《老年人整合照護服務規范》（送審稿）

編制說明

一、項目背景

國家統計局數據顯示，截至2021年底，全國60歲及以上老

年人口達2.67億，占總人口的18.9%；65歲及以上老年人口達2

億以上，占總人口的14.2%。據測算，預計“十四五”時期，60

歲及以上老年人口總量將突破3億，占比將超過20%，進入中度

老齡化階段。2035年左右，60歲及以上老年人口將突破4億，在

總人口中的占比將超過30%，進入重度老齡化階段。我國老齡化

呈現數量多、速度快、差異大、任務重的形勢和特點。第七次人

口普查數據顯示，目前深圳常住老年人口94.07萬人，老齡化率

5.36%。深圳市衛健委2020年發布的數據：預測到2030年，深圳

居民人均預期壽命提高到83.73歲。面對數量龐大的失能、高齡、

空巢等老年人，如何解決其日益增長的對美好養老生活需要與醫

療、養老資源供給不足的矛盾已成為政府及社會亟待解決的重要

問題。《中華人民共和國老年人權益保障法》規定，“國家建立

和完善以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的社會養老服務

體系”，“為居家的老年人提供生活照料、緊急救援、醫療護理、

精神慰藉、心理咨詢等多種形式的服務”。《深圳經濟特區養老

服務條例》（2021年3月1日起施行）中提到：“養老服務堅持

政府主導、政策扶持、社會參與、市場運作的原則，以居家養老

為基礎、社區養老為依托、機構養老為支撐，促進醫養康養相結

合，有效滿足老年人多樣化、多層次養老服務需求。”

1

2020年，深圳市衛健委發布了《關于在羅湖區開展老年人整

合照護服務體系建設試點工作的通知》（深衛健發〔2020〕12號），

開展以羅湖醫院集團為核心，社區健康服務中心為網絡，延伸至

居家整合照護服務，形成閉環式無縫銜接的整合照護服務體系。

老年人整合照護服務堅持“以人民為中心，以健康為導向”的原

則，實現以“單個疾病治療為主”向“維持功能為導向的個性化

整合服務”轉變，為老年人提供系統、協作、連續、專業、優質

的個性化整體照護服務。

本標準的目的和意義在于：

（一）有利于破解老年照護難題，讓老年群體有更多的獲得

感、幸福感和安全感

大多數老人處于患病和日常生活能力弱化兩種狀態，同時存

在相互影響的情況，單一的醫療服務不能滿足需求。患病老人更

需要集醫療護理、心理照護、營養照護、康復保健等于一體的整

合照護綜合服務。開展老年人整合照護服務，有利于提高社區居

家養老服務的可及化和多樣化水平，將照護服務延伸至老年人熟

悉的居家與社區環境中，協助老年人在地安老、健康養老，不僅

保障老年人基本生活，更適合老年人的心理、社會和身體健康狀

況的需求，讓老年群體有更多的獲得感、幸福感和安全感。

（二）有利于我國盡早建立老年人整合照護服務體系并不斷

發展完善

老年人整合照護不同于當前的醫養結合或長期照護，醫養結

合僅將醫療與養老服務相結合，長期照護則是在較長時間里為慢

性病患者或處于傷病狀態的人群提供照護和護理服務，兩者的服

2

務范圍都較“整合照護”范圍小，整合照護發展更為全面，整合

維度更廣，是對傳統照料方式的深度變革，其理念有必要在我國

進行推廣。當前，部分發達國家已對老年人整合照護服務進行了

相關探索并形成了各具特色的發展模式。我國的整合照護服務仍

處于探索階段，明確老年人整合照護服務的相關內容，建立對其

潛在問題進行預估，有利于我國盡早建立老年人整合照護服務體

系并不斷發展完善。

（三）地方性老年人整合照護服務規范為國標制定打下良好

的基礎

經過兩年多的試點工作，我們發現老年人整合照護服務模式

能夠有效保證機構之間的資源共享性，將老年人所需要的服務相

互連結，由不同專業領域人員組成的整合照護團隊有利于提高服

務人員的專業知識水平、技術和經驗，減少家庭照護者的時間成

本及精神壓力。目前，服務個案及家屬普遍對老年人整合照護工

作的開展給予了充分的肯定。《老年人整合照護服務規范》地方

標準的制定與老年人整合照護服務的實際工作相結合，對被照護

者的照護需求的綜合評估進行規范化、標準化和制度化，制定了

切實可行的整合照護服務內容、服務流程、工作規范等內容，使

開展老年人整合照護服務有據可依，并有利于實現以點帶面，在

此基礎上制定全國統一的老年人整合照護服務規范，將有利于促

進行業政策法規落實、整體提升老年人整合照護服務的質量水平，

確保全國老年人同享規范化的整合照護服務。

二、工作簡況

（一）任務來源

3

2022年5月，根據“深圳市市場監督管理局關于下達2022

年深圳市地方標準計劃項目任務的通知”，《老年人整合照護服

務規范》項目獲批立項。本項目由深圳市衛生健康委員會提出并

歸口，項目牽頭單位為深圳市羅湖醫院集團。

（二）主要起草過程

（1）編寫標準初稿。2021年，按照衛健部門的建議，深圳

市羅湖醫院集團相關工作人員將當時已發布的相關養老服務規范

及資料進行了初步整合，形成了《老年人整合照護服務規范》標

準初稿。

（2）申報地標立項。2022年3月，編寫《老年人整合照護

服務規范》地方標準立項建議書，申報2022年深圳市地方標準制

修訂計劃項目。2022年5月，根據“深圳市市場監督管理局關于

下達2022年深圳市地方標準計劃項目任務的通知”，《老年人整

合照護服務規范》被列入2022年深圳市地方標準制修訂計劃，項

目周期為2年。

（3）開展項目調研。獲得地標立項后，深圳市羅湖醫院集

團牽頭制定了工作計劃，召開了項目啟動會。2022年10月完成

了標準調研工作，包括資料調研及相關方調研：搜集梳理國內老

年人整合照護的法律法規、規范性文件、標準以及相關文獻，了

解老年人整合照護基本內容，初步分析標準需求；走訪深圳市醫

院、養老院等老年人整合照護相關機構，了解我市老年人照護服

務發展現狀和相關方的標準化需求。

（4）完成草案撰寫。2022年11月，由羅湖醫院集團、羅湖

區鶴年居家養老服務中心的技術專家和深圳市標準院工作人員聯

4

合組成標準起草組。起草組在已有標準初稿的基礎上，研究制定

標準框架，明確老年人整合照護服務的原則、內容、要求、流程

以及服務質量與改進等相關技術細節，形成標準草案。

（5）完成征求意見稿。2022年12月-2023年3月，起草組

先后召開3次起草組標準討論會，經反復研討和修改后形成標準

征求意見稿。

（6）征求意見。2023年3月底，召開專家研討會征集行業

專家意見，共征得39條意見，其中，采納29條，部分采納3條，

不采納7條。2023年5月，征求各市、區相關部門意見，共征得

19條意見，其中，采納2條，部分采納8條，不采納9條；同期，

通過衛健委官網公開征求社會公眾意見，未征得意見。

三、地方標準主要內容的依據以及與國內領先、國際先進標準的

對標情況

（一）主要內容之依據

本標準以“深圳市羅湖醫院集團老年人整合照護服務體系建

設試點”經驗為依托，在綜合研究國內外理論、文獻和標準成果

（尤其是世衛組織的《老年整合照護（ICOPE）》相關指南、框架

和路徑等研究成果）的基礎上，編制而成《老年人整合照護服務

規范》，為基層醫療機構開展老年人整合照護服務提供了標準依

據。

5

標準標準

序號參考依據說明

章節內容

——整合照護（Integratedcare）：

Asystemandprocessinwhichservicesare

managedanddeliveredsothatpeoplereceivea

continuumofhealthpromotion,disease

prevention,diagnosis,treatment,disease

WHO《以人為本的整合保

management,rehabilitationandpalliative

健服務框架1》（2016）

care,coordinatedacrossthedifferentlevels

WHO《老年人整合照護

andsitesofcarewithinandbeyondthehealth

（ICOPE）實施框架：體系

sector,andaccordingtotheirneedsthroughout

和服務指南》（2019）

thelifecourse.（一種管理和提供服務的體系和

程序，使人們得到持續健康促進、疾病預防、診斷、

治療、疾病管理、康復和姑息治療，根據人們的終

老生需求，協調衛生部門內外不同級別和不同場所的

術年

語人照護服務。

1和整

定合——整合照護（integratedcare）：

義照

護methodsandstrategiesforlinkingand

coordinatingthevariousaspectsofcare

deliveredbydifferentcaresystems,suchas

WHO《老齡化和健康技術

theworkofgeneralpractitioners,primaryand

報告，卷52》(2004)

specialtycare,preventiveandcurative

ISOIWA18:2016《老齡

services,andacuteandlong-termcare,aswell

化社會基于社區的終身

asphysicalandmentalhealthservicesand

整合健康和照護服務框

socialcare,tomeetthemultipleneedsofan

架3》(2016)

individualclientorcategoryofpersonswith

similarneeds.（整合照護是指將診斷、治療、照

護、康復、健康促進等相關服務的投入（inputs）、

遞送（delivery）、管理與組織綜合協調、融為一

體的健康服務模式）

1Frameworkonintegrated,people-centredhealthservices

2AgeingandHealthTechnicalReport,Volume5

3Frameworkforintegratedcommunity-basedlife-longhealthandcareservicesinagedsocieties

6

WHO《關于老齡化與健康

服的全球報告》（2015）

包括以人為本、整合方法、基于社區、目標和計劃

務

2原WHO《老年整合照護

共享、公平性等。

則

（ICOPE）》相關指南、框

架和路徑

——具有《營業執照》、《事業單位法人證書》或

《民辦非企業單位登記證書》；

——具有消防安全合格證明；

——具有房產證明、租賃使用證明或場地使用證明；

——內設的餐飲服務機構須具有食品經營許可證；

服——使用的特種設備，具有特種設備使用登記證明；

務

機——提供其他須經許可的服務，具有相應資質。

構機DB4403/T104—2020《醫

3和——內設醫療機構的，應具有醫療機構執業許可證

構

人養結合質量評價規范》

員（醫療機構執業備案證明）；

要

求——內設養老機構的，應具有養老機構設立許可證

（養老機構設立備案證明）。

——與醫療機構合作的，醫療協作方應具有醫療機

構執業許可證（醫療機構執業備案證明）；

——與養老機構合作的，養老協作方應具有養老機

構設立許可證（養老機構設立備案證明）。

提供老年人整合照護服務的方式：

評估老年人需要和下降的身體機能和腦力

WHO《老年人整合照護

制定照護目標和包含多種干預的照護計劃

流（ICOPE）：針對老年人內

4遵循自我管理支持原則，實施照護計劃

程

在能力減退的社區干預

確保有力的轉診路徑，監測照護計劃的實施情

服4

務措施指南》（2017）

流況

程

社區參與和照護者支持

WHO《老年人整合照護篩查老年人內在能力下降（六個關鍵領域）并提供

綜

合（ICOPE）：初級保健中以篩查工具：

5評

人為本的評估和路徑指認知減退

估

南5》（2019）行動能力受限

4Integratedcareforolderpeople(ICOPE):guidelinesoncommunity-levelinterventionstomanage

declinesinintrinsiccapacity

5Integratedcareforolderpeople(ICOPE):Guidanceforperson-centredassessmentandpathwaysin

primarycare

7

營養不良

視力受損

聽力喪失

抑郁癥狀

機構綜合評估的方面：

了解老年人生活

深入評估與內在能力喪失相關的事項

評估和管理潛在疾病

評估社會和物質環境以及對社會關懷和支持的

需求

通過評估老年人自理能力、基礎運動能力、精神狀

老GB/T42195-2022《老年

6年態、感知覺與社會參與幾個方面，將老年人能力劃

人人能力評估規范》

能分為5個能力等級。

力

等DB44/T2231-2020《老年通過評估老年人能力、醫療照護、疾病狀況，將老

級

7評人照顧需求等級評定規年人照顧需求等級劃分為7個等級，在此基礎上，

定

范》結合社會支持的影響對照顧需求等級進行修正。

個性化照護計劃包括以下幾個部分：

一套管理內在能力喪失的多項干預措施。大多

數照護計劃將包括改善營養和鼓勵身體活動的

干預措施；潛在疾病，多發病和老年綜合癥的

管理和治療。世界衛生組織已經制定了臨床指

南以處理大多數可能導致內在能力下降的慢性

WHO《老年人整合照護疾病。每個衛生保健提供者都應有權使用這些

照

護（ICOPE）：初級保健中以指南；

8計

人為本的評估和路徑指支持自我保健和自我管理；

劃

南6》（2019）任何晚期慢性病（姑息治療，康復）的管理或

確保老年人能夠繼續過著有意義和有尊嚴生活

的管理；

社會照護和支持，包括改變環境以配合任何功

能損失所需；

在家人、朋友和社區服務的幫助下滿足社交需

求的計劃。

6Integratedcareforolderpeople(ICOPE):Guidanceforperson-centredassessmentandpathwaysin

primarycare

8

電國家基本公共衛生服務

子

9檔規范（第三版）（國衛基關于電子檔案的要求。

案

層發〔2017〕13號）

服

務中國家基本公共衛生服務

內醫“中醫藥健康管理服務規范”中關于“老年人中醫藥

10容藥規范（第三版）（國衛基

及健健康管理服務”的要求。

要康層發〔2017〕13號）

求

安《安寧療護實踐指南（試

寧

11療行）》（國衛辦醫發〔2017〕包括癥狀控制、舒適照護、心理支持和人文關懷。

護

5號）

GB/T35796—2017《養老

服評

務價機構服務質量基本規范》

質與

12量持DB11/T2054-2022《養老包括評價方式、評價內容和持續改進機制等。

與續

改改機構失智老年人照護服

進進

務規范》

（二）與國際先進、國內領先標準的對標情況

1.國際標準對標情況

目前，國際上老年人整合照護服務的標準機構主要是世界衛

生組織和ISO老齡化社會技術委員會(ISO/TC314),與整合照護相

關的標準見下表。

序號發布機構文件/標準名發布時間備注

《老年人整合照護（ICOPE）：針對老年人內在能力減退的社

1WHO2017

區干預措施指南》

《老年人整合照護（ICOPE）：初級保健中以人為本的評估

2WHO2019

和路徑指南》

3WHO《老年人整合照護（ICOPE）實施框架：體系和服務指南》2019

ISOIWA18:2016《老齡化社會基于社區的終身整合健康和

4ISO2016廢止

照護服務框架》

9

目前，國際上對整合照護的內涵尚未有統一的定義，在服務

層面上也缺乏整合照護的服務規范。根據世界衛生組織（WHO）的

定義，整合照護（integratedcare）是指將診斷、治療、照護、

康復、健康促進等相關服務的投入（inputs）、遞送（delivery）、

管理與組織綜合協調、融為一體的健康服務模式。基于世衛組織

的《老年整合照護（ICOPE）》相關指南、框架和路徑，“整合照

護”的理念核心在于整合性和以老年人需求為核心。相比而言，

本標準在WHO“整合照護”理念的基礎進行了拓展，并從服務層

面對“整合照護”服務進行了規范，這是前所未有的；同時，WHO

提倡“整合照護”是大“整合”，涉及宏觀（體系）層面、中觀

（服務）層面和微觀層面，涵蓋了政策體系、服務供給體系、支

付體系、監管體系等養老服務體系方方面面的深入整合，而本標

準提出的“整合照護”僅從中、微觀層面入手，以基層醫療為創

新載體，以服務整合為核心，基于社區向社區老年人提供一體化

的整合照護服務。

2.國內標準對標情況

目前，我國老年人整合照護國家標準的沒有統一的歸口管理

機構，涵蓋跨領域的多個國家標準化技術委員會，包括全國社會

福利服務標準化技術委員會（SAC/TC315）、全國保健服務標準

化技術委員會（SAC/TC483）、全國服務標準化技術委員會

（SAC/TC264）、全國家政服務標準化技術委員會（SAC/TC533）、

全國殯葬標準化技術委員會（SAC/TC354）、全國社會保險標準化

技術委員會（SAC/TC474）等；整合照護行業標準涉及到行業主管

部門包括衛生健康、民政、社會保障等多個部門。以上標準多為

10

單領域專業標準，因其服務特性與整合照護相關，但匹配程度并

不高。相比于國家標準和行業標準，得益我國醫養結合的廣泛實

際，產生了一批醫養結合服務標準，可為本標準提供借鑒。相關

標準清單見下表。

序號標準層級標準編號標準名稱

1國家標準GB/T42195-2022老年人能力評估規范

2國家標準GB/T31147-2014人身損害護理依賴程度評定

3國標計劃20076443-T-314養老服務機構老年人健康評估服務規范

4行業標準WS/T475-2015放射性皮膚疾病護理規范

5行業標準WS/T431-2013護理分級

6行業標準WS/T433-2013靜脈治療護理技術操作規范

7行業標準MZ/T039-2013老年人能力評估

8行業標準WS/T552-2017老年人營養不良風險評估

9行業標準MZ/T184-2021養老機構老年人營養狀況評價和監測服務規范

10行業標準MZ/T186-2021養老機構膳食服務基本規范

11行業標準MZ/T189-2021養老機構洗滌服務規范

12行業標準MZ/T185-2021養老機構預防老年人跌倒基本規范

13地方標準DB44/T2231-2020老年人照顧需求等級評定規范

14地方標準DB44/T2327-2021中醫養生保健服務標準化工作指南

15地方標準DB4403/T69—2020社區養老服務質量評價規范

16地方標準DB4403/T104-2020醫養結合質量評價規范

17地方標準DB4406/T13-2021老年人健康評估規范

18地方標準DB32/T4268-2022社區居家醫養結合服務規范

19地方標準DB2101/T0066—2022醫養結合機構老年人能力評估規范

……

四、主要條款的說明，主要技術指標、參數、試驗驗證的論述

（一）整體框架

本標準共包含8個章節和1個附錄，其中，第4-8章為主要

技術章節：

11

第1章：范圍

第2章：規范性引用文件

第3章：術語和定義

第4章：服務原則

第5章：服務機構和人員要求

第6章：服務流程

第7章：服務內容及要求

第8章：服務質量與改進

附錄A（資料性）老年人綜合評估量表

（二）范圍

本標準規定了老年人整合照護服務的服務原則、服務機構和

人員要求、服務流程、服務內容及要求、服務質量與改進。本文

件適用于基層醫療機構開展老年人整合照護服務。

（三）術語和定義

該章對本標準的標準化對象（包括老年人、老年人整合照護），

以及整合照護服務個別服務內容的專業術語（包括安寧療護服務、

喘息服務）進行了定義。

（四）服務原則

除合法合規外，老年人整合照護服務還應遵循“以人為本、

整合資源、個性化、公平可及、尊嚴與隱私”五條基本原則，這

些服務原則都是老年人整合照護服務的核心理念和發展目標的綜

合體現。

（五）服務機構和人員要求

12

該章對老年人整合照護服務機構的資質和管理水平以及整合

照護團隊的人員組成和人員資質進行了規定。

（六）服務流程

老年人整合照護服務的主要流程包括服務申請、綜合評估、

簽訂協議、建立健康服務檔案、制定照護計劃、實施整合照護服

務、隨訪追蹤、服務結束幾個階段，其中，綜合評估、制定整合

照護計劃和實施整合照護服務是老年人整合照護服務的核心流程。

（七）服務內容及要求

該章是本標準的核心章節，規定了老年人整合照護服務的服

務內容及對應要求。整合照護服務內容包括健康照護、精神照護、

生活照護以及安寧療護、社會支持和其他服務。

（八）服務質量與改進

該章規定了整合照護服務的評價方法、評價內容和持續改進。

（九）附錄A（資料性）老年人綜合評估量表

該附錄給出了老年人各評估項常用的評估量表。

五、是否涉及專利等知識產權問題

本標準涉及專利等知識產權問題。

六、重大意見分歧的處理依據和結果

（一）工作組討論階段

工作組討論階段，未有重大意見分歧情況發生，工作組的問

題焦點在于如何使標準能夠更鮮明地體現出“整合照護”的理念

特色。“整合照護”源于“服務整合”理論的興起與發展。“服

務整合”最早于二戰之后（20世紀60年代）提出，目的是在種

類繁多、效率低下、資源分散的一系列社會服務計劃中解決如何

13

滿足服務對象多元化需求的問題。20世紀70年代，“整合照護”

理念于歐美發達國家興起，旨在應對病人日益復雜的醫療保健需

求，解決養老服務供需之間的矛盾，改善低質量、低效率的養老

服務供給主體無法滿足老年人日益增長的需求的問題。20世紀90

年代，世界衛生組織（WHO）提出了“健康老齡化”理念，倡導關

注老年人群的健康狀況和醫療保健發展，延長老年人的健康壽命，

幫助老年人維持更好的健康狀態和生活質量；同時，WHO將“整

合照護”視為實現“健康老齡化”的關鍵工具，在各國“整合照

護”理論和實踐的基礎上，發布了《老年人整合照護》指南、框

架、路徑等系列文件，在全球大力推行“整合照護”試點。得益

于WHO的大力推廣，“整合照護”的服務理念得到各方的廣泛認

可，普遍認為“整合照護”是下一代老年人健康服務的發展趨勢。

“整合照護”的理念包括以老年人為中心的服務模式、全方

位整合跨學科/跨機構服務團隊、綜合性健康評估和個性化照護計

劃。與“醫養結合”相比較，整合照護更加強調服務的綜合性。

為了使標準能夠更鮮明、更準確地體現出“整合照護”的理念特

色，工作組采取以下處理方式：

(1)服務范圍方面，以存在健康需求的老年人為服務對象（不

以年齡為界限），以基層醫療機構為服務載體，通過一

定形式的整合提供一體化服務；

(2)在服務原則方面，從以人為本、整合資源、個性化、公

平可及四個方面體現整合照護理念；

(3)在機構人員方面，強調組建跨機構、跨學科的整合照護

團隊，滿足老年人的一體化需求；

14

(4)在服務流程方面，強調綜合評估老年人健康狀況和制定

個性化照護計劃，滿足老年人的個體化和一體化需求；

(5)在服務內容方面，體現了健康照護、精神照護、生活照

護、社會支持等方面的一體化服務整合理念。

（二）征求意見階段

無。

七、實施標準的措施建議

由區衛健及民政部門制定相關政策并采取措施以推動標準的

宣傳貫徹實施工作，在全市基層醫療機構及醫聯體范圍內開展宣

傳和貫標培訓，選擇不同區域的合適的服務組織開展試點，并提

供標準實施的配套資金。

八、其他需要說明的事項

無。

15

《老年人整合照護服務規范》（送審稿）

編制說明

一、項目背景

國家統計局數據顯示，截至2021年底，全國60歲及以上老

年人口達2.67億，占總人口的18.9%；65歲及以上老年人口達2

億以上，占總人口的14.2%。據測算，預計“十四五”時期，60

歲及以上老年人口總量將突破