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文檔簡介
關于疼痛治療的三階梯應用第1頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日1235個體化給藥注意具體細節口服給藥按階梯給藥按時給藥4WHO三階梯止痛原則第2頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日三階梯治療原則之一:口服給藥是主要的、首選的給藥途徑簡單、經濟、易于接受穩定的血藥濃度療效確切,安全性高更易于調整劑量、更有自主性患者依從性高,利于長期服藥第3頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日WHO、EAPC推薦口服是疼痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服第4頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日
.三階梯治療原則之二:按階梯給藥第5頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日第6頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日非甾體類抗炎藥物
是疼痛治療的基本藥物,不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機制,常用于緩解輕度疼痛,或與阿片類藥物聯合用于緩解中、重度疼痛,常用于疼痛治療的非甾體類抗炎藥包括:布洛芬、雙氯芬酸、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞來昔布。第7頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日非甾體類抗炎藥常見的不良反應1消化系統:消化性潰瘍消化道出血2血液系統:血小板功能障礙3肝腎功能損傷ADR發生機制:與用藥劑量及使用持續時間相關。第8頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日非甾體類抗炎藥的天花板效應
使用非甾體類抗炎藥,用藥劑量達到一定水平以上是,增加用藥劑量并不能增強其止痛效果,但藥物毒性反應將明顯增加。因此,如果需要長期使用非甾體類抗炎藥,或日用劑量已達到限制性用量時,應考慮更換為阿片類止痛藥;如為聯合用藥,則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。第9頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日阿片類藥物
是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前,臨床上常用于疼痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片、長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對于慢性疼痛治療,推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期用藥阿片類止痛藥是,首選口服給藥途徑、有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥,也可臨時皮下注射用藥,必要時可自控鎮痛給藥。第10頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日輔助藥物的使用輔助鎮痛作用,適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮痛藥用藥量及不良反應改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢(除皮質醇類外)缺乏統一用藥標準第11頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日輔助藥物類型皮質類固醇,抗炎鎮痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥,神經病理性疼痛有效抗抑郁藥,灼痛、麻木痛、神經病理性疼痛有效,改善睡眠抗心律失常藥,神經病理性疼痛有效第12頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日選擇鎮痛藥應從低級向高級順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應階梯的藥物
第13頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日
根據病人的疼痛程度給予相應階梯的藥物,如果病人就診時就已經是重度疼痛了,就應該直接使用重度鎮痛藥。無需從一階梯開始。第一、第二階梯藥物在使用時,其鎮痛作用有一個最高極限,即有天花板效應。因此在這兩個階梯用藥時建議使用劑量不要高于包裝說明上的限制劑量,如果疼痛仍不能控制,則應選擇第三階梯藥物第三階梯代表藥物為嗎啡,此階梯藥物沒有“天花板效應”,如果常規劑量控制疼痛效果不佳,可以逐漸增加嗎啡劑量,直至完好控制疼痛為止。第14頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日
WHO在2000年頒布的《麻醉藥品管制政策平衡原則》中強調:盡管疼痛的藥物治療及非藥物治療方法多種多樣,但是在所有止痛治療方法中,阿片類止痛藥是疼痛治療中必不可少的藥物。對于中度及重度的疼痛病人,阿片類止痛藥具有無可取代的地位。第15頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日嗎啡—阿片所含的生物堿中最重要的一種阿片是罌粟果實漿汁的干燥物嗎啡是阿片中所含的20多種生物堿中,最重要的一個公元前1400年,瑞士就有人工種植罌粟果實遺跡19世紀,阿片像阿斯匹林一樣被英國人譽為“萬能劑”,治療各種疾病罌粟第16頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日阿片類止痛藥的特殊優勢
止痛作用強阿片類藥物的止痛作用明顯超過其他非阿片類止痛藥。與非阿片類止痛藥相比較,阿片類止痛藥幾乎只作用于中樞神經系統——大腦和脊髓,能在很大范圍和程度上阻斷和限制疼痛信號的傳遞,從而獲得強鎮痛效果。長期用藥無器官毒性作用阿片類藥的中樞性鎮痛作用的機制提示,其強鎮痛作用并非意味著同時會出現更多不良反應。阿片類藥物本身對胃、腸、肝、腎器官無毒性作用。第17頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日無封頂效應當病人的疼痛因腫瘤進展而加重時,或用阿片類藥止痛未達到理想效果時,可通過增加阿片類藥物的劑量提高止痛治療效果,其用藥量無最高限制性劑量。不必擔心“過早”使用阿片類止痛藥,會導致今后當腫瘤病情惡化疼痛加重時阿片類藥治療無效,或無強鎮痛藥可選擇等。第18頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日按照藥物的半衰期及作用時間,定時給藥。目的是使疼痛得到持續的緩解反對單一按需給藥的PRN醫囑既要有長期醫囑,也要有即刻醫囑過量
鎮痛
疼痛持續預防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量
TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時間時間疼痛發作,需要服止痛藥PRN給藥方案三階梯治療原則之三:按時給藥第19頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日
對阿片類藥物的敏感度個體間差異很大,所以阿片類藥物無理想標準用量,應當根據患者的病情,使用足夠劑量的藥物。凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量。鑒別是否有神經病理性疼痛的性質,考慮聯合用藥。三階梯治療原則之四:個體化給藥第20頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日對用止痛藥的患者要注意監護,密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應。目的:患者獲得最佳療效而發生的副作用最小,提高患者的生活質量。三階梯治療原則之五:注意具體細節第21頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日三階梯止痛方案的療效80%以上的疼痛患者的疼痛得到有效的緩解第22頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日WHO世界衛生組織:
“一個國家的嗎啡消耗量能反應該國疼痛控制的水平。”第23頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日中國醫用嗎啡人均消耗量不足A:發達國家,B:發展中國家,C:中國A:B=35.6;A:C=124.1;B:C=3.5《近二十年全球麻醉藥品用藥趨勢》,蔡志基2002年兩類國家的嗎啡醫療消耗量比較第24頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日“成癮”恐懼問題嚴重全國癌痛治療現狀調查顯示:公眾、醫務人員、藥品供應及管理人員對阿片類藥物“成癮恐懼”是影響我國癌痛治療的主要障礙因素歷史原因造成人們對阿片類藥物恐懼人們對阿片類藥物正確使用產生顧慮誤認為阿片類藥物耐受是“成癮”誤認為“軀體依賴性”是成癮誤將藥物濫用等同于“成癮”癌癥三階梯止痛指導原則2002
第25頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日耐藥性定義:反復使用藥物后,藥效下降,作用時間縮短,此時,需逐漸增加劑量或縮短給藥時間,才能維持其治療效果耐受性是阿片類藥物的正常藥理學現象,不影響藥物的繼續使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain第26頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日軀體依賴軀體依賴是一種生理狀態的改變,表現為用藥一段時間后,突然停用阿片類藥物或用完全拮抗劑后出現的一系列戒斷癥狀很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀耐藥性和軀體依賴是連續使用阿片類藥物時出現正常的藥理學反應。并不妨礙醫生有效地使用強阿片類藥物。第27頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日成癮(心理依賴)其特征是持續地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物,目的不是為了鎮痛,而是為了達到“欣快感”,這種對藥物的渴求行為導致藥物的濫用對心理依賴(成癮)的過于擔心,是導致醫護人員未合理使用阿片藥物的重要原因
大量國內外臨床實踐表明:癌癥病人鎮痛使用阿片類藥物,“成癮”者極其罕見WHO1996,luturrist1989第28頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日慢性疼痛患者長期使用阿片類藥物鎮痛,“成癮”發生率低1990年FriedmanDP.報告:24,000例使用阿片類藥物鎮痛的患者,發現只有7例“成癮”,占0.029%1980年PorterJ.調查:12,000例使用阿片類藥物的中重度患者,只有4例產生“精神依賴”,占0.033%第29頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日口服嗎啡治療癌痛
在中國的發展歷程第30頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日哌替啶不能代替嗎啡用于治療癌痛
哌替啶的止痛作為嗎啡的1/8—1/10,對劇烈疼痛其效果不及嗎啡。它止痛作用時間可維持2.5-3.5小時,嗎啡為4-6小時,若要得到與每4小時注射嗎啡10mg相等的止痛效果,就必須注射哌替啶100—150mg,每3小時1次。該藥經肝臟能迅速代謝成去甲哌替啶,其止痛作用更弱,半衰期長,是哌替啶的4倍,抽搐作用是哌替啶的2倍,且產生明顯毒癮。
第31頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日阿片類藥物的副作用便秘惡心、嘔吐鎮靜呼吸抑制軀體依賴第32頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日正確處理不良反應
惡心、嘔吐:胃復安、VB6等預防性處理便秘:多飲水,食物、活動,給予緩瀉劑(果導片、番瀉葉等);開塞露、灌腸等。排尿困難:誘導、熱敷、按摩、導尿等。嗜睡:一般不需處置,減量、換藥。呼吸抑制:罕見;一旦出現,停藥,予納洛酮靜注,持續觀察24小時。第33頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日三階梯推廣工作中的誤區第34頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日誤區一:忍痛是美德。正確理解:無痛是人的基本權利。現代的醫療水平完全可以做到讓疼痛患者無痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用,80%以上的疼痛患者都可以享受無痛的生活。所以,疼痛必須得到治療,而且要規范化的治療。第35頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日誤區二:三階梯用藥就是將藥物分為三個階梯,疼痛病人不管疼痛強度,一律從一階梯開始用藥。正確的理解:疼痛評估是規范化用藥的前提和基礎,要根據病人疼痛的強度選擇理想的藥物,而不是機械地從一階梯開始用藥,讓患者忍受疼痛的折磨。所以,對待任何疼痛的患者,首先要對他進行疼痛強度的評估和疼痛原因的分析,然后選擇理想的藥物。第36頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日誤區三:疼痛的強度應該由醫生決定,不能輕易相信病人的主訴。正確的理解:目前評估疼痛的方式很多,國際上普遍應用的是D面部表情評估法(VAS)和數字評估法(NRS)。無論哪種評估方法都要求病人自己進行評估,因為疼痛是一種主觀的感受,而且因人而異,醫生一定要規范的使用疼痛的評分,相信病人的感受,并且給予相應的處理。第37頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日誤區四:所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。正確理解:隨著科技的發展和治療水平的提高,WHO認為除了口服給藥途徑外,其他給藥途徑如透皮劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等,以及靜脈滴注均可根據實際情況選擇。醫生要盡量選擇“無創”的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無法口服的病人,更應該選擇其他的給藥方式。第38頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日誤區五:疼痛得到緩解即可,沒有必要達到無痛。正確理解:規范化的疼痛處理不僅要緩解疼痛,還包括將藥物的不良反應降至最低,提高患者的生活質量,讓疼痛患者無痛地生活(無痛睡眠、無痛休息、無痛活動)。所以醫生需要不斷地對疼痛進行評估,調整用藥的劑量,并正確地面對和對癥處理藥物產生的不良反應,對疼痛患者進行全“人”關愛。第39頁,共44頁,星期日,2025年,2月5日誤區六:病人疼的時候給藥,不疼的時候不用給藥。正確理解:按時給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規定的間隔時間給藥,如每隔72小時一次
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