《股骨頸骨折中醫(yī)診療方案》（）一、診療標(biāo)準(zhǔn)（一）診療標(biāo)準(zhǔn)(1)有外傷史;(2)髖部疼痛,活動(dòng)時(shí)疼痛加劇;(3)患肢功效障礙,活動(dòng)受限,不能站立、行走;(4)患肢外旋、短縮、內(nèi)收畸形,患髖局部壓痛,患肢縱軸叩擊痛陽性;(5)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X片提醒股骨頸骨折。（二）股骨頸骨折分型股骨頸骨折分型:最近較為普遍應(yīng)用是Garden分型,共分4型:I型:不全骨折。II型:完全性骨折無移位。III型:完全性骨折部分移位,骨折端有接觸,股骨頭外展、前傾。Ⅳ型:骨折端完全移位,骨折端無接觸,股骨頭處于自然中立位。GardenI、Ⅱ型為無移位型。GardenIII、IV型為移位型。（三）輔助檢驗(yàn)1.三大常規(guī)。2.血生化。3.X線檢驗(yàn)。4.CT檢驗(yàn)。二、臨床診療標(biāo)準(zhǔn)（一）保守療法GardenI、Ⅱ型股骨頸骨折診療標(biāo)準(zhǔn)上能夠保守,定時(shí)監(jiān)測觀察診療,采取臥床皮膚或布兜牽引,脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上骨牽引或用防旋靴保持患肢輕度外展中立位等方法,采取保守方法診療老年股骨頸骨折,即使能夠減輕患者手術(shù)痛苦、降低診療費(fèi)用,但患者需要長久臥床,牽引易出現(xiàn)多種臥床并發(fā)癥,如深靜脈栓塞、肺栓塞、褥瘡和肺炎等并發(fā)癥,故整復(fù)固定后即應(yīng)加強(qiáng)全身鍛煉,預(yù)防因長久臥床而發(fā)生合并癥,但不能翻身和坐起盤腿。要多激勵(lì)患者作深呼吸運(yùn)動(dòng)。患側(cè)踝、趾關(guān)節(jié)可自由活動(dòng),逐步作股四肌鍛煉。解除固定后,在床上進(jìn)行患肢肌肉、關(guān)節(jié)不負(fù)重鍛煉,關(guān)鍵是髖膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),如仰臥舉腿、蹬空增力等,避免髖內(nèi)翻或外旋。待骨折愈合后,方可離床下地逐步負(fù)重行走。（二）手術(shù)診療臨床上常可碰到GardenI、Ⅱ型骨折轉(zhuǎn)變成錯(cuò)位型骨折情況。所以,多年來對(duì)無移位骨折,除非全身情況不許可手術(shù)時(shí),應(yīng)均行手術(shù)診療,以利于病人早期離床活動(dòng)降低并發(fā)癥發(fā)生。采取三枚空心加壓螺紋釘內(nèi)固定有一定診療效果,因?yàn)楣钦蹮o移位所以愈合率高,股骨頭缺血壞死率也低,能夠使老年病人盡早離床活動(dòng),降低并發(fā)癥發(fā)生。骨折內(nèi)固定診療最大問題是術(shù)后發(fā)生骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死,常需行二次人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)診療。手術(shù)診療為首選。對(duì)于老年病人應(yīng)該實(shí)施人工關(guān)節(jié)置換術(shù)診療。術(shù)后患者能夠較快開展肢體活動(dòng)及部分負(fù)重,以利于短期內(nèi)下床活動(dòng),恢復(fù)功效,預(yù)防骨折合并癥,尤其是全身合并癥發(fā)生,使老年人股骨頸骨折死亡率降低。這一點(diǎn)被認(rèn)為是應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)鍵理由。對(duì)于

GardenIII、IV型股骨頸骨折診療人工髖關(guān)節(jié)置換按位置可分為全髖關(guān)節(jié)置換、人工股骨頭置換（半髖）,按固定方法關(guān)鍵分為骨水泥型和非骨水泥型及混合型。股骨頸骨折年紀(jì)大于70歲者,考慮患者壽命及活動(dòng)量,選擇人工股骨頭置換,手術(shù)簡單、時(shí)間短,創(chuàng)傷小,能夠較快恢復(fù)關(guān)節(jié)功效。70歲以下者,提議全髖關(guān)節(jié)置換,可減緩人工股骨頭對(duì)髖臼磨損,延長人工關(guān)節(jié)使用壽命。采取何種固定方法,關(guān)鍵看患者髖部及股骨質(zhì)量,對(duì)陳舊性骨折或顯著骨質(zhì)疏松者,選擇骨水泥固定可降低假體松動(dòng)下沉、脫位等并發(fā)癥發(fā)生。局部骨質(zhì)無疏松者,非骨水泥固定有很好生物相溶性,遠(yuǎn)期固定效果可靠,而且關(guān)節(jié)翻修相對(duì)輕易。混合型為生物型髖臼假體與骨水泥型股骨假體相結(jié)合手術(shù),多應(yīng)用于70歲以上老年患者需行全髖置換術(shù)者。對(duì)于嚴(yán)重內(nèi)科疾病,以及預(yù)期壽命較短病人能夠考慮放寬半髖置換年紀(jì)限制。

手術(shù)關(guān)鍵并發(fā)癥預(yù)防:1,術(shù)后感染控制:手術(shù)提升無菌操作,手術(shù)在有層流手術(shù)室里進(jìn)行,降低手術(shù)創(chuàng)傷,縮短手術(shù)時(shí)間,反復(fù)沖洗,術(shù)后給予充足引流及抗生索應(yīng)用。2,下肢深靜脈栓塞:應(yīng)引發(fā)重視,并采取方法加以預(yù)防,術(shù)后不用止血?jiǎng)?可予低分子肝素5000IU皮下注射10-12天,配合應(yīng)用活血之中藥診療。出院后口服阿司匹林50mg6-8周。患肢彈力繃帶固定,促進(jìn)靜脈回流,激勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。3,股四頭肌功效訓(xùn)練,天天200-300次。

-前3個(gè)季度關(guān)節(jié)置換手術(shù)不是在專業(yè)科室進(jìn)行,因?yàn)閰⑴c手術(shù)醫(yī)生多,手術(shù)方法雜亂,所以技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一。第4季度-,人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)只在關(guān)節(jié)骨科進(jìn)行。手術(shù)由3名正高級(jí)醫(yī)生實(shí)施。逐步完善手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化操作。并針對(duì)疑難病例進(jìn)行深入研究。（三）中藥辨證論治人體一旦遭受損傷,則絡(luò)脈受損,氣機(jī)凝滯,營衛(wèi)離經(jīng),瘀滯于肌膚腠理。所以,必需疏通氣血。骨折以后,即使經(jīng)過手術(shù)使骨折得到固定,但內(nèi)部氣血未得到疏通,在手術(shù)早期經(jīng)過內(nèi)服活血化瘀、消腫止痛中藥,使瘀血盡早機(jī)化吸收,為骨折愈合發(fā)明條件,方用復(fù)元活血湯加味。在手術(shù)后一周內(nèi)給予清熱利水,消腫逐於四妙勇安湯加味。后期,補(bǔ)養(yǎng)氣血,調(diào)理人體氣機(jī),增強(qiáng)臟腑功效,臟腑功效旺盛,則筋骨健旺。經(jīng)過調(diào)和疏通氣血,強(qiáng)筋壯骨,方用八珍湯加減。對(duì)保守診療者早期因瘀血停滯影響骨痂生長和會(huì)師,故以破瘀生新為主,如活血祛瘀湯加三七粉,以活血通絡(luò),增強(qiáng)股骨頭血液供給。中后期除用大量接骨丹外,還必需注意補(bǔ)腎壯骨,益肝續(xù)筋,故宜內(nèi)服健步丸。若長久臥床而并發(fā)胸腹脹悶,飲食少思者,乃肝脾氣傷之故,用六君子湯加柴胡、當(dāng)歸、川芎、山梔;食可不寐者,為脾氣郁結(jié),用加味歸脾湯。喘咳痰多者,此素肝火侮肺,用小柴胡湯加青皮、山梔清之。如大便不通,喘咳吐血,乃瘀血停滯為患,用當(dāng)歸導(dǎo)滯散通之。三、臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)(一)對(duì)保守診療及行內(nèi)固定手術(shù)者:優(yōu):走路如傷前,無跛行及疼痛,伸髖正常,屈髖超出90°。以上,骨折愈合,股骨頭無壞死。良:走路如傷前或需用手杖,輕度跛行,休息時(shí)不痛或負(fù)重時(shí)有輕度不適,屈髖60°～90°。以內(nèi),外展內(nèi)收旋轉(zhuǎn)活動(dòng)為健側(cè)51%～75%,骨折愈合,股骨頭無壞死。可:大部分時(shí)間需用拐或手杖,休息時(shí)輕痛,走路時(shí)有中等度疼痛（尚不需用止痛藥),跛行顯著,屈髖45°～60°以內(nèi),外展內(nèi)收旋轉(zhuǎn)活動(dòng)為健側(cè)25%～50%,骨折愈合,股骨頭無壞死。差:患肢不能負(fù)重,休息或負(fù)重時(shí)嚴(yán)重疼痛,骨折不愈合,股骨頭壞死,其她指標(biāo)不能達(dá)成上述要求者。（二）對(duì)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)者:使用Harris標(biāo)準(zhǔn),該標(biāo)準(zhǔn)由疼痛程度得分、生活能力得分、行走能力得分和關(guān)節(jié)畸形與活動(dòng)度得分組成。對(duì)髖關(guān)節(jié)功效較具體進(jìn)行分析,比較全方面,能表現(xiàn)疼痛緩解與髖關(guān)節(jié)功效關(guān)系。Harris關(guān)節(jié)功效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表Ⅰ,疼痛--共44分（分）A．無或可忽略44B．時(shí)有隱痛,不影響活動(dòng)40C．輕度疼痛,日常活動(dòng)不受影響,過量活動(dòng)后可有中度疼痛,可服用阿斯匹林30D．中度疼痛可忍受,但患者常因之而放棄部分活動(dòng)。日常活動(dòng)稍受限,但能正常工作,時(shí)常服用比阿斯匹林強(qiáng)止痛劑20E．劇痛,活動(dòng)嚴(yán)重受限10F．病廢,臥床仍有劇痛因疼痛被迫臥床,因疼痛破行長久臥床0Ⅱ,功效--共47分（分）A步態(tài)—共33分B日常活動(dòng)—共14分1,跛行:（分）a,無111,上下樓梯:（分）a,一步一階,不需扶手4b,輕度8b,一步一階,需扶手2c,中度5c,上下樓需輔助1d,重度0d,無法上下樓02,助行裝置:（分）原因:_____a,無112,穿鞋襪:（分）a,輕松4b,長距離行走需單手杖7b,困難2c,大多時(shí)間需手杖5c,不能穿襪、系鞋帶0d,需單拐33,坐:（分）a,能舒適在任何椅上坐1小時(shí)5e,需雙側(cè)手杖2b,能舒適在高椅上坐0.5小時(shí)3f,需雙拐0c,任何椅子上都坐不舒適0g,無法行走(請(qǐng)說明原因)04,能使用公共交通工具:1分3,行走距離:（分）a,無限制11Ⅲ,畸形—共4分（分）b,6個(gè)街區(qū)8c,2～3個(gè)街區(qū)5無下列畸形4d,僅限于室內(nèi)2有下列畸形0e,臥床或座椅01,固定屈曲攣縮畸形<300;2,固定伸展位外旋畸形<100;Ⅳ,活動(dòng)范圍—共5分（將各項(xiàng)活動(dòng)角度數(shù)乘以對(duì)應(yīng)指數(shù)后相加）（分）3,固定內(nèi)收畸形<100;4,肢體短縮<3.2cm;A,屈曲（00~450）*1.0屈曲（460~900）*0.6屈曲（910~1100）*0.3C,伸直位外旋（00~150）*0.4伸直位外旋＞150*0D,伸直位任何度數(shù)內(nèi)旋*0B,外展（00~150）*0.8外展（160~200）*0.3外展＞200*0E,內(nèi)收（00~150）*0.2注:假如計(jì)算活動(dòng)范圍總分,將上述各項(xiàng)相加后得到總和乘以0.05即可。總分=Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ=（分）《股骨頸骨折中醫(yī)診療方案》（）實(shí)施情況總結(jié)和方案優(yōu)化說明制訂部門骨關(guān)節(jié)科實(shí)施部門骨關(guān)節(jié)科優(yōu)化時(shí)間12月《方案》實(shí)施情況總結(jié)及評(píng)價(jià)療效分析及改善方法應(yīng)用該診療方案診療住院患者208例,總有效率達(dá)成93.8%。診療中存在問題:1．保守診療患者需要長久臥床,增加了其她并發(fā)癥發(fā)生可能,對(duì)于患者生存質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。2．行關(guān)節(jié)置換手術(shù)后,部分患者沒有嚴(yán)格遵守術(shù)后規(guī)范,造成關(guān)節(jié)脫位。糾正方法:保守診療前一定要通知患者診療長久性,及長久臥床可能存在風(fēng)險(xiǎn),以取得其配合。對(duì)不能耐受長久牽引者在符合標(biāo)準(zhǔn)前提了選擇適宜手術(shù)方法診療。關(guān)節(jié)置換術(shù)后,一定要與患者及陪人做好溝通工作,避免關(guān)節(jié)脫位。中醫(yī)特色分析及改善方法中醫(yī)特色:手術(shù)后早期經(jīng)過內(nèi)服活血化瘀、消腫止痛中藥,使瘀血盡早機(jī)化吸收,為骨折愈合發(fā)明條件;在手術(shù)后一周內(nèi)給予中藥清熱利水,