神經系統疾病病理學第十六章缺氧與腦血管病05脫髓鞘疾病06神經系統腫瘤07目錄CONTENTS重點難點熟悉了解掌握神經組織的基本病變、中樞神經系統常見的并發癥和臨床病理聯系；急性化膿性腦膜炎、流行性乙型腦炎的病理變化及臨床病理聯系；急性化膿性腦膜炎、流行性乙型腦炎的病因、流行病學特點；神經系統腫瘤的基本類型及病變特點。缺氧與腦血管病第五部分一、缺血性腦病缺鐵性貧血是指由于低血壓、心臟驟停、失血、低血糖及窒息等原因引起的全腦損傷。二、阻塞性腦血管病血管阻塞引起局部血供中斷可致腦梗死所致。原因：血栓性阻塞、栓塞性阻塞。腦梗死的表現：貧血性梗死、出血性梗死。腔隙狀壞死（lacunae）：直徑小于1.5cm的囊性病灶，常呈多發性。三、腦出血腦出血（brainhemorrhage）包括腦內出血、蛛網膜下腔出血和混合性出血。顱腦外傷常致硬腦膜外出血和硬腦膜下出血。脫髓鞘疾病第六部分一、多發性硬化癥是最常見的脫髓鞘疾病，多見于中年女性。臨床上病情發作和緩解反復交替，病程數年至十余年。每次發作累及部位可不相同，出現不同的神經系統癥狀。病變主要累及白質，形成多灶性斑塊。二、 急性播散性腦脊髓炎可見于病毒感染后或疫苗接種后，臨床表現為發熱、嘔吐、嗜睡及昏迷。靜脈周圍脫髓鞘伴炎癥反應是本病的特點。損傷由病原相關抗原的抗體與髓鞘抗原呈交叉反應所致，在患者的中樞神經組織中不能檢出病毒。三、 急性壞死出血性白質腦炎是一種罕見的發展迅速而兇險的疾病，主要見于年輕人和兒童。可能是一種由于免疫復合物沉積和補體激活所致的超級型急性播散性腦脊髓炎。本病壞死較廣泛，急性炎性細胞浸潤以及血管壞死出現較明顯。神經系統腫瘤第七部分1.中樞神經系統腫瘤包括起源于腦、脊髓或腦脊膜的原發性和轉移性腫瘤，其中原發性腫瘤占半數以上，主要包括神經上皮腫瘤、顱神經和脊旁神經腫瘤（如神經鞘腫瘤）、腦膜腫瘤等。神經上皮腫瘤多見，包括星形細胞腫瘤、少突膠質細胞腫瘤、室管膜腫瘤、脈絡叢腫瘤和胚胎性腫瘤等。2.原發性腫瘤發生率約為（5～10）／10萬，其中40％為膠質瘤，15％為腦膜瘤，約8％為聽神經瘤（神經鞘瘤）。3.轉移性腫瘤則以轉移性肺癌多見。4.兒童中樞神經系統惡性腫瘤的發病率僅次于發病率第一的白血病，常見的有膠質瘤和髓母細胞瘤。一、中樞神經系統腫瘤中樞神經系統原發性腫瘤有一些共同的生物學特性和臨床表現：①與癌比較，腫瘤沒有類似癌前病變和原位癌的階段；②無論級別高低，腫瘤都可在腦內廣泛浸潤，引起嚴重臨床后果，故腫瘤的良惡性具有相對性；③任何組織學類型腫瘤，患者預后都受其解剖學部位的影響；④腦脊液轉移是惡性膠質瘤常見的轉移方式，特別是位于腦室旁和腦池旁的腫瘤發生該轉移的機會更多;⑤不同類型顱內腫瘤可引起共同臨床表現。一是壓迫或破壞周圍腦組織而引起局部神經癥狀，如癲癇、癱瘓和視野缺損等。二是引起顱內壓升高，表現為頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫等。一、中樞神經系統腫瘤（一）膠質瘤（二）髓母細胞瘤（三）神經元和混合性神經元-膠質腫瘤（一）膠質瘤1.星形細胞腫瘤2.少突膠質細胞腫瘤3.室管膜腫瘤1.星形細胞腫瘤（1）約占成人膠質瘤的80%，最常見于30~60歲。通常發生于大腦半球。（2）臨床上主要表現為癲癇、頭痛和受累區域的神經損害表現。（3）按病理學特征分為毛細胞型星形細胞瘤（Ⅰ級）、室管膜下巨細胞星形細胞瘤（Ⅰ級）、多形性黃色星形細胞瘤（Ⅱ級）、彌漫型星形細胞瘤（Ⅱ級）、間變型星形細胞瘤（Ⅲ級）、膠質母細胞瘤（Ⅳ級）和大腦膠質瘤病。鏡下，腫瘤呈浸潤性生長。低級別（Ⅱ級）星形細胞瘤細胞輕到中度增生，輕度細胞核多形性。腫瘤細胞之間是纖細的神經纖維網，其含有細胞骨架成分膠質纖維酸性蛋白，免疫組織化學染色呈陽性反應。左大腦半球腫脹，腫瘤呈浸潤性生長，境界不清

肉眼觀，彌漫型星形細胞瘤和間變型星形細胞瘤境界不清、灰白色。質地因瘤內膠質纖維多少而異，可呈實性或膠凍狀外觀，亦可出血、壞死和囊性變，形成大小不等的囊腔。1.星形細胞腫瘤光鏡下：組織學改變類似間變性星形細胞瘤，出血壞死明顯，腫瘤細胞可圍繞壞死灶周圍呈假柵欄狀排列（pseudopalisading），是其區別于間變性星形細胞瘤的主要特征。1.星形細胞腫瘤2.少突膠質細胞腫瘤包括少突膠質細胞瘤和間變型少突膠質細胞瘤約占膠質瘤的5%~15%，常見于30~50歲患者可表現出癲癇的前驅性神經表現病變多累及大腦半球，主要累及額葉或顳葉肉眼觀，腫瘤呈浸潤性生長，多呈球形，灰紅色，質軟，凝膠狀，出血、囊性變和鈣化較為常見。光鏡下，腫瘤呈彌漫浸潤性生長。瘤細胞類似少突膠質細胞，分化良好，呈圓形，大小一致，形態單一。核圓形居中，核周胞質透亮，形成核周空暈，產生了蜂窩狀結構特點。瘤細胞核圓形居中，核周胞質透亮，形成核周空暈，產生蜂窩狀結構特點。2.少突膠質細胞腫瘤3.室管膜腫瘤包括室管膜瘤和間變型室管膜瘤前者相當于WHOⅡ級，可發生于腦室系統任何部位，尤以第四腦室最為常見患者以兒童和青少年居多。室管膜瘤生長緩慢，可存活8～10年，但易致腦積水和顱內壓升高。3.室管膜腫瘤肉眼觀，瘤體一般境界清楚，球形或分葉狀，切面灰白或灰紅色，可見出血，囊性變和鈣化。鏡下，由腫瘤性室管膜細胞構成，細胞密度中等。瘤細胞形態較一致，多呈梭形或胡蘿卜形，胞質豐富，核圓形或橢圓形。最具特征的組織學變化為瘤細胞圍繞空腔呈腺管狀排列形成室管膜菊形團，或圍繞血管排列形成假菊形團。腫瘤細胞排列成室管膜菊形團（箭頭）和假菊形團（箭）結構，右圖顯示無核區GFAP蛋白免疫組化染色陽性3.室管膜腫瘤（二）髓母細胞瘤髓母細胞瘤是中樞神經系統中最常見的胚胎性腫瘤，占兒童腦腫瘤的20%，相當于WHOⅣ級易發生腦脊液播散，惡性程度高，預后差該腫瘤起源于小腦的胚胎性外顆粒層細胞，或室管膜下基質細胞，故高達75%的兒童髓母細胞瘤位于小腦蚓部，并突入第四腦室肉眼觀：腫瘤組織呈魚肉狀，灰紅色。（二）髓母細胞瘤光鏡下：瘤細胞極其豐富，呈圓形、卵圓形，胞質少，胞核深染，可見數量不等的病理性核分裂象。典型的結構是瘤細胞環繞嗜銀性神經纖維中心呈放射狀排列，形成Homer-Wright菊形團，提示局灶性神經元分化，具有一定的診斷意義。（二）髓母細胞瘤（三）神經元和混合性神經元-膠質腫瘤1.節細胞瘤和節細胞膠質瘤2.中樞神經細胞瘤1.節細胞瘤和節細胞膠質瘤為分化好、生長緩慢的神經上皮腫瘤，相當于WHOⅠ級（節細胞瘤）或Ⅰ～Ⅱ級（節細胞膠質瘤），間變性節細胞膠質瘤相當于WHOⅢ級。顱內好發于幕上，尤其是顳葉（>70%）。肉眼觀察體積小，界限清楚，質稍硬。切面灰紅色，部分病例囊性變、鈣化。光鏡下，由不規則簇狀、大多極神經元和突起構成，瘤細胞分布不規則，單核、雙核或多核，可見有核仁和胞質內尼氏小體，瘤組織內混雜有髓鞘和無髓鞘的神經纖維。免疫組化瘤組織內膠質細胞GFAP陽性，神經節細胞NeuN、NF和Syn陽性。2.中樞神經細胞瘤伴有神經元分化的腫瘤，相當于WHOⅡ級。平均發病年齡29歲，最好發于側腦室前部，可長入側腦室或第三腦室。該腫瘤一般能被完全切除，預后較好，偶可復發和惡性變。光鏡下，腫瘤組織是由成片的形態一致的瘤細胞組成，細胞小，核圓形，胞質透明，血管周可見原纖維性細胞帶，可見Homer-Wright假菊形團，瘤細胞有神經元分化的特點。Syn是最有用和最可靠的免疫組化標記。最常見的腦膜原發性腫瘤，也是顱內和椎管內最常見的腫瘤之一，發生率僅次于星形細胞腫瘤。本瘤好發中老年人，高峰年齡為50~70歲，女性多于男性。由于其多為良性，生長緩慢，易于手術切除，復發率和侵襲力均很低，在中樞神經腫瘤中預后最好，多數相當于WHOⅠ級。顱內腦膜瘤大部分發生于大腦凸面，常與大腦鐮相關，其他好發部位有蝶骨嵴、嗅溝，小腦橋腦角以及脊髓胸段脊神經在椎間孔的出口處。

（四）腦膜瘤肉眼觀，腫瘤常與硬膜廣泛附著，但呈膨脹性生長，呈球形或分葉狀，壓迫腦組織，界限清楚，包膜完整，易與腦組織分離。切面多為灰白色，質韌，很少見壞死，有時切面有砂粒感，是含有砂粒體的腦膜瘤的特點（如圖箭頭所示）。

（四）腦膜瘤光鏡下，腦膜瘤的組織學類型很多，其特征性圖像是腫瘤細胞呈大小不等同心圓狀或漩渦狀排列，其中央的血管壁常有透明變性，以至于鈣化形成砂粒體，此為腦膜細胞型或合體細胞型；瘤細胞也可為長梭形，呈致密交織束狀結構，其間可見網狀纖維或膠原纖維，為纖維（成纖維細胞）型；還可呈現以上兩種圖像的過渡或混合，為過渡型或混合型。腫瘤細胞呈卵圓形，呈旋渦狀排列，并見鈣化小體（砂粒體）。

（四）腦膜瘤二、外周神經腫瘤（一）神經鞘瘤（二）神經纖維瘤（三）轉移性腫瘤肉眼觀，腫瘤多呈圓形或分葉狀，界限清楚，包膜完整，與其所發生的神經粘連在一起。切面灰白色或灰黃色，有時可見出血，囊性變。光鏡下，一般可見兩種組織構象：①束狀型（AntoniA型），細胞呈梭形，境界不清，核呈梭形或卵圓形，相互緊密平行排列呈柵欄狀或不完全的漩渦狀，后者稱Verocay小體；②網狀型（AntoniB型），細胞稀少，排列呈稀疏的網狀結構，細胞間有較多的液體，常有小囊腔形成。免疫組化顯示瘤細胞一致性表達S-100蛋白，Ⅳ膠原和層粘連蛋白通常呈細胞膜陽性。腫瘤呈束狀型和網狀型兩種組織構象，束狀型構象中，瘤細胞相互緊密平行排列呈柵欄狀。（一）神經鞘瘤又稱施萬細胞瘤或神經膜細胞瘤，是起源于胚胎期神經崤來源的神經膜細胞或施萬細胞的良性腫瘤，相當于WHOⅠ級。腦神經鞘瘤主要發生在聽神經的前庭（又稱聽神經瘤）、小腦橋腦角和三叉神經等。神經鞘瘤是椎管內最常見的腫瘤。發生于周圍神經的神經鞘瘤多見于四肢屈側大神經干。（一）神經鞘瘤（二）神經纖維瘤神經纖維瘤（neurofibroma）

相當于WHOⅠ級，多發生在皮膚或皮下，可單發或多發。多發性神經纖維瘤（neurofibromatosis）又稱神經纖維瘤病1型。肉眼觀，皮膚或皮下單發性神經纖維瘤呈結節狀或息肉狀，境界清楚，但無包膜，切面灰白，質實，可見漩渦狀纖維，也可呈膠凍狀，很少發生出血、囊性變。光鏡下，腫瘤組織由增生的Schwann細胞、神經束膜樣細胞和成纖維細胞構成，交織排列，成小束并分散在神經纖維之間，伴大量網狀纖維和膠原纖維及疏松的黏液樣基質。若細胞密度增大，核異型并見核分裂象，提示惡變可能。三、轉移性腫瘤中樞神經系統轉移性腫瘤約占全部臨床腦腫瘤的20％以上，惡性腫瘤死亡病例中的24%可有腦轉移，5％發生脊髓轉移。以顱內腫瘤為首發癥狀的全身癌癥中，肺癌約占半數。其次是乳腺癌（占腦轉移瘤的15％）、惡性黑色素瘤（占腦轉移瘤的10.5％）。顱內轉移瘤的轉移途徑絕大部分是遠隔部位的原發腫瘤經血行轉移至顱內。顱內轉移最常見于大腦和硬腦膜，脊髓轉移常發生于硬膜外間隙、軟脊膜或脊髓。轉移瘤可呈現三種形式：①轉移結節；②軟腦膜癌病；③腦炎性轉移。三、轉移性腫瘤神經元的基本病變包括神經元急性壞死、單純性神經元萎縮、中央性尼氏小體溶解、包含體形成、神經原纖維