1

產后出血的預防及處理流程江西省婦幼保健院劉凌芝23產后出血的定義嚴重產后出血：出血量≥1000ml。其原因復雜，出血量大，出血速度快，止血困難，并發失血性休克，凝血功能障礙，多臟器功能障礙〔MODS〕，為產婦死亡的最重要原因。4產后出血其它定義即刻的產后出血：分娩24h內發病晚期產后出血：分娩24h后發病產后出血量難以估計臨床估計的產后出血量比實際出血量第30%-50%以出血量作為診斷產后出血的唯一標準尚有爭議產后出血的另一個定義為產婦紅細胞壓積降低10%以上失血量呆滯產婦血液動力學〔脈搏、心率、血壓等〕發生變化時即為產后出血5產后出血的病因宮縮乏力（70%-90%）剖宮產的出血軟產道損傷10%凝血功能障礙（1%）胎盤因素

20%產后出血的病因6原因或病因〔4T〕對應的高危因素產道因素〔Trauma〕胎盤因素(Tissue)凝血功能障礙〔Trombin〕全身因素藥物產程因素產科并發癥羊膜腔內感染胎盤、胎膜殘留胎盤異常產科DIC肝臟疾病血液系統疾病產婦體質虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等急產、產程延長或滯產、試產失敗等子癇前期等胎膜破裂時間長、發熱等羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等胎位不正、胎頭位置過低等胎盤早剝、胎盤植入、多產、既往有胎盤粘連史遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期中華醫學會婦產科學分會產科學組，產后出血預防與處理指南〔2021〕，中華婦產科雜志2021年9月第49卷第9期7嚴重產后出血的常見病因前置胎盤、胎盤植入（人工剝離）宮縮乏力（頑固性）子宮破裂，剖宮產出血羊水栓塞

(dic)胎盤滯留

重型胎盤早剝（dic)

主要原因8嚴重產科出血的常見病因9嚴重產科出血的常見病因3、重型胎盤早剝DIC，失血性休克，缺氧，酸中毒。4、羊水栓塞急性凝血功能障礙，無法控制的產后出血，循環呼吸功能障礙。5、胎盤滯留胎盤粘連滯留與植入。人工剝離胎盤導致大量出血。10嚴重產科出血的常見病因11加強產前保健中華醫學會婦產科學分會產科學組，產后出血預防與處理指南〔2021〕，中華婦產科雜志，2021，Sep：49〔9〕產后出血的預防積極治療根底疾病認識產后出血高危因素高危產婦做好處理緊急情況的準備。12陰道分娩產后出血預防13卡孕栓欣母沛長紗條卵圓鉗靜脈留置針定點放置專人保管及時添加陰道分娩產后出血的預防措施14陰道分娩產后出血的預防措施15

陰道分娩產后出血的預防措施162個注意點失血量估計：被醫師低估50%。緩慢而穩定的出血可能是致命的大多數致死性病例出現于發現出血5h后，腹部或盆腔出血可能有隱蔽地發生〔陰道出血不多〕失血速度監測---反映病情輕重指標重度：失血速度>150ml/min;3h內出血超過血容量的50%；24h出血量超過全身血容量17產陰啟動產后出血搶救流程2：1：1原那么陰道分娩產后出血搶救流程18一般處理輸液、輸血抗休克

對因處理陰道分娩產后出血處理流程19一般處理求助、溝通通道建立：血管〔頸內靜脈〕、氧管、氣管插管、尿管生命體征監測(sp02)化驗血常規/血凝等〔試管法、血氣〕血制品準備20對因處理中華醫學會婦產科學分會產科學組，產后出血預防與處理指南〔2021〕，中華婦產科雜志，2021，Sep：49〔9〕21開腹水囊、紗布填塞、介入藥物（縮宮素、卡孕栓、欣母沛等）子宮按摩22010203止血藥物04中華醫學會婦產科學分會產科學組，產后出血預防與處理指南〔2021〕，中華婦產科雜志，2021，Sep：49〔9〕23經腹部按摩法經腹部經陰道聯合壓迫法中華醫學會婦產科學分會產科學組，產后出血預防與處理指南〔2021〕，中華婦產科雜志，2021，Sep：49〔9〕24中華醫學會婦產科學分會產科學組，產后出血預防與處理指南〔2021〕，中華婦產科雜志，2021，Sep：49〔9〕25米索適合產后出血和孕產婦死亡發生率最高而且衛生條件最差的非洲和南亞國家。且在國外，米索用于產后出血一直未通過FDA認證。使用條件用藥指征有效性米索前列醇劉興會等，?產后出血預防與處理指南2021·解讀?，人民衛生出版社26宮縮劑宮縮強度宮體子宮下段受體飽和劑量限制起效速度維持時間催產素*+√√60U立即靜滴維持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+++√√2mg(8支）2~3min/直接注射立即2h米索前列醇**++√√~10min2h卡孕栓++√~10min1h卡貝縮宮素+√√100ug2~3min1h27纖維蛋白與血小板03止血藥物中華醫學會婦產科學分會產科學組，產后出血預防與處理指南〔2021〕，中華婦產科雜志，2021，Sep：49〔9〕281開腹34介入2中華醫學會婦產科學分會產科學組，產后出血預防與處理指南〔2021〕，中華婦產科雜志，2021，Sep：49〔9〕2930水囊填塞31宮腔紗條填塞法宮腔水囊壓迫法中華醫學會婦產科學分會產科學組，產后出血預防與處理指南〔2021〕，中華婦產科雜志，2021，Sep：49〔9〕323334陰道內填塞紗布35填塞后管理36針對軟產道損傷的處理：對因處理〔軟產道損傷〕中華醫學會婦產科學分會產科學組，產后出血預防與處理指南〔2021〕，中華婦產科雜志，2021，Sep：49〔9〕37對因處理〔胎盤因素〕中華醫學會婦產科學分會產科學組，產后出血預防與處理指南〔2021〕，中華婦產科雜志，2021，Sep：49〔9〕38一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應迅速補充相應的凝血因子。1、血小板計數：產后出血尚未控制時，假設血小板計數低于〔50～75〕×109/L或血小板計數降低并出現不可控制的滲血時，那么需考慮輸注血小板，治療目標是維持血小板計數在50×109/L以上。2、新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6～8h內別離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應用劑量為10～15ml/kg3、冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10～0.15U/kg。4、纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原4～6g〔也可根據患者具體情況決定輸入劑量〕總之：補充凝血因子的主要目標是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g/L以上。對因處理〔凝血功能障礙〕中華醫學會婦產科學分會產科學組，產后出血預防與處理指南〔2021〕，中華婦產科雜志，2021，Sep：49〔9〕3940一般處理抗休克抗凝〔輸血制品〕41一般處理4243止血7步法縮窄縫合下段環形捆扎4445第二步：縮窄縫合464748495051525354

5556575859606162〔1〕輸血策略：提倡限制性液體復蘇，及時補充紅細胞，早期足量使用血漿〔FFP〕，預防性輸注血小板〔BPC〕，補充纖維蛋白原及冷沉淀。不必等待凝血功能檢查結果。〔2〕輸血方案：RBC：FFP：BPC為1：1：1的比例，如10U紅細胞+1000ml新鮮冰凍血漿+1U機采血小板。〔3〕當輸入RBC3~5U后，應及時使用新鮮冰凍血漿〔FFP〕。輸液輸血抗休克抗凝63輸液輸血抗休克抗凝〔4〕大量輸血時，應輸入1～2治療量血小板，使血小板提升到75×109/L。〔5〕如纖維蛋白原下降，補充冷沉淀及纖維蛋白原，使其含量≥1.0g/L。〔6〕每1～2小時，動態監測凝血功能變化，調整補充各種凝血因子。64輸血輸液抗休克抗凝治療試管法凝血時間測定：6-12分鐘1〕6min內凝固，纖維蛋白原在1.5g/L以上；2〕超過6min不凝固，但在30min內凝固，纖維蛋白原在1.0～1.5g/L；3〕超過30min不凝，纖維蛋白原<1.0g/L。65產后出血防治流程圖：6667準確估計失血量診斷要有預見性處理永遠要提前一步階梯式搶救成功關鍵產后出血搶救68時間病情處理9：00急診宮口6cm監測生命體征、溝通分娩方式、做好相關檢查B超、抽血、填寫產后出血評估單9：30宮口10cm人員準備、做好接生準備、檢查所有相關檢查報告備血、定好血源、建立靜脈通道2根、做好產后出血的搶救準備10:07分娩第一個胎兒，2.5kg放聚血盆、固定腹部10：22人工破膜10:50催產素2.5U點滴11:05分娩第二個胎兒，3.0kg縮宮素10u肌肉注射、20ug靜脈點滴、按摩子宮。導尿病例分享1、產后出血案例〔雙胎妊娠，孕39周，G2P1〕69時間病情處理11:35胎盤未剝離人工剝離胎盤，胎盤完整。欣母沛250Uim11:40子宮收縮差陰道出血400ml雙合診按摩子宮開通第二根靜脈通道、補液吸氧心電監測抽血向家屬溝通病情呼叫搶救小組檢查子宮收縮情況按摩子宮檢查軟產道裂傷情況陰道分娩出血案例70時間病情處理11:50陰道出血共600ml欣母沛250Uim與家屬溝通子宮填塞球囊止血陰道填塞4米長紗條12:00陰道出血總量1200ml生命體征觀察和陰道出情況視頻陰道分娩出血案例71五、病例分享238歲，平素月經規那么，孕期不定期檢查5次，預產期2021年4月29日，孕25周時B超示邊緣性瓣置胎盤，孕32周復查胎