急性胸痛的急診處理

(自發(fā)性食管破裂的急診處理)演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)定義01一、定義定義：急性胸痛是急診常見(jiàn)主訴癥狀，可能是致命性疾病如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等的主要臨床表現(xiàn)。急診重點(diǎn)是快速識(shí)別危險(xiǎn)病例并正確處理。病因及鑒別診斷02二、病因及鑒別診斷疼痛特點(diǎn)：胸痛范圍廣、性質(zhì)不確切。心、肺等臟器傳入神經(jīng)致不同臟器疼痛有類(lèi)似特征或相近部位，常描述為燒灼、針刺等疼痛，可放射到頜面部、上肢等。二、病因及鑒別診斷主要病因胸壁疾病：帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎等。胸、肺疾病：肺栓塞、張力性氣胸等。心血管疾病：急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等。縱隔疾病：縱隔炎、縱隔腫瘤。食管疾病：食管撕裂、食管裂孔疝等。其他：過(guò)度通氣等。二、病因及鑒別診斷病情分類(lèi)及判斷：根據(jù)危重程度分為危重癥、急癥、非急癥。判斷病因并考慮是否緊急處理，生命體征不穩(wěn)定時(shí)先穩(wěn)定病情再找病因。鑒別診斷對(duì)治療有指導(dǎo)作用，心血管疾病危重癥有急性心肌梗死等，急癥有不穩(wěn)定型心絞痛等胸、肺疾病危重癥有肺栓塞等，急癥有氣胸等。二、病因及鑒別診斷快速評(píng)估及急診處理03三、快速評(píng)估及急診處理初步處理：急性胸痛病人（除明確良性原因者）盡快送醫(yī)。醫(yī)師接診后立即行心電圖檢查，監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、血氧飽和度，吸氧并建立靜脈通道。三、快速評(píng)估及急診處理針對(duì)性處理：若有張力性氣胸癥狀體征，立即胸腔穿刺排氣。生命體征平穩(wěn)后，詢(xún)問(wèn)發(fā)病情況、既往史，進(jìn)行胸痛相關(guān)查體。做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，異常1-2小時(shí)后復(fù)查或監(jiān)測(cè)變化。多數(shù)病人做胸部X線或CT檢查用于鑒別可致命疾病。若懷疑心臟原因且生命體征平穩(wěn)，用硝酸甘油（首次0.5mg舌下含服，3-5分鐘可重復(fù)）無(wú)凝血障礙且無(wú)過(guò)敏史者給阿司匹林150-300mg嚼服，阿司匹林過(guò)敏者用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300mg）。自發(fā)性食管破裂的急診處理04發(fā)病誘因腹內(nèi)壓驟然升高相關(guān)：約70%-80%病例在惡心、劇烈嘔吐后發(fā)生，暴飲暴食后更常見(jiàn)。用力排便、分娩、劇烈咳嗽、癲癇發(fā)作、舉重物等情況也可引發(fā)，因這些行為會(huì)使腹內(nèi)壓短時(shí)間急劇上升。食管病變因素：存在食管炎、腫瘤、食管賁門(mén)失弛緩癥等引起食管遠(yuǎn)端梗阻的病變時(shí)，用力吞咽會(huì)使食管壁承受壓力突然增加，從而導(dǎo)致食管破裂。特殊情況：顱內(nèi)疾病時(shí)或顱腦手術(shù)后也可能發(fā)生食管破裂。一、概述早期癥狀疼痛特征：劇烈嘔吐后突發(fā)胸背部、腹部撕裂樣劇痛，鎮(zhèn)痛藥難緩解，可放射至左季肋部、胸背下部或左肩部。疼痛部位與食管破口位置相關(guān)，上段破口主訴胸痛，中段破口訴腹痛，下段破口訴腹痛和背痛，吞咽或呼吸時(shí)疼痛加劇。全身表現(xiàn)：常伴嘔血、呼吸急促、脈率增快、血壓降低，病情危重且進(jìn)展迅速，因劇痛、失血多等因素可很快休克。二、臨床特點(diǎn)及診斷伴隨癥狀食管破裂處空氣及內(nèi)容物外溢，引發(fā)縱隔氣腫、縱隔炎和縱隔膿腫。氣體擴(kuò)散至面部、頸部和胸部形成皮下氣腫。縱隔胸膜破裂后，繼發(fā)氣胸、液氣胸、胸腔積液或膿氣胸，嚴(yán)重時(shí)可致膿毒癥、感染性休克甚至猝死。并發(fā)癥因嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血失液過(guò)多、嚴(yán)重感染及毒素作用等，后期可發(fā)展為多器官功能障礙綜合征。治療不及時(shí)或措施不當(dāng)會(huì)使病情惡化，發(fā)展至多臟器功能衰竭，增加死亡率。二、臨床特點(diǎn)及診斷胸部X線檢查90%患者有一側(cè)或雙側(cè)液氣胸或胸腔積液。若不能確診，口服水溶性對(duì)比劑，可見(jiàn)對(duì)比劑經(jīng)食管破口進(jìn)入周?chē)M織或胸膜腔內(nèi)。胸腔穿刺胸腔積液化驗(yàn)淀粉酶增高、常呈酸性，抽取或引流物含食物殘?jiān)？诜喖姿{(lán)后引流出藍(lán)色胸腔積液可確診。二、臨床特點(diǎn)及診斷鑒別診斷自發(fā)性氣胸：常繼發(fā)于肺氣腫等肺部疾病，或因從高氣壓環(huán)境到低氣壓環(huán)境防護(hù)不佳引發(fā)。最早癥狀為胸痛，深呼吸時(shí)加重，繼而胸悶或呼吸困難，胸部X線檢查有特異性。急性心肌梗死：有高血壓或冠心病、心絞痛病史，主要表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)壓榨樣劇痛，向左肩臂部放射，可伴胸悶，心電圖、心肌損傷標(biāo)志物監(jiān)測(cè)診斷特異性高。肺栓塞：有手術(shù)、長(zhǎng)期臥床、下肢靜脈血栓或長(zhǎng)期服避孕藥史，癥狀有胸痛、胸悶、咯血甚至?xí)炟剩珼-二聚體升高，肺CT血管造影對(duì)確診有重要價(jià)值。二、臨床特點(diǎn)及診斷手術(shù)治療：一旦確診，積極采取手術(shù)治療。術(shù)中及術(shù)后處理胸腔沖洗：用甲硝唑充分沖洗胸腔破口，以減少感染源。胃腸減壓：術(shù)后持續(xù)進(jìn)行胃腸減壓，可減輕胃腸道壓力，避免胃腸內(nèi)容物反流至食管破口，利于食管愈合。胸腔閉式引流：術(shù)后持續(xù)胸腔閉式引流，排出胸腔內(nèi)的氣體、液體等，促進(jìn)肺復(fù)張，減少胸腔內(nèi)感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。三、急診處理藥物治療抗生素應(yīng)用：采用強(qiáng)效、有效的抗生素治療，預(yù)防和控制感染，因食管破裂易引發(fā)縱隔及胸腔感染。支持治療有力支持：給予有力的支持治療，包括營(yíng)養(yǎng)支持等，以增強(qiáng)患者抵抗力，促進(jìn)身體恢復(fù)。呼吸道管理保持通暢：進(jìn)行支氣管解痙、祛痰，保持呼吸道通暢，防止肺部并發(fā)癥，因?yàn)榛颊咝g(shù)后可能因疼痛等原因呼吸受限，易發(fā)生肺部感染等問(wèn)題。三、急診處理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定酸堿及電解質(zhì)