關于注重病因診斷和針對病因治療第1頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日心肌病定義的變遷1968-diseasesofdifferentandoftenunknownetiologyinwhichthedominantfeatureiscardiomegalyandheartfailure1980-heartmusclediseasesofunknowncause1995-diseasesofmyocardiumassociatedwithcardiacdysfunction-WHO心肌病定義第2頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日

各種病因引起的一組非均質的心肌病變，包括心臟機械和電活動的異常，常表現為心室不適當的肥厚或擴張，病因多種多樣，但遺傳性很常見。最新心肌病定義—2006ACC/AHA第3頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日原發性心肌病病變僅局限在心臟的心肌繼發性心肌病心肌的病變是全身多器官病變的一部分新的分類法—2006ACC/AHA第4頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日原發性心肌病GeneticMixedAcquiredHCMConductiondefectsMitochondrialmyopathiesIonChannelDisordersDCMInflammatoryStress-provokedPeripartumTachycardiainducedLVNCARVC/DRCM—2006ACC/AHA第5頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日擴張型心肌病（DCM）肥厚型心肌病（HCM）致心律失常性右室心肌病（ARVC）限制型心肌病（RCM）未定型心肌病

原發性心肌病心肌病診斷與治療建議．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16第6頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日病毒性心肌炎演變為擴張型心肌病屬繼發性有心電紊亂和重構尚無明顯心臟結構和形態改變，如遺傳背景明顯的WPW綜合征，長、短QT綜合征，Brugada綜合征等離子通道病暫不列入原發性心肌病分類。中國心肌病分類心肌病診斷與治療建議．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16第7頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日心肌病診斷與治療建議本建議的兩個特點：注重心肌病的病因診斷針對病因的探索性治療心肌病診斷與治療建議．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16第8頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日心肌病的病因診斷遺傳性心肌病包括肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、左室心肌致密化不全等遺傳性心肌病患者家族史追問很重要遺傳性心肌病基因分型和基因診斷仍有許多未解決的難題，目前尚不能作為臨床常規檢測心肌病診斷與治療建議．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16第9頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日HCM的病因診斷心肌肌節蛋白基因突變導致HCM發病超過50%～85%，已發現15個突變基因，超過400個位點突變導致HCM中國漢族至少有6個基因變異與HCM發病相關HCM主要根據超聲或磁共振診斷體檢時發現心電圖異常T波倒置者應進行心臟影像檢查，同時要追問家族史和家系檢查心肌病診斷與治療建議．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16第10頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日肥厚型心肌病

已證實有15個基因、400余種突變與HCM相關第11頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日ARVC的病因診斷表現為右心室功能及結構異常，家族性發病約占30%~50%已發現的突變基因包括心肌雷諾丁受體基因(RYR-2)、desmoplakin(ARVC8)、plakophilin(ARVC9)、盤狀球蛋白以及β型轉化生長因子(ARVC9)炎癥反應在ARVC發病中起作用陳志堅等報道ARVC早期可表現為起源于右室心律失常患者，MRI發現右心室壁局限性病變，與人類巨細胞病毒感染關聯心肌病診斷與治療建議．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16第12頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日致心律失常性右室心肌病第13頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日ARVC磁共振顯像第14頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日LVNC的病因診斷兒童病例多呈家族性，可能與Xq28染色體上的G4.5基因突變有關，也可能與基因RKBP12、11p15、LMNA等相關在成年人多因心力衰竭就診時超聲心動圖檢查表現為左心室擴大，薄且致密的心外膜層和厚而非致密的心內膜層，后者由粗大突起的肌小梁和小梁間的隱窩構成，主要受累心尖部、心室下壁和側壁第15頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日Jenni,Retal.Heart2001;86:666-671左室致密化不全第16頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日Copyright?2001BMJPublishingGroupLtd.Jenni,Retal.Heart2001;86:666-671左室致密化不全第17頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日應激性心肌病的病因診斷急性快速可逆性左心室收縮功能不全和左心室擴大，心電圖表現為ST-抬高酷似心肌梗死，預后良好常累及左室心尖部（心尖氣球樣變）對于發生急性心肌梗死冠狀動脈造影正常又有心臟擴大快速逆轉的病例，要考慮應激性心肌病的診斷，同時還應當進行病因分析takotsubo心肌病心理刺激是常見原因我們曾診斷過類似病例，最后病因診斷是雙側腎上腺髓質增生高兒茶酚胺血癥導致的應激反應第18頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日Tako-TsuboCardiomyopathy第19頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日Tako-TsuboCardiomyopathy第20頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日擴張型心肌病的定義擴張型心肌病（Dilatedcardiomyopathy，DCM）是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成的復合型心肌病，以左室、右室或雙心腔擴大和收縮功能障礙等為特征，通常經過2-維超聲心動圖診斷廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第21頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日病因和分類

1．特發性DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原發病的DCM，有文獻報道約占DCM的50%2．家族遺傳性DCM：DCM中有30%～50%有基因突變和家族遺傳背景3．繼發性DCM：參考Weigner和Morgan分析DCM病因，結合國人資料，常見類型：廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9⑴缺血性心肌病⑵感染/免疫性DCM⑶中毒性DCM⑷圍產期心肌病⑸部分遺傳性疾病伴發DCM⑹自身免疫性心肌病⑺代謝內分泌性和營養性疾病第22頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日發病機制DCM大多數是散發疾病：DCM的發生與持續性病毒感染和自身免疫反應有關，抗ANT抗體、抗?1-受體抗體、抗MHC抗體和抗M2-受體抗體等被公認為是免疫學標志物DCM常呈現家族性發病：不同的基因產生突變和同一基因的不同突變都可以引起DCM并伴隨不同的臨床表型，發病可能與環境因素和病毒感染等因素有關廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第23頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日臨床診斷在進行DCM診斷時需要排除：高血壓、冠心病、酒精性心肌病、心動過速性心肌病、系統性疾病、心包疾病、先天性心臟病、慢性阻塞性肺心病和神經肌肉性疾病等病因廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9DCM的診斷標準：臨床常用左心室舒張期末內徑(LVEDd)>5.0cm(女性)和>5.5cm(男性)左室射血分數(LVEF)<45%和(或)左心室縮短速率(FS)<25%第24頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日臨床診斷-強調病因診斷1．特發性DCM的診斷：符合擴張型心肌病的診斷標準，排除任何引起繼發性心肌病的原因2．家族遺傳性DCM的診斷：符合DCM的診斷標準，家族性發病是依據在一個家系中包括先證者在內有兩個或兩個以上DCM患者，或在DCM患者的一級親屬中有不明原因的35歲以下猝死者3．繼發性DCM的診斷：繼發性心肌病特指心肌病變是全身系統疾病的一部分，心臟受累的程度和頻度變化很大廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第25頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日臨床常見的繼發性DCM感染/免疫性DCM：①符合DCM的診斷標準；②有心肌炎病史或心肌活檢證實存在炎癥浸潤、檢測到病毒RNA的持續表達、血清免疫標志物抗心肌抗體等酒精性心肌病診斷標準：①符合DCM的診斷標準；②長期過量飲酒（WHO標準：女性>40克/天，男性>80克/天，飲酒5年以上）；③既往無其他心臟病病史；④早期發現戒酒6個月后DCM臨床狀態得到緩解。飲酒是導致心功能損害的獨立原因，建議戒酒6個月后再作臨床狀態評價廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第26頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日臨床常見的繼發性DCM圍產期心肌病診斷標準：①符合擴張型心肌病的診斷標準；②妊娠最后1個月或產后5個月發病心動過速DCM的診斷：①符合DCM的診斷標準；②慢性心動過速發作時間超過每天總時間的12%-15%以上，包括竇房折返性心動過速、房性心動過速、持續性交界性心動過速、心房撲動、心房顫動和持續性室性心動過速等；③心室率多在160次/分以上，少數可能只有110-120次/分，與個體差異有關廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第27頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日心肌病針對病因的探索性治療改變不良的生活方式：酒精性心肌病早期診斷與戒酒是其重要的治療原則圍產期心肌病是一種異質性心肌病，大多數患者預后良好，但也有部分患者表現為DCM難治性心力衰竭第28頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日其他探索性治療黃芪具有抗病毒、調節免疫和正性肌力的功效，用于DCM的治療遺傳性心肌病針對突變基因進行基因修飾有可能成為心肌病的基因治療方法骨髓干細胞移植治療DCM有可能改善患者心功能。第29頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日治療目標阻止基礎病因介導的心肌損害有效的控制心力衰竭和心律失常預防猝死和栓塞，提高DCM患者的生活質量和生存率廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第30頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日病因治療不明原因的擴張型心肌病要積極尋找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并給予積極的病因治療，如控制感染、嚴格戒酒、改變不良的生活方式等有些DCM類型病因和發病機理基本明了，也具有循證醫學的證據，本建議將其治療方法放在探索性治療中廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第31頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日藥物治療國內多中心資料將DCM分為三期：早期：針對病因和發病機理的治療中期：針對心臟擴大、射血分數降低的治療晚期：針對頑固性終末期心力衰竭的治療廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第32頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日早期階段在早期階段，僅僅是心臟結構的改變，超聲心動圖顯示心臟擴大、收縮功能損害但無心力衰竭的臨床表現此階段應積極的進行早期藥物干預治療，包括β-受體阻滯劑、ACEI，可減少心肌損傷和延緩病變發展針對病因和發病機理的治療更為重要

廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第33頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日表1常用β-受體阻滯劑的參考劑量廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第34頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日表2常用ACEI的參考劑量廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第35頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日中期階段在中期階段，超聲心動圖顯示心臟擴大、LVEF降低并有心力衰竭的臨床表現液體潴留的患者使用利尿劑β-受體阻滯劑:無液體潴留、體重恒定，從小劑量開始，患者能耐受則每2~4周將劑量加倍，以達到靜息心率不〈55次/min為目標劑量或最大耐受量中重度心衰患者使用螺內酯20mg/d、地高辛0.125mg/d有心律失常導致心原性猝死發生風險的患者可針對性選擇胺碘酮治療廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第36頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日晚期階段在晚期階段，超聲心動圖顯示心臟擴大、LVEF明顯降低并有頑固性終末期心力衰竭的臨床表現此階段在上述利尿劑、ACEI/ARB、地高辛等藥物治療基礎上，可考慮短期應用cAMP正性肌力藥物3~5天，推薦劑量為多巴酚丁胺2~5μg.kg-1.min-1，米力農50μg/kg負荷量，繼以0.375~0.750μg.kg-1.min-1藥物不能改善癥狀者建議考慮心臟移植等非藥物治療方案廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第37頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日藥物治療栓塞的預防：有心房顫動沒有禁忌癥的患者口服阿司匹林75～100mg/天，預防附壁血栓形成已經有附壁血栓形成和發生血栓栓塞的患者必須長期抗凝治療，口服華法令，調節劑量使國際化標準比值（INR）保持在2～2.5之間改善心肌代謝：輔酶Q10片，曲美他嗪廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第38頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日非藥物治療猝死的預防：主要是控制誘發室性心律失常的可逆性因素：①糾正心衰；②糾正低鉀低鎂；③改善神經激素機能紊亂，選用ACEI和β-受體阻滯劑；④避免藥物因素毒副作用心臟再同步化治療（CRT）：8個全球大范圍隨機臨床試驗資料提示，LVEF＜35%、NYHA心功能3-4級、QRS間期＞120ms伴有室內傳導阻滯的嚴重心力衰竭患者是CRT治療的適應癥廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第39頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日外科治療左室輔助裝置治療可提供血液動力學支持，建議：①等待心臟移植，②或不適于心臟移植的患者，③或估計藥物治療1年死亡率大于50%的患者，給予永久性或“終身”左室輔助裝置治療心臟移植是目前唯一已確立的外科治療方法，用于常規內科或介入等方法治療無效的難治性心力衰竭廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第40頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日針對病因的探索性治療中醫藥療法：黃芪具有抗病毒、調節免疫和正性肌力的功效細胞移植：骨髓干細胞移植在臨床治療心肌病方面可能具有廣闊的前景基因治療：近幾年實驗研究發現補充正常delta-SG基因、肝細胞生長因子基因治療DCM倉鼠，改善心功能和延長其壽命。基因治療探索將有助于尋找治療家族遺傳性DCM的方法廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第41頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日探索性治療方法——免疫學治療①阻止自身抗體效應：針對DCM患者抗ANT抗體選用地爾硫卓、抗β1-受體抗體選用β-受體阻滯劑，可以阻止抗體介導的心肌損害，防止或逆轉心肌病的進程②免疫吸附抗體③免疫調節：靜脈注射免疫球蛋白④抑制抗心肌抗體的產生：實驗研究發現抗CD4單抗可以抑制CD4+Th2細胞介導產生抗心肌自身抗體，可望早期阻止DCM的進展廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第42頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日β-受體阻滯劑抗β1-受體抗體介導心肌細胞損害，早期進行美托洛爾治療，會得到更好的療效適用于心率快、室性心律失常，抗β1-受體抗體陽性的病人劑量：美托洛爾12.5mgBid，逐漸增加到美托洛爾緩釋片50～200mgqd

阻止自身抗體效應-1廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第43頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日鈣拮抗劑地爾硫卓治療DCM適合于該病的早期藥理機制：干預抗體介導心肌損害和保護心肌劑量：地爾硫卓30mgtid

阻止自身抗體效應-2廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第44頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日地爾硫卓治療DCM后心臟影像變化2000-8-11CTR0.451999-1-18CTR0.51998-9-17CTR0.6第45頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日探索性治療方法——免疫學治療①阻止自身抗體效應：針對DCM患者抗ANT抗體選用地爾硫卓、抗β1-受體抗體選用β-受體阻滯劑，可以阻止抗體介導的心肌損害，防止或逆轉心肌病的進程②免疫吸附抗體③免疫調節：靜脈注射免疫球蛋白④抑制抗心肌抗體的產生：實驗研究發現抗CD4單抗可以抑制CD4+Th2細胞介導產生抗心肌自身抗體，可望早期阻止DCM的進展廖玉華等．擴張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第46頁，共50頁，星期日，2025年，2月5日DCM自身抗體的免疫吸附治療Anti-β1-adrenoceptorantibodyremovedbyimmunoadsorptioninpatientswithDCM,meanwhiletreatmentofheartfailureFollow-uponeyear，LVEFincreasing15%（22.3±3.3%to37.9±7.9%)

andLVEDddecreasing14.5%（74.5±7.1to63.7±6.0