護理部2024年9月2024年第二季度護理不良事件匯總及分析目錄/Content第二季度不良事件收集及上報問題第二季度護理不良事件匯總及分析第一部分第二季度護理不良事件匯總及分析2024年第二季度護理不良事件匯總本季度共發(fā)生不良事件39例住院患者跌倒/墜床：20例（其中4例事件等級為重度）非計劃性拔管：11例藥品使用與管理錯誤：4例標本采集應用與管理類：1例住院患者自殺事件：2例手術操作及管理錯誤：1例51.28%2024年第二季度護理不良事件匯總事件等級當班工作人員個案分析住院患者跌倒/墜床1.心血管內二科，女，64歲，診斷：心功能Ⅲ級2024.04.0114:20，午睡初醒，意圖翻身坐起時不慎從左側墜床，值班護士急至患者床旁，發(fā)現(xiàn)患者躺在地上，右側床欄使用中，詢問患者情況，患者對答如流，無不適主訴，協(xié)助患者坐于床上，測血壓92/75mmHg，值班醫(yī)生查體患者無明顯外傷，未造成明顯損傷，繼觀患者情況，對患者及家屬強調雙側床欄使用的重要性，囑患者家屬陪伴在側。2.心血管內二科，女，76歲，診斷：不穩(wěn)定性心絞痛2024.4.16.12：20，患者在輸液時想上廁所，當時陪護人員不在，患者怕麻煩別人想單獨去廁所，隔壁床陪護發(fā)現(xiàn)其不方便就攙扶患者準備去廁所，在下床時患者腿部發(fā)軟跌坐在地，患者墜床后護士立即至床邊，監(jiān)測患者生命體征，值班醫(yī)生查體無明顯外傷，未造成明顯損傷，繼觀患者情況，對患者及家屬宣教跌倒墜床預防措施，囑患者家屬陪伴在側。3.康復醫(yī)學科，女，70歲，診斷：1.四肢癱瘓2.2型糖尿病2024.4.22.03:00，患者自行下床上衛(wèi)生間，行走過程中不慎被隔壁床尾絆倒，發(fā)生跌倒，頭部著地。左額顳頂部一皮下血腫，無惡心嘔吐。立即予測血壓，血糖等，并予以復查顱腦CT。顱腦CT示：左側額顳頂枕部混雜密度，考慮亞急性硬膜下血腫伴少量急性出血可能？建議患者臥床修養(yǎng)?；颊邥和？祻椭委?，臥床休息。4.康復醫(yī)學科，男，42歲，診斷：右側完全性偏癱2024.05.01.17:41，患者獨自在輪椅上坐著，不慎從輪椅摔倒，致右側額頂部一處3.5cm創(chuàng)口，創(chuàng)口較深。立即通知醫(yī)生，給予患者止血、測量生命體征，并遵醫(yī)囑給予顱腦CT了解有無顱內出血情況，并協(xié)助患者至急診外科行清創(chuàng)縫合。顱腦CT示：顱內無出血。協(xié)助患者臥床休息、并給予心理安慰。5.腎內科，女，82歲，診斷：1.類風濕性關節(jié)炎2.間質性肺炎3.骨質疏松4.高血壓2024.05.03.06:00，患者至衛(wèi)生間小便在馬桶邊摔倒，住院無家屬陪護，患者自覺無不適自行起身回病床休息，未告知醫(yī)生護士。早上醫(yī)生查房時發(fā)現(xiàn)患者面頰紅腫，病人告知發(fā)生了跌倒。隨后醫(yī)生、護士共同檢查全身情況，無骨折、出血部位的發(fā)生，為患者完善顱腦CT，未提示有血腫，出血灶。安撫患者，通知患者家屬前來陪護，對患者及家屬進行防跌倒、防墜床宣教，告知患者家屬留陪護。6.康復醫(yī)學科，男，74歲，診斷：右側不完全性偏癱2024.05.05.19:50，患者家屬有事外出，患者獨自在輪椅上坐著，不慎從輪椅摔倒，通知醫(yī)生，協(xié)助患者至床上臥位，查看患者一般情況可，監(jiān)測患者生命體征平穩(wěn)，患者外觀無明顯受傷流血處，與其家屬電話聯(lián)系。顱腦CT示：患者無顱內損傷、顱內出血。告知患者家屬加強看護，24小時留陪護一人，嚴禁患者一人留在床位發(fā)生再次跌倒、墜床等意外情況。住院患者跌倒/墜床7.兒一科，男，9歲，診斷：肺炎2024.05.10.14:00，家屬未告知值班護士和醫(yī)生私自帶患兒外出。家屬騎自家電動三輪車載患兒外出吃飯過程中，患兒不慎從電動三輪車上掉下跌倒，家屬立即將患兒送至臨泉縣人民醫(yī)院急診外科。顱腦CT顯示：1.右側額頂部及左顳部創(chuàng)傷性硬膜下血腫2.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。急診外科醫(yī)生建議進一步住院治療。8.感染科，女，69歲，診斷：1.腸梗阻2.直腸癌術后3.艾滋病2024.05.14.08：20，患者因抽搐時不慎跌倒，導致額頭皮膚有擦傷。消毒患者局部皮膚，無再出血，遵醫(yī)囑完善頭顱CT檢查，檢查結果未見異常。住院患者跌倒/墜床類9.感染科，男，88歲，診斷：肺結核并咯血2024.05.14.17:00，患者神清，精神可，因身體虛弱，坐在床邊時不慎墜床跌倒，導致額頭皮膚擦傷，立即協(xié)助家屬將患者扶至床上，通知醫(yī)生，對擦傷處皮膚給予消毒處理，詢問患者，無不適主訴，生命體征平穩(wěn)，給予患者防墜床跌倒知識宣教。10.消化內科，男，61歲，診斷：1.消化道出血2.糖尿病3.腦梗死后遺癥2024.05.14.23:00，擬5.15日行腸鏡檢查，于5.14.20:00服瀉藥行腸道準備，23:00入廁時發(fā)生跌倒，立即予患者體格檢查及髖關節(jié)正側位片，檢查結果示：右股骨粗隆間骨折。指導患者臥床休息，請骨關節(jié)科會診后轉入骨科手術治療。住院患者跌倒/墜床類11.康復醫(yī)學科，女，61歲，診斷：右側不完全性偏癱2024.05.17.01:00，患者夜間獨自上廁所小便，提褲子時重心不穩(wěn)摔倒在地，屁股著地，患者外觀無明顯可視傷口，測量患者生命體征正常。通知值班醫(yī)生，詢問患者，患者訴無頭痛，有右下肢疼痛不適，醫(yī)囑予以完善骨盆平片、股骨正側位片、右膝正側位片，并協(xié)助患者臥床休息。股骨正側位片示：右股骨頸骨折。骨盆、右膝關節(jié)未見明顯錯位性骨折。骨科會診意見臥床休息，預防下肢靜脈血栓和壓瘡，再次給予宣教。12.腫瘤放療科，女，62歲，診斷：1、子宮內膜癌惡性腫瘤2期2.焦慮障礙3.高血壓2024.05.19.11:00，患者予5.19.11：00回家，在家上樓梯時不慎摔倒，摔倒后眼眶淤青腫脹，予以測量生命體征，患者生命體征平穩(wěn)、神志清楚，完善顱腦CT掃描。顱腦CT掃描檢查顯示無異常。患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，告知患者勿擅自離開病房，觀察患者眼眶淤青及腫脹消退情況。住院患者跌倒/墜床類13.腫瘤內一科，女，77歲，診斷：十二指腸惡性腫瘤2024.05.24.18:30，患者于17:20擅自離開病房，18:30接急診科電話通知，患者不慎摔倒，導致顏面部腫脹伴口唇出血，患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)。患者主訴在去往公交站臺的途中不慎摔倒，我科管床醫(yī)生第一時間前往急診科協(xié)助患者面部清創(chuàng)縫合。急診外科清創(chuàng)并予破傷風注射，聯(lián)系家屬，告知病情，后完善頭部CT，不考慮腦出血及骨折，予頭孢呋辛鈉抗感染治療，觀察患者面部傷口腫脹情況，再次給予宣教。14.呼吸與危重癥醫(yī)學科二，男，76歲，診斷：慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重2024.05.25.15:41，患者外出吃飯返回時，走到醫(yī)院北門口時不慎摔倒，致左手小指掌關節(jié)背面皮膚破裂流血，創(chuàng)面污染，患者立即去急診科找醫(yī)生處理，給予清創(chuàng)縫合包扎、破傷風抗注射。處理完畢后，患者返回病房告知醫(yī)護人員。再次給予宣教，告知患者住院期間禁止外出并要求家屬陪護。住院患者跌倒/墜床類15.康復醫(yī)學科，男，77歲，診斷：右側不完全性偏癱2024.05.25.22:54，患者起床行走時不慎跌倒，后枕部著地出現(xiàn)頭部流血，查體可見患者神清，痛苦貌，右側頂枕部可及約1cm左右皮膚裂傷伴出血，立即予以傷口加壓包扎止血處理。測量患者生命體征正常，醫(yī)囑予完善顱腦CT檢查。顱腦CT示：顱內無出血。給予患者傷口處包扎、敷料覆蓋，并安慰患者，平復患者害怕緊張的心理，給予家屬宣教家屬安全防護知識，協(xié)助患者臥床休息。16.呼吸與危重癥醫(yī)學科一，男，81歲，診斷：慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重2024.06.02.02:10患者下床小便后出現(xiàn)頭暈，摔倒在衛(wèi)生間，致使左側肋下疼痛，（當時患者感覺無特殊不適，未告知家屬及值班人員），6月2號16:10患者主訴左側肋下疼痛，遵醫(yī)囑完善肋骨CT三維成像。腰椎CT掃描;胸椎CT掃描提示：L2椎體骨折，左側第11肋骨骨折，要求患者臥床休息，給予疾病知識宣教。住院患者跌倒/墜床類17.老年醫(yī)學科，女，91歲，診斷：1.腦梗死2.高血壓3.慢性胃炎患者于2024.06.03.16:40家屬陪同外出檢查時不慎從輪椅跌倒，右小腿內側多處擦傷，患者生命體征平穩(wěn)，無其他不適主訴。立即通知值班醫(yī)生、電話聯(lián)系護士長、科主任，同時協(xié)助醫(yī)生給予擦傷處皮膚碘伏清潔、消毒、包扎，患者主訴無其他不適，值班醫(yī)生給予患者查體，及相關醫(yī)療檢查。家屬外出，立即電話聯(lián)系家屬，家屬拒絕返回，值班醫(yī)生與護士多次電話溝通，患者家屬于2024年6月3日21:00返回病房，再次宣教安全知識和陪護制度。18.呼吸與危重癥醫(yī)學科二，男，82歲，診斷：1.發(fā)熱2.糖尿病3.高血壓一級2024.06.08.15:55患者下床解小便時未呼叫家屬陪伴，因雙目失明和身體乏力不慎跌倒。家屬及時按呼叫器呼叫醫(yī)護人員，護士與醫(yī)生趕到病房，將患者扶上床，檢查患者無傷害。醫(yī)護人員將患者扶上病床并拉起床護欄，同時給予患者氧氣吸入及心電監(jiān)護應用，心電監(jiān)護顯示患者生命體征平穩(wěn)，囑其臥床休息并給予患者和家屬預防跌倒措施宣教。住院患者跌倒/墜床類19.神經(jīng)內一科，男，76歲，診斷：腦梗死2024.06.13.03:12患者去衛(wèi)生間上廁所時不慎滑倒在地，家屬在旁陪伴，通知醫(yī)生立即查看，測量生命體征，患者生命體征平穩(wěn)，無不適主訴?；颊咧笤V胸痛，X片檢查無骨折，醫(yī)生讓患者暫臥床休息，注意觀察患者癥狀，再次給予宣教。20.康復醫(yī)學科，女，71歲，診斷：右側完全性偏癱2024.06.16.14:20家屬攙扶患者上廁所，上完廁所返回時，走至廁所門口時發(fā)現(xiàn)廁所門口地上有些許水漬，家屬囑患者站穩(wěn)，去拿拖把將水漬拖干，家屬在拖地時，患者沒有站穩(wěn)跌倒，導致右側臀部著地，頭部撞到門框。顱腦CT示：顱內多發(fā)腔隙性腦梗死、腦退變。與入院時一致。骨盆正位片示：考慮股骨頸骨折。測量患者生命體征正常，協(xié)助患者臥床，囑其臥床休息，安慰患者及家屬，避免下肢大幅度活動。骨科會診后，轉科骨手外病區(qū)進行骨科手術。住院患者跌倒/墜床類

患者跌倒墜床過程輪椅滑落3例

如廁時不慎跌倒7例床邊跌倒5例

私自外出跌倒3例疾病發(fā)作跌倒1例

外出吃飯1例級別例數(shù)后果無傷害4輕度傷害71.面頰紅腫2.額頭皮膚有擦傷3.眼眶淤青腫脹4.右側頂枕部可及約1cm左右皮膚裂傷伴出血5.右小腿內側多處擦傷中度傷害41.左額顳頂部一皮下血腫2.右側額頂部一處3.5cm創(chuàng)口3.顏面部腫脹伴口唇出血4.左手小指掌關節(jié)背面皮膚破裂流血重度傷害51.右側額頂部及左顳部創(chuàng)傷性硬膜下血腫2.右股骨粗隆間骨折3.右股骨頸骨折4.L2椎體骨折，左側第11肋骨骨折5.考慮股骨頸骨折時間例數(shù)年齡白班11兒童：1人60歲以下成年人：1人60-70歲：6人70歲以上：12人另晚夜班9住院患者跌倒/墜床類住院患者跌倒/墜床類為何發(fā)生跌倒墜床？環(huán)法人機物患者認知能力缺乏，高估自己的能力。護士對危險的預見性不強患者對住院環(huán)境不熟悉，對病床寬度不了解護士未對患者宣教危害的重要性患者無危險意識，高估自己的行為能力病房患者多，空間狹窄衛(wèi)生間潮濕，無防滑地墊。沒有使用坐便器患者自我防范意識不強護患關系溝通不到位，患者未意識到自己是被服務與照顧的對象。護士巡視病房未加強與患者的溝通對輪椅使用的安全措施掌握不全無助行輔助用具入院制度流程不健全，健康宣教方式、方法沒有側重點及針對性。平衡能力、活動能力、靈活性及獨立性差家屬未認識到跌倒墜床危害的重要性不能下床的患者床上大小便時不能夠為患者提供較為隱秘的環(huán)境。床面較高衛(wèi)生間未安裝防跌倒的輔助器家屬陪護壓力大，有負面情緒。護士宣教不到位整改措施及時巡視病房，為患者提供幫助。全院強化“患者下床三部曲”的宣教。強化患者及家屬安全防范意識，對依從性差的患者或家屬，請醫(yī)生共同參與宣教。護士多向病人及家屬介紹病房環(huán)境及設施，使其適應新環(huán)境，做好病房管理，在現(xiàn)有的條件下保持床位之間的距離寬敞通暢。給予患者及家屬宣教安全防范知識及宣教，同時結合實際案例，講解跌倒可能造成的嚴重后果，提高患者及家屬的安全防范意識。檢查并保持床欄功能的完整性，教會家屬正確使用床欄，防止意外發(fā)生。指導患者及家屬正確使用輔助器具，增加安全性。告知患者特殊用藥的注意事項，提前預防?？剖抑贫ㄍ晟频慕】敌虄热?，具體到責任人，加強醫(yī)患、護患關系的同時不忘促進病房患患之間的關系，以便及時發(fā)現(xiàn)患者需求。強調陪護要求，患者家屬應兩人陪護，做到24小時貼身陪護，家屬外出時要進行交代，防止空檔時間無人陪護，空檔時，應提前安置患者安全臥位并且告知值班護士或空檔時自行安排人陪伴照顧。與物業(yè)部門溝通，清潔工拖地時拖把務必擰干，拖地后開窗通風，地面未干時設置提示牌，物業(yè)部門將此項內容加入日常督導表。非計劃性拔管1.胃腸外科，男，23歲，診斷：腸梗阻2024.04.02

10:30患者自行到衛(wèi)生間偷偷將胃管拔出，患者既往有抑郁癥病史，值班護士及醫(yī)生勸說均無效，拒絕使用胃腸減壓，患者表示胃管拔除后無不適反應。1小時后患者擅離病房，與家屬溝通后患者拒絕來院繼續(xù)治療，家屬當即來院辦理出院手續(xù)。2.感染科，男，18歲，診斷：結核性胸膜炎患者神清，精神可，一般情況較好，行動自如，因胸腔積液置管，于2024.04.04

10:30下床去衛(wèi)生間時不小心將導管滑脫，現(xiàn)穿刺點部位完好，無滲出，患者無不適。醫(yī)生結核B超評估患者，無需重新置管。非計劃性拔管3.胃腸外科，男，66歲，診斷：結腸造口回納2024.04.13.07:20患者自行拔除尿管，未見明顯出血，通知值班醫(yī)生暫不予處理，給予病人心理安慰，并繼續(xù)觀察。10：40時病人出現(xiàn)血尿，立即通知醫(yī)生，并請泌尿科會診，初步診斷：尿道損傷，建議保留導尿2周。11：09時重新給予保留導尿，現(xiàn)患者尿管通暢，尿色淡黃，無再出血，各班繼續(xù)觀察妥善固定，加強宣教。4.南區(qū)病房手術室，男，80歲，診斷：1腸梗阻2.腹膜炎2024.04.18.22:15患者在全麻下行剖腹探查術，術畢在患者通道，等待返回病房時，病人自行拔除導尿管，立即通知手術醫(yī)生，向患者及家屬進行解釋和安慰?；氐讲》亢笈c病房護士進行交接，遵醫(yī)囑重新給予留置導尿，并進行隨訪，繼續(xù)觀察。5.呼吸與危重癥醫(yī)學科二，女，71歲，診斷：1.醫(yī)院獲得性肺炎2.2型糖尿病3.高血壓病患者于2024.04.14因發(fā)熱、氣喘入院，院外帶入留置胃管，于04.21.06:00自主將留置胃管拔出?；颊呖山?jīng)口進食，不再重置胃管。非計劃性拔管6.呼吸與危重癥醫(yī)學科二，男，71歲，診斷：慢阻肺伴急性加重2024.05.22.17:20患者在半睡半醒的狀態(tài)下，感覺左側胸腔穿刺部位有癢感，隨手將胸引管及紗布敷料扯掉，家屬發(fā)現(xiàn)后立即通知醫(yī)護人員，醫(yī)生檢查后，給予穿刺部位碘伏消毒后敷料覆蓋，安排患者即刻去做胸部CT檢查。CT檢查示：胸部無氣體。醫(yī)生查看結果后，無需再置管。7.肝膽外科，女，75歲，診斷：1.壺腹部腫瘤2.膽結石伴急性膽囊炎3.雙側肺炎4.結腸炎患者行根治性胰十二指腸切除術后，于2024.05.29.03：00訴惡心干嘔，自行拔除胃管及空腸營養(yǎng)管，查看患者，生命體征平穩(wěn)，立即通知值班醫(yī)生，給予止吐對癥治療，密切關注患者情況。2024.05.29.07：40管床醫(yī)生查房后，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予胃腸減壓，密切觀察患者情況，再次給予宣教，講解置管的作用。非計劃性拔管8.甲乳外科，女，80歲，診斷：1.膽囊結石伴膽囊炎2.腦積水3.腔隙性腦梗死4.肺部感染患者因“腹部疼痛伴頭暈不適1天入院”于2024.06.03.21:43主訴小便不能自解，遵醫(yī)囑給予導尿管留置，2024.06.04.02:14病人煩躁不安，自行拔除尿管，立即通知值班醫(yī)生，密切關注患者情況?；颊邥簾o不適主訴，給予暫時觀察，密切觀察患者病情情況。9.神經(jīng)外科重癥救治中心，女，57歲，診斷：1.顱腦腦挫傷術后2.脾切除術后2024.06.05.01:30分，患者昏睡狀態(tài)，雙瞳孔正常大小，躁動明顯，無法溝通，遵醫(yī)囑予約束、鎮(zhèn)痛藥物應用。在為患者行大便護理時，患者掙脫約束將腹腔引流管拔除，立即按壓傷口并上報值班醫(yī)生，值班醫(yī)生予消毒傷口后無菌輔料覆蓋，密切觀察患者情況。非計劃性拔管10.重癥醫(yī)學科，女，23歲，診斷：腹部挫傷2024.06.09.02:00患者神清，鎮(zhèn)靜氣管插管中，呼吸機輔助通氣，2024.06.09.02:00患者突然煩躁，在約束狀態(tài)下患者自行拔除氣管插管，當時鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS評分0分。立即報告值班醫(yī)生，予重新插入氣管插管，嚴密觀察生命體征及人工通氣情況。11.神經(jīng)外科重癥救治中心，女，57歲，診斷：1.顱腦腦挫傷術后2.脾切除術后2024.06.11.00:00分，患者躁動，在給予患者翻身時，患者自行拔除腹腔引流管。立即給予按壓傷口并通知醫(yī)生，急請肝膽外科會診。值班醫(yī)生給予消毒傷口并給予敷料覆蓋，繼續(xù)觀察。非計劃性拔管種類例數(shù)發(fā)生時間氣管內套管12024-06-0902:00胸引管22024-04-0410:302024-05-2217:00鼻胃管32024-04-0210:302024-04-2106:002024-05-2903:00導尿管32024-04-13

07:202024-04-1822:15

2024-06-0321:43

腹引管22024-06-0501:30

2024-06-1100:00神

志

有無煩躁有無約束是否鎮(zhèn)靜是否重置有無陪護清楚7例

有3例有3例

有3例重置4例

有9例不清4例

無8例無8例

無8例未重置7例

無2例為何發(fā)生非計劃性拔管？環(huán)法人機物管道宣教不到位，缺乏有效溝通護理人員巡視不到位，風險認識不足，重視不足管道材質不好，舒適性差引流管材質不好，導管固定不規(guī)范患者對置管的重要性認知不足夜間值班護理人員少。患者意識模糊，無法進行有效溝通約束帶數(shù)量少，用具種類少約束方法、方式存在不足。患者家屬未能實施有效看護，家屬重視程度不夠患者依從性差患者對自身疾病認識不足陪護少患者家屬照顧不周全。護理人員對患者拔管行為缺乏預見性患者的心理護理有待提高尿管所致患者不適感較強烈患者因病情原因煩躁，不能配合。加強特殊人群的宣教，如抑郁癥，精神分裂，煩躁不安，依從性差，不配合的患者等納入重點人群管理。要求責任護士，對所負責患者及家屬做好及時、準確、動態(tài)的評估，做到有效固定患者氣管插管、胃管、T管及導尿管等，煩躁及神智障礙的病人給予有效的約束。注意觀察及評估患者，及時反映病情，為拔管提供動態(tài)信息，把握拔管時機，加強與醫(yī)生的溝通，符合拔管者及早拔管。對于高危患者，護士反復向患者及家屬宣教，增強患者及家屬對風險防范的重要性，提高依從性。做好交接班，巡視病房時注意關注高危病人，多加巡視。1234整改措施556告知患者及家屬留置導管的目的及意義，讓患者知曉導管的重要性。強調急危重患者風險評估的重要性，讓大家重視預防為主，對高齡患者要評估其心理狀態(tài)，必要時給予心理護理。8重新學習操作規(guī)程，操作中嚴格按照操作規(guī)程進行操作。護士對所負責患者及家屬做好及時，準確，動態(tài)的評估，做到有效固定。7藥品使用與管理錯誤1.消化內科，女，73歲，診斷：1.慢性胃炎2.糖尿病患者因食欲缺乏，2024.06.21醫(yī)囑0.9%NS100ml+奧美拉唑40mg/靜滴bid，患者病情好轉后，6.25醫(yī)生查房停0.9%NS100ml+奧美拉唑40mg/靜滴bid改0.9%NS100ml+奧美拉唑40mg/靜滴qd，護士于2024.06.25.11:40提前將第二次藥物給予輸注，患者無明顯病情變化，無特殊處理。給予當班護士嚴重批評，按零容忍制度處罰。2.神經(jīng)外一科，男

，65歲，診斷:顱內占位2024.6.2615:24患者醫(yī)囑碘克沙醇32g靜脈注射（造影用藥），因特殊用藥，護士站保存，2024.06.2706:30家屬取藥，護士核對后發(fā)藥，未登記發(fā)藥本及讓家屬簽名，另一家屬在不知情的情況下，再次向護士取藥。檢查完成后，家屬多取藥物未使用，質疑是否給患者用錯藥物，對于護士發(fā)藥產(chǎn)生質疑，給予患者家屬查看用藥執(zhí)行簽名及解釋后，患者家屬表示理解。3.門診輸液大廳，男，3.6歲，診斷：發(fā)熱待查2024.05.14.18:30左右患兒神清，精神可，偶有咳嗽，遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉、甲強龍、氨溴索等對癥處理，在第二瓶藥液輸注后，患者家屬讓拔針，護士未核對應輸注幾瓶液體，就給患兒拔針，導致患兒少數(shù)注一瓶液體（氨溴索）。當事人給予患兒家屬道歉，重新輸入氨溴索液體。護士長對當事人批評教育。4.神經(jīng)內一科，男，73歲，診斷：1.大腦動脈血栓形成的腦梗死2.高血壓2級2024.05.20.09:00護士接班及巡視病房后發(fā)現(xiàn)治療室剩余該患者三瓶液體未輸注，詢問得知中午時間約14:00左右已經(jīng)給予拔出針頭。立即向科室護士長匯報，并通知值班醫(yī)生，經(jīng)過醫(yī)生的評估，征得患者的同意及家屬的理解，值班護士為患者補續(xù)未及時輸注的藥物。予以測量生命體征，患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)。藥品使用與管理錯誤為何發(fā)生藥品使用與管理錯誤？環(huán)法人機物護士工作強度大，人員不足護士安全意識薄弱。特殊藥品與普通藥品應分開管理，每天交接發(fā)放藥品后未及時登記及簽名護理人員缺乏責任心，對于藥品使用與管理流程不執(zhí)行組織科室人員培訓，進行分層考核后執(zhí)行力度不到位登記本未記錄特殊藥物未執(zhí)行雙人核對制度，交接班不到位。沒有按照輸液流程進行，隨意刪減流程。醫(yī)囑系統(tǒng)停止醫(yī)囑時間與前一日傳藥有沖突，不利于護士執(zhí)行。護士未認真核對醫(yī)囑內容護士對藥物半衰期認識不足有疑問的醫(yī)囑未確認后再執(zhí)行沒有認真巡視、注意觀察患者情況，換藥、拔針做到心中有數(shù)。沒有認真執(zhí)行三查八對，核對是否為最后一瓶。沒有做到PDA的有效使用。病人同時幾個換藥拔針，當班護士忘記或主觀意識，沒有核對直接拔針。

整改措施科室修改工作制度及工作流程：以后所有bid輸液，無醫(yī)生特殊安排及患者特殊要求，15：00之前不執(zhí)行；已停止醫(yī)囑給予退藥，不再執(zhí)行要求護士護士加強主動服務意識，主動巡視，在任何時候都不能高估自己，不能憑經(jīng)驗進行任何操作。組織科室人員進行培訓考核，工作中督促落實。不能隨意簡化刪減工作流程。規(guī)范使用PDA，幫助護士減少安全隱患。每班值班護士要對分管患者治療護理做到心中有數(shù)制定特殊用藥交接本，護士長監(jiān)督藥品使用與管理措施流程落實到位?？剖宜凶o士嚴格執(zhí)行交接班和查對制度，質控護士及護士長不定期進行督查。護士長監(jiān)督藥品使用與管理措施流程落實到位對科內護士進行安全警示教育培訓。給患者扎針、換藥、封針前認真再次進行核對，不能以病人家屬意愿不查對清楚就進行換藥、拔針等。標本采集應用與管理類1.重癥醫(yī)學科，女，73歲，診斷：大腦動脈血栓形成引起的腦梗死2024.05.12.08:00采集晨血時，因6床患者血標本凝固，需要二次抽血，責任護士補打條碼為5床，且PDA無法掃描第二次掃描補打印的條碼，加之責任護士核對不仔細，造成貼有5床的條碼試管抽取的是6床患者的血標本，使血標本檢驗結果為5床數(shù)據(jù)，使患者檢驗結果異常。1、請檢驗科重新對5床患者血標本進行檢驗。2、重新抽取6床患者血標本進行送檢。為何發(fā)生標本采集應用與管理類錯誤？環(huán)法人機物護士責任心和慎獨精神有待加強未嚴格按照制度流程進行抽血操作。標簽張貼不規(guī)范。未嚴格落實三查八對制度。標簽字體較小晚夜班危重病人多，搶救任務重，工作繁忙。慣性思維導致責任護士抽血時疏忽大意，未及時發(fā)現(xiàn)隱患。移動護理系統(tǒng)掃描采血碼后不能再次掃描核對。夜班新入科病人較多且危重，未及時呼叫備班上班。核查力度不夠。環(huán)境嘈雜，人員多。01020304整改措施護士要加強責任心，嚴格落實三查八對制度。護士在工作中嚴格按照護理流程及規(guī)范執(zhí)行。加強護理風險管理培訓、措施落實及細節(jié)管理。根據(jù)科內病人數(shù)量及病情，要求小組組長及主班人員根據(jù)情況合理安排備班上班。05針對移動護理系統(tǒng)掃描采血條碼后不能再次掃描核對的問題，要求科內護士嚴格執(zhí)行查對制度和抽血流程。住院患者自殺事件1.腫瘤內二科，女，49歲，診斷：鼻咽惡性腫瘤2024.04.02.02:39護士巡視病房時發(fā)現(xiàn)患者因家屬未在，患者情緒激動，持水果刀將左側肘部皮膚割破，左側肘部一長約4cm表淺創(chuàng)口，上覆血痂，已止血，深部動靜脈未見損傷，立即通知值班醫(yī)生，予以傷口處清創(chuàng)及敷料包扎，通知家屬立刻返院，立即通知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予患者清創(chuàng)消毒輔料包扎預防感染，沒收患者尖銳、易碎物品，給予患者心理疏導及關心直至患者家屬返回病房，患者情緒穩(wěn)定。指導患者家屬給予患者貼心照顧及心理疏導防止意外再次發(fā)生。加強巡視，密切關注患者情緒變化。2.腫瘤放療科，女，62歲，診斷：1.子宮內膜惡性腫瘤2.焦慮障礙3.高血壓2024.05.28患者在家屬的陪同下私自外出回家，在家與家屬發(fā)生口角后于20:15用刀割傷頸部后由我院120急診送至急診科進一步處理?，F(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，頸部傷口輔料包扎中，無滲出。為何發(fā)生住院患者自殺事件？環(huán)法人機物責任護士未及時發(fā)現(xiàn)患者情緒變化，給予心理疏導并認真交接班。夜班護士對本班重點人群不熟悉，缺乏相應預見性?？剖蚁嚓P知識培訓不足，責任護士對患者的心理護理宣教不到位。病房距離護士站較遠，夜間光線差。

患者家屬長時間照顧精神疲憊，重視不足患者家屬及護士未重視水果刀等尖銳物品的合理放置。經(jīng)濟壓力較大，家庭不和睦，親情力不足?；颊吣[瘤晚期病情惡化精神緊張、抑郁、情緒波動大。護士未實施動態(tài)心理評估，護理措施落實不到位。

夜間護理人員警惕不足，宣教不到位，責班護士對患者評估不到位。護士知識欠缺，未實施動態(tài)心理評估，護理措施落實不到位。房間設置布局局限，環(huán)境因素不安全。

010203整改措施科室所有人員提高對自殺行為的認識和意識，減少其壓力，及時對患者進行全面的安全評估，包括患者的心理狀況、情緒狀態(tài)、生活質量，根據(jù)患者情況制定個性化護理方案。對于高風險的病人，及時采取有效的干預，減少患者的焦慮情緒，從源頭阻止病人的自殺行為。護士巡視病房時發(fā)現(xiàn)有尖銳的物品應提醒患者家屬或直接幫助患者放置于合理位置避免造成人身傷害。發(fā)現(xiàn)有情緒波動大的患者直接沒收其尖銳易碎物品。04建立有效的溝通，在溝通過程中使用溫和關切的語氣和措辭，避免使用刺激或傷害性語言。對陪護進行管理及宣教，使家屬加入患者的治療中，對患者多點關心及親情力，使患者處于愉悅的環(huán)境中，促使患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心。增強應變能力，準備好搶救措施，如有突發(fā)情況，隨時進行搶救。科室加強相關知識的培訓，做好患者的心理