老年肺炎臨床診斷

與治療專家共識(2024年版)解讀U1)定義與流行病學2

診斷 3

治療

4

預

防目錄2025年1月，《老年肺炎臨床診斷與治療專家共識（2024年版）》（以下簡稱《共識》）發表?！豆沧R》以問答的方式闡述了17個臨床診斷、治療和預防的問題，提出了13條推薦意見，從老年肺炎的病因及發病機制、診斷、病情評估、治療和預防等方面提出意見和建議。老年肺炎需要基于其獨特的病理生理特征，盡早啟動經驗性抗感染治療，根據肺炎的類型和嚴重程度，結合器官功能狀態和藥物的不良反應選擇恰當的抗感染藥物，關注重癥感染，準確分析初始治療失敗的原因，及時調整治療方案?？垢腥局委熓抢夏攴窝字委熤械年P鍵點，《共識》強調了3個重點：（1）結合老年人抗菌藥物PK/PD特點和治療藥物監測（TDM）手段指導個體化精準用藥；（2）經驗性抗感染治療的時機與方案選擇；（3）重癥肺炎治療特殊之處。除此之外，對非抗感染治療也給出了精簡的建議，包括氣道分泌物管理、糖皮質激素的合理應用，液體管理和營養支持等。01臨床指導《共識》的目的是為臨床醫師提供指導，內容是根據當前最新的臨床證據和專家意見編寫，相信能夠為老年肺炎的臨床診斷、治療和預防提供規范的有價值的參考，從而改善老年患者的生活質量，促進健康老齡化。02內容更新與普通成人肺炎比較，老年肺炎的基礎和臨床研究仍然很薄弱，還有許多臨床問題目前尚無明確的答案，現有的診治措施往往也缺乏高等級的循證醫學證據，需要更多的臨床實踐與探索。期望《共識》的發表能夠推動老年肺炎的基礎與臨床研究，未來會根據新的臨床研究和證據進行更新，確?！豆沧R》內容與時俱進，反映最新的醫學認知和實踐經驗。中國國家衛生健康委員會報道，截至2022年底，我國60歲及以上老年人口為

2.8億，占總人口的19.8%;65歲及以上老

年人口為2.1億，占總人口的14.9%。據測算，到2035年左右，60歲及以上老

年

人口將突破4億，而老年人是罹患肺炎的

高危人群，如高齡伴隨的肺老化、免疫衰

老、衰弱、多種基礎疾病、多重用藥、誤吸等均是老年人罹患肺炎的高危因素。細菌咳痰老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀發熱

咳嗽>老年肺炎具有起病隱匿、進展迅速、合并癥多、預后差、發病率和病死率高等特點需要引起臨床醫師的重點關注，制定

更為精細的診治策略，最大程

度地實施個體化治療。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀證據

級別定義推薦

強度定義I至少一項設計良好的隨機對照試驗A定期體檢中支持考慮該疾病的證據充分Ⅱ-1設計良好的隊列或病例對照研究，尤其來自多個中心或研究組B定期體檢中支持考慮該疾病的證據尚可Ⅱ-2比較了不同時間、地點的研究證據，無論有無干預措施；或重大結果的非對照研究C定期體檢中支持考慮該疾病的證據缺乏Ⅲ基于臨床研究、描述性研究或專家委員會的報告，或權威專家的意見DE定期體檢中不考慮該疾病的證據尚可定期體檢中不考慮該疾病的證據充分為加強對老年肺炎的防治與管理，由中國老年醫學學會呼吸病學分會組織編寫本共識。CTFPHE證據分級和推薦強度(表1)表

1

1979年CTFPHE證據分級和推薦強度

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀第一部分：定義與流行病學老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀U>老年群體罹患的肺炎即為老年肺炎。>2012年世界衛生組織提出60周歲以上為老年群

體，2022年仍然沿用這一標準。聯合國對老年的定義在不同報告中有定義為60歲以上，也有

定義為65歲以上人群。>結合我國的法律規定，本共識的老年定義為60

周歲以上群體，年齡90歲以上的老年人稱為超

高齡老年人。>老年肺炎的病死率與并發癥和疾病嚴重程度相

關。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀

定義與流行病學>2019年全球因下呼吸道感染死亡249萬人其中123萬是70歲以上老人。30

d

病死率在肺

炎嚴重程度指數為IⅡ級老年社區獲得性肺炎患者中僅為0.8%,而在V

級患者中高達33

.0%。>老年男性罹患肺炎的概率大于女性；我國東北、華東省份為高發地區；秋冬季為發病高峰季節(每年10-12月及次年1-3月)。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀定義與流行病學>老年肺炎的病原學特征需要關注不同患者來源的分布特征及耐藥性，總體來說，革蘭陰性菌的比例遠高于革蘭陽性菌，且對常用抗菌藥物的耐藥率高，也可

見病毒、非典型病原體和真菌，以及多種病原體的混合感染。>

導

致

老

年CAP

的病原體主要以病毒、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌為主，醫院獲得性肺炎則以革蘭陰性菌為主?；A疾病

越多、免疫抑制越重、年齡越大及廣譜抗菌藥物使用越多，耐藥菌感染和混

合感染的比例越高。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀定義與流行病學真菌感染最常見的為曲霉屬、肺孢子菌等。重癥老年患者需關注軍團菌感染，與兒童密切接觸的老年患者需關注肺炎支原體感染。>與非老年肺炎患者相比，老年肺炎患者革蘭陰性菌的檢出率除肺炎克雷伯菌、

鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌仍位列前三位之外，嗜麥芽窄食單胞菌、大腸

埃希菌和陰溝腸桿菌的檢出率也較高，但金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和

肺炎鏈球菌的檢出率較低；

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀定義與流行病學定義與流行病學>其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、頭孢曲松耐藥大腸埃希菌、碳青霉烯類耐藥肺

炎克雷伯菌、碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌和青霉素耐藥肺炎鏈球菌的檢出率均

略高于非老年肺炎患者，但碳青烯類耐藥大腸埃希菌和碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率略低于非老年肺炎患者。>老年肺炎的發病機制涉及基礎疾病、器官衰老和肺老化等多種因素。老年人因機

體老化、呼吸系統結構和肺功能改變、罹患多種慢性嚴重基礎疾病和營養不良等，

導致全身和呼吸道局部防御機制和免疫功能降低，增加肺炎發生風險。長期臥床、

吞咽障礙、意識障礙等導致誤吸是老年人群肺炎發生的重要原因。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀定義與流行病學>特別是多種細胞衰老是發生肺炎的內在基礎，例如中性粒細胞應答失調、固有免疫細胞衰老、肺泡巨噬細胞對病毒等清除功能降低、預防性疫苗接種的有效性降低、呼吸肌功能降低甚至喪失、氣道清除/吞能力降低和肺修復1再生能力受損等。上述因素均增加肺炎甚至重癥肺炎的

發生風險以及病情的持續性。>誤吸是引發老年肺炎的重要危險因素，胃內容物誤吸后導致肺損傷，包括支氣管痙攣、急性炎癥反應和炎癥細胞浸潤；胃液損傷肺泡上皮細胞和毛細血管，增加血管通透性、形成間質和肺泡水腫；激活炎癥細胞釋放大量炎性介質。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀此外，老年患者存在的結構性肺病及全身基礎疾病(如充血性心力衰竭、糖尿病等),也極大地

增加了肺炎的發生風險。>值得關注的是，老年患者對缺氧的敏感性較低，容易出現沉默性缺氧，發生急性疾病時的通氣反應

減弱，使早期呼吸道癥狀不明顯，易導致延遲就診或誤診，增加發生重癥或死亡的風險。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀定義與流行病學第二部分：診斷老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀U診斷老年肺炎的危險因素、臨床特征和實驗室檢查均有其特殊性，熟悉這些特點并根據診

療流程圖有助于及時正確地診斷。問題1:老年肺炎的危險因素有哪些?【推薦意見1】年齡(推薦等級IA)

、

與年齡增長相關的全身因素(機體狀態低下、基礎疾病、合并用藥等)、局部因素(吞咽障礙、誤吸等)是老年肺炎發生的主要危險因素，

年齡越大，風險越高(推薦等級Ⅱ-1A)。老年肺炎的發生與年齡增長后的生理、病理功能變化密切相關。隨年齡增高風險顯著增加，高齡已成為老年肺炎發生的首要危險因素。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀分類危險因素全身因素機體狀態低下失能臥床，取臥位或半臥位進食消瘦、BMI<18.0kg/m2營養不良、低白蛋白血癥<35g/L免疫功能下降肺功能下降，中度氣流限制(FEV,<60%預測值)呼吸基礎疾病(慢阻肺病及其急性加重)神經基礎疾病(阿爾茨海默病、帕金森病、腦卒中)其他基礎疾病(糖尿病、冠心病、腫瘤、腎臟病、胃食管反流)合并使用藥物(抗精神類、抗帕金森類、糖皮質激素、化療藥、胃酸抑制劑、抗膽堿能類、茶堿類、鈣離子拮抗劑、硝酸酯類)局部因素吸煙、飲酒吞咽障礙及誤吸呼吸道咳嗽反射與咽反射減弱氣道纖毛清除能力降低口腔不良衛生習慣，口咽部細菌定植增多留置鼻胃管患者常常同時混雜多種因素。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀特有因素包括全身和局部兩個方面(表2),表2

老年肺炎發生的危險因素診斷診斷問題2:老年肺炎有哪些值得關注的臨床特點?【推薦意見2】老年肺炎尤其是超高齡肺炎患者常起病隱匿，缺乏典型呼吸系統臨床癥狀；多以乏力、納差、意識障礙等其他系統表現為首發癥狀；在合并肺部、心臟、神經系統等基礎疾病時病情發展迅速，并發癥多，易出現肺部及其他系統后遺癥；相關實驗室指標缺乏典型特征性改變(推薦等級ⅢA)。

由于合并基礎疾病比例高，增加老年人罹患肺炎尤其是耐藥菌肺炎的風險和肺炎預后不良的風險(推薦等級Ⅱ

-2A);神經精神疾病和抗精神病藥物、鎮靜藥物的使用增加老年患者罹患吸入性肺炎、壞死性肺炎或肺膿腫、墜積性肺炎或肺不張的風險(推薦等級Ⅱ

-2B)。老年肺炎具有不同于中青年人普通肺炎的臨床特點，評估時需要進行綜合判斷。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀診斷臨床表現特殊性：(1)起病隱匿，臨床癥狀不典型：除呼吸道癥狀外，多合并有非呼吸系統

癥狀或表現為基礎疾病加重，如消化系統癥狀(納差、惡心、嘔吐、腹瀉等),神經系統

癥狀(乏力、譫妄、意識障礙等),并可作為首發癥狀。(2)病情發展迅速患者易出現

呼吸衰竭，并發癥多，可伴有胸膜炎、膿胸、心包炎等。(3)易出現后遺癥：疾病后期可

發生病灶部位肺纖維化或鈣化，導致肺功能水平進一步下降。實驗室檢查的特殊性：肺炎相關指標有可能不出現特征性異常，外周血自細胞和中性粒細胞計數、C

反應蛋白及降鈣素原升高可能不明顯，或僅有輕度改變，且與病情的嚴重程度并非正相關。影像學檢查也無特征性表現，需要結合既往影像資料或動態觀察

影像學變化進行判斷。咳嗽排痰功能下降，留取合格痰標本困難，醫生往往更多顧點風險而對有創檢查持相對保守態度，因此難以獲得病原學診斷。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀基礎疾病和用藥的影響：老年肺炎患者合并基礎疾病的比例高達40.0%~90.0%,包括慢性呼吸系統疾病、心血管疾病、糖尿病、神經精神疾病、慢性腎臟疾病、惡性

腫瘤和慢性肝病。這些基礎疾病顯著增加老年人罹患CAP、

因CAP

住院、人住ICU和病死風險。(1)慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺病):重度慢阻肺病患者耐藥革

蘭陰性菌和MRSA

感染的風險增加。(2)高血壓、冠狀動脈疾病和慢性心功能不全等心血管疾?。涸黾永^發心臟不良事件的風險，尤以慢性心功能不全的影響最為重要。

(3)糖尿?。侯净糃AP后往往缺乏相應的臨床癥狀，容易延誤診斷。(4)神經精神疾病

合并的意識障礙增加誤吸風險，肌肉萎縮、肌力下降和長期臥床導致呼吸道廓清能

力減退，抗精神病藥物、苯二氮卓類等鎮靜藥物等也可增加罹患肺炎的風險。肺炎

可表現為“顯性誤吸”導致的壞死性肺炎或肺膿腫，或少量口咽分泌物反復"隱性

誤吸”導致的支氣管肺炎，或分泌物引流不暢導致的肺不張或墜積性肺炎。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀診斷診斷問題3:不同影像學和病原學檢測方法在老年肺炎的診斷評估中的應用價值如何?【推薦意見3】對擬診肺炎的老年患者，尤其是長期臥床、懷疑吸入性肺炎或病毒性肺炎等

情況下應盡量早期行胸部

CT檢查(推薦等級ⅢA);

若常規檢測方法不能明確病原體且經驗性治療無效、懷疑病毒等特殊病原體感染、重癥或復雜感染、免疫功能低下時，應積極采用有創檢查獲取

BALF、

胸腔積液或肺組織等樣本，在傳統病原學檢測同時行分子生物學檢測[聚合酶鏈反應宏基因組代測序靶向二代測序](推薦等級ⅢA)。胸部X

線檢查對老年肺炎的敏感性及特異性不高。胸部

CT

對診斷和嚴重程度判斷明顯優于胸部X

線檢查，特別是長期臥床患者。老年肺炎以支氣管肺炎和不典型肺炎多見。吸入性肺炎往往呈現重力依賴的肺段實質浸潤性陰影，即“下葉優勢”和"后方優勢”。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀診斷老年肺炎影像學表現復雜多樣，消散過程各異，CT

也存在誤診的概率，如在脫水、肺炎早期、白細胞減少的患者影像學表現往往相對病情較輕，改變常滯后于臨床表現，評估時須結合臨床進行鑒別診斷。肺部超聲具有無放射暴露重復掃描和床邊使用等優點，更適合于危重的老年肺炎患者及時發現胸腔積液和肺實變。但其易受個人操作技術的影響，尚需要更多的臨床研究以達成共識。老年人痰標本留取相對困難，且易受口咽部和上呼吸道常見定植菌群的污染，痰培養的結果應結合臨床表現、痰涂片、定量或半定量培養以及所發現病原微生物的致病力等綜合考慮。對常規檢查未獲得明確病原體、重癥、經驗性抗感染48~72h治療無效、免疫功能低下的患者，應積極采用有創檢查獲取BALF、

血

液

、

胸腔積液、肺組織等多種標本以明確病原學診斷。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀診斷老年肺炎患者更易發生重癥，以及混合和多部位感染，應結合傳統病原學檢測方法，根據流行病學特征結合臨床可疑病原體及時選擇單一病原體核酸檢測、多重PCR、

mNGS、tNGS

三代測序等分子生物學檢測方法，提高病原體檢出率，更精準地指導抗感染的目標治療。實驗室檢查結果特別是分子生物學檢測的分析務必結合標本質量與臨床，特別注意區分定植或污染，并對結果進行謹慎解讀。問題4:何為老年肺炎的臨床診療思路?老年肺炎發病隱匿，臨床診斷和治療有其特殊性，即使臨床癥狀體征不典型時，也應充分評估危險因素與疾病的嚴重程度，及時啟動影像學和其他輔助檢查以盡早獲得正確的診斷和治療。診療流程見圖1。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀中重度(CURB評分1~4分)或

合并嚴重基礎疾病住院治療，積極留取恰當標本進行病原學檢測，啟動經驗性抗感染藥物治療加強綜合治療，包括痰液引流、支持治療、康復等治療后評價，必要時調整

治療方案隨訪，盡可能去除或改善危險因素預防評估危險因素判斷疾病嚴重程度病情進展局部危險因素：吞咽障礙、口咽

部細菌定植、鼻胃管使用全身危險因素：營養不良、消瘦、

骨骼肌無力、基礎疾病(慢阻

肺病、心血管疾病、糖尿病等)

及合并用藥輕度(CURB評分0分)啟動經驗性抗感染藥物治療。密切觀察病情變化，警惕快速進展呼吸道標本留取痰標本：留取困難，易受污染，注意標本合格性有創檢查留取標本：包括BALF、

胸腔積液、TBLB、經皮肺穿刺等，可以有效避免污染，但應注意評估操作風險檢測方法直接鏡檢與培養：應常規應用巨細胞病

、病毒毒、、原曲體霉等

組織病理學：對結核及其他分枝桿菌、真菌、耶氏肺孢子菌、巨細胞病毒有價值分子生物學：核酸檢測對病毒、分支桿菌、非典型

病原體有診斷價值。多重PCR

、mNGS

、tNGS用于

危重、免疫抑制、疑難罕見病原體感染，以及初始

治療失敗的老年患者注：本共識針對老年肺炎患者群體，嚴重程度評估采用CURB評分(C:意識障礙，U:尿

素氮，R:呼吸頻率，B:血壓);BALF:支氣管肺泡灌洗液；TBLB:經支氣管肺活檢；PCR:

聚合酶鏈反應；mNGS:

宏基因組二代測序；tNGS:靶向二代測序圖

1老年肺炎的診療流程圖老年患者出現呼吸道癥狀或全身癥狀結合胸部影像學、輔助檢查初步診斷肺炎老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀診斷A

入第三部分：治療老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀U治療需要基于老年肺炎獨特的病理生理特征，盡早啟動經驗性抗感染治療，根據肺炎的類型和嚴重程度，結合器官功能狀態和藥物的不良反應選擇恰當的抗感染藥物，關注重癥感染，準確分析初始治療失敗的原因，及時調整治療方案。問題5:何為老年肺炎抗感染治療原則?應根據肺炎類型、嚴重程度和耐藥風險及時啟動老年肺炎恰當的經驗性抗感染治療。選擇抗菌藥物和給藥途徑時，應注意老年患者的器官功能基礎疾病、合并用藥、既往感染及近期抗菌藥物應用史等因素。在保證療效的同時選擇安全、藥物相互作用少的藥物。對于全身用藥療效不滿意的難治性肺炎，可以考慮全身靜脈聯合下呼吸道局部應用抗菌藥物，以增強療效、減少不良反應。初始治療48~72h后應及時判斷療效，及時根據病原學檢測結果進行目標治療，調整和優化抗感染治療方案。重視抗感染藥物以外的綜合治療，包括祛除危險因素、痰液引流、改善氧合、維持內環境穩定、保護臟器功能、霧化治療、營養支持治療和康復治療等。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀治療問題6:如何基于老年人藥動學和藥效學特點指導抗菌藥物臨床合理應用?【推薦意見4】應根據老年人獨特生理特征包括機體功能衰退、多病共存及多藥共用等，評估抗菌藥物在老

年人中PK

變化及其對藥物劑量的影響，結合抗菌藥物PK/PD

特點和治療藥物監測手段指導個體化精準用藥方案，以保證療效和降低細菌耐藥性產生概率，減少毒性反應發生率(推薦等級Ⅱ-2B)。老年患者抗菌藥物的吸收、分布、代謝及排泄等方面的變化可導致抗菌藥物PK

特性的改變，從而影響給藥方案(表3)。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀藥動學參數老年人特點藥動學變化對藥物劑量的潛在影響舉例吸收胃酸分泌減少胃動力降低藥物溶解下降藥物吸收減少藥物生物利用度降低標準劑量可能不夠阿奇霉素、紅霉素、頭孢克洛、伊曲康唑、酮康唑、

磺胺類頭孢泊肟酯分布小腸表面積減少內臟血流量減少脂肪組織比例增加瘦體重減少全身水分減少脂溶性藥物分布增加

水溶性藥物分布減少脂溶性藥物消除半衰期延長血藥濃度升高標準劑量可能不夠標準劑量可能不夠藥物毒性利福平、喹諾酮類、奈諾沙星、大環內酯類、噁唑烷酮類、四環素類、兩性霉素B、咪唑類抗真菌藥氨基糖苷類、糖肽類、β-內酰胺類大環內酯類氨基糖胺類、β-內酰胺類、萬古霉素青霉素、頭孢曲松、磺胺類、克林霉素血漿α1-酸性糖蛋白藥物游離濃度降低水平升高感染部位附近積水血漿和感染部位親水(水腫、腹水)

性藥物濃度降低

營養不良/蛋白尿導游離藥物濃度增加；致低白蛋白血癥

半衰期縮短代謝肝病；衰老對肝臟

的正常生理影響肝血流量減少CYP450酶活性降低經肝代謝藥物消除半衰期

延長大環內酯類、唑類抗真菌藥排泄聯合用藥

CYP450酶介導的藥物相互作用腎功能下降/腎病腎血流量減少腎小球濾過率降低藥物消除減少腎臟替代療法藥物排出增加肝膽系統功能下降藥物清除減少藥物活性變化，血藥濃度或

暴露量改變消除半衰期延長，血漿中藥

物蓄積，血藥濃度升高，

毒性風險升高需要調整劑量消除半衰期延長，血藥濃度升高大環內酯類、唑類抗真菌藥β-內酰胺類、糖肽類、氨基糖苷類、達托霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、甲氧芐啶/磺胺甲噬唑、奈諾

沙星氨基糖苷類、β-內酰胺類哌拉西林、頭孢哌酮

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀表3

老年人藥動學變化及其對抗菌藥物劑量的潛在影響治療治療時間依賴性抗菌藥物(如β-內酰胺類)應用于腎功能衰退的老年患者時，建議降低

給藥劑量，而對于濃度依賴性抗菌藥物(如氨基糖苷類、大環內酯類等),建議延長

給藥間隔。對于毒性反應風險高的抗菌藥物(如萬古霉素和多黏菌素類等),應盡早開

展TDM,

指導個體化精準用藥?？咕幬矬w外藥效一般不受患者年齡的影響，

但感染部位藥物濃度與療效直接相關。對于胞外菌所致的肺炎可結合各類抗菌藥

物對致病菌最低抑菌濃度，優選肺組織體液穿透性高的大環內酯類、喹諾酮類、

噁唑烷酮類及四環素類等[上皮襯液濃度/血藥濃度≥100%]。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀治療碳青霉烯類與青霉素類的ELF

穿透率相對較低(ELF/

血藥濃度<50%),而頭孢菌素類的穿透率變異性高(21%~104%),選用時需給予足夠劑量，并結合PK/PD

特點進行方案優化。對于胞內菌所致的肺炎，常選擇肺泡巨噬細胞胞內濃度高的大環內酯類、喹諾酮類和四環素類抗菌藥物治療。對于多重耐藥菌所致肺炎，在全身靜脈給藥的基礎上可選擇霧化吸人給藥，以提高氣道及肺部藥物組織及體液濃度，但需警惕非霧化制劑導致的安全風險。支氣管、肺組織體液等靶部位藥物濃度達到足夠的殺菌抑菌濃度，才能取得最佳臨床和微生物學療效。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀治療問題7:老年肺炎應該如何進行經驗性抗感染治療?【推薦意見5】治療時機的選擇：肺炎診斷一旦成立，應盡早啟動經驗性抗感染治療。除門診輕癥患者外，均應積極送檢合格的呼吸道或血液標本等進行病原微生物及感染相關指標檢測。在流感流行季節，不必等待檢測結果，可行經驗性抗流感病毒治療(Ⅱ-1A)?！就扑]意見6】覆蓋可能的病原體：老年患者革蘭陰性菌、厭氧菌、真菌等檢出率高，初始治療時應充分評估并覆蓋可能的病原體，并根據耐藥風險進行個體化分層治療，依據PK/PD

優化抗感染方案，關注藥物不良反應(推薦等級Ⅱ

-

1A)。首劑抗感染藥物應在肺炎診斷后4~6h

內盡早使用，延遲治療可導致住院時間延長、病死率增高?？垢腥舅幬镞x擇的原則是基于安全、有效、分層的精細化治療。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀治療經驗性治療應覆蓋可能的病原體。老年患者誤吸風險明顯增加，應關注腸道細菌合并厭氧菌感染的可能。老年患者常合并基礎疾病、免疫功能較差，病毒感染后容易繼發細菌、真菌感染。社區起病、有慢性心肺疾病、吸煙、無脾者的經驗性治

療需評估覆蓋肺炎鏈球菌。長期血液透析、近期流感病史、有皮膚損傷、有空洞

浸潤影的患者需評估覆蓋金黃色葡萄球菌。有靜脈抗菌藥物暴露、侵襲性操作、

住院或老年護理院、住院時間長、近期流感病史、有空洞浸潤影或膿胸、長期血液透析的患者中，要警惕

MRSA

感染的風險。對于進展迅速的重癥感染，也要經驗性覆蓋革蘭陽性菌和軍團菌(表4)。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀表

4

老

年肺

炎

的

經

驗

性

抗

感

染

治

療

方

案

推

薦患者類型推薦抗苗

藥

物

治

療

方

案常

見

病

原

體CAP門

診

治

療古霉素類/

酶

抑

制

劑

合

劑：二、三代頭和的素，呼環素類：吉霉素類/酶抑制劑合劑或二、三代頭液菌素聯合四環素類或大環內

類等吸喹諾酮類；四肺央鏈球的、流感嗜血

桿克雷

伯

菌

等

腸

桿

菌目支瓊體、呼吸道病毒(流感及非

流感),卡他莫拉苗的、肺來

菌

、

肺

夫住

院

治

療青霉素類/抑制劑合劑、三代頭擬菌素類或其酶抑制劑合劑、肺失鏈球菌、流感哈血桿的、肺夫頭霉素類，氧頭孢烯類，碳青烯類：上述藥物聯合大環內

克雷伯菌等腸桿菌日細菌、呼吸類：呼吸喹諾酮類等單用或聯用；截短側耳素類、第三代四環道病毒

(流感及非流

感

)、卡他莫索類拉菌、厭氧菌.軍出菌I

c

U

治B-內酰胺酶抑制劑合劑、碳青霉烯類聯合大環內類：B-內酰胺肺鏈球菌，軍團菌、肺炎克雷伯酶抑制劑合劑、碳青烯類聯合呼吸喹諾酮類或第三代四環菌等腸桿菌目細菌、金黃色葡萄素類

球苗、呼吸道病毒(流感及非流感)、厭氧菌H

A

P

(

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A

P

)非

危

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菌

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險以下藥物單用或聯用：抗銅綠假單腹菌吉素類：抗銅綠酸單胞鋼綠假單菌、

強不動桿菌、金菌三、四代頭抱苗東：B-內酰胺酶抑時劑合劑：抗鋼綠假單胞莫色葡萄球菌、肺大充市伯菌。的

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：左氧城紗星、施西沙星、西他沙星、雜諾沙星：大環內跑類：呵命西素、克拉西素、紅游本等：四環素類。第二代米諾環素、

西環素等)第三代(替加環素、奧馬環素、依拉環素等):藏短側耳*類：來法效林：氨基糖在類：阿米卡星、妥布西本，異帕米星等：軸肽類：方古素、去甲萬古求、替考拉寧等：

唑規酮類：和奈唑膠、康替唑胺、特地唑胺：

軸菌東類：軸苗東E、多礎菌求B抗鋼綠般單胞的藥物：南示類(哌拉西林等),頭孢苗東類《頭把他啶，頭把吡前、頭抱噻利等)B

內酰收酶抑耐合劑(哌拉四他唑巴坦、頭孢味/巴坦、頭地他啶阿維巴坦等)碳吉霉烯類(亞胺培南、美羅培南、比阿培南等)唯諾酮類(西他沙星、環丙沙星、左氧氧沙星等)經驗性治療48~72h

內動態評估病情變化，根據治療反應與病原學結果，及時調整為目標治療或降階梯治療。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀問題8:老年重癥肺炎治療應該關注什么?老年重癥肺炎易發生呼吸衰竭、休克、心力衰竭、急性腎損傷等多器官功能障礙，

常常需要機械通氣、血流動力學監測和抗休克、持續腎臟替代治療等進行器官功能

支持和治療。1.有創機械通氣的時機和指征：呼吸功能障礙經常規氧療動脈血氧飽和度仍低于90%(無慢阻肺病等病史);氣道廓清能力差，痰液多且不能有效清除者；嚴重血流動力

學障礙(如嚴重休克)、惡性心律失常者；伴有慢阻肺病、哮喘等基礎疾病的患者。2.休克的血流動力學評估和治療：重癥肺炎導致感染性休克，應早期實施集束化治療

改善組織灌注。但重癥感染可導致膿毒癥心肌病，尤其合并基礎心功能不全、冠心

病等疾病的患者，出現休克時還需積極評估心功能，警惕感染性休克合并心源性休克。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀治療治療3.CRRT

的時機和指征：感染是重癥患者AKI

最常見的病因，老年重癥肺炎患者尤其易發生AKI。

當患者出現嚴重高鉀血癥、代謝性酸中毒急性肺水腫等CRRT

絕對治療指征時，需立即開始CRRT

治療；但對于無CRRT絕對治療指征的患者目前不建議無選擇早期實施

CRRT

治療，應在病程中嚴密監測病情和器官功能變化，聯合速尿應激試驗判斷腎功能對利尿治療的反應，綜合決定CRRT

的治療時機。問題9:老年肺炎的治療應該如何進行療效判斷?初始治療無反應或失敗的原因與對策?無合并癥的老年肺炎患者在初始治療后3~7d

臨床癥狀可改善，但體弱者可能需要更長的時間。因此應在初始治療48~72h

后對病情進行評估，包括臨床表現、實驗室檢查、微生物學指標和胸部影像學。有研究表明神志改善(如譫妄的消退)是病情好轉的標志。療效評估應個體化，不僅要評估入院時異常的參數，還需特別關注認知和器官功能狀態。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀滿足以下6個指標可認定為病情穩定，初始治療有效：(1)神志改善；(2)體溫≤37.8℃;(3)心率≤100次/min;(4)呼吸頻率≤24次/min;(5)

收縮壓≥90mmHg(1mmHg0.133kPa);(6)吸空氣條件下，氧飽和度≥90%或者動脈氧分壓≥60

mmHg。老年肺炎初始治療失敗包括以下兩種形式：(1)進展性肺炎：在人院72h內進展為急性呼吸衰竭需要機械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療；(2)對初

始治療無反應肺炎：初始治療72h,患者仍不能達到臨床穩定標準。如初始治療無反應或失敗，應及時分析原因及調整治療策略。老年肺炎初始治療失敗的原因及處理流程見圖2。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀治療老年肺炎初始治療失敗/無反應感染性疾病肺外感染細菌感染病原體因素

藥物因素耐藥菌感染

是否存在藥物通透性差、藥物劑量和頻率不足，血藥濃度或組織濃度未達治療要求，藥物之間存在拮抗作用等問題更換敏感抗菌藥物按抗菌藥物PK/PD

特性用藥注

：PK/PD:

藥動學/藥效學；PaO?/FiO?:動脈血氧分壓/吸入氧分數；HRCT:高

分

辨

率CT;ARDS:急性呼吸窘迫綜合征圖

2

老年肺炎初始治療失敗的原因及處理流程

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀宿主因素高齡、PaO,/FiO?<250mmHg

、

呼吸頻率>30次/min、

低體溫

(體溫<37℃)、血小板減少、

長期臥床、居住養老院、營養

不良、反復誤吸、排痰及吞咽困難、器官損害數目>3個、初始感染嚴重、基礎疾病的惡化、出現并發癥等積極改善宿主因素完善超聲、HRCT

、支氣管鏡等相關檢

查，排查非感染性

疾病(如肺水腫、

肺部腫瘤、血管炎、

肺栓塞、ARDS、間質性肺疾病、藥

物熱等)針對病毒、真菌、

分枝桿菌、奴卡

菌、放線菌等特

殊病原體感染調整治療方案根據不同疾病給予相應處理治療特殊病原體感染非感染性疾病肺內感染治療問題10:老年肺炎氣道分泌物管理有哪些特點?【推薦意見7】老年肺炎患者治療中應在綜合評估病情的基礎上選擇適當措施促進痰液引流和氣道廓清，使

用前應注意評估患者的咳嗽能力，防止窒息(推薦等級ⅢA)。老年肺炎治療過程中應選擇適當的痰液引流和氣道廓清方案，如定時翻身、拍背、變換體位、機械排痰等方式；呼吸道廓清能力差、不能充分自主排痰者可選用儀器輔助震動排痰、直接經鼻(口)或經人工氣道給予刺激咳嗽及吸痰，必要時經支氣管鏡吸痰；無創機械通氣患者如有排痰困難盡早采用經支氣管鏡吸痰。鹽酸

氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等藥物有助于稀釋痰液，從而易于咳出；但在使用前應注意評估患者的咳嗽能力，預防咳痰困難導致窒息。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀問題11:老年肺炎治療中是否應使用糖皮質激素?【推薦意見8】老年肺炎患者建議謹慎使用糖皮質激素，如在重癥肺炎并發感染性休

克血流動力學不穩定確需使用時，應個體化給藥并密切監測不良反應，避免大劑量長

療程使用糖皮質激素(推薦等級ⅢB)。建議在重癥肺炎并發感染性休克血流動力學不穩定患者使用糖皮質激素，如在充分

液體復蘇并使用血管加壓藥后收縮壓仍<90mmHg

并持續1h以上的患者可以更快

地從休克中恢復。合理使用糖皮質激素可減輕炎癥反應、減少ARDS

發生率、縮短

病程及住院時間、降低死亡風險，但流感病毒所致的肺炎不建議使用糖皮質激素治

療。老年患者器官功能退化、慢性基礎疾病多、疾病進展快、病情復雜多變，使用

糖皮質激素時應充分評估利弊，結合臨床表現及個體化情況給藥。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀治療治療糖皮質激素種類優選甲潑尼龍或氫化可的松，推薦甲潑尼龍(0.5mg/kg,1

次/12h,5d),根

據

臨床反應(如可停用血管活性藥物)而逐漸減量至停藥。使用中注意觀察有無血糖異常升高、

上消化道出血等不良反應，必要時評估患者腎上腺功能。應避免大劑量長療程使用糖皮質

激素。問題12:老年肺炎如何進行液體管理和營養支持?老年肺炎患者往往存在血容量不足，盡早正確補充液體是重要的輔助措施，尤其在重癥患

者。合并心血管疾病的患者應警惕過多過快補液導致急性心功能不全。需要住院以及住ICU

的老年肺炎患者應在24~48h內制定營養支持方案并加以實施，包括熱量、營養成分(包括蛋白質、電解質、維生素、礦物質微量元素)和液體以及供給途徑

(經腸內或腸外)、配方和補充速度。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀對于基礎營養狀況良好且營養不良風險低[營養風險篩查2002(NRS2002)評分<3分或危重癥患者的營養風險評分<6分]的患者，在疾病早期(1周內)無須給

予特別的營養治療；對于并發ARDS/ALI

或預計機械通氣時間超過3

d

的患者應

給予營養治療，但病程的第1周內也不應過多補充熱量和蛋白質，其中熱量的起始

劑量為8~10kcal·kg-1.d-1,前3天低于目標值的70%,嘗試1周后達到目標值25~30kcal·kg-1.d-1

。蛋白質的補充量隨著疾病嚴重度不同而變化，對于輕至

中度危重癥的患者，可給予蛋白質0.8~1.2g

·kg-1.d-1,重度危重癥患者通常給予1.2~1.5g

·kg-1.d-1,同樣在疾病早期應從低劑量(0.8g·kg-1.d-1)開始過渡到之

后的目標值，并持續評估患者的臨床情況而加以調整。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀治療治療營養支持的實施途徑首選經腸內營養，無禁忌證(包括腸梗阻、重度持久的腸蠕動消失、上消化道大出血、難治性嘔吐或腹瀉、重度血流動力學不穩定、胃腸道缺血和高流量瘺)的患者推薦48h內實施腸內營養。危重患者應在充足的容量復蘇和組織灌注后再開始腸內營養。腸內營養開始時應以較低的速度(10~20

ml/h)

啟動，并注意監測腹部和胃腸道癥狀，包括患者是否耐受，有無新發的腹脹、腹痛或腹內壓升高等情況。對于已接受腸內營養但遠不能長期滿足營養需求的重癥患者，在治療第1周后可給予腸外營養補充；而當腸內營養可滿足60%以上的目標需求量時，可考慮終止腸外營養。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀第四部分：預防老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀U預防老年肺炎的預防至關重要，如防止誤吸、疫苗接種、改變生活質量、強化基礎疾病控制，都有可能明顯降低老年肺炎的發生。問題13:如何預防老年人誤吸引起的肺炎?【推薦意見9】應評估老年人的吞咽能力，有障礙者應行吞咽康復治療；采用半臥位、軟爛稠厚的食物質地、鼻腸管或胃腸造瘺管飼、積極的口腔護理、減停有增加吸入性肺炎發生風險的藥物(推薦等級ⅡA)。評估老年人的吞咽功能：(1)篩查評估：觀察癥狀、問卷調查、飲水/改良飲水試驗、反復唾液吞咽試驗、多倫多床旁吞咽篩查試驗(包括Kidd

飲水試驗咽部敏感度、舌的活動、發聲困難)等。(2)臨床評估：病史、口顏面和喉部功能、進食評估等。(3)儀器評估：吞咽造影檢查和軟式喉內窺鏡吞咽功能檢查是確定吞咽障礙的金標準。對有吞咽功能障礙者進行康復治療，包括發現并治療原發病，采用直立或端坐前傾體位、轉頭收縮下頜、小心緩慢吞咽等。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀對臥床的老年人應以半臥位(床頭抬高30°~45°)經口或經鼻胃/腸管進食，餐后仍應保持此體位30

min,

禁止翻身，盡量避免吸痰等操作。對吞咽困難者，進食時應保持下巴收縮，頭轉向一側，鼓勵少量、多次吞咽，并在每次吞咽后主動咳嗽。對于有經口進食能力者，應選擇軟爛、稠厚的食物，合適的一口量進食。對不能

經口進食者，尤其是存在幽門梗阻、胃癱、食管反流等情況時，推薦使用幽門后置管進行短期腸內營養支持(2~3周),長期營養支持(≥4周)可考慮行經皮內鏡

下胃或小腸造瘺?？谇蛔o理可以減少口腔定植菌，從而減少誤吸的微生物量，降低AP

的發病率。建議采用軟毛牙刷進行日常(尤其是每餐后)的口腔護理，或

于餐后用漱口液漱口。佩戴義齒、餐后刷牙、每天清洗假牙及每周1次的口腔

健康護理均有助于預防AP。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀預防預防應盡量減少糖皮質激素、質子泵抑制劑、H?受體阻滯劑、鎮靜劑和肌肉松弛劑的應用，

謹慎使用抗膽堿能藥物、三環類抗抑郁藥、利尿劑和選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑，這些

導致口干的藥物可能通過損害老年人口腔內移動食物的能力來干擾吞咽。問題14:疫苗接

種對老年肺炎預防有用嗎?【推薦意見10】推薦老年人每年接種流感病毒疫苗(推薦等級IA);

接種23價肺炎鏈球菌多

糖疫苗或13價肺炎鏈球菌結合疫苗(推薦等級IB);遵循國家疫情防控指導方針接種新型冠

狀病毒疫苗(推薦等級IA)。接種流感疫苗可降低老年人流感及相關并發癥的發生率，并降低相關住院及病死率。參

照每年頒布的《中國流感疫苗預防接種技術指南》,在居住地疫苗可及后盡快接種，世界衛

生組織建議季節性流感疫苗接種應在流感活動增加的主要時期開始之前進行，但整個流行

季都可接種。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀預防老年人接種PPV23對肺炎鏈球菌肺炎或侵襲性肺炎鏈球菌病有保護作用。PCV13對

疫苗所覆蓋的血清型導致的侵襲或非侵襲性肺炎球菌病有預防效果，且安全性好。我國成人CAP診斷和治療指南(2016年版)推薦年齡65歲以上免疫正常人群接種

PPV23;如已接種過PCV13,

則至少間隔1年以上接種PPV23;

如65歲以內接種過PPV23,

應該間隔至少5年。65歲以上免疫抑制人群，接種1劑PCV13,

間隔8周以上再接種

PPV23。

聯合接種流感病毒疫苗及PPV23,

可進一步降低老年人全因病死率。新冠病毒疫苗能夠有效降低老年人的感染率疾病嚴重程度、住院率和病死率。65歲

以上人群建議遵循國家防疫指導方針接種新冠病毒疫苗。流感、新冠病毒雙流行季

節前，建議老年人同時接種流感滅活疫苗和新冠病毒滅活疫苗，接種順序為先接種新冠

病毒疫苗，14d

后接種流感疫苗，應分別在兩側肢體實施接種。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀預防60歲以上人群接種1劑RSV

疫苗(亞單位疫苗含純化的RSVF

糖蛋白，RSVpreF)可在下

一個RSV流行季降低66.7%~85.7%的感染風險，且安全性好，可用于預防老年人由

RSV

引起的普通或嚴重下呼吸道感染?？ń槊鐚夏旰粑栏腥镜谋Ｗo作用尚需要

大樣本的臨床研究驗證。帶狀皰疹病毒疫苗被推薦為老年人群接種，但尚未有接種

帶狀皰疹疫苗預防老年肺炎的研究。問題15:老年人需要注意改變哪些生活習慣以預防肺炎?【推薦意見11】老年人應堅持戒煙、減少飲酒，進行適度的體育鍛煉(推薦等級Ⅱ

-

1A);定期進行牙科檢查，保持良好的營養狀況和衛生習慣，盡量避免與罹患急性病毒性

呼吸道感染兒童的密切接觸(推薦等級Ⅱ-2A)。

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識(2024年版)解讀預防在任何年齡人群中吸煙者和既往吸煙者罹患CAP

風險均高于未吸煙者，且與煙草暴露

量相關。65歲以上老年人被動吸煙也會增加CAP的風險。飲酒者及大量飲酒者與不

飲酒者及少量飲酒者相比，罹患CAP

風險增加83

.

0%,每增加10~20g

酒精攝人量

/d,風險增加8.0%。因此，盡早戒煙、酒或減少酒精攝人量，均對預防老年

CAP

有益。

每周進行≥150min

的中等強度等效有氧運動和≥2次肌肉強化活動的成年人，流感和肺炎死亡風險降低48.0%。長期進行中等強度有氧訓練的老年人感染流感相關疾病

的風險也降低，同時對流感或肺炎疫苗接種后的免疫反應也有改善，建議老年人進行

適度的運動干預，預防和延緩失能。對老年人加強牙周疾病的保健知識宣傳、將口腔保健納入老年護理保健常規，規范化

治療牙周疾病是最基本、有效的老年肺炎預防措施之一。