成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南（2018版）臨床解讀

博海醫院呼吸內科張齊武優選文檔1定義阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)是一種以睡眠打鼾伴呼吸暫停和日間思睡為主要臨床表現的睡眠呼吸疾病，患病率為2％～4％。

該病可引起間歇性低氧、高碳酸血癥以及睡眠結構紊亂，并可導致高血壓、冠心病、心律失常、腦血管病、認知功能障礙、2型糖尿病等多器官多系統損害。中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔2流行病學未經治療的重度OSA患者病死率比普通人群高3.8倍。我國OSA患者高血壓患病率為49.3％。，頑固性高血壓患者中OSA患者占83％。OSA人群發生卒中的概率是對照組的4.33倍，病死率是對照組的1.98倍。OSA對身體多個系統都會造成損害，是一種名副其實的全身性疾病。中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔3第一部分概述

優選文檔4病因及危險因素

年齡和性別年齡↑，OSA患病率↑。男女患病率約2：1，女性絕經后患病率↑肥胖肥胖是OSA的重要原因。OSA加重肥胖家族史OSA具有家族聚集性上氣道解剖異常鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃體肥大、腺樣體肥大、頜面畸形等飲酒或鎮靜催眠藥物使呼吸中樞對缺氧及高CO2敏感性下降。促進上氣道塌陷吸煙引起上氣道的慢性炎癥及睡眠期一過性戒斷效應，加重OSA中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔5引起OSA的其它疾病、等

腦血管疾病充血性心衰甲狀腺功能低下肢端肥大癥聲帶麻痹腦腫瘤神經肌肉疾病咽喉反流胃食管反流上縱隔腫物中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔6臨床表現---典型癥狀

睡眠打鼾呼吸暫停睡眠質量下降嗜睡夜尿增多注意力不集中記憶力下降易怒、焦慮或抑郁中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔7臨床表現---心血管系統高血壓頑固性高血壓，非杓型反杓型冠心病夜間心絞痛，嚴重心肌缺血心律失常緩慢性心律失常，快-慢交替，房室傳導阻滯、心動過緩、竇性停搏、房顫心力衰竭難治性，伴陳-施呼吸心肌病擴張性心肌病，難以解釋和治療效果不佳中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔8臨床表現---呼吸.內分泌.泌尿生殖呼吸誘發或加重哮喘、呼吸衰竭。OSA+慢阻肺→重疊綜合征。引起難治性慢性咳嗽、肺動脈高壓、肺栓塞、肺間質疾病。內分泌導致胰島素抵抗、糖代謝異常，糖尿?。谎x異常；代謝綜合征泌尿生殖遺尿和夜尿次數增多；性功能障礙；妊娠高血壓、先兆子癇和子癇。危害胎兒的生長和出生后發育優選文檔9臨床表現---消化.神經精神.血液消化胃食管反流；低氧性肝功能損害，非酒精性脂肪性肝病神經精神認知功能損害及情緒障礙；并發腦血管疾病；并發或加重癲癇血液繼發性紅細胞增多、血細胞比容上升、血液黏滯度增高、睡眠期血小板聚集性增加中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔10臨床表現---眼.耳.口腔頜面眼眼瞼松弛綜合征；非動脈炎性前部缺血性視神經病變；青光眼、視盤水腫耳聽力下降；鼻炎、咽炎與OSA可能互為因果口腔頜面長面、下頜角體和軟腭長且肥厚增大、下頜后縮、舌骨后下位、舌體和軟腭長且肥厚中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔11體格檢查身高體質量體質指數血壓心率頜面形態鼻腔口腔咽喉部心肺檢查中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔12體格檢查---推薦意見①從鼻腔到下咽任何部位的相對狹窄都可能導致OSA的發生，需要對頜面、鼻腔、咽腔阻塞與狹窄程度進行評價【1B】。②對肥胖(BMI>25kg/m2)患者除頸圍外，建議補充測量胸圍、腹圍、臀圍、肘圍【2C】。中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔13輔助檢查---多導睡眠監測(PSG)整夜PSG

是確診OSA及其嚴重程度分級的金標準，睡眠分期及睡眠相關事件的判讀推薦采用AASM判讀手冊。個體化分析和診斷。分夜PSGPSG睡眠時間>2h，且呼吸暫停低通氣指數(AHI)≥40次/h或PSG睡眠時間<2h，但呼吸事件次數達到2h睡眠的要求(80次/h

)優選文檔14輔助檢查---睡眠中心外睡眠監測OCST，也稱家庭睡眠監測，適用于以下情況：因行動不便或出于安全考慮不適合進行PSG監測；)無實施PSG監測的條件，臨床情況緊急；(3)高度懷疑OSA，無復雜共患疾??；(4)不采用PSG，不影響并存睡眠障礙的診斷。優選文檔15OCST忌用于嚴重心肺疾病神經肌肉疾病使用阿片類藥物懷疑并存嚴重睡眠障礙者優選文檔16睡眠監測---推薦意見(1)對于有典型表現的中重度OSA且無嚴重基礎疾病或阿片類藥物使用的患者，使用PSG或OCST均足以診斷【1B】；(2)若OCST陰性或與臨床不符，推薦追加PSG【1A】；(3)對于合并嚴重心肺疾病、神經肌肉疾病、清醒時通氣不足或睡眠低通氣風險較高、慢性阿片類藥物使用或嚴重失眠的患者，采用PSG而非OCST【1C】；(4)第1次PSG結果陰性且仍可疑OSA時追加第2次PSG【2D】

優選文檔17多次睡眠潛伏期試驗(MSLT)為評估間思睡程度的客觀指標，但不作為評估和診斷OSA的常規手段。已經得到最優治療的患者若仍伴有嚴重日間思睡，可通過該檢查輔助判斷是否共患其他睡眠疾病。中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔18OSA的臨床評估流程優選文檔19氣道評估---推薦意見(1)鼻咽內窺鏡檢查及Mutler

試驗有助于初步評價上氣道解剖異常程度以及上氣道易塌陷部位【1B】；(2)頭顱定位測量分析有助于評價是否存在顱頜面骨骼結構的異?！?B】；(3)對于考慮OSA外科治療以及可疑上氣道占位患者，推薦治療前完善上氣道三維CT重建或上氣道核磁共振檢查【1A】；(4)食管壓測量以及藥物誘導睡眠纖維喉鏡檢查有助于精準判斷患者睡眠期氣道塌陷部位，建議用于上氣道手術的術前評估，有利于提高手術有效率【2B】。中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔20其他相關評估Epworth思睡評分(ESS)量表鼾聲量表柏林問卷(BQ)STOP-Bang量表優選文檔21其他相關評估---推薦意見(1)不推薦在客觀睡眠監測缺失的情況下應用主觀量表單獨診斷OSA【1B】；(2)可疑有日間通氣不足或出現呼吸衰竭者可行血常規、血氣分析及肺功能檢查【2C】；(3)可疑甲狀腺功能低下者或短期體質量迅速增加者可測定甲狀腺激素水平【2C】；中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔22其他相關評估---推薦意見(4)可疑患有代謝綜合征者可測空腹血糖、血脂、必要時行口服葡萄糖耐量試驗【2C】；(5)可疑睡眠期心律失常或睡眠狀態下心率波動幅度較大者可行動態心電圖檢查【2C】；(6)可疑血壓的晝夜節律異常者可行動態血壓監測【2C】

中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔23診斷標準滿足下述(A+B)或C

A：出現以下至少1項：(1)患者主訴困倦、非恢復性睡眠、乏力或失眠；(2)因憋氣或喘息從睡眠中醒來；(3)同寢室或其他目擊者報告患者在睡眠期間存在習慣性打鼾、呼吸中斷或二者皆有；(4)已確診高血壓、心境障礙、認知功能障礙、冠心病、腦血管疾病、充血性心力衰竭、心房顫動或2型糖尿病。中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔24成人OSA病情程度判斷依據注：OSA：阻塞性睡眠呼吸暫停；AHI：呼吸暫停低通氣指數；SaO2：動脈血氧飽和度；a：主要依據；b：輔助依據

中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔25病情判斷---推薦意見推薦采用ESS輔助評估日間思睡程度【1C】。

病因及并發癥的評估應包括：①是否存在相關疾病，如甲狀腺功能減退、肢端肥大癥、耳鼻喉科和口腔科疾病等【1B】；②有無并發癥和合并癥，如代謝綜合征、糖尿病、高血壓、肺動脈高壓、肺心病、心律失常、腦血管意外、紅細胞增多癥等【1B】；③有無合并其他睡眠疾病【1C】

中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔26診斷標準B：PSG或者OCST證實監測期間發生呼吸事件≥5次/h，包括阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停、低通氣和呼吸努力相關性覺醒(RERAs)。

C：PSG或者OCST證實監測期間發生呼吸事件≥15次/h，包括阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停、低通氣和RERAs中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔27鑒別診斷單純鼾癥中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)肥胖低通氣綜合征睡眠相關肺泡低通氣發作性睡病不寧腿綜合征和周期性腿動驚恐發作藥物或其他物質所致的失眠或思睡優選文檔28第二部分多學科治療細則

優選文檔29多學科治療----一般治療(1)推薦對所有超重患者(BMI≥23kg/m2)應鼓勵其減重；肥胖患者根據不同病情，減重方法可分為非手術治療和手術治療【1B】；(2)推薦OSA患者戒煙【1B】、戒酒、慎用鎮靜催眠藥物及其他可引起或加重OSA的藥物【2D】；(3)建議體位治療，包括側臥位睡眠、適當抬高床頭【2c】；(4)建議避免日間過度勞累，避免睡眠剝奪【2B】。中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔30無創氣道正壓通氣(NPPV)治療的意義

NPPV作為OSA一線治療手段有助于消除睡眠期低氧糾正睡眠結構紊亂提高睡眠質量和生活質量降低相關并發癥發生率和病死率。中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔31NPPV治療的適應癥⑴中、重度OSA(AHI≥15次/h)；⑵輕度OSA(5次/h≤AHI<15次/h)但癥狀明顯(如日間思睡、認知障礙及抑郁等)，合并或并發心腦血管疾病、糖尿病等；⑶OSA患者圍手術期治療；⑷經過手術或其他治療后仍存在的OSA；⑸OSA與慢阻肺重疊綜合征。中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔32NPPV治療的相對禁忌證胸部X線片或CT發現肺大泡；氣胸或縱隔氣腫；血壓明顯降低(<90/60mmHg)；急性心肌梗死患者血流動力學指標不穩定者；腦脊液漏、顱腦外傷或顱內積氣；急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制者；

青光眼等中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔33NPPV工作模式的選擇①CPAP為一線治療手段，包括合并心功能不全者【1A】；②自動持續氣道正壓通氣(APAP)適用于CPAP不耐受者、飲酒后OSA、體位及睡眠時相相關OSA、體質量增減顯著的患者等【1B】；③雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)適用于CPAP治療壓力超過15cmH20、不能耐受CPAP者以及合并CSA或肺泡低通氣疾病，如慢阻肺、神經肌肉疾病及肥胖低通氣綜合征【1B】。中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔34壓力滴定PSG下整夜人工壓力滴定為金標準，可選用CPAP或BiPAP進行【1A】；APAP和人工CPAP滴定對于無合并癥的中重度OSA中的應用價值相同【1A】優選文檔35分夜壓力滴定實施的前提條件PSG監測至少2h，且AHI>40次/h，此時即可行PSG下的CPAP滴定；

滴定時間>3h；

滴定期間PSG證實CPAP滴定消除或幾乎消除睡眠中的呼吸事件，包括仰臥位及REM睡眠期的呼吸事件。若PSG符合標準(1)，但不能滿足以上第(2)、(3)標準，應再次行整夜壓力滴定。中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔36APAP壓力滴定滴定當晚對患者進行治療相關知識教育并選擇合適的鼻面罩連接APAP后讓患者入睡，第2天根據自動分析報告確定治療壓力。實驗室外或居家APAP也可用于壓力滴定和治療。APAP不推薦用于OSA伴血流動力學不穩定、CSA或夜間低通氣等疾病的治療，對該類患者應進行PSG下整夜人工壓力滴定。若滴定壓力已達到15cmH2O仍不能消除阻塞性呼吸事件，應考慮更換為BiPAP

模式，但為獲取BiPAP理想壓力值，需另一夜壓力滴定。中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔37OSA患者的氧療CPAP治療消除所有呼吸事件后，若SaO2仍有較大波動，尤其是在REM睡眠期SaO2≤88％，可輔以氧療【2B】；

對于合并慢阻肺、心力衰竭或神經肌肉疾患的OSA患者，首先需給予有效的治療模式如BiPAP，解除患者上氣道塌陷，消除阻塞性與中樞性呼吸事件及肺泡低通氣，可在此基礎上適當輔以氧療【2B】OSA患者夜間氧療需在NPPV支持下進行，氧療期間需警惕肺泡低通氣的發生。中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔38口腔矯治器(1)口腔矯治器可作為單純鼾癥和輕、中度患者的一線治療方法【1A】，可與手術或NPPV聯合應用治療重度OSA【1A】；(2)口腔矯治器治療時，需根據患者具體情況選擇或定制【2C】；(3)建議口腔矯治器治療前后均進行PSG監測【2C】；(4)建議頭顱定位側位片和曲面斷層片為常規影像學檢查【2B】；(5)口腔矯治器為長期醫療過程，推薦制定長期復診方案【1B】

中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔39鼻腔手術(1)單獨鼻腔手術并不能有效降低AHI，故不推薦作為OSA的一線治療【1B】；(2)鼻腔手術有助于降低鼻腔阻力從而提高CPAP治療依從性，但需注意保證鼻腔支架的穩定性，推薦術后再次行壓力滴定調整相關參數后繼續CPAP治療【1C】

中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔40扁桃體及腺樣體切除術推薦術前AHI<30次/h的扁桃體肥大患者行單純扁桃體切除術【1B】；建議對患者進行鼻咽喉鏡檢查，發現腺樣體明顯肥大時，建議同期行腺樣體切除手術【2c】肥胖、3型及4型舌位可能會降低單純扁桃體切除治療成人OSA的手術成功率。中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔41懸雍垂腭咽成形術(UPPP)

(1)推薦用于治療非嚴重肥胖的中度或輕度OSA患者以及扁桃體Ⅱ度及以上肥大的重度OSA患者【1B】；(2)推薦同時進行雙側扁桃體切除術【1B】；(3)建議術前系統評估患者上氣道形態，可采用Friedman分型系統以及TCM手術療效評分預測系統預估手術療效【2B】；(4)推薦制定長期復診方案，術后跟蹤隨訪PSG【1C】

中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔42軟腭植入術軟腭植入術可能對輕中度OSA患者有效?？捎糜谥委烞MI<32kg/m2

且沒有任何其他解剖部位狹窄及OSA手術治療史的輕中度患者【2C】。遠期療效有待進一步觀察。中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔43舌根及舌骨手術⑴舌根及舌骨手術推薦用于治療輕度至中度存在舌根平面狹窄的OSA患者【1B】。(2)舌根及舌骨手術與其他外科手術聯合進行，即多層面手術，可提高手術療效【2B】

中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔44舌下神經刺激治療舌下神經刺激治療是通過固定于舌下神經遠端的電極，在吸氣開始前放電刺激頦舌肌使舌體前伸

以擴大舌后氣道的治療方式。推薦用于治療中度至重度OSA患者，或CPAP無效及不耐受患者【1B】。國外相關研究結果提示該項治療對患者主、客觀指標均有較好改善。遠期療效有待進一步觀察。中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔45牽引成骨術牽引成骨術通過將骨切開后應用牽引裝置緩慢牽拉使截骨間隙中形成新骨從而達到延長骨骼的目的，臨床廣泛應用于顱頜面骨畸形的整復。其通過骨延長或擴張，不但能恢復或顯著改善顱頜面形態，也可顯著擴大上氣道以治療顱頜骨畸形繼發的OSA。推薦用于顱頜骨畸形且需要大幅度成骨的成年嚴重OSA患者【1A】。中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔46單頜手術(1)對于小頜畸形、上或下頜后縮所繼發的OSA患者行單頜手術治療【1A】；(2)推薦單頜手術與正畸聯合治療【1A】。優選文檔47雙頜前移術推薦雙頜前移術作為嚴重頜骨畸形OSA、各種OSA手術失敗和肥胖重度OSA患者治療措施【1A】；(2)建議AHI>70次/h或BMI32～40kg/m2患者可行雙頜同期前牽引術治療【2c】中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔48減重代謝手術(BMS)適應癥年齡為16～65歲；

當BMI≥27.5kg/m2

且AHI≥30次/h，需考慮BMS；男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm時，可酌情提高手術推薦等級；(3)肥胖患者中，OSA與肥胖低通氣綜合征共患率在20％以上，術前需經有效無創正壓通氣糾正后，即血氣分析中pH值在正常范圍、PaCO2<45mmHg、HCO3-濃度<27mmol/L方可考慮手術。中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔49減重代謝手術禁忌證(1)BMI<25kg／m者目前不推薦手術；(2)高碳酸血癥(PaCO2>45mmHg)者；(3)嚴重影響氣道的頭面部骨性畸形或異常；(4)妊娠期；(5)濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾?。?6)智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者；(7)對手術預期不符合實際者；(8)不愿承擔手術潛在并發癥風險者；(9)不能配合術后飲食及生活習慣的改變，依從性差者；(10)全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術者中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔50減重代謝手術推薦意見(1)由于肥胖患者通常合并OSA和肥胖低通氣綜合征，可明顯增加術后并發癥發生率和病死率，故推薦腹腔鏡胃袖狀切除術(LSG)或腹腔鏡Roux—en—Y胃旁路術(LRYGB)【1B】。

(2)推薦制定長期復診方案，術后跟蹤隨訪PSG以評估手術療效【1C】中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.優選文檔51氣管切開術氣管切開術是首先被用于治療OSA的術式，手術成功率幾乎是100％，目前仍被用作某些重度患者的最后治療手段。氣管切開術可單獨作為重度OSA的治療方式，但由于可導致生活質量下降，推薦在無其他治療選擇或臨床緊急情況下考慮此操作【1A】。中華醫學雜志2018，98（24）：1902-14.