———附件1醫療美容機構評分表表1依法執業管理評分表單位名稱：檢查時間：年月日項目內容及分值檢查指標評分標準扣分原因得分依法執業管理情況400分醫療事故健全并落實醫療事故防范措施，無醫療事故發生。一票否決項行政處罰在年度周期內依法執業，未被衛生健康行政部門作出過處罰。一票否決項單位名稱、標識標牌（20分）內設業務科室名稱規范；各科室及各區域標牌清楚、準確。現場查看，一項不符合要求扣3分，扣完為止。按規定使用醫療機構名稱，醫療機構的印章、牌匾、醫療文書的名稱應與核準登記的醫療機構第一名稱相同。現場查看，一處不符扣3分,扣完為止。醫療機構工作人員上崗工作，必須佩戴載有本人姓名、職務或者職稱的標牌。抽查人，發現一人未佩戴標牌扣3分，佩戴標牌信息與實際不符的扣3分，扣完為止。執業許可（60分）《醫療機構執業許可證》懸掛在診療場所醒目位置。未懸掛或不在醒目位置扣10分。醫護人員執業證書、資格證書等執業信息進行亮證公示，接受監督。公示《醫師資格證書》、《醫師執業證書》復印件，上面標有姓名、執業范圍、執業地點等內容，多點執業醫師要注明并公示。發現一名醫護人員信息不公示扣8分，公示信息與國家衛生健康委員會電子化注冊信息系統不一致扣8分，公示不規范扣4分，扣完為止。執業許可證必須在有效期內，并按期校驗。一票否決項放射診療許可證必須在有效期內，并按期校驗。一票否決項公示收費標準、服務項目于明顯處，嚴格按公示服務項目及收費標準進行收費。未公示收費標準、服務項目的，每發現一項不公示的扣8分，公示不規范扣4分，扣完為止。對變更事項應及時進行變更，機構名稱、地址、法定代表人、主要負責人、床位（牙椅）等登記項目應與實際情況一致。發現一項未及時變更扣20分。基本情況(面積布局、設施設備）（60分）床位和牙椅數量符合《美容醫療機構、醫療美容科（室）基本標準（試行）》有關規定。床位和牙椅數量與標準不符扣60分。科室設置與標準不符，每少設置一科室扣60分。面積低于規定標準每少10平方米扣8分。布局不合理扣8分。基本設備每少一件扣1分。無專用急救藥品、急救設備扣30分，每缺少一種搶救基本藥品、基本搶救設備的扣8分，藥品超過有效期的扣20分。扣完為止。科室設置符合《美容醫療機構、醫療美容科（室）基本標準（試行）》有關規定。各室獨立，遠離傳染病診療區，不得空掛科室。設備符合《美容醫療機構、醫療美容科（室）基本標準（試行）》有關規定。登記診療科目有相應注冊的執業醫師。醫療用房符合《美容醫療機構、醫療美容科（室）基本標準（試行）》有關規定。配備專用的急救藥品、急救設備。配置腎上腺素、呼吸興奮劑、多巴胺等搶救基本藥品，藥品在有效期內。配置心電監護儀（合理缺項）、靜切、氣切、人工呼吸氣囊等基本搶救設備。執業范圍（60分）實際開展科目與核準登記的診療科目一致。按照核定科目設定臨床檢驗項目，不得超范圍開展臨床檢驗服務。核準的醫學檢驗診療科目是協議的，須提供與符合要求的醫療機構簽訂的有效協議。超科目開展診療活動為一票否決項。委托開展醫學檢驗，不能提供有效合同的扣20分。醫療機構開展的醫療美容項目要經核準備案。醫療美容機構及開設醫療美容科室的醫療機構不得開展未向登記機關備案的醫療美容項目。現場抽取病歷份，未按照要求備案的醫療美容項目扣20分，扣完為止。（關鍵項）開展的醫療美容項目必須與許可項目、醫院類別和級別相符，符合分級管理原則。美容外科項目分級，可開展1級項目設有醫療美容科或整形外科的一級綜合醫院和門診部；設有醫療美容科的診所；可開展1.2級項目設有醫療美容科或整形外科的二級綜合醫院；設有麻醉科及醫療美容科或整形外科的門診部；可開展1.2.3級項目美容醫院；可開展級項目三級整形外科，設有醫療美容科或整形外科的三級綜合醫院。一票否決項人員資質管理（60分）（關鍵項）醫療機構執業人員按照規定具備相應資質，執業地點相符。其他醫技人員應該取得相應專業的資格或職稱，不得使用非衛生技術人員。未取得相應資質、未變更或未延續注冊的衛生技術人員不得執業。（合理缺項）醫療機構臨床實驗室專業技術人員具備相應的資質。一票否決項人員設置符合《美容醫療機構、醫療美容科（室）基本標準（試行）》有關規定。人員與標準不符，每發現一項不符合要求的扣8分，每發現一診療科目無注冊的主診醫師或無注冊執業醫師扣20分，扣完為止。（關鍵項）負責實施醫療美容項目的主診醫師必須符合《醫療美容服務管理辦法》主診醫師的條件；未取得主診醫師資格的執業醫師，可在主診醫師的指導下從事醫療美容臨床技術服務工作，不得獨立開展醫療美容活動。一票否決項從事醫療美容護理工作的人員必須符合《醫療美容服務管理辦法》護理工作的人員的條件。現場抽查注冊護士人，符合要求人，每發現一人不符合要求扣20分，扣完為止。（關鍵項）外國醫師來華短期行醫必須經過注冊，取得《外國醫師短期行醫許可證》。一票否決項（合理缺項）試用期醫學畢業生應當與機構簽訂書面協議。（10分）現場查看，醫學畢業生人，現場查看書面協議，每發現一人無書面協議扣5分，扣完為止。（合理缺項）醫師多點執業實行注冊管理，其已注冊的執業地點為第一執業地點，醫師跨執業地點增加執業機構，應當向批準該機構執業的衛生主管部門申請增加注冊。（20分）現場查看，每發現一名醫師未辦理多點執業開展醫療美容診療活動的扣10分，扣完為止。（合理缺項）醫師外出會診或醫療機構提出會診邀請必須符合《醫師外出會診管理暫行規定》要求，不得超范圍開展執業活動。（10分）現場查看相關資料及病歷，每發現一例不符合會診要求的扣5分。管理規范，無出租、承包科室和出借《醫療機構執業許可證》行為。不得以雇傭“醫托”等不正當方法招徠病人。醫療機構不得將業務用房出租、外包給其它單位（個人）從事診療活動。一票否決項實驗室管理情況（合理缺項）（40分）（關鍵項）實驗室需要取得備案證明。一票否決項實驗室需要建立生物安全委員會，建立健全實驗室生物安全管理體系和感染應急預案，建立實驗室檔案。現場查看相關資料，未建立的扣40分。檢驗報告內容符合要求，檢驗報告應當有具備檢驗資質的人員出具。抽查檢驗報告份，每發現一份不符合要求的扣10分。實驗室由專（兼）職人員負責臨床檢驗質量和臨床實驗室安全管理，人員、場所、設備、設施等條件應與其工作任務相適應。查看相關資料，并對相關人員進行詢問，未指定專（兼）職人員負責的扣8分。實驗室規章制度完善，操作規程健全：建立臨床檢驗報告發放制度；臨床檢驗項目標準操作規程；檢驗儀器的標準操作、維護規程；生物安全事故和危險品、危險設施等意外事故的預防措施和應急預案。現場查看，每缺少一項的扣8分，扣完為止。實驗室按照要求開展室內質控，室內質控主要包括質控品的選擇,質控品的數量,質控頻度,質控方法,失控的判斷規則,失控時原因分析及處理措施,質控數據管理要求等。現場查看相關資料，未開展室內質控，不能提供有效資料的扣10分。（合理缺項）按照要求開展室間質評等質量控制措施。（10分）現場查看相關資料，未開展室間質控，不能提供有效資料的的扣10分。按要求建立質量管理記錄，包括標本接收、標本儲存、標本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準、室內質控、室間質評、檢驗結果、報告發放等內容。質量管理記錄保存期限至少為2年。未建立質量管理記錄的扣10分，記錄不全的扣5分。實驗室應配備必要安全設備和個人防護用品。未配備必要安全設備和個人防護用品扣10分。醫療機構應當對臨床實驗室工作人員進行上崗前培訓,并每年進行生物安全防護知識培訓。現場查看培訓記錄，未對臨床實驗室工作人員進行上崗前培訓的扣40分，未進行生物安全防護知識培訓的扣40分。醫療機構臨床實驗室應當保證監測系統的完整性和有效性，對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結果有影響的輔助設備定期進行校準。未對檢驗儀器、輔助設備進行校準的每發現一項扣5分。依法執業檔案、規章制度（20分）按照規定建立依法執業檔案。一年一檔。未建立依法執業檔案扣20分，建檔不規范扣10分。制定各項規章制度、人員崗位責任制；有國家制定或認可的醫療美容技術操作規范，并可用。現場查看，未制定的扣20分，制定不規范的扣10分。醫療糾紛處理（40分）醫療機構應當建立健全投訴接待制度（接待、調查、處理時限規定，經濟賠償額度及進行調解、處理、法律訴訟等工作流程），設置統一的投訴管理部門或者配備專（兼）職人員，在醫療機構顯著位置公布醫療糾紛解決途徑、程序和聯系方式等，方便患者投訴或者咨詢。現場查看制度，未建立制度的扣8分，制度不規范的扣4分。未設置統一的投訴管理部門或者配備專（兼）職人員的扣8分；未公示的扣8分，公示不全的扣4分。配置有基本設施的投訴接待室（具有錄音錄像功能）。未設置投訴接待室的扣10分，設置不規范的扣5分，扣完為止。開展具有較高醫療風險的診療活動，提前預備應對方案防范突發風險。查看相關文件，未落實的扣5分。發生重大醫療糾紛的，醫療機構應當按照規定向所在地縣級以上地方人民政府衛生主管部門報告。現場提問，未及時報告的扣20分。醫療質量安全管理（40分）醫療美容機構應當建立醫療質量管理相關制度，嚴格落實核心制度，優化服務流程，提高服務水平。建立病歷管理制度、首診負責制度、三級查房制度（可缺項）、會診制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、手術安全核查制度、信息安全管理制度、電子病歷使用（科缺項）的相關制度、處方管理制度、手術分級管理制度、查對制度、新技術和新項目準入制度等。現場查看制度，未建立制度的每發現一項扣8分，制度不規范的扣4分。成立醫療質量管理專門部門或專(兼)職人員，負責醫療質量具體管理工作。未成立醫療質量管理專門部門或專(兼)職人員的扣8分。醫療機構應當建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報告。未制定制度的扣8分，制定的制度不規范的扣4分，未按照國家有關規定向相關部門報告的扣20分。遵守醫療美容技術操作規范、醫院感染管理、消毒技術規范、麻醉技術操作規范、急救技術規范、用血技術規范等。現場提問，工作人員回答不清楚扣8分，扣完為止。執法人員：參評單位負責人：得分：

表2消毒隔離與醫療廢物、污水管理評分表單位名稱:檢查時間:年月日項目內容及分值檢查指標評分標準扣分原因得分消毒隔離180分規章制度及落實情況（15分）1.建立健全并落實醫療美容手術器械消毒的各項規章制度（包括手術器械消毒滅菌工作管理制度、醫院感染管理制度、醫療廢物及污水處理制度、消毒產品進貨檢查驗收制度、手術物品清點制度、突發事件應急預案和處置流程、無菌操作管理制度、衛生清潔制度、一次性無菌物品管理制度，并按照醫院感染預防與控制原則設置工作流程等）。2.配備專職或兼職手術器械消毒滅菌工作人員，切實保證消毒質量。3.與第三方簽訂器械消毒滅菌協議的，打分項可合理缺項。1.缺少一項制度扣6分，制度未更新視作未建立,制定不規范的扣3分。2.無專（兼）職人負責扣6分。3.現場查看協議，不能提供有效協議的扣15分。環境布局（15分）工作流程設計由污到潔，分區合理，裝飾材料能夠防水，對消毒間空氣及臺面進行定期消毒，并及時記錄消毒記錄。（第三方消毒可合理缺項）1.環境不整潔、工作流程設計不能實現由污到潔、分區不合理扣15分。2.裝飾材料選用不當扣6分。3.未對空氣及臺面進行定期消毒扣15分。4.未填寫消毒記錄扣6分，記錄不及時、不全的，扣3分。扣完為止。設施設備（12分）1.能夠提供所使用消毒產品的生產企業衛生許可證復印件及衛生安全評價報告復印件。2.用于皮膚黏膜消毒的碘酒、酒精及滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，均標注打開日期，均在有效期內使用。3.一次性醫療器械進行索證、驗收、登記。1.不能提供使用消毒產品的生產企業衛生許可證復印件及衛生安全評價報告復印件扣6分。2.未標注打開日期的扣3分，超過有效期扣12分。3.一次性醫療器械未進行索證、驗收、登記扣6分，不全的扣3分。扣完為止。器械滅菌、消毒(30分）（第三方消毒可合理缺項）消毒滅菌設備性能良好、運轉正常。現場查看設備，無消毒滅菌設備或不能正常運轉扣30分。濕熱消毒應每次監測溫度、時間，并記錄。查看消毒記錄，無消毒記錄扣6分，記錄不及時的扣3分。化學消毒應根據消毒劑種類定期監測化學消毒劑的濃度、消毒時間，并記錄。

查看記錄，使用酒精應有比重計，使用含氯制劑應有試紙記錄，不能提供相關記錄扣6分。1.封包應符合要求，包內外應均有化學指示物，包外必須標明物品名稱、包裝者、滅菌器編號（如只有一個滅菌器可不標注滅菌器編號）、滅菌批次、滅菌日期、失效日期六項標識，六項標識應填寫規范、全面。2.無包布直接裸露消毒的罐、泡鑷桶等容器應注明滅菌有效期。1.查看已經過滅菌的封包，六項標識是否規范、全面，每缺一項扣3分。2.手術包內無指示卡扣6分。3.無包布直接裸露消毒的罐、泡鑷桶等容器未注明有效期扣6分。抽查一名負責消毒滅菌的工作人員，要求演示手術器械回收、清洗、干燥、滅菌、包裝、存放流程，對整個流程提問題進行問答。1.器械回收后未用含酶制劑或水進行保濕扣6分；2.回收箱非密閉容器扣3分；3.未填寫回收單扣3分（單人診所此項可不扣分）；4.未進行沖洗扣6分；5.超聲清洗時未按說明配比使用酶清潔劑扣3分，刷洗后未用流動水清洗扣3分，未蓋蓋子扣3分；6.工作人員未佩戴防護設施扣6分；7.超聲清洗后未再次沖洗扣3分；8.器械干燥如使用干燥巾不潔凈、纖維易脫落扣6分；9.裝包后，未按規定貼化學指示卡并填寫六項標識扣6分；10.滅菌物品擺放有空隙，疊放等不規范行為扣6分。扣完為止。消毒滅菌效果監測（12分）（第三方消毒可合理缺項）1.消毒效果監測：消毒后直接使用的物品宜至少每季度監測一次。2.滅菌效果監測：每個滅菌周期運行均應形成物理監測和化學監測。3.使用中的滅菌器應定期進行生物監測，文件記錄應保存3年。4.小型滅菌器每使用滿12個月或維修后應同時進行物理監測、化學監測和生物監測。5.消毒滅菌監測材料應在有效期內。1.未按規定進行消毒效果監測扣6分。2.未進行滅菌效果監測扣6分。物理監測應有打印憑條記錄，無物理監測記錄扣6分，化學監測應有包外卡記錄，六項標識應填寫規范、全面，無化學監測記錄扣6分。3.未進行生物監測扣6分，文件記錄未妥善保存扣3分。4.未同時進行一次物理監測、化學監測和生物監測，無三種監測同時進行的記錄扣6分。5.消毒滅菌監測材料超出有效期扣12分。滅菌、消毒物品存放（12分）滅菌物品和消毒物品應分開放置，并有明顯標識。2.無菌物品儲存有效期符合要求。紡織材料不超過7天，一次性紙袋不超過30天，一次性皺紋紙和醫用無紡布不超過180天，一次性紙塑袋不超過180天。1.滅菌物品和消毒物品未分開放置扣6分，無明顯標識扣3分。2.抽查無菌物品件，每發現一種物品有效期不符合要求扣6分。3.抽查滅菌后的器械包包，發現一種有效期不符合要求扣6分。扣完為止。一人一用一消毒或滅菌（12分）使用的進入人體組織或無菌器官的醫療用品達到滅菌要求，各種注射、穿刺、采血器具應當一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、黏膜的器械和用品一人一用一消毒，一次性手套應一次性使用。非一次性診療器械未實行“一人一用一消毒或滅菌”扣12分。查看回收交接單，回收的器械與門診量是否相符。對工作人員進行詢問，回答不清楚的扣6分。扣完為止。人員培訓（6分）從事診療器械消毒工作的醫務人員應當接受相應的培訓，每年應至少參加消毒滅菌專業技術培訓（包含網絡培訓）1次，有培訓記錄，正確掌握消毒滅菌技術。（第三方消毒可合理缺項）查看培訓記錄，未培訓扣6分，無記錄扣6分，記錄不規范的扣3分。扣完為止。消毒管理(40分)對診療區域進行環境空氣、物表進行消毒并記錄。診療區域定期通風，保持空氣清新無異味、環境整潔無雜物堆放；2、診室內的診椅、診桌、治療車、電腦等每日清潔，如被血液污染應隨時清潔消毒，并做好記錄；3、保持紫外線燈管清潔無灰塵，每周用75%酒精擦拭，并做好消毒和擦拭記錄。使用空氣消毒機的每周進行清潔擦拭。現場查看消毒清潔記錄，每少一項扣6分，記錄不全、不規范的每一項扣3分。扣完為止。使用中的消毒液濃度符合要求，每日更換，按時監測并記錄；2、重點診室（注射室、手術室等）每月對空氣物體表面、醫護人員手進行監測并記錄；3、紫外線燈每半年進行強度監測并記錄。現場查看相關監測記錄，一項未監測的扣9分，不規范的每一項扣3分。扣完為止。1、注射室、手術室等區域設流動水洗手池、洗手液、干手設施、速干手消毒劑并標注有效期限；2、醫務人員每次操作前后應嚴格洗手或手消毒。現場查看并提問醫務人員，不符合要求的扣9分，扣完為止。加強醫務人員的職業衛生安全防護工作，制定職業暴露傷處理流程和應急預案，提供必要的防護用品，保障醫務人員的職業安全。現場查看相關資料，不符合要求的扣5分。扣完為止。手術室管理（26分）（合理缺項）手術室布局合理、潔污分開、分區明確、標識清楚，符合功能流程，醫患雙通道。現場查看，不符合要求的扣9分。扣完為止。手術室無菌物品保存符合要求。如果是潔凈手術室（層流），無菌包可以存放在開放式的貨架上;如果不是潔凈手術室，無菌包應該存放在封閉的柜子內，離地20cm、離墻5cm、離頂50cm。現場查看無菌物品保存情況，保存不符合要求扣9分。建立洗手衣回收清洗記錄本，使用后的洗手衣應該是一用一洗一消毒。（若與第三方簽訂協議，此項可合理缺項）查看回收清洗記錄本，記錄的清洗數量是否與手術量相符，不相符的扣6分，記錄不及時的扣3分。若無法提供有效協議的扣15分。(合理缺項)如果設有潔凈手術室，其空氣處理機組和新風機組定期維修，有各級過濾網清潔及更換記錄。查看更換清潔記錄，未建立的扣6分，記錄不全的扣3分。醫療廢物及污水管理120分醫療廢物處置（90分）按規定對醫療廢物進行交接登記，登記符合要求，交接雙方專（兼）職人員簽字，登記資料至少保存3年。不能提供醫療廢物進行交接登記扣6分，登記資料保存不符合要求扣3分。建立、健全醫療廢物管理責任制，設置監控部門或者專（兼）職人員，建立醫療廢物處理管理制度和發生意外事故時的應急預案。現場查看，一項不全扣15分。將醫療廢物按類別分置于有警示標識的專用包裝物及容器，嚴密封口并標示醫療廢物產生單位、日期、類別、重量、收集人員等中文標簽。未使用專用包裝物及容器為一票否決項；未嚴密封口扣6分；無標簽扣6分，標簽填寫不全的扣3分。必須將醫療廢物交付給有資質的醫療廢物集中處置單位，并簽訂有效協議。禁止轉讓、買賣醫療廢物。醫療廢物暫時貯存設施不符合要求扣6分，醫療廢物暫時貯存點一項不符合要求的扣6分，設施設備未定期消毒和清潔扣6分。在醫療衛生機構內丟棄醫療廢物，扣30分；在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物，扣30分；將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾，扣30分。發生醫療廢物流失、泄漏、擴散時，應采取緊急處理措施或者及時向衛生行政主管部門報告。未采取緊急處理措施或者未及時向衛生行政主管部門報告的，扣10分。醫療污水處置（30分）配備有污水處理設備，且正常運轉，有日常巡查記錄。未配備污水處理設備扣30分。有污水處理的相關制度（污水院感管理制度，污水檢測管理制度）。無制度扣6分，制度不完整扣3分。現場提問：醫療機構污水處理設施消毒方式是連續性消毒還是間歇式消毒,消毒原理。工作人員回答不清楚扣6分。現場提問：醫療機構污水處理設施外排口接入是接入城鎮污水處理設施還是直接排入地表水。工作人員回答不清楚扣6分。現場查看：消毒產品的生產企業衛生許可證、衛生安全評價報告復印件等。索證不齊全的扣3分/項，沒有索證的扣6分，索證有過期的扣6分。（合理缺項）使用氯消毒設備的，應定期檢測余氯。污水處理應進行消毒效果監測并記錄。污水總余氯監測，采用連續性消毒方式的，每日監測2次，有監測記錄。未做到每日2次監測的扣6分，無監測記錄扣6分。按照（GB18466-2005）要求進行污水糞大腸菌群數、沙門、志賀菌監測，查看監測報告。無監測記錄扣6分。執法人員：參評單位負責人：得分：

表3病歷、處方管理評分表單位名稱:檢查時間:年月日項目內容及分值檢查指標評分標準扣分原因得分病歷與處方管理180分病歷文書（135分）應當建立門(急)診病歷和住院病歷。編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼；已建立電子病歷的醫療機構，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。現場查看，未建立制度的扣6分，未將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯的扣6分。應當建立病歷管理制度，設置病案管理部門或配備專(兼)職人員負責病歷和病案管理工作；建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。現場查看，未建立制度的扣6分，制度不規范扣3分；未設置病案管理部門或配備專(兼)職人員負責病歷和病案管理工作的扣6分；查看病歷檢查、反饋的問題是否及時整改，沒有整改的扣6分。打印病歷應當按照規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名；有條件的醫療機構電子病歷系統使用可靠的電子簽名進行身份認證，無條件的使用手寫簽名。抽查病歷，發現一處醫務人員未手寫簽字或未使用電子簽名的扣6分，扣完為止。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。現場查看，不能按照權限要求進行修改扣6分。臨床使用的大型醫用設備、植入與介入類醫療器械名稱、關鍵性技術參數及唯一性標識信息應當記錄入病歷中。抽查份病歷，每發現一份標識信息未錄入病歷的扣12分，扣完為止。不得隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及有關資料。一票否決項。病歷文書書寫規范，按照《病歷書寫基本規范》制作病歷文書。未按規定填寫、保管病歷資料為一票否決項（合理缺項）使用電子病歷的機構，應符合《電子病歷基本規范》的要求，內容應當按照《病歷書寫基本規范》執行。電子病歷系統應當符合：1.醫療機構電子病歷系統電子簽名采用電子認證服務；2.電子病歷系統應當采用權威可靠時間源；3.具備對電子病歷創建、修改、歸檔等操作的追溯能力；4.為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權限。使用電子病歷，電子病歷系統不符合要求的扣12分，電子病歷未打印的扣10分，扣完為止。執業醫師對就醫者實施治療（麻醉、手術、可能產生不良后果的特殊檢查、特殊治療）前，必須向就醫者本人或親屬書面告知治療的適應癥、禁忌癥、醫療風險和注意事項等，并取得就醫者本人或法定代理人的簽字同意。未進行知情告知一票否決。門診病歷由醫療機構保管的，應當有患者簽字確認，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。現場查看，門診病歷由醫療機構保管的，無患者簽字確認的，每發現一份扣6分；現場提問，工作人員回答不清楚扣3分。美容醫療機構和醫療美容科室的從業人員要尊重就醫者的隱私權，未經就醫者本人或法定代理人同意，不得向第三方披露就醫者病情及病歷資料。現場提問，工作人員回答不清楚扣3分，泄露就醫者隱私的扣40分。依法為患者提供查閱、復制病歷資料服務。（醫療機構可以為申請人復制門診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。）未依法為患者提供查閱、復制病歷資料服務的，扣40分。現場提問，工作人員回答不清楚扣3分。除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。現場提問，工作人員回答不清楚扣3分，不符合要求的扣40分。其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫療機構提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。現場提問，工作人員回答不清楚扣3分，不符合要求的扣40分。醫療機構可為：1.患者本人或者其委托代理人；2.死亡患者法定繼承人或者其代理人提供病歷復制或者查閱服務。現場提問，工作人員回答不清楚扣3分，不符合要求的扣40分。封存、啟封病歷資料應當在醫患雙方在場的情況下按照規定進行，符合規定條件的醫療機構可以自行啟封。現場提問，工作人員回答不清楚扣3分，不符合要求的扣40分。處方規格（9分）1.處方應按照《處方管理辦法》規定的標準和格式印制，用紙為白色，前記包括機構名稱、患者姓名、性別、年齡、門診病歷號、診斷、日期等；正文以Rp或R標標示，分列藥品名稱、規格、數量、用法用量；后記包括醫師簽名、藥品金額。2.處方顏色普通處方的印刷用紙為白色；麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”；第二類精神藥品和毒性藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二和毒”。處方格式不符合要求扣6分。處方管理（36分）處方書寫應符合處方書寫基本規則（12條），字跡清楚，與病歷記載一致，修改應簽名并注明日期，使用規范的中文或英文名稱書寫，藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，處方應注明診斷結果，每張處方不超過5種藥品、不超過7日用量，開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。處方與病歷不一致扣6分；發藥不開處方扣6分；抽查處方張，每發現一張處方書寫不符合要求扣3分。處方由在本機構取得處方權的醫師開具；無相應處方權人員不得開具處方；試用期人員和進修醫師開具的處方應符合要求。一票否決項。開具麻醉藥品處方的醫師經過考核合格取得麻醉藥品處方權。一票否決項。處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。抽查處方張，不符合要求的張，每發現一張有問題扣3分。醫療機構應建立處方點評制度，填寫處方評價表。未制定處方點評制度扣6分，未開展處方點評的扣15分。為門診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張處方為一次常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量；其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。抽查處方張，不符合要求的張，發現有違法行為的扣36分。處方保存期限符合要求，普通處方保存1年。現場提問，工作人員回答不清楚扣3分。（合理缺項）醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年。現場提問，工作人員回答不清楚扣3分。（合理缺項）麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。現場提問，工作人員回答不清楚扣3分。（合理缺項）對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進行專冊登記（內容包括：患者姓名、性別、年齡、身份證明編號、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規格、數量、處方醫師、處方編號、處方日期、發藥人、復核人）。專用帳冊的保存應當在藥品有效期滿后不少于2年。現場查看，未進行專冊登記扣6分，專冊登記內容不符合要求的扣3分。現場提問保存時間，工作人員回答不清楚扣3分。利用計算機開具普通處方，必須打印紙制處方，格式應與手寫處方一致，并由相應醫師簽名或簽章。抽查處方張，不符合要求的張，每發現一張處方不符合要求的扣3分。扣完為止。執法人員：參評單位負責人：得分：

表4藥物、器械管理評分表單位名稱:檢查時間:年月日項目內容及分值檢查指標評分標準扣分原因得分藥物、器械管理監督（120分）抗菌藥物管理（合理缺項）（24分）制定本機構《抗菌藥物供應目錄》，同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。未經核準不得開展抗菌藥物靜脈輸注活動。未制定本機構《抗菌藥物供應目錄》扣6分。一種抗菌藥物不符合要求扣3分。扣完為止。應核準未經核準開展抗菌藥物靜脈輸注活動一票否決。醫療機構應當建立本機構抗菌藥物管理工作制度；設立抗菌藥物管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責具體管理工作。未建立制度的扣6分，未設立抗菌藥物管理工作小組或者指定專（兼）職人員扣6分。扣完為止。醫療機構應當按照省級衛生行政部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本機構抗菌藥物供應目錄，并向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。未經備案的抗菌藥物品種、品規，醫療機構不得采購。未制定本機構抗菌藥物供應目錄扣6分，未向衛生行政部門備案的扣6分。抗菌藥物臨床實行分級管理，分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具有高級專業技術職務任職資格的醫師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業技術職務任職資格的醫師，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。使用未取得抗菌藥物處方權的醫師開具抗菌藥物處方的一票否決。抽查處方張，不符合要求的張，每發現一張有問題扣3分。扣完為止。醫療機構應當嚴格控制本機構抗菌藥物供應目錄的品種數量。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復列入供應目錄。現場查看，不符合要求的扣6分，扣完為止。醫療機構應當每半年將抗菌藥物臨時采購情況向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。臨時采購未備案的扣6分。門診不得使用特殊使用級抗菌藥物。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當經過會診程序。一票否決項。麻精藥品使用監督（36分）（合理缺項）麻醉藥品儲存各環節應當指定專人負責，明確責任，建立并嚴格執行麻醉藥品的采購、驗收、儲存、保管、發放、調配、使用、報殘損、銷毀、丟失及被盜案件報告、交接班等制度，制定各崗位人員職責。現場查看相關資料，未指定專人負責的扣6分，未建立制度、各崗位人員職責的每缺少一項扣6分，不規范的扣3分。醫療機構應取得麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡（電子印鑒卡），并憑卡向定點批發企業購買麻精藥品。未取得印鑒卡，購買麻精藥品的此項不得分。入庫驗收應雙人簽字，專簿記錄（內容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規格、單位、數量、批號、有效期、生產單位、供貨單位、質量情況、驗收結論、驗收和保管人員簽字）。現場查看，未建立入庫驗收記錄本的扣6分，記錄不規范的扣3分。1.儲存實行專人負責、專庫（柜）加鎖，建立專用帳冊，進出逐筆記錄（內容包括：日期、憑證號、領用部門、品