蘇州市立醫院潤達社區衛生服務中心趙宗權全科學員對教學的需求2025/3/151趙宗權簡介：蘇州市立醫院潤達社區衛生服務中心全科主治醫師、內科主治醫師、中心主任助理。蘇州市首屆規范化培訓全科醫師蘇州基層衛生協會理事蘇州市全科醫師俱樂部副秘書長在蘇州市立醫院衛生部全科醫師規范化培訓基地培訓結業后，在基層全科醫療工作至今。主要研究方向:慢性病管理、健康管理。目前是蘇州市科技計劃項目《基于心臟遠程實時監護技術的社區冠心病綜合防治研究及示范》的主要參與者之一。目前共發表在核心期刊論文3篇、國家級期刊5篇。2025/3/152主要內容：1、全科學員全科思維培養方面教學需求2、全科學員在臨床實踐過程的教學需求3、社區實踐教學的需求4、全科學員需要提升科研技能、具有開展科學研究能力2025/3/153全科醫生全科思維培養方面教學需求42025/3/15基層醫療機構的工作性質所決定的。全科醫生承擔的工作包括基本醫療、基本公共衛生服務。

2025/3/155全科學員的帶教要有全科思維。2025/3/156（1）全科醫生與專科醫生分工不同。全科學員需要帶教老師時刻注意灌輸全科理念。從總體上促使全科醫師樹立全科醫學的思維理念，掌握全科醫學基本理論和基本原則，加強全科醫師的臨床基本技能和社區綜合服務能力的訓練，用創新思維去審視醫學領域的新情況2025/3/157（2）、全科學員在培訓的過程中需要帶教老師注重溝通、人際交往等技能的培訓。2025/3/158（3）、需要帶教老師注意預防理念培養。2025/3/159全科學員在臨床實踐過程的教學需求2025/3/1510111、

崗前培訓很必要

讓全科學員對自己的職業生涯有一個大致的認識與了解。2025/3/15122、進科前集中授課培訓

進科前集中培訓很受益，把臨床知識先系統回顧鞏固一下，為進入臨床科室作準備，另外讓帶教老師和學員有了一個溝通。2025/3/15133、進入科室

進入各臨床科室，要有專門的帶教老師負責，有針對性制定實習計劃，針對全科學員實際需求制定科室培訓計劃。2025/3/15144、關于科室輪轉

重點是要教會全科學員本科室的學習方法、特點，培養全科醫生的自主學習的能力，以便以后能自己及時的充電學習。2025/3/15病例分析與討論能促進全科學員的較快掌握全科相關技能和思維

2025/3/1515全科學員積極參加科室的疑難病例討論、死亡病例討論、科室晨會的病情匯報2025/3/15165、全科學員在臨床實踐過程中：由于全科醫學是集預防、保健、醫療、健康教育、計劃教育、康復六位一體的全科工作，與專科醫師的工作性質不完全一致的，所以對我們全科學員培訓的側重點也應有所不同。2025/3/1517（1）．培訓的技能全科醫生主要提供一般常見病、多發病和明確診斷的慢性疾病的醫療服務，而不是疑難病癥的診治，應減少各專科疑難病的教學，著重培養全科醫生解決社區中常見病、多發病和主要健康問題的能力。2025/3/1518A、全科醫生不需要達到專科醫生的深度和水平，但卻應該要求他們在常見問題上始終掌握最先進的知識和技能.

例如超過24小時的房顫控制心室率、抗凝比轉復更重要，β受體阻滯劑應用于心衰患者的機理及原則等，把這些先進的知識提煉出來，簡單明了的概括總結，使得全科醫生能很好的理解、掌握并能自如的應用臨床。2025/3/1519B、全科醫生提供的是第一線的服務，充當基本醫療“守門人”的角色，所以要教會我們全科學員如何判斷病情，學會何時需要轉院比學會治療更重要，在教學中多采用橫向分析法。例如一個胸痛患者可能會有什么疾病，首先應進行什么檢查、處理，什么情況下需要轉院治療，而不象培養專科醫生一樣，需強調不穩定心絞痛是何表現，低危、高危患者應如何處理等2025/3/1520C、加強急診醫學的培訓：社區中遇到各種急癥的機會多，全科醫生首先應具備識別急癥病例的能力，其次應掌握緊急處理或院前急救的基本知識和技術，另外還應具備作出轉診決定以及處理轉診過程中各種問題的能力。2025/3/1521因此，在教學過程中需轉變觀念和思維方式，掌握好教學內容的尺度和方法，指導全科醫生掌握范圍寬而淺的臨床技能，而不是窄而深的知識，使他們在社區實踐中能學有所用。2025/3/1522（2）、工作的重點專科醫生的教學主要是針對疾病的治療，對預防關注較少，而且是籠統教授心臟病患者應該進行一、二、三級預防，戒煙、減輕體重、適量運動等，但全科醫學除提供基本醫療外，更為重要的一項工作是提供預防保健，故教學時需指導全科醫生掌握如何進行健康教育，這些知識不能像專科教學那樣泛泛的講，而是要教授具體實施的方法，如心衰患者在院外很重要的一點是監測體重，全科醫生要學會具體的測量方法(晨起空腹、排尿后、相同的衣著等)，還有如糖尿病飲食的能量計算、如何真正做到戒煙、何為適量運動等。使全科醫生能在社區利用所學知識進行講課、宣教，切實地指導患者避免有害誘發因素，提高患者對疾病的認識、預防，達到減少住院次數、降低病死率和減少醫療開支的目的。2025/3/15236、心理部分隨著社區衛生服務的不斷發展，社區居民對社區衛生服務、全科醫生認可的程度也在不斷增加，伴隨著的將是精神/心理問題及社會問題逐漸增多2025/3/1524全科醫生需要三維的思維去思考問題，其中一維就是心理問題。我們需要面對各種各樣的心理問題：更年期的心理問題、青少年的成長伴隨的心理問題、中年人生活工作壓力帶來的心理問題、老年人的抑郁問題等等，均是我們全科醫生所要處理的心理問題。心理學知識對全科醫生來說，必不可少。2025/3/1525一個訓練合格的全科醫生對篩檢方法掌握良好，而且可以對精神/心理問題做出初步診斷，除了為精神疾病患者提供適當的轉診之外，還可以在社區層面為社區精神/心理的患者提供良好的治療和康復服務。2025/3/1526控制穩定的抑郁癥患者，一般可以在社區和家庭中得到逐漸康復。這就要求全科醫生在社區中接診患者時，不僅要了解患者所患疾病的種類、區別是軀體疾病所致的相關癥狀還是抑郁問題所導致，對精神轅心理問題給予真正的關注。精神/心理問題雖然是專科疾病，但基層醫療中很常見，全科醫生必須了解該病的轉診指征和治療原則。2025/3/1527應通過適當的培訓形式提高全科醫生對社區常見抑郁、焦慮等精神/心理問題的防治、篩檢、轉診、隨訪等工作能力；培訓內容上應集中在精神疾病篩檢工具或量表、癥狀的早期識別、轉診指征、社區管理規范等，增加案例教學、門診教學和案例討論，適當減少理論學時。2025/3/1528通過參加心理學的相關培訓，我們全科醫生能更好地發現、識別、判斷、處理臨床培訓和社區實踐過程中遇到的住院病人或急、門診病人的心理醫學問題或心理障礙，盡可能最大限度地保障社區居民的心身健康，更全面的滿足社區居民的衛生服務需求。2025/3/1529通過培訓和學習，能夠及時鑒別心理問題的類別，能判斷轉診的指針。2025/3/1530以多側重老年抑郁、情感障礙的診斷、治療、心理疏導，屬于心身疾病范疇如高血壓、糖尿病、冠心病的心理治療及疏導為主，社區醫生很需要掌握這方面的技能。2025/3/15317、加強居民出院后的管理能力的培養。2025/3/1532社區實踐教學的需求2025/3/15332025/3/1534國家基本公共衛生服務項目一覽表(2019年）序號類別服務對象項目及內容一建立居民健康檔案#轄區內常住居民，包括居住半年以上非戶籍居民1.建立健康檔案2.健康檔案維護管理二健康教育轄區內居民1.提供健康教育資料2.設置健康教育宣傳欄3.開展公眾健康咨詢服務4.舉辦健康知識講座5.開展個體化健康教育三預防接種*轄區內0～6歲兒童和其他重點人群1.預防接種管理2.預防接種3.疑似預防接種異常反應處理四兒童健康管理轄區內居住的0～6歲兒童1.新生兒家庭訪視2.新生兒滿月健康管理3.嬰幼兒健康管理4.學齡前兒童健康管理五孕產婦健康管理轄區內居住的孕產婦1.孕早期健康管理2.孕中期健康管理3.孕晚期健康管理4.產后訪視5.產后42天健康檢查六老年人健康管理#轄區內65歲及以上常住居民1.生活方式和健康狀況評估2.體格檢查3.輔助檢查4.健康指導七慢性病患者健康管理（高血壓）#轄區內35歲及以上原發性高血壓患者1.篩查2.隨訪評估和分類干預3.健康體檢慢性病患者健康管理（2型糖尿病）#轄區內35歲及以上2型糖尿病患者1.篩查2.隨訪評估和分類干預3.健康體檢八重性精神疾病患者管理*轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者1.重性精神疾病患者信息管理2.隨訪評估和分類干預3.健康體檢九傳染病和突發公共衛生事件報告和處理*轄區內服務人口1.傳染病疫情和突發公共衛生事件風險管理2.傳染病和突發公共衛生事件的發現和登記3.傳染病和突發公共衛生事件相關信息報告4.傳染病和突發公共衛生事件的處理十中醫藥健康管理&轄區內65歲及以上常住居民和0～36個月兒童1.老年人中醫體質辨識2.兒童中醫調養十一衛生監督協管*轄區內居民1.食品安全信息報告2.職業衛生咨詢指導3.飲用水衛生安全巡查4.學校衛生服務5.非法行醫和非法采供血信息報告注：2019年起，人均基本公共衛生服務經費由25元增加到30元。#表示新增經費用于提高服務覆蓋面的項目；*表示新增經費用于提高服務保障水平的項目；&表示新增加的服務類別。通過讓全科學員早期接觸社區疾病診療與預防工作，增加更多更廣泛的社區訓練，促使全科醫師所需的臨床技能在社區實習中養成。因此，“以社區為基礎的教育結合社區為問題的學習”的培養模式，有利于職業信念的形成，有利于社區一體化臨床診療技術和基本操作技能的培養，有利于社區預防保健和人際溝通技能的養成。2025/3/15351、強化社區實踐的重要性：2025/3/1536（1）、社區是全科醫生的肥沃的土壤，是全科醫生成長、實現自身價值的地方。不加強社區實踐，一味的去講臨床疾病的治療，處理了多少疾病，處理了多少疑難雜癥，這樣培訓出來的全科學員不會適應社區衛生服務的需求2025/3/1537（2）、社區實踐中，要讓我們全科學員端正態度，認識到社區實踐的重要性。2025/3/15382、加強社區實踐的管理2025/3/1539（1）合理分配社區實踐時間。

因為社區的特殊性，不像醫院分科細致，不能簡單的按照醫療組、公衛組、檢驗組等功能科室分配社區實踐時間。如果按照全科團隊的模式，一個全科培訓學員跟著一個全科團隊參與社區實踐可能是最佳選擇。2025/3/1540（2）、在社區實踐，要積極引導全科學員將全科理論運用于實踐。2025/3/1541（3）、社區帶教的過程中要發揮全科學員的主觀能動性，發揮社區主人翁的精神。2025/3/1542（4）在處理實際問題的時候，引導全科學員思考解決問題的辦法。2025/3/1543（5）、在社區實踐的時候，要讓全科學員去體驗社區的管理模式。全科團隊服務。家庭醫生的實踐。家庭病床的管理。慢性病的管理。全科門診。2025/3/1544（6）、強化社區實踐的考核。給全科學員足夠的思考空間。SOAP書寫健康教育社區診斷2025/3/15453、全科醫療

讓全科學員體驗全科醫療門診。意識到全科門診與專科門診的區別，以及全科門診的意義！掌握基層醫療的原則應用在全人醫療的原則應用在周全醫療里的原則應用在日常生活里的原則462025/3/1547

生物—心理—社會三維診療模式在基本醫療中的應用，目前需要在社區帶教環境下整合完成2025/3/15這三部分的結合，在對一個病人診療的全過程中體現，這是基層醫生教學的需求，要了解應診的九大任務。（1）、了解應診的目的（2）、明白求診的主要問題（3）、探求患者患病的經驗和處境（4）、為患者的健康問題作出一個正確地診斷（5）、治療求診的主要問題2025/3/154849（6）、考慮其他的健康問題（7）、促進醫生與病人的關系（8）、適當分配時間（9）、正確記錄病歷2025/3/1550

應診技巧必須的技巧成功的條件對應診技巧的評估

2025/3/154、在社區實踐要能掌握慢性病管理的相關技能。

熟悉和掌握慢性病管理模式和流程，常見慢性病管理的規范、隨訪細則。2025/3/1551（1）、重點是讓我們全科學員去理解和熟悉慢性病的管理流程。2025/3/1552高血壓患者健康管理服務規范

服務流程-高血壓患者隨訪流程圖2025/3/1553（2）社區慢性病分級管理內容2025/3/1554（3）、慢性病的分級管理—

管理級別的確定與調整2025/3/1555（4）慢性病管理的非藥物治療2025/3/1556管理案例患者徐某，男，70歲，高血壓11年，不規則服用降壓0號，近一周未服藥。此次因頭暈而來就診。2年前心超提示左心室肥厚，此后沒有再進行過心臟檢查。有高血壓家族史，父親死于心肌梗死。吸煙，高鹽飲食，缺乏體力活動。體征：血壓175/86mmHg，心率70次/分鐘，身高172cm，體重80Kg，BMI=27.04kg/m2，第一心音低鈍，各瓣膜區未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清晰，未及干濕羅音。腹軟，無壓痛或反跳痛，未及血管雜音，雙下肢無浮腫。實驗室及輔助檢查：血常規、肝腎功能正常。血脂：LDL-C：4.7mmol/L,HDL-C：0.92mmol/L，TC:6.5mmol/L，TG:2.3mmol/L，靜脈空腹血糖：10.2mmol/L，HbA1C:6.7%。心電圖檢查：竇性心律，70次/分鐘，T波改變，左室高電壓。頸動脈超聲提示雙側頸動脈粥樣硬化。2025/3/1557第一次就診：1、查詢居民的健康檔案，未建檔的完成建檔。2、詢問病史及體格檢查3、實驗室檢查：尿常規；尿A/C；血糖、血脂、肝腎功能、血電解質、血尿酸、肌酶、心電圖、根據病情，必要時胸片、眼底檢查、超生心動圖、24小時動態血壓監測ABPM，動態心電圖、頸動脈內膜中層厚度（IMT）.4、初步診斷，擬定診療計劃，根據病情選擇合適的藥物5、向居民交代注意事項、非藥物治療的方案，預約復診時間。6、完成病歷書寫，記錄健康檔案，填寫隨訪表2025/3/1558第二次就診：1、查閱健康檔案2、評估輔助檢查的結果，復查血壓、脈搏，了解治療效果及居民的服藥后的不良反應。3、進行高血壓的分級、危險分層評估4、根據病情調整診療方案，對相關危險因素給予必要的藥物治療，明確下一步的診療計劃和隨訪管理計劃。5、書寫復診病歷，填寫隨訪表，記錄健康檔案。6、交代復診的時間，進行相關健康教育，2025/3/1559第三次就診：1、查閱居民健康檔案，監測血壓、脈搏，評估治療的效果。2、血壓控制滿意，維持目前治療，隨訪3、規律服藥血壓控制仍然不滿意的，轉診上級醫院治療4、交代注意事項、主動隨訪5、健康教育6、記錄健康檔案。2025/3/1560高血壓患者的社區健康管理內容（1）評估一、詢問一般情況和近期癥狀；詢問有無頭暈、頭痛、疲勞、心悸、頸項發硬等。二、詢問并存的臨床狀況：1、心腦血管疾病：有無肢體運動和感覺障礙、言語不清、失語等。2、心臟疾病：有無胸悶、氣短及心前區疼痛等。3、腎臟疾病：有無腰酸、夜尿增多、泡沫尿、尿量顯著增加或減少、顏面及下肢水腫等。4、血管疾病：有無胸腹劇烈撕裂痛、肢體發冷疼痛、間隙性跛行等。5、眼部疾病：有無視力模糊、眼部充血、球結膜出血三、詢問生活方式：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態等。四、一般體格檢查：測量血壓、身高、體重、心率等。五、檢查項目：1、尿常規；尿A/C2、血糖、血脂、肝腎功能、血電解質、血尿酸、肌酶3、心電圖根據病情，必要時胸片、眼底檢查、超生心動圖、24小時動態血壓監測ABPM，動態心電圖、頸動脈內膜中層厚度（IMT）.六、檢查與判斷有無危險情況：如高血壓急癥、新發言語或肢體功能障礙、心絞痛尤伴心電圖或心肌酶譜異常、嚴重心律失常、腎功能不全、蛋白尿、嚴重低鉀血癥等。檢查有無其他疾病。七、綜合以上分析，對高血壓進行分級及危險因素評估。（2）根據評估對高血壓患者進行分級管理。（3）為居民建立健康檔案以及高血壓檔案，并預約隨訪時間。（4）進行行為生活方式指導、用藥指導，健康教育等。3、控制標準：一般人群目標值<140/90mmHg，糖尿病或者慢性腎臟病合并高血壓患者<130/80mmHg,65歲以上老年人收縮壓控制在150mmHg以下，如能耐受可進一步降低。4、住院及轉診標準高血壓患者經合理治療后，如血壓仍下降不明顯，應考慮為難治性高血壓或繼發性高血壓，可將病人轉診到上級醫院進一步診治。高血壓病人若出現蛋白尿、腎功能不全、心絞痛、腦血管病變等重要臟器損害，及出現高血壓急癥時，及時送到上級醫院。經上級醫院明確診斷或者去除繼發性因素者，大部分可參照上級醫院降壓方案在社區衛生服務機構長期隨訪。2025/3/15615、要掌握健康管理的相關技能而CHS的重要抓手就是社區健康管理。作為社區衛生服務的主體，全科醫生必須承擔起健康管理新使命。全科醫學的一體化服務、家庭-社區-醫院“一條龍”服務、預防-醫療-康復各專業合作、生命與疾病全程以及社區信息共享等特點都使得全科醫師能夠提供適宜技術和高情感的人性化的、基于生命周期的健康管理服務。2025/3/1562健康管理的重要基地和平臺在社區。全科醫生應培養健康管理理念。成為健康管理師型全科醫生以適應社區居民的健康需求。評估居民的健康狀況、建立健康檔案、進行健康指導、定期隨訪管理與評估等。2025/3/1563全科醫生的應診模式和任務應當確認并處理居民現患問題、對慢性活動性問題進行處理、除了根據需要提供預防性照顧以及改善患者的就醫和遵醫行為，還需要對居民健康進行全方位連續性管理。2025/3/1564對全科醫生進行健康管理培訓的重要意義1、社區衛生服務事業發展的需要社區衛生服務和健康管理都是完善醫療服務體系、預防慢性病、降低醫療費用的有效舉措，二者具有互相促進、互相補充的關系。健康管理與社區衛生服務的整合，是指在社區衛生服務中引入健康管理的理念、方法和技術手段，使之互相促進、協調發展，共同服務于居民的健康事業。健康管理與社區衛生服務的整合，能夠促進社區衛生服務內容和服務方式的轉變，對社區衛生服務可持續發展具有重要意義。對全科醫生進行健康管理策略和技能的培訓，改善、強化健康管理隊伍的必備技能，改善健康管理、監測和評估的技能等等正是順應了這一需求。2、增強社區衛生服務的生命力和競爭力的需要社區衛生服務有地理、人和、價格等方面的優勢，社區醫生有條件為居民提供個性化、連續的健康管理，并輻射到家人、周圍的人群，扮演好健康“守門人”的角色，通過對慢性病的健康管理，可以與大醫院的醫療服務形成互補，有利于形成社區衛生服務的特色。2025/3/15653、完善社區衛生服務功能的需要健康管理通過健康信息監測、健康檔案建立、健康風險評估、健康干預等系統工程，使社區衛生服務真正將預防保健、健康教育和慢性病防治與管理結合到一起，能改變目前社區以“醫療”為主要內容的現狀，充分發揮“六位一體”的功能2025/3/15664、全科醫生素質要求的需要全科醫生能夠為病人個體及其家庭成員以及社區居民提供優質、方便、經濟有效、全方位負責式的健康管理。其服務對象涵蓋不同性別、年齡的人，其服務內容涉及生理、心理、社會各層面的健康問題；能在所有與健康相關的問題上，為每個服務對象當好健康代理人。未來的全科醫師首先必須是健康管理師，他們需要的是在“健康管理”理念的指導下開展臨床工作。2025/3/1567686、健康教育健康教育技能怎樣在社區操作社區診斷找到主要衛生