20%或BMI＞30，使用下面公式（瘦體重公式）：Ccr（男）=［（137-年齡）×（0.285×體重（kg）+12.1×身高2（m））］/51×Scr（mg/dl）Ccr（女）=［（146-年齡）×（0.287×體重（kg）+9.74×身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl第6頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日腎功能不全的分級成人80～120ml／min

1期

GFR正常或升高，伴腎臟損害。

GFR>902期輕度GFR下降，伴腎臟損害。

GFR

：60～893期中度GFR下降。GFR：30～594期重度GFR下降。GFR：15～295期腎衰竭。GFR＜15或透析第7頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日腎功能不全時如何調整藥物病史、體檢評級腎功能選擇適當的抗菌藥物確定起始劑量計算維持劑量減少每次劑量增加用藥間隔監測調整劑量第8頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日腎功能不全藥物使用原則1盡量避免使用腎毒性藥物2原型或代謝產物主要由腎臟排泄的藥物需調整劑量第9頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日腎功能不全時抗菌藥物的選擇維持原劑量或略減劑量需適當調整劑量需顯著減少腎功能損害者忌用第10頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日腎功能不全時抗菌藥物的選擇維持原劑量或略減：主要是在肝臟內代謝或主要自肝膽系統排泄的藥物。大環內酯類、利福平、多西環素、林可霉素類等。

一部分青霉素類：氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、氯唑西林

新型頭孢菌素：頭孢哌酮、頭孢曲松大部分經肝膽系統排泄

第11頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日腎功能不全時抗菌藥物的選擇劑量需適當調整：主要經腎臟排泄,藥物本身無腎毒性大部分青霉素類和頭孢菌素類：青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢西林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟等氟喹諾酮類：氧氟沙星等第12頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日腎功能不全時抗菌藥物的選擇劑量需顯著減少：有明顯腎毒性，且主要經腎臟排泄，一般感染均避免使用，必須使用時，需減量并嚴密觀察氨基糖苷類萬古霉素多黏菌素類第13頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日腎功能不全時抗菌藥物的選擇腎功能損害者忌用四環素類(多西環素除外)：可加重氮質血癥呋喃類、萘啶酸：可在體內明顯積聚,引起神經系統毒性反應第14頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日腎功能受損無需調整劑量的抗細菌藥物阿奇霉素、頭孢曲松、莫西沙星、氯霉素、克林霉素、替加環素、多西環素、米諾環素、利奈唑胺、甲硝唑、多粘菌素B、第15頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日腎功能不全時如何調整藥物病史、體檢評級腎功能選擇適當的抗菌藥物確定起始劑量計算維持劑量減少每次劑量增加用藥間隔監測調整劑量第16頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日泰能說明書第17頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日泰能說明書第18頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日泰能說明書第19頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日透析給藥方案的調整血液透析腹膜透析連續性血液凈化（CRRT）(持續至少24h血漿置換第20頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日設計為保留血液成份如紅細胞、血小板和大蛋白在血液側－它們不能通過膜該半透膜有孔，它們大小為允許小分子通過，而其它的分子不能通過水分子自由通過Blood血Blood血液Dialysate透析液Salt鹽Toxin毒素Semi-permeableMembrane半透膜血液透析和藥物代謝第21頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日藥物分子質量小于992IU的藥物分子可以通過彌散方式清除

凡藥物分子大小可通過半透膜膜孔，可通過對流作用清除藥物蛋白結合率

蛋白結合率>90%難以透析清除血液透析和藥物代謝第22頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日藥物的分布容積（Vd）

Vd大的藥物，組織分布程度大，被血液透析清除的量小藥物的水溶性

由于血液透析膜水分子自由通過，故水溶性藥物易被透析清除（青霉素類，氨基糖苷類）血液透析和藥物代謝第23頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日常見抗菌藥物在腎功能不全時消除相的變化

及血液透析時劑量的調整品名半衰期（h）血液透析正常人腎功能不全者青霉素類青霉素0.5h（約19%肝臟代謝，約75%的給藥量于6h內經腎排泄）2.5-10h可清除，透析后給藥阿莫西林1-1.3h（肝臟代謝，約60%的口服藥量于6h內以原形經腎排泄，20%以青霉噻唑酸隨尿液排泄）嚴重腎功能不全者可延長至7h血透可有效清除藥物，透析期間以及透析后應額外補充劑量阿莫西林克拉維酸1.5/1h

可清除，透析中及透析后加1次劑量哌拉西林他唑巴坦0.7-1.2h（哌拉西林不代謝，約69%原形腎排泄，約10-20%隨膽汁排泄，他唑巴坦以約80%原形經腎排泄）延長2倍和4倍一次最大劑量2.25g，q8h，血透后追加0.75g第24頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日品名半衰期（h）血液透析正常人腎功能不全者頭孢菌素類

頭孢唑林1.5-2h（不代謝，約80-90%的給藥量于24h內以原形經腎排泄）12h血透清除緩慢，透析后補加0.25-0.5g頭孢呋辛1.2-1.6h（約89%的藥物在給藥8h內經腎排泄）延長血透可以清除藥物，每次血透后給予0.75g頭孢西丁肌注：41-59min

靜滴：64.8min（不代謝，給藥24h后約80-90%的藥物以原形經腎排泄）明顯延長血透可清除85%給藥量，透析后加1g頭孢曲松7-8h（不代謝，主要以原形經肝和腎排泄，50-60%經腎，40-50%經肝臟）不明顯血透不能有效清除藥物（三嗪環）頭孢唑肟1.7h（不代謝，24h內約80%的給藥量以原形經腎排泄）延長血液透析患者透析后可不追加劑量，但應在透析后給藥頭胞哌酮舒巴坦1.7h/1h（頭孢哌酮不代謝，主要經膽汁排泄，其次經尿液排泄（25%）；舒巴坦腎排泄）延長血透可清除部分藥物頭孢吡肟2h（85%原形腎排泄）延長血透可清除藥物，血透后給藥，血透患者1g負荷，以后0.5g，q24h第25頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日品名半衰期（h）血液透析正常人腎功能不全者單環β內酰胺環類

氨曲南1.4-2.2（大部分原形，腎臟）4.7-6.0血透可清除部分藥物，血透后追加1/8負荷量碳青霉烯類

亞胺培南西司他丁1h2.9-4h/13.3-17.1h血透可以清除藥物，建議血透后補充1次劑量帕尼培南倍他米隆（克倍寧）70min/40min（腎排泄）延長

美羅培南1h（原形，腎排泄）延長血透可清除藥物，血透時增加劑量氨基糖苷類

阿米卡星2-2.5h（不代謝，腎排泄）延長透析后給予正常劑量的2/3慶大霉素2-3h（不代謝，腎臟原形排泄）40-50h血透后可根據感染程度，補加1次1-1.7mg/kg依替米星1.5h（24h尿中排除80%原形藥物）明顯延長血液透析可以清除該藥，血透后給藥第26頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日品名半衰期（h）血液透析正常人腎功能不全者喹諾酮類

左氧氟沙星6.7-7.4h（主要以原形腎臟排泄）延長血透可以清除藥物，首劑500mg，250mg，q48h莫西沙星11-15h（22%原形和50%代謝物經腎排泄，25%經糞便排泄）肝腎功能不全的病人，藥動學無明顯變化（肝臟代謝，不依賴CYP）血液透析不能清除本品多肽類

萬古霉素6h（80%-90%在24h內經腎以原形排泄）7.5天血透不能有效清除本藥（大分子）（但是有報道表明，血液灌注或血液過濾可提高血清除率）去甲萬古霉素6-8h（24h內80%以上藥物以原形經腎排泄）無尿者可延長至8-10日血透不能有效清除本藥（大分子）替考拉寧70-100h（80%以上的藥物在16日內以原形經腎排泄）延長血透不能有效清除本藥（大分子）（推薦劑量6mg/kg，每3天一次）第27頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日腹膜透析和藥物代謝

原理：藥物依靠濃度梯度差的彌散作用，經腹膜毛細血管內移至腹腔內。藥物清除率與腹膜透析液交換量、超濾量、腹膜面積、腹膜血管病變等因素相關。帶電荷的藥物分子較不帶電荷的藥物分子彌散速度慢，合并低血壓者、腸系膜血管病變、大網膜血管硬化、血流減少，可使藥物清除減少。高容量腹膜透析或高滲腹膜透析液、提高腹膜透析液溫度、腹膜炎時，可使藥物清除增加。第28頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日腹膜透析和藥物代謝可清除藥物：氨基酸水揚酸鈉、乙胺丁醇、異煙肼、利福平、丁胺卡那霉素、慶大霉素、卡那霉素、萬古霉素、氨芐青霉素、先鋒霉素類、氯霉素、磺胺類第29頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日腹膜透析和藥物代謝腎功能正常血液透析腹膜透析頭孢吡肟2gq8h透析后加1g1-2gq48h第30頁，共34頁，星期日，2025年，2月5日連續性血液凈化（CRRT）和藥物代謝機械因素CRRT選用大孔徑，高通透率的濾過膜，一般分子質量<30ku的藥物或毒物只要不與白蛋白結合，都能濾過清除高分子合成膜能吸附部分藥物而降低其血液濃度聚丙烯腈膜尤其對氨基糖苷類和左氧氟沙星有很強的吸附能力。藥物因素：分子量