20217基層醫生腰腿痛規范診療2025/3/1912025/3/19腰腿痛的診斷和治療2病人的腰痛，醫生的頭痛！2025/3/192▼腰腿痛的概述▼脊柱與腰椎的生理病理特點▼導致腰腿痛的常見疾病

1，腰椎間盤突出癥

2，腰椎管狹窄癥

3，慢性腰肌勞損▼腰腿痛的綜合防治腰腿痛概述腰腿痛泛指腰背痛、臀部痛、腿痛、腿腳酸軟麻木，或這幾個部位同時疼痛，其發病率僅次于感冒。該病病程緩慢，人們往往不太重視，絕大多數的人不到嚴重影響工作生活時不會就醫，以致延誤病情，導致治療效果不佳，甚至難以治愈，造成終生痛苦。脊柱與腰椎的生理病理特點

支持體重傳遞重力保護脊髓、脊神經及血管參與進行多種運動的功能脊柱作用脊柱與腰椎的生理病理特點脊柱的生理曲度：從正位看是直的；從側位看呈“雙S〞形；脊柱與腰椎的生理病理特點正常情況下腰椎有向前的曲度，這可以有助于人體維持平衡，適應于更加復雜的運動形式，同時可以緩沖震蕩，增加對腦和脊髓的保護。腰椎椎體結構2025/3/198椎間盤的結構椎間盤是全身各種組織中最早出現退行性改變的組織

髓核為粘性透明膠狀物質，內含80%水分，具有流體的物理學特點。作用：1、承擔壓力，保持二者之間的一定距離。2、在承受突然外力的情況下，起到吸收震蕩作用。3、腰椎運動時，起類似軸承作用。2025/3/199腰椎的連接和支持韌帶：前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘間韌帶及棘上韌帶等肌肉：背闊肌、下后鋸肌、骶棘肌、腰方肌、腰大肌等；

2025/3/1910腰腿痛分類及病因

〔1〕軟組織性腰痛：脊柱旁背伸肌群、棘上、棘間韌帶、橫突間韌帶等軟組織引起的腰痛，可分為：外傷性：如腰部軟組織損傷、挫傷；炎癥性：如肌纖維織炎、筋膜炎；勞損性：如腰肌勞損、腰椎橫突綜合征；壓迫性：如梨狀肌綜合征等腰腿痛分類及病因

〔2〕骨關節性腰痛：指脊柱的骨及關節，由于以下某種原因而產生的腰痛。分為：外傷性：如脊椎小關節滑膜嵌頓、錯位、骨折等；炎癥性：如致密性骨炎、強直性脊柱炎等；退變性：如腰椎小關節退變、增生等；結構不穩性：如腰椎椎弓峽部不連、腰椎滑脫、脊柱側彎等腫瘤轉移性：肺癌、前列腺癌、乳腺癌等腰腿痛分類及病因〔3〕椎管內源性腰痛：指椎管內某些原因所致的腰痛。如腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、椎管內腫瘤等。〔4〕臨近組織的疾患引起的腰痛：內臟疾病反射性腰痛。〔5〕節奏快、高效率的社會因素；精神過于緊張、心理負擔過重等心理因素也促成了腰痛高發病率。中醫對腰腿痛的認識---病因1感受寒濕之邪：寒性凝滯收引，濕邪黏滯不化，或感受濕熱之邪，致使腰腿經脈受阻，阻遏經脈，氣血運行不暢，發生腰腿疼痛。2跌仆閃挫：導致腰部經脈損傷，經絡氣血阻滯，瘀血停滯而發生腰腿疼痛；3年老體虛:肝腎虧虛，腎精虧損，“肝主筋〞、“腎主骨〞，無以濡養經脈而發生腰腿疼痛導致腰腿疼痛的常見疾病腰椎間盤突出癥坐骨神經痛慢性腰肌勞損〔中醫)骨質增生癥腰部纖維炎腰椎壓縮性骨折第三腰椎橫突綜合征腰椎管狹窄癥梨狀肌綜合癥慢性風濕性關節痛腰椎間盤突出癥一、概述定義：由于腰椎間盤退變與損傷，導致脊柱內外力學平衡失調，使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫和刺激腰脊神經根而引起腰腿痛的臨床疾患。

約占腰腿痛門診的15－30％好發年齡、性別：30－50歲體力勞動者男＞女好發部位：L4/L5,L5/S1,L3/L4二、特點三、解剖生理2025/3/19腰腿痛的診斷和治療20四、病因病理〔一〕病因1、椎間盤退變〔主因〕：成人椎間盤無血液供給〔纖維環表層有少量血供〕營養靠淋巴滲透髓核、纖維環含水量〔90％、80％隨年齡逐漸遞減〕髓核蛋白多糖↓髓核膠原纖維↑彈性〔張力〕↓H2O↓

纖維環玻璃樣變纖維環與軟骨板、椎體緣附著處松弛、囊樣變退變2.累積性損傷〔促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因〕約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史即使有外傷史，也往往是累積性勞損根底上最后一次外力所致3、遺傳基因：有色人種發病率較低。4、妊娠：盆腔、下腰部組織充血松馳，腰骶部承受壓力大。椎間盤退變年齡

擠壓牽拉扭轉應力腰椎間盤突出癥發病機理模式圖2025/3/19腰腿痛的診斷和治療26腰椎間盤突出癥-誘發因素

1突然的負重或閃腰是形成纖維環破裂的主要原因。

2腰部外傷使已退變的髓核突出。

3姿勢不當誘發髓核突出。

4腹壓增高時也可發生髓核突出。

5受寒與受濕寒冷或潮濕可引起小血管收縮肌肉痙攣使椎間盤的壓力增加也可能造成退變的椎間盤斷裂。

負重過大或快速彎腰側屈旋轉形成纖維環破裂或腰部外傷，日常生活工作姿勢不當等腰椎生物力學假設站位時椎間盤壓力100%坐位那么為150%站立前屈為210%坐位前屈為270%故久坐及前屈負重者易患椎間盤突出癥腰椎間盤損傷姿勢〔二〕病理類型腰突癥的病理機制復雜，與椎間盤突出的好發水平、方位、破裂形式、以及神經根的相互關系有關。1.好發部位：＞90％下兩個椎間隙原因：下兩個間隙勞損重、退變多L5及S1神經在椎管內分別跨越兩個椎間盤2.突出方位：椎退程度不一向上/下突入椎體內〔Schmorl)力學因素向前突出〔經骨突出〕后外/后突出〔臨床主要類型〕2025/3/19腰腿痛的診斷和治療303、椎間盤突出的病理分型：

膨出型突出型脫出型〔3〕各種分型的特點1、膨出型纖維環不完全破裂，外層保持完整，在受壓情況下向破裂局部突出假設椎間盤所受壓力較大，纖維環破裂多，那么病情可開展2、突出型

纖維環間隙較大，但不完全，外層尚保持完整髓核從破裂的纖維環間隙向外突出3、脫出型破裂突出的椎間盤組織或碎片，離開突出位置游離到椎管中，可壓迫馬尾神經導致突出平面以下感覺運動喪失。五、診斷臨床病癥：1.腰痛和放射性下肢疼痛2.疼痛與腹壓有關〔咳嗽、噴嚏、排便時加重〕3.腰肌痙攣、脊柱畸形和活動受限4.棘突間旁側壓痛與放射痛5.神經功能損害〔感覺、運動、反射〕腰椎間盤突出癥典型體位

(伸腰屈髖屈膝)查體痛×直腿抬高試驗和直腿抬高加強試驗〔＋〕直腿抬高加強〔＋〕屈頸試驗〔＋〕痛挺腹試驗〔＋〕痛下肢后伸試驗〔＋〕痛神經皮節定位2025/3/1944腰骶神經根受壓及相應臨床表現輔助檢查：正、側位X光片表現：脊柱側彎椎間隙變窄椎體邊緣唇樣增生！X光片不能作為本癥唯一影像學診斷依據確診需CT、MRI、神經電生理學等支持六、治療〔一〕治療目的：增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態降低椎間盤內壓力，增加盤外壓力，促使突出物還納，為纖維環的修復創造條件改變突出物位置，緩解神經根受壓狀態促進局部循環，消除炎性產物〔二〕治療方法：1、保守治療指征：年輕初發病程短單純癥輕無狹窄

①臥床休息，內服或外用中西醫止痛解痙藥物。中成藥可選用腰痛寧膠囊,西藥可選布洛芬緩釋膠囊等；保守治療方法：腰痛寧膠囊服法用量每日一次，每次4-6粒，于晚睡前服用最正確。服用時將特制黃酒一支加適量溫開水送服，不耐酒者可以溫開水送服。服藥期間注意休息，不宜從事劇烈或緊張勞動。配伍禁忌或注意：防止和中樞神經興奮劑配伍以及防止與含馬錢子中成藥配伍，如：風濕馬錢散、頸腰康膠囊、疏風定痛丸、萬通筋骨片、痹祺膠囊、筋骨活絡丸、腰腿痛丸

中藥治療腰腿痛機理研究腰痛寧膠囊通過化瘀通絡，消腫止痛作用，促進全身或局部血液循環，增強神經，肌肉營養狀態，改善損傷神經的微循環及軸漿運輸，上調損傷后期神經組織及靶器官－－肌肉組織神經營養因子的表達，從而保護營養神經元，促進損傷神經再生修復。③推拿按摩療法：到達舒筋活血，緩解肌肉痙攣疼痛。增強腰部活動度。但注意手法宜輕柔，切忌強推強按④針灸療法：取穴為腎俞、氣海、關元、委中、陽陵泉、承山、足三里等②脫水治療，〔急性水腫期〕20%甘露醇250毫升地塞米松10毫克入壺⑤藥物注射應用抗炎、營養神經根等藥物15～20ml，以7號穿刺針進行骶管內注藥。當藥液進入后局部可產生脹感或因藥物的沖擊到達別離粘連、減輕水腫而到達治療效果。一般1～2周注藥1次。⑥理療：可選用紅外線，超短波、藥物導入、溫泉療法等七、預后腰椎管狹窄癥2025/3/1960腰椎管狹窄癥的病因骨質增生椎間盤突出黃韌帶增厚后縱韌帶骨化損傷移位、碎骨片醫源性脊柱滑脫常見病理原因引起椎管狹窄腰椎管狹癥診斷〔1〕1.有慢性腰痛病史，多見于40歲以上中老年人2.有腰骶痛或臀部疼痛，間歇性跛行〔缺血性神經根炎〕；或有相應的神經根刺激或壓迫病癥，根性神經痛明顯，為持續性痛，可從腰臀部向下放射腰椎管狹窄癥診斷〔2〕3.患者主訴的病癥多，而客觀體征少。4腰部后伸試驗陽性5.神經系統檢查無異常6.影像學檢查，特別是CT及MRI能直觀反映椎管狹窄情況腰椎管狹窄示意圖腰椎管狹窄CT表現〔1〕腰椎管狹窄CT表現〔2〕椎管狹窄并間盤突出神經根側隱窩椎間盤腰椎管狹窄癥的治療慢性腰肌勞損2025/3/1972慢性腰肌勞損是慢性下腰痛中常見的一種疾病，有時常被用作沒有明確器質性病變的慢性腰背部疼痛總稱。95%的急性腰扭傷經過治療可以痊愈，但有時因治療不及時，處理不當，影響組織愈合，造成腰肌勞損。長期從事一種體位工作的汽車司機、紡織工人，長期睡過于軟的床墊。慢性腰肌勞損診斷要點1.有外傷史腰姿勢不當用力史及受涼史2.疼痛特點以腰部反復發作疼痛，勞累加重休息減輕為特點3.發病特點職業，反復發作，青壯年多見。4.神經系統檢查無異常5.拍攝X線正側位片多無異常；實驗室檢查無異常慢性風濕性關節痛診斷要點：1、關節多為酸痛，呈游走性竄痛或限于一兩個關節輕度腫痛2、關節功能因疼痛輕度受限3、累及膝關節那么行走、上下樓及蹲站時困難4、反復發作5、遇天氣變化〔刮風、下雨、陰天〕時加重腰腿痛的綜合防治腰腿痛的綜合防治〔1〕腰腿痛的治療方法較的較多，臨床應根據具體情況選擇不同的治療方法:〔1〕急性期的治療：1.臥床休